給水装置工事に関する提出書類一覧 (1) 提出書類 提出を要する工事の種類 備 考 給水装置工事承認申込関係 新設 撤去 改造 1 給水装置工事承認申込書 2 確認済証 ( 写 ) 給水使用目的 ( 変更 ) 届 住宅等の建築の場合 住宅等の建築以外の場合 届出者が市外居住者の場合は 住所 氏名が確

給水装置工事に関する提出書類一覧 (1) 提出書類 提出を要する工事の種類 備 考 給水装置工事承認申込関係 新設 撤去 改造 1 給水装置工事承認申込書 2 確認済証 ( 写 ) 給水使用目的 ( 変更 ) 届 住宅等の建築の場合 住宅等の建築以外の場合 届出者が市外居住者の場合は 住所 氏名が確認できる公的書類の写しを添付すること 3 4 道路占用許可申請書公共用物使用許可申請書 給水装置が道路占用する場合や道路占用していた給水装置を撤去する場合 (3 部提出 ) 給水装置が公共用物使用する場合や公共用物使用していた給水装置を撤去する場合 (3 部提出 ) 5 道路使用許可申請書公道上で工事施工する場合 (3 部提出 ) 各種承諾書及び誓約書類 新設 撤去 改造 6 土地使用の承諾について 第三者の土地に給水管等の給水装置を設置する場合 7 私有管分岐引用の承諾について第三者の所有する私有管から分岐引用する場合 8 9 水圧低下 水量不足メーター口径毎に定められた総水栓器具数を超える場合 支管分岐による維持管理支管分岐による給水引込をする場合 10 11 12 13 14 メーター口径の減径 既設のメーター口径を減径する場合 同時使用 土地区画整理事業等による移転に基づく申込の場合 メーターの返却 既設のメーター口径を変更する場合 メーターの設置位置 メータ の設置位置が横断点から1mを超える場合 水路等の横断 水路等を上越しして給水引込みする場合 15 16 17 私有管の維持管理私有管を布設する場合 受水槽の維持管理受水槽を設置する場合 スプリンクラー設置スプリンクラーを設置する場合 その他の書類 新設 撤去 改造 18 19 20 給水内訳書 集合住宅等の建築の場合 上記が口径変更や位置変更を伴わない改造の場合は 立管図も提出すること 直結直圧給水回答書 ( 写 ) 3 階 4 階建ての建築物へ直結直圧給水をする場合 私有管所有者変更届出書私有管の所有者を変更する場合 私有管内容変更届出書私有管の延長や口径等を変更する場合 給水装置工事設計審査申請関係 新設 撤去 改造 21 22 給水装置工事設計審査申請書 給水装置工事内訳書 給水装置工事竣工検査申請関係 新設 撤去 改造 23 24 給水装置工事検査申請書 給水装置工事竣工検査報告書 ( 主任技術者 ) 工事写真 当該給水装置工事の工事写真 ( 分水 舗装復旧工事写真や水圧テスト写真等 ) 25 メーター配置確認調書 集合住宅等の建築の場合

給水装置工事に関する提出書類一覧 (2) 提出書類 提出を要する工事の種類 備 考 簡易専用水道等設置関係 新設 撤去 改造 貯水槽を設置した場合 26 貯水槽水道設置届 27 貯水槽水道届出事項変更届 28 貯水槽水道廃止 ( 休止 再開 ) 届 貯水槽水道設置届の届出事項を変更する場合 受水槽を廃止又は休止する場合や再開する場合 3 4 階直結直圧給水協議関係 ( フロー図あり ) 29 直結直圧給水協議書 30 直結直圧給水協議調書 新設 撤去 改造 3 4 階直結直圧給水を協議する場合 直結直圧給水協議調書 位置図 配置図 平面図 立管図 水理計算書他を添付 直結直圧給水協議書に添付 31 32 既設給水設備調査報告書 直結直圧給水切替確認書 既設給水設備を改造し 直結直圧給水方式へ切替する場合 給水装置工事の変更 取消関係 新設 撤去 改造 承認を受けた給水装置工事の内容を変更する場合や工事を取り消す場合 33 給水装置工事変更 取消届 平面図 分水立面図 給水装置工事内訳書 立管図 分水箇所図を添付 給水装置工事の内容を変更する場合 ( 当初申込時の提出図面について訂正が必要な場合 ) 給水装置所有者の代理人 管理人選定関係 新設 撤去 改造 給水装置所有者の代理人や管理人を選定する場合 34 給水装置所有者代理人 管理人選定 ( 変更 ) 届 配水管工事関係 新設 撤去 改造 給水装置工事に伴い配水管の工事を行う場合 35 水道工事依頼書 受託工事を依頼する場合 ( 位置図 平面図を添付 ) 36 37 受託工事費 ( 概算 ) 見積依頼書水道工事承認申請書 受託工事費の概算見積を依頼する場合 ( 位置図 給水計画図を添付 ) 承認工事を申請する場合 ( 位置図 配管平面図 管路詳細図 横断図 使用材料明細書 土工図を添付 ) 38 使用材料明細書 水道工事承認申請書に添付 集合住宅等における料金算定等の申請関係 新設 撤去 改造 集合住宅等において料金算定特別承認申請や各戸検針取扱申請をする場合 39 集合住宅料金算定特別承認申請書 40 集合住宅等の各戸検針取扱申請書 指定給水装置工事事業者関係 水道料金の算定を特別承認による申請をする場合 ( 位置図を添付 ) 水道料金の算定を各戸検針による申請をする場合 ( 位置図 平面図 系統図 PS 図 設置機器仕様書 を添付 ) 遠隔指示式水道メーター 集中検針盤 副栓付開閉防止型伸縮止水栓等の仕様書 指定給水装置工事事業者の指定を申請する場合や届出事項等を変更する場合 41 42 43 指定給水装置工事事業者指定申請書 機械器具調書 誓約書 各種写真 機械器具 事務所外観 内部 資材保管場所 土場 車両等の写真 登記事項証明書及び定款 44 給水装置工事主任技術者選任 解任届出書 給水装置工事主任技術者を選任する場合や解任する場合 給水装置工事主任技術者免状 ( 写 ) 給水装置工事主任技術者を選任する場合 当該指定給水装置工事事業者との雇用関係を証明できる公的書類の写しを添付すること 45 46 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 指定給水装置工事事業者廃止 休止 再開届出書 指定給水装置工事事業者の届出事項を変更する場合 事業を廃止又は休止する場合や再開する場合

整理番号備考 給水使用目的 ( 変更 ) 届 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 届出者 住所 氏名 印 給水申込みにあたり 次のとおり届出します なお 誓約事項については遵守します 使用目的 給水装置工事施工場所 尾張旭市 町 添付書類 ( 届出者の住所 氏名が確認できる書類 法人登記簿謄本 ( 写 ) 住民票 ( 写 ) 等 ) 1 使用目的を変更したときは 変更届を提出します 2 建築物の建築等により 給水装置工事を行う場合 は 尾張旭市指定給水装置工事事業者に施工させ 誓約事項 法令 条例等に基づく所定の手続きをします 3 水道メーターの検針表を置く場所が他にないとき は メーターボックス内に置くことについて承諾し ます 水栓番号 口 径

公共用物使用許可申請書 尾張旭市道路管理者尾張旭市長 殿 水第 号 年 月 日 申請者 住 所 尾張旭市東大道町原田 2600-1 氏 名 尾張旭水道事業 尾張旭市長 印 ( 担当者 (0561)53-2111 内線 561) 次のとおり申請します 公共用物の種類 目 的 場所尾張旭市 数 量 ポリエチレン管 (PP)φ 箇所 ( L = m ) 使用する期間 平成 年 月 日 か ら 平成 年 月 日 ま で 利用計画及び用途 別紙のとおり 工事の実施方法開削方法 工事期間許可の日から日間 その他参考事項

整理番号備考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 届出者 住所 氏名 印 土地使用の承諾について 給水装置工事の承認申込みにあたり 次のとおり承諾が得られましたので 届出します なお 土地使用について紛争が生じた場合は 届出者が責任をもって解決します 土地使用承諾書 年月日 給水装置工事承認申込者 様 土地所有者 住所 氏名 印 私の所有する土地について 次のとおり承諾します 1 土地の所在尾張旭市 2 給水装置工事承認申込者が給水装置を設置することを承諾します また 漏水等による修理 布設替えその他維持管理に必要とする作業をする場合 これを妨げることはしません 3 給水装置の所有者又は使用者に異動が生じたときは 土地の使用承諾は継承するものとします 4 土地の所有権を移転等するときは 土地の使用承諾を継承させます 添付書類 公図等土地の所在が確認できる図面 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 届出者 住所 氏名 印 私有管分岐引用の承諾について 給水装置工事の承認申込みにあたり 次のとおり承諾が得られましたので 届出します なお 私有管分岐引用によって水圧低下その他の支障又は紛争が生じた場合は 届出者が責任をもって解決します 私有管分岐引用承諾書 年月日 給水装置工事承認申込者 様 私有管所有者住所氏名私有管使用者住所氏名 印 印 私の所有 ( 使用 ) する支管について 次のとおり承諾します 1 私有管の設置されている土地の所在尾張旭市 2 分岐引用しようとする土地の所在尾張旭市 3 給水装置工事承認申込者が給水のため分岐引用することを承諾します また 漏水等による修理 布設替えその他維持管理に必要とする作業をする場合 これを妨げることはしません 4 土地の所有権を移転等するときは 分岐引用の承諾を継承させます 添付書類 公図等土地の所在が確認できる図面 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( 水圧低下 水量不足 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 市水道事業の基準によれば給水管の口径を増大しなければならないところですが 申込者の都合により給水装置工事承認申込書表示の口径の管を使用します このことにより 管口径を原因とする水圧の低下 水量の不足その他の支障が生じることがあっても 市水道事業に対して異議を申しません また 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は この誓約を継承させます 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( 支管分岐による維持管理 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 下記のとおり誓約します また 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は この誓約を継承させます 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 3 誓約事項 公道側に止水栓を設置し 当該止水栓より各給水栓までの給水管等の維持管 理及び修繕は 申込者が行います 漏水等により修繕を必要とする場合は 放置することなく直ちに施行します この場合 止むを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施行されるときは 当該工事を妨げることなく 修繕に要する費用を申込者が負担します また そのために一時的な停水をされても 市水道事業に対して異議を申しません 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( メーター口径の減径 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 今後 給水管を増径し 水道メーターを変更するときは 今回の給水装置工事による給水管の口径の大きさに応ずる額の加入負担金の差額を納入します 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( 同時使用 ) 土地区画整理土地収用 事業による移転のため給水装置工事の承認申込みをするにあたり 移転 後は速やかに現在使用している給水装置の閉栓等の手続きをします 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( メーターの返却 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 使用中の水道メーターは工事竣工までに返却し ます 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 年月日 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( メーターの設置位置 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり メーターの設置位置は市水道事業の基準に従わなければなりませんが 申込者の都合により給水装置工事承認申込書表示の位置に設置することについて 下記のとおり誓約します また 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は この誓約を継承させます 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 3 設置理由 4 誓約事項 ⑴ 公道側に止水栓を設置し 当該止水栓 ( 二次側 ) より各給水栓までの給水管等の維持管理及び修繕は 申込者が行います ⑵ 漏水等により修繕を必要とする場合は 放置することなく直ちに施工します この場合 やむを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施工されるときは 当該工事を妨げることなく 修繕に要する費用を申込者が負担します また そのために一時的な停水をされても 市水道事業に対して異議を申しません 水栓番号口 径

整理番号 備 考 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 年月日 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( 水路等の横断 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 水路等を上越しして給水引込みする必要がありますので 給水装置の維持管理及び修繕について下記のとおり誓約します また 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は この誓約を継承させます 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 3 設置理由 4 誓約事項 ⑴ 公道上に止水栓を設置し その止水栓から各給水栓までの給水管等の維持管理及び修繕は 申込者が行います ⑵ 漏水等により修繕を必要とする場合は 放置することなく直ちに施工します この場合 やむを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施工されるときは 当該工事を妨げることなく 修繕に要する費用を申込者が負担します また そのために一時的な停水をされても 市水道事業に対して異議を申しません 水栓番号口 径

整理番号 備 考 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 年月日 住所 私有管所有者 氏名 印 誓約書 ( 私有管の維持管理 ) 私有管の維持管理について 下記のとおり誓約します 今後 当該私有管を第三者に譲渡等する場合は この誓約を継承させます 記 1 2 私有管の設置されている土地の所在 私有管の口径及び延長 尾張旭市 口径mm 延長 m 3 私有管所有者 住所 氏名 印 4 誓約事項 公道側に止水栓を設置し 当該止水栓より先の私有管の維持管理及び修繕は 私有管所有者が行います 漏水等により修繕を必要とする場合は 放置することなく直ちに施行します この場合 止むを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施行されるときは 当 該工事を妨げることなく 修繕に要する費用を私有管所有者が負担します また そのために一時的な停水をされても 市水道事業に対して異議を申し ません 上記 1 2 の内容に変更があった場合は 速やかに私有管内容変更届出書を 提出し 上記 3 の内容に変更があった場合は 速やかに私有管所有者変更届出 書を提出します 水栓番号 口 径

整理番号 備 考 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( 受水槽の維持管理 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 下記のとおり誓約します 記 1 給水装置工事施行場所 尾張旭市 2 給水管の口径 ( 水道メーターの口径 ) 口径 mm 3 誓 約 事 項 受水槽の掃除は1 年に1 回以上 定期的に行います 受水槽の周囲や内部を点検し 有害物や汚水などによって水が汚染されない ようにします 給水栓での水の色 濁り 臭い 味などに注意して 異常があれば水質検査 を行います 供給する水が人の健康を害するおそれがあることを知ったときは 直ちに給 水を停止し その水を使用しないよう使用者に知らせます 1 年に1 回以上 定期的に 給水栓での水の色 濁り 臭い 味に関する検 査及び残留塩素の有無に関する検査を行います 水栓番号 口 径

平成年月日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 申込者 住所 氏名 印 誓約書 ( スプリンクラー設置 ) 給水装置工事の承認申込みにあたり 下記のとおり誓約します また 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は この誓約を承継させます 記 1 給水装置工事施工場所 尾張旭市 2 給水管の口径 口径 mm ( 水道メーターの口径 ) 3 誓約事項 〇 災害その他の理由によって 一時的な断水や水圧低下等によりスプリンク ラーの性能が十分発揮されない状況が生じても 市水道事業者に対して異議 を申しません 〇 スプリンクラーは申込者の責任において適切な維持管理をします また 入居者には上記の内容を知らせます

尾張旭市水道事業尾張旭市長 私有管所有者変更届出書 殿 年月日 住所現私有管所有者氏名 印 住所新私有管所有者氏名 印 私有管について 所有者の変更をしたので届出します また 届出にあたり下記のとおり誓約します 記 1 私有管の設置されている土地の所在 尾張旭市 2 私有管の口径及び延長口径mm 延長 m 3 誓約事項 公道側に止水栓を設置し 当該止水栓より先の私有管の維持管理及び修繕は 私有管所有者が行います 漏水等により修繕を必要とする場合は 放置することなく直ちに施行します この場合 止むを得ず緊急に市水道事業が修繕工事を施行されるときは 当 該工事を妨げることなく 修繕に要する費用を私有管所有者が負担します また そのために一時的な停水をされても 市水道事業に対して異議を申し ません 上記 1 2 の内容に変更があった場合は 速やかに私有管内容変更届出書を 提出し 私有管所有者に変更があった場合は 速やかに私有管所有者変更届出 書を提出します

私有管内容変更届出書 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 私有管所有者 住所 氏名 印 私有管について 下記のとおり内容を変更したので届出します 変更があった事項 ( 該当箇所に ) 変更の内容 ( 変更前 ) 1 私有管の設置されている土地の所在 ( 変更後 ) ( 変更前 ) 2 私有管の口径及び延長 ( 変更後 ) 変更年月日 変更理由

第 3 号様式 ( 第 72 条関係 ) 受付年月日 給水装置工事設計審査申請書工事番号 平成年月日 第 - 号 水 栓 番 号 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 口 径 mm 申請者 所在地 名 称 担 当 設計審査 次のとおり申請します 係 給水装置工事施行場所住所施主氏名 尾張旭市 長 課長補佐 課 給水装置工事主任技術者 氏名印 免状交付番号 長 工事着手 ( 予定 ) 日 平成年月日 添付書類給水装置工事内訳書

立管図 水栓番号 分水立面図 給水栓の最高位 m 官民境界 A-A A A 管土工 分水土工 DIP ACP φ mm HIVP 分水口径 mm

工事番号 第 - 号 水栓番号 口 径 mm 工事場所 尾張旭市 町 施主氏名 使用材料明細書材料名サドル分水栓チーズ丁字管甲止水栓副栓付伸縮止水栓砲金制水弁逆止弁メーターボックス止水栓ボックスポリエチレン管 PP60 ベンド PP60 ロングベンド PPメーターソケット HIビニル管 HIビニルエルボ HIビニルソケット HIビニルシモク HI ビニルガイドナットシモク 密着コア 設 形状 寸法 数量 メーカー名 材 料 名 形状 寸法 ケ サドル分水栓 ケ チーズ ケ 丁字管 ケ 甲止水栓 ケ 副栓付伸縮止水栓 ケ 砲金制水弁 ケ 逆止弁 ケ メーターボックス 1 4 号 ケ 止水栓ボックス 1 4 号 m ポリエチレン管 ケ PP60 ベンド ケ PP60 ロングベンド ケ PPメーターソケット m HIビニル管 ケ HIビニルエルボ ケ HIビニルソケット ケ HIビニルシモク 計 ケ ケ 給水装置工事内訳書 指定給水装置工事事業者名 竣 HI ビニルガイドナットシモク 密着コア 工 数量ケケケケケケケケケ m ケケケ m ケケケケケ メーカー名 舗装本復旧明細書 種 別 形状 寸法 数量 備 考 種 別 形状 寸法 本復旧 ( 層 ) m2 本復旧 ( 層 ) 本復旧 ( 層 ) m2 本復旧 ( 層 ) 数量 m2 m2 備 考 工事内容明細書 種 別 形状 寸法 数量 備 考 種 別 形状 寸法 サドル分水栓取付工 ヵ所 サドル分水栓取付工 チーズ取出工 ヵ所 チーズ取出工 丁字管取出工 ヵ所 丁字管取出工 割丁字管取出工 ヵ所 割丁字管取出工 メーターボックス据付工 ヵ所 メーターボックス据付工 ポリエチレン管布設工 m ポリエチレン管布設工 管布設工 m 管布設工 管布設工 m 管布設工 継手工 ヵ所 継手工 撤去工 ヵ所 撤去工 舗装仮復旧工 m2 舗装仮復旧工 砂利道復旧工 m2 砂利道復旧工 区画線設置工 m 区画線設置工 数量 ヵ所 ヵ所 ヵ所 ヵ所 ヵ所 m m m ヵ所 ヵ所 m2 m2 m 備 考

第 1 号様式 給水装置工事竣工検査報告書 ( 主任技術者 ) 給水装置工事施行場所 尾張旭市 施主名 水栓番号第号 指定給水装置工事事業者 検査年月日年月日 備 考 共通項目 配管 器具 検査項目検査結果備考 埋設深度が適切であること (0.3 m 以上 ) 埋設位置が調書と整合していること クロスコネクションがされていないこと 防寒及び防食措置が適切であること はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ その防護方法は ( ) 適切な接合が行われていること 配水管の水圧に影響を及ぼすポンプに直接連結されていないこと 性能基準適合品が使用されていること 適切な接合が行われていること 筐類が適切に設置されていること 性能基準適合品が使用されていること はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ 耐圧メーターから二次側へ所定の方法で加圧した際に漏水等がないことはい いいえ メーター 周り 水質 メーターボックスの位置が検針 取替え 維持管理等に支障がないこと 一次側に止水栓 二次側に逆止弁が設置されていること メーターボックス内へ砂等が侵入するおそれがないこと 色 濁り及び臭いがないこと 遊離残留塩素濃度が適切であること (0.1mg/l 以上 ) はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ その他メーターボックスに水栓番号シールが貼付されていることはい いいえ給水引込管の管上に表示シートが布設されていることはい いいえ 3 4 階直結直圧給水 逆流防止 吸排気弁が適切な位置に設置されていること 各戸の引込管は 給水立管からの分岐位置が適切であること はい いいえ はい いいえ 器具共用水栓 ( チェック水栓 ) が設置されていることはい いいえ 各戸検針の場合は非該当 支管分岐 メーター周り 耐圧 メーターと各戸の給水装置の関連が調書と整合していること 第一止水栓からメーターまで所定の方法で加圧した際に漏水等がないこと はい いいえ はい いいえ

貯水槽給水 メーター周り 受水槽 検査項目検査結果備考 メーターと各戸の給水装置の関連が調書と整合していること 越流面等と吐水口の位置関係が適切であること オーバーフロー管及び通気管の管端部に防虫網が付いていること 満減水警報装置の設置が適切であること 容量等が調書と整合していること 定水位弁 減圧弁等を用いる場合は 適切に設置されていること はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ 各戸検針 遠 隔 式 普 通 式 親メーター周り 各戸メーター周り 集 中 検針盤 各戸 メーター 周り その他 メーターボックスの位置が検針 取替え 維持管理等に支障がないこと 一次側に止水栓 二次側に逆止弁が設置されていること メーターボックス内へ砂等が侵入するおそれがないこと 適切に設置され 取替え 維持管理等に支障がないこと 一次側に止水栓が設置されていること 設置場所及び取付高が適切であること 検針者の立入りに支障がないこと パイプシャフト室内に適切に設置されていること パイプシャフト室内及びメーター周りには十分な空間が確保され 検針 取替え 維持管理等に支障がないこと メーターユニットが扉に平行に設置され ボルト等で固定されていること 一次側に止水栓 二次側に逆止弁が設置されていること メーターユニット前後の配管は 支持金具等で振れ止めがされていること パイプシャフト室内底面は 水勾配をつける等により 外部への排水が容易であること パイプシャフト室の扉は 無施錠又は施錠解除が可能であること 1 つのパイプシャフト室内等に 2 個以上のメーターを設置する場合 全階のメーターの並び順が統一され 止水栓に各戸ごとの識別札が付いていること はい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえはい いいえ 以上のとおり給水装置の竣工検査を年月日に行い 完了したことを報告します なお 工事内容に相違又は不適合があった場合は 責任を持って対処いたします 給水装置工事主任技術者氏名 印

メーター配置確認調書 申請者 集合住宅等の名称 指定給水装置工事事業者 主任技術者による竣工検査 立会検査 年月日 年月日 ( ) 区画 ( 部屋 ) 番号配置 ( ) 区画番号 水栓番号 メーター番号 ( ) メーター配置 ( ) 区画番号 水栓番号 メーター番号 メーター配置図

様式第 2 号 ( 第 3 条関係 ) 貯水槽水道届出事項変更届 平成 25 年 12 月 25 日 尾張旭市長水野義則殿 届出者 住所 氏名 印 ( 法人にあっては 主たる事務所の所在地及び名称 代表者の氏名 ) 次のとおり貯水槽水道の届出事項に変更が生じたので 尾張旭市簡易専用水 道等設置管理要領第 3 条第 2 項の規定により届け出ます 記 1 分類 簡易専用水道 小規模貯水槽水道 2 貯水槽水道を設置した建物の名称 3 所在地 変更前 変更後 4 変更事項 5 変更年月日 6 変更理由 ( 注意事項 ) 1 分類 について 該当する項目に を付けること

様式第 3 号 ( 第 3 条関係 ) 貯水槽水道廃止 ( 休止 再開 ) 届 平成 25 年 12 月 25 日 尾張旭市長水野義則殿 届出者 住所 氏名 印 ( 法人にあっては 主たる事務所の所在地及び名称 代表者の氏名 ) 次のとおり貯水槽水道を廃止 ( 休止 再開 ) したので 尾張旭市簡易専用水 道等設置管理要領第 3 条第 3 項の規定により届け出ます 記 1 分類 簡易専用水道 小規模貯水槽水道 2 貯水槽水道を設置した建物の名称 3 所在地 4 届出の分類廃止休止再開 5 異動年月日 6 異動理由 ( 注意事項 ) 1 分類 及び 4 届出の分類 について 該当する項目に を付けること

3 4 階直結直圧給水申請フロー図 申請者事業体 計 画 調査 調査対応 ( 資料提示 ) 水圧分布図より設計水圧を提示 配水管の管種 口径等を提示 設 計 設計水圧の確認 配水管の管種 口径等の確認 給水管の管材料の確認 メーター口径の確認 給水配管形態の確認 第 1 号様式 等の作成 直結直圧給水協議書 添付資料 ( 水理計算書他 ) メーター口径の変更 給水配管形態の変更 屋内配管の変更 協議書提出 (2 部 ) 第 1 号様式 ( 注表裏両面 ) 第 1 号様式 ( 別紙 ) 第 3 号様式 ( 改造の場合に限る ) 第 4 号様式 ( 改造の場合に限る ) その他必要書類 協議書受理 配水管口径の確認 メーター口径の確認 給水配管形態の確認 給水管の管材料の確認 設計水圧と損失水頭の確認 計画の再検討 他給水方式へ変更 ( 貯水槽給水方式 ) 協議結果回答 第 2 号様式 直結直圧給水回答書 NO( 不可 ) 設計審査 YES( 可能 ) 給水装置工事承認申込 第 2 号様式写し 直結直圧給水回答書 協議結果回答 第 2 号様式 直結直圧給水回答書 承 認 給水装置工事承認申込受付 申込承認 給水装置工事 ( 道路占用許可申請 工事施工など ) 不合格箇所の改善 不合格 完了検査 合格 完了 ( 給水開始 )

第 1 号様式 ( 第 3 条関係 ) 直結直圧給水協議書 平成年月日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長殿 申 請 者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 指定給水装置住所工事事業者名称及び代表者氏名 印 主任技術者 氏名印 尾張旭市水道事業 3 4 階直結直圧給水実施要綱に基づき 下記のとおり協議します なお 直結直圧給水にあたり 裏面の誓約事項について承諾し 遵守します 給水装置工事場所新規 改造工事予定期間平成年月日 ~ 平成年月日 計画建物形態 ( を付けること ) 一戸建て専用住宅 一戸建て小規模店舗付き住宅 集合住宅 事務所ビル又は倉庫等 集合住宅及び事務所等複合ビル その他 採用給水方式 直結直圧給水方式 貯水槽給水方式併用 配水管の管種及び口径給水管の管種及び口径メーター口径及び個数 添付資料 直結直圧給水協議調書 位置図 配置図 平面図 立管図 水理計算書他 貯水槽給水方式から直結直圧給水方式へ改造する場合は 既設給水設備調査報告書 ( 第 3 号様式 ) 及び直結直圧給水切替確認書 ( 第 4 号様式 ) を各 2 部提出してください

誓約事項 使用者等への周知等 ⑴ 3 4 階直結直圧給水を実施した場合は 貯水槽給水方式のような貯水機能がないため 水道管修繕工事や事故 災害時等による断 減水時には 一時的に水の使用ができなくなることを承諾します ⑵ 水道管修繕工事及び事故 災害時等の給水制限により 水圧 水量が低下し 3 4 階で出水不良となった場合は 1 階の共用直圧給水栓を使用することを承諾します ⑶ タンクレスの水道直結式洋風大便器を使用する場合は その作動最低水量及び作動最低水圧が通常の水栓の2 倍程度を必要とすることから 水圧 水量不足の状況になりうることを理解し 発生した場合には自己の責任において水栓の同時使用状況を見直すことを承諾します ⑷ 計量法に基づく水道メーターの交換及びメーターの異常による交換の際には 尾張旭市水道事業に協力し断水することを承諾します 出水不良の対応 ⑴ 将来の水圧変動や使用水量の増加に伴い 出水不良が発生した場合は 自己の費用負担で設備等の見直しを行う等速やかに対応します ⑵ 自宅の改造や給水装置の更新等による使用水量の増加により 出水不良が発生した場合は 自己の費用負担で設備等の見直しを行う等速やかに対応します 漏水等の対応 3 4 階直結直圧給水に起因して漏水や逆流等が発生し 尾張旭市水道事業もしくは使用者等に損害を与えた場合は 当方にて責任をもって補償することを承諾します 紛争の解決上記各項の条件を使用者に周知徹底させ 3 4 階直結直圧給水に起因する紛争等については所有者及び使用者間で解決し 尾張旭市水道事業には一切の迷惑をかけません 譲渡等による継承 当該給水装置を第三者に譲渡等する場合は この誓約を継承させます

別紙 直結直圧給水協議調書 給水方式新規 改造 建物階数階建て ( 地上階 地下階 ) ( ワンルームタイプ ) 住戸数単身住宅 ( ファミリータイプ ) 戸 一般住宅 住戸内配管先分岐配管工法 ( 従来工法 ) ヘッダー方式 戸 店舗 軒 配管改造履歴有 無配管形態 I 型 逆 U 型 料4 屋内 ( 給水主管の最下部 ~ 計算対象住戸分岐部までの給水立管 ) 1 屋外 ( 分水栓 ~ 設置メーター ) PP HIVP DIP その他 ( ) 2 屋外 ( 設置メーター ~ 建物内の計算対象立管への分岐部 ( 給水横主管 )) VP VLP PP(1) PEP その他 ( ) 3 屋内 ( 給水横主管分岐部 ~ 給水立管の最下部 ) VP VLP その他 ( ) VP VLP PEP その他 ( ) 設計水圧 MPa 配管使用材5 対象住戸内 ( 計算対象住戸分岐部 ~ 住戸内の計算対象給水栓 ) VP VLP PE PB その他 ( ) 高低差 計画瞬時最大水量 ( を付けること ) 配水管布設道路の路面 ~ 敷地地盤 設計 GL との高低差 敷地地盤 設計 GL ~1 階床面 1FL との高低差 配水管布設道路の路面 ~ 計算対象給水栓との高低差 集合住宅 :BL 基準ファミリータイプ ( 戸 ) ワンルームタイプ ( 戸 ) 計画瞬時最大水量 = L/min その他 : 器具給水負荷単位給水引込部 FU 合計 ( ) 計画瞬時最大水量 = L/min m(h1) m(h2) m(h3) BL 基準 :( 財 ) ベターリビング優良住宅部品認定基準 FU: 給水器具単位を表す 各種口径配水管口径 (φ mm) 給水管口径 (φ mm) 特殊器具 ( を付けること ) 備 考 循環式給湯システム Ⅰ 型浄水器 フラッシュバルブ バキュームブレーカー 本調書を直結直圧給水協議書 ( 第 1 号様式 ) に添付し 提出してください

第 3 号様式 ( 第 3 条関係 ) 既設給水設備調査報告書 平成年月日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長殿 指定給水装置 住 所 工事事業者 名称及び 代表者氏名 印 主任技術者 氏 名 印 下記のとおり 直結直圧給水切替に係る既設給水設備の調査内容を報告します 1 給水装置工事場所 記 2 建物名称 3 使用材料の確認 給水装置の構造及び材質の基準に関する省令 ( 適合 不適合 ) 4 管更正工事の履歴 ⑴ 更正工事履歴 ( 有 無 ) ⑵ ライニング塗料 工法等の状況 ( 確定 未確定 ) 5 水圧試験結果 漏水 ( 有 無 ) 6 添付書類 ⑴ 既設給水管及び給水用具の図面 ( 管種 口径 設置年度を明示したもの ) ⑵ 水圧試験状況 ( 写真 ) ⑶ 水質試験結果書 ( 水道法第 20 条第 3 項に規定する者による水質試験成績証 明書 ) ⑷ 直結直圧給水切替確認書 ( 第 4 号様式 )

第 4 号様式 ( 第 3 条関係 ) 直結直圧給水切替確認書 平成年月日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長殿 申請者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 直結直圧給水切替を施工するにあたり 下記のとおり確認書を提出します 1 給水装置工事場所 記 2 建物名称 3 確認事項 ⑴ 漏水等の対応直結直圧給水への切り替えに起因して漏水等が発生し 尾張旭市水道事業もしくは使用者等に損害を与えた場合は 当方で責任をもって補償することを承諾します ⑵ 水圧低下の対応既設配管等を使用することに起因して 各水栓器具での水圧が低下し水圧 水量不足の状況が発生した場合は 自己の費用負担で設備等の見直しを行うなど速やかに対処します ⑶ 紛争の解決上記事項を承諾し また 使用者に周知徹底させ 直結直圧給水に起因する紛争等については当事者間で解決し 尾張旭市水道事業には一切の迷惑をかけません

様式第 2 号 ( 第 5 条 第 7 条関係 ) 課 長 課長補佐 係 長 係 担 当 整理番号 備 考 給水装置所有者 代理人管理人 選定 ( 変更 ) 届 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 届出者 住所 氏名 次のとおり届出します 給水装置設置場所給水装置住所所有者氏名代住所新氏名理住所旧氏名人選定 ( 変更 ) 年月日管住所新氏名理住所旧氏名人選定 ( 変更 ) 年月日 備 考 水栓番号 口 径

第 1 号様式 ( 第 3 条関係 ) 水道工事承認申請書 年月日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 申請者郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 尾張旭市水道事業配水管承認工事に関する取扱要綱第 3 条の規定により 次のとお り申請します 工事場所尾張旭市町地内 水道工事の種類 水道工事の概要 新設 布設替 管種 口径 延長等を記載 水道工事の施工理由 水道工事予定期間年月日 ~ 年月日 誓約事項 本工事を通じて布設( 布設替 ) する配水管等について 当該完了後 速やかに市水道事業へ移譲移管します 移譲移管後において 当該配水管から他者に給水することについては 異議を申しません 本要綱を遵守し 移譲移管後 2 年間は配水管をかし担保として保証するとともに そのかしが申請者の故意または重大な過失による場合 移譲移管後 10 年間はその保証をします 添 付 書 類 位置図 配管平面図 管路詳細図 横断図 使用材料明細書委任状 上記承認工事の施工に関することを 下記の施工業者に委任します 年 月 日 委任者 印 施工業者 住所 氏名

材料名 使用材料明細書 設計竣工 形状寸法 数量メーカー名材料名 形状寸法 数量 メーカー名

課 長 課長補佐 係 長 係 担 当 第 6 号様式 ( 第 12 条関係 ) 集合住宅料金算定特別承認申請書 年月日 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 申請者 住所 氏名 次のとおり申請します 給水装置の場所 尾張旭市 集合住宅の名称 給水装置 所有者 住 氏 所 名 承認申請戸数 添付書類 位置図 水栓番号 口 径

第 8 号様式 ( 第 13 条関係 ) 集合住宅等の各戸検針取扱申請書 年月日 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 申請者 住所 氏名 次のとおり申請します 給水装置の場所 集合住宅等の名称 給水装置住 所有者 氏 所 名 建物の規模 各戸検針の種別 ( で囲む ) 階建て ( 戸数戸 ) 普通式 親メーター口径 mm 遠隔式 各戸に設置する設置数内住宅用口径 mm 個口径 mm 個メーターについて個訳共用口径 mm 個口径 mm 個 普 通 式 メーター型式ユニット製造業者名 遠 隔 式 遠隔式 メーター 集中検針盤 型 式 製 造 業 者 名 型 式 製 造 業 者 名 添付書類

様式第 1( 第 18 条関係 ) 指定給水装置工事事業者指定申請書 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿 年月日 申請者 氏名又は名称住所代表者氏名 電話番号 ( ) 印 水道法第 16 条の 2 第 1 項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので 同法 第 25 条の 2 第 1 項の規定に基づき次のとおり申請します 役員 ( 業務を執行する社員 取締役又はこれらに準ずる者 ) の氏名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 事業の範囲 機械器具の名称 性能及び数 別表のとおり

( 裏面 ) 当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称 上記事業所の所在地 上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称 上記事業所の所在地 上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号

別表 ( 第 18 条関係 ) 機械器具調書 年月日現在 種別名称形式 性能数量備考 ( 注 ) 種別の欄には 管の切断用の機械器具 管の加工用の機械器具 接合用の機 械器具 水圧テストポンプ の別を記入すること

様式第 2( 第 18 条及び第 34 条関係 ) 誓約書 指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は 水道法第 25 条の 3 第 1 項第 3 号イか らホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します 年月日 申請者 氏名又は名称 印 住 所 代表者氏名 尾張旭市水道事業 尾張旭市長 殿

様式第 3( 第 22 条関係 ) 課 長 課長補佐係長係担当 給水装置工事主任技術者選任 解任届出書 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 年月日 届出者 水道法第 25 条の 4 の規定に基づき 次のとおり給水装置工事主任技術者の 選任解任 の 届出をします 給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称 上記事業所で選任 解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 解任 選任の年月日

課 長課長補佐係 長 係 担 当 様式第 10( 第 34 条関係 ) 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 年月日 届出者 水道法第 25 条の 7 の規定に基づき 次のとおり変更の届出をします フリガナ 氏名又は名称 住 所 フリガナ 代表者の氏名 変更に係る事項 変更前 変更後 変更年月日

課長課長補佐係長 係 担 当 様式第 11( 第 35 条関係 ) 指定給水装置工事事業者 廃止休止再開 届出書 尾張旭市水道事業尾張旭市長 殿 年月日 届出者 水道法第 25 条の 7 の規定に基づき 給水装置工事の事業の 廃止休止再開 の届出をします フ リ ガ ナ 氏 名 又 は 名 称 住 所 フ リ ガ ナ 代 表 者 の 氏 名 ( 廃止 休止 再開 ) の年月日 ( 廃止 休止 再開 ) の理由