第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 1 特定健診実施等実施計画についてこの計画は 国の定める特定健康診査等基本指針に基づく計画であり 制度創設の趣旨 国の健康づくり施策の方向性 第 1 期の評価を踏まえ策定するものです この計画は 5 年を一期とし 第 2 期は平成 25 年度から 29 年度とし 計画期間の中間年である 27 年度の実績をもって 評価 見直しを行っていきます 2 目標値の設定 平成 25 年度平成 26 年度平成 27 年度平成 28 年度平成 29 年度 特定健診実施率 49% 53% 57% 61% 65% 特定保健指導実施率 55% 57% 58% 59% 60% 3 対象者数の見込み 平成 25 年度平成 26 年度平成 27 年度平成 28 年度平成 29 年度 特定健診対象者数 3,727 3,756 3,786 3,816 3,846 特定健診受診者数 1,826 1,990 2,158 2,327 2,499 特定保健指導対象者数 276 301 326 352 378 特定保健指導実施者数 151 171 189 207 226 4 特定健診の実施 (1) 実施形態健診については 特定健診実施機関に委託し集団検診とする また 受診率向上のため 個別健診も検討する (2) 実施場所御船町保健センター及び 七滝中央小学校体育館 旧七滝小学校体育館 (3) 実施時期 7 月と 11 月の年 2 回 (4) 特定健診委託基準実施機関の質を確保するための委託基準を作成し 業者の選定 評価を行う 事業者の評価にあたっては保険者協議会を活用し 情報交換を行うものとする 〇委託基準次に示す基準がクリアできる実施機関と契約を結ぶ 1 員に関する基準 2 施設又は設備に関する基準 3 精度管理に関する基準 4 健診結果等の情報に基づいた情報の取扱いに関する基準 5 運営等に関する基準 (5) 委託契約の方法 契約書の様式契約書の雛形は 厚生労働省が示す市町村国保の契約書フォーマットを使用する (6) 健診委託単価 自己負担額健診委託単価基本的な健診 詳細な健診 保険者独自の追加項目検査 8,240 円 - 21 -
自己負担額は 1,000 円とする (7) 代行機関の名称特定健診にかかる費用 ( 自己負担額を除く ) の請求 支払の代行は 熊本県国民健康保険団体連合会に委託する (8) 特定健診にかかる啓発及び受診率向上対策受診率向上につながるようにいろいろな機会を通じて案内する 1 全世帯へ健診案内の送付 (4 月 9 月 ) 2 広報 保険だより HP への掲載 3 啓発用懸垂幕の設置 4 未受診者アンケートの実施及び結果分析 公表 5 小中学生向け川柳標語コンクールの実施 6 川柳標語コンクール入賞作品の幟旗作成及び各地区へ設置 7 健康づくり地区推進委員による個別受診勧奨 8 各種団体の会議等を利用 9 地域での集まりのときに周知 10 訪問等の機会を利用 - 22 -
5 保健指導の実施特定保健指導の実施については 保険者直接実施 一般衛生部門への執行委任の形態で行います 特定保健指導は 内臓脂肪型肥満に着目し その要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより 対象者が自らの生活習慣における課題を認識して行動変容と自己管理を行うとともに健康的な生活を維持することができるようにすることを通じて 糖尿病等の生活習慣病を予防することを目的として 下記の方法で実施します (1) 特定健診から特定保健指導実施の流れ特定健診特定健診の実施 健診結果をもとに 階層化の実施 特定保健指導対象者リストを作成 特定保健指導 健診結果報告 保健部門への執行委任の形態で行います ( 一部外部委託 ) 特定保健指導対象者 特定保健指導対象外 情報提供 積極的支援 動機づけ支援 個別相談形式で結果説明会を実施 個別相談形式で結果説明会を実施 (2) 保健指導対象者の選定と階層化特定健診の結果に基づき 特定保健指導の対象者を選定する基準 及び特定保健指導の内容については 実施基準第 4 条及び第 6 条から第 8 条までの規定において定められた方法で実施します 被保険者の健康の保持及び増進のため 特定健診の結果及び診療報酬明細書等の情報を活用し 受診の勧奨その他の保健指導を積極的に行う必要がある者を選定し これらの者に対する特定保健指導以外の保健指導の実施にも努めます また 国の特別調整交付金を受け国保保健指導事業に取り組みます 具体的には 非常勤職員を任用し 健診結果分析や疾病分類等を行うことで 地域課題に即した保健指導へとつなげます - 23 -
(3) 要保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法 確定版様式 6-10 をもとに 健診結果から保健指導対象者の明確化 保健指導計画の 策定 実践 評価を行います ( 図 1 表 1) 図 1 健診から保健指導実施へのフローチャート 様式 6-10 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導 健診から保健指導実施へのフローチャート ( 平成 23 年度実績 ) 様式 6-10 健康診査 被保険者台帳 40 歳 ~74 歳の被保険者を抽出 A 3,788 健診対象者 D B 健診未受診者 3,788 年 1 回受診 特定健康診査の実施 E C 健診受診者 2,309 1,479 健診受診情報とレセプトを突合 他の健診等の結果の提出者 Q R F メタボ該当者 215 14.5% (Q/E) メタボ予備群 182 12.3% 39.0% (R/E) 特定健診の受診率 現状 労安法 87.1% 政管健保 22.7% 老保健 44.4% 目標値の参酌標準 ( 特定健康診査等実施計画 ) 1 特定健康診査の実施率 20 年度 ( )% 2 特定保健指導の実施率 20 年度 ( )% 24 年 単一健保 共済 80% 総合健保 政管 ( 船保 )70% 国保組合 70% 市町村国保 65% 24 年度 45% 3メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 20 年度 24 年度 ( ) 平成 24 年以降の健診実施率が参酌標準の半分の水準に達しない場合は 3 項目とも未達成扱いとする ( ) 10% 減少 ( 平成 20 年度比 ) 27 年度 80% 27 年度 60% 27 年度 ( ) 25% 減少 ( 平成 20 年度比 ) * 生活習慣病 = 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 保健事業対象者の明確化 G 治療なし生活習慣病生活習慣病 H 必要に応じて主治医の指示のもと 保健指導が行われるよう調整 K レベル 4 I 603 情報提供 生活習慣病のコントロール 良 L 分析 不良 876 238 365 277 397 J 特定保健指導以外の対象者 情報提供 ( 受診の必要性を含む ) M 生活習慣病 受診必要 健診結果の判定 N 受診不必要 O S 動機づけ支援 特定保健指導実施率 Y+Z O+P 特定保健指導 P % 特定保健指導の対象者 積極的支援 133 69 レベル 3 レベル 1 9.0% (O/E) レベル 2 4.7% (P/E) *L 及び M については 標準的な健診 保健指導プログラム ( 確定版 )P48 健診検査項目の健診判定値 1~10 の受診勧奨判定値以上 尿蛋白 尿糖 2+ 以上が 1 項目でも該当した場合に計上 保計健画事 P 業保実健践事 D 業の 未受診者対策医療との連携医療との連携 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 簡易健診の実施による受 かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 特定保健指導以外の 健診結果の見方について通知 説明 特定保健指導 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成 使用する学習教材の選択 未受診なのでレベルが未知のグループ 評価 C 次年度の特定健診の受診 T 次年度の特定健診未受診又は結果未把握 U レベル X レベル 4 レベル 3 レベル 1 レベル 2 V かかりつけ医と連携した対応 W 個別に働きかけを行ったの数 X 実施者数 Y Z 動機づけ支援実施者数 積極的支援実施者数 改善 A Q' R' 次年度のメタボ該当者 予備群 糖尿病等の有病者 予備群の評価( 改善 悪化 ) データの改善 リスク数の減少 支援方法の検証 改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携含む ) - 24 -
( 表 1) 要保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法様式優先対象者数見込保健指導レベル支援方法順位 6-10 ( 受診者の %) 目標実施率 対象者の特徴に応じた行動変 1 O P 特定保健指導 O: 動機付け支援 P: 積極的支援 容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じ 193 (13.2) 60% て受診勧奨を行う 医療機関を受診する必要性に HbA1c6.1 2 M 情報提供 ( 受診必要 ) ついて通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 303 (20.7) 以上については 100% 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 簡 2,323 3 D 健診未受診者 易健診の実施による受診勧奨 ) 受診率目標 % 達成までにあ と 810 4 N 情報提供 健診結果の見方について通知 説明 367 % (25.1) かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上 602 5 I 情報提供の生活習慣病管理料 栄養食事 % 指導料の積極的活用 (41.1) 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析さらに 各グループ別の健診結果一覧表から個々のリスク ( 特に HbA1c 血糖 LDL 血圧等のレベル egfrと尿蛋白の有無 ) を評価し 必要な保健指導を実施します - 25 -
(4) 生活習慣予防のための健診 保健指導の実践スケジュール目標に向かっての進捗状況管理とPDCAサイクルで実践していくため 年間実施スケジュールを作成します ( 図 2) 図 2 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール対象者の明確化から計画 実践 評価まで 平成 24 年度 糖尿病治療ガイド P23 糖尿病治療なし ( 高血圧 脂質異常症治療 ) 3 糖尿病治療中 糖尿病治療ガイド P25 糖尿病治療なし 糖尿病治療ガイド P23 対象者の明確化 596 87 医療との連携 2 HbA1c6.1 以上 ( 受診勧奨レベル ) 28 1 HbA1c6.0 以下 特定保健指導として実施 183 1-1 特定保健指導以外の保健指導 726 1-2 課題設定と計画 P 1 未受診者対策 2 特定健診 3 健診結果 4 保健指導 特定健診の受診勧奨 健診受診の重要性の普及啓発 健康づくり地区推進員による受診勧奨 年間の健診機会を 2 回もうけることによる受診機会の拡大 あなみツールを活用した健診結果分析 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 特定保健指導以外の保健指導の実施 4 月 5 月 6 月 嘱託員 健康づくり地区推進員への協力依頼 一次健診希望調査票送付 一次健診申し込み期間 問診票送付 前年度分特定保健指導 前年度分特定保健指導 前年度までの特定保健指導対象者以外の保健指導対象者に対するフォロー ( 随時 ) 二次健診保健指導終了 7 月 一次健診実施期間 実践スケジュール D 8 月 9 月 10 月 11 月 嘱託員 健康づくり地区推進員へ 未受診者への通知文配布協力依頼 未受診者へ通知文送付二次健診申し込み期間問診票送付 一次健診結果を健診機関より受け取り あなみツールによる分析 みふね健診 複合健診 (2 回に分けて結果届く ) 積極的支援動機づけ支援情報提供特定保健指導以外 ( 外部委託 ) < みふね健診受診者対象 > 個別面接 結果説明時に初回面接 6 ヶ月後評価 結果説明会 < 複合健診受診者対象 > 結果説明会 結果説明 個別面接 健診結果読み取り フォロー 病院受診状況確認 病院未受診者へ訪問指導 二次健診実施期間 12 月 二次健診結果を健診機関より受け取り あなみツールによる分析 < 複合健診受診者対象 > 結果説明会 1 月 2 月 3 月 嘱託員定例会 民生委員定例会等各種団体会合時に健診結果 受診率について情報提供 次年度健診準備 - 26 -
(5) 保健指導実施者の材確保と資質向上保健指導実施者の材確保策を検討するために 保健活動の年次推移の表を作成し 体制整備につなげていきます ( 図 3) 図 3 保健活動の年次推移 年度 ~H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 関係法令等 S58~ H19 地域保健法制定 (H9 全面施行 ) H20 高齢者の医療の確保に関する法律 H9 成病 の呼称を 生活習慣病 と改めた < 背景 > 公衆衛生審議会の提言を受け厚生省が改称した 二次予防対策に加え 一次予防対策も推進していく方針を導入した疾患概念 医療制度改革特定健診 特定保健指導の開始 保健師所属課 2 3 4 3 4 3 4 3 (2 育休 ) 保健衛生課 (1 育休 ) (1 育休 ) (1 育休 ) (1 育休 ) 福祉課介護保険係福祉課地域包括支援センター 1 1 2 熊大の神経内科健診 ( 研究授業 ) 健康づくりに関する調査 高齢者生きがい活動支援事業 ( サテライトデイ ) 転倒予防教室サポータ養成講座 ( 老クラブやモデル地区を設定 ) 介護予防教室 (10 校区 ) ~ 元気クラブ ~ 社協に委託 地域サロンの開始 (85 行政区 ) 社協に委託 高齢者他 認知症予防サポーター養成講座 認知症モデル事業 脳血管疾患対策の強化 ( 血圧管理などに焦点をあてた健康教育の実施等 ) 長寿ソフト事業認知症対策 ( 脳血管疾患の調査研究 ) 介護フォーラム 訪問指導延数 機能訓練事業ねたきり等訪問健診事後訪問 育 健康教 個別 集団 談 健康相 重点 総合 - 27 -
健診 保健指導を計画的に実施するために まず健診データ 医療費データ ( レセプト等 ) 要介護度データ 地区活動等から知り得た対象者の情報などから地域特性 集団特性を抽出し 集団の優先的な健康課題を設定できる能力が求められます 具体的には 医療費データ ( レセプト等 ) と健診データの突合分析から疾病の発症予防や重症化予防のために効果的 効率的な対策を考えることや どのような疾病にどのくらい医療費を要しているか より高額にかかる医療費の原因は何か それは予防可能な疾患なのか等を調べ 対策を考えることが必要となります 平成 25 年 10 月稼働予定の国保データベース (KDB) システムでは 健診 医療 介護のデータを突合できることから 集団 個単位での優先的な課題設定が容易になることが期待されます その力量アップのため 健診データ レセプト分析から確実な保健指導に結びつける研修に積極的に参加していきます (6) 保健指導の評価標準的な健診 保健指導プログラム ( 確定版 ) によると 保健指導の評価は 医療保険者が行った 健診 保健指導 事業の成果について評価を行うことであり 本事業の最終目的である糖尿病等の生活習慣病の有病者 予備群の減尐状況 また 医療費適正化の観点から評価を行っていくことになる としています また 評価は1ストラクチャー ( 構造 ) 2プロセス ( 過程 ) 3アウトプット ( 事業実施量 ) 4アウトカム ( 結果 ) の4つの観点から行うこととされています - 28 -