総括 機能種別 主たる機能種別 慢性期病院 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および11 月 12 日 ~13 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : 慢性期病院認定 改善要望事項 機能種別 慢性期病院 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は 1990 年に開設され 主として慢性期医療を担う機関として医療保険適用療養病棟 (68 床 ) 一般病棟( 特殊疾患病床 )(34 床 ) のそれぞれ特色ある病棟を運営している 地域における貴院の役割 機能を明確にして連携機能を高め 地域医療に貢献し信頼を得ていることは高く評価される 特に 病院の機能水準を高めるために 病院幹部はもとより職員自らも理念達成に向けた取り組みが展開されている このたびの病院機能評価受審は3 回目となるが 早期から管理者 幹部をはじめ職員で構成する各委員会がよく機能し 改善に向けて取り組んだ成果が確認され 多くの項目が一定の水準に達していると評価された なお 検討が望まれる事項も若干見られた 以下の評価を参考に さらに高い水準を目指すことを期待したい 2. 理念達成に向けた組織運営早期から理念 基本方針がよく検討され見直しなども確立している さらに 策定された理念や基本方針の内 外への周知もよく行われている 病院管理者 幹部は病院の将来像を明確にして 実現に向けた病院運営に指導力を発揮され職員も呼応して努力されている 組織運営は運営会議をはじめ多くの委員会活動に取り組み効果的 計画的な状況が伺えるが 組織図については 職務規程に則り現状を反映し実態にあったものとなるよう期待したい 情報管理はその重要性を認識されており 統合的な管理を行う姿勢は窺える 管理すべき文書が明確にされ 一元的に把握 管理されている 慢性期医療を担う機関として 病院が必要とする歯科医師と言語聴覚士の不足が感じられる 規程類は整備され 労務管理はおおむね良好であり 職場環境への配慮も窺われる 労働安全衛生委員会が機能し 健診や労災などへの対応も問題なく 職員の意見 1
れる 労働安全衛生委員会が機能し 健診や労災などへの対応も問題なく 職員の意見や要望を把握する努力も払われ 安全衛生や職場環境面の向上にも対処されている 職員の意見や要望の聴取に努め職員にとって魅力ある職場になるように対応している姿勢がうかがえ評価できる 教育 研修は 教育 研修計画が策定されているが 今後は 法規その遵守 ハラスメント 院内マニュアルの周知 徹底等のテーマでの実施も検討されたい 職員の能力評価と能力開発への対応等は適切である 3. 患者中心の医療患者の権利は理解しやすい内容で明文化され 患者 家族 職員への周知も行われている 説明と同意についての基本方針やセカンドオピニオンについては 適切に定められている インフォームドコンセントには看護師が同席しており 書類も適正に作成されている 患者 家族の理解度を含めて看護師は介入しており適切である カンファレンスには患者 家族が参加する体制を採っている 参加率は80% 以上の参加があることは評価できる 患者 家族の相談機能は相談室が担当し 入院相談から退院後までの社会資源に関する相談やケアに関する相談など患者に密着した相談が行われている 個人情報保護に関する規程は整備され 職員に周知されており 外来 病棟での診療 処置における患者のプライバシーは守られている 疼痛緩和 DNR 医学的適応とQOL に関すること 意思決定できない患者の治療方針の決定方法 患者や患者家族との意見の相違時の対応などを主要な倫理的課題として取り上げ 多職種が参加する病棟カンファレンスで定期的に議論されている 現場で解決困難な時は倫理委員会で取り上げる仕組みがある 継続して実践していることは高く評価できる 臨床研究は 倫理委員会の審査を受け 外部学識経験者の指導を受けながら 看護部で定期的に行われており適切である 患者や家族 面会者の来院時のアクセスや生活延長上の設備やサービスの整備等の利便性については患者本位に配慮されている 院内のバリアフリー化や手摺りの設置 車椅子への配慮など 高齢者 障害者への配慮も適切である 療養環境も整備されており 必要なスペースの確保 快適な病棟 病室環境 整理整頓 清潔な寝具類の提供等にも配慮されている また トイレ 浴室の利便性 清潔性 安全性も適切である 4. 医療の質患者 家族の意見や要望については 意見箱や患者満足度調査などを用いて患者 家族の意見等を収集している 改善策はサービス向上委員会で検討し その結果は院内掲示等で患者 家族にフィードバックしている 症例検討会 画像診断検討会 デスカンファレンスは多職種参加で行われている 臨床評価指標は転倒 転落 褥瘡発生 身体抑制などについて把握されており 業務改善に繋がっている 病棟の責任者は課長である 課長は出勤時ラウンドを行い 不在時には係長が代行を務めている 病棟目標は多職種で検討し立案している 主治医不在時は院内 LNで情報共有している ベッドネームに主治医 担当看護師 担当介護士は明記されている 診療内容の適切性や診療 2
ネームに主治医 担当看護師 担当介護士は明記されている 診療内容の適切性や診療記録が入院診療録チェックシートで定期的に評価され 診療の質向上にていることは高く評価できる 多職種において定期的にカンファレンスを実施し 医療ソーシャルワーカーも申し送りに参加するなどチーム医療体制もある 5. 医療安全医療安全に関する組織体制は明確でありマニュアルも整備されている 委員会や勉強会の開催も適切である 管理責任者はラウンドを行うなど活動している 医療事故発生時には責任者が対応するなど適切である セーフティーマネジメント委員会が医療安全委員会の下部組織として活動している インシデントのフィードバックも行われている インシデントレポートの集計は行っているが 分析までは至っていないため 今後検討されたい 誤認防止マニュアルは整備されている リストバンドやバーコードの採用はないがダブルチェックを徹底している チューブトラブルマニュアルも整備されている 処方箋 指示箋を通じて医師の指示出し 看護師の指示受け 実施 医師の実施確認は確実に行われている 検査結果は確実に医師に報告されており適切である 重複投与は薬歴管理で防止しリスク回避している ハイリスク薬剤は安全に使用され 救急カートおよび薬局で保管 管理されている 副作用の発現状況はマニュアルが整備され把握されている 病棟薬剤は救急カートのみで 在庫管理は薬剤師と看護師が連携して行っており適切である 入院時に転倒 転落アセスメントを実施している 高リスクの患者の家族には転倒リスクがあることを説明し 看護計画にも反映できている 医療機器はモニター EDが病棟において管理されている 点検は病棟にて実施しており作動不良時にはメーカーが24 時間対応する仕組みとなっている 緊急コードは設定され LS EDの研修も行っている 緊急コードの招集訓練も実施しており評価できる 救急カートは正しくチェックされている 医療事故発生時に関しては 手順書の整備や再発防止などの対応 訴訟があった際の手順の作成など 適切な対応がされている 6. 医療関連感染制御院内感染防止対策委員会が組織され 定期的に開催されている 感染防止マニュアルは作成され 定期的に改定されている 医療関連感染含め 主要な病院感染率が把握されており 職員への教育 研修も適切に行われている 院内でのインフルエンザの発生に対する対応 医療関連制御に向けた活動が適切に行われている 感染マニュアルは整備されている 医療廃棄物の取り扱いや血液付着リネンの取り扱いは適切である 速乾式アルコール製剤も正しく管理できている 標準予防策や採血時の手袋着用率も高く評価できる 7. 地域への情報発信と連携地域への情報発信として ホームページや広報誌が活用されており 自院の特徴や診療実績が地域の施設や住民に発信されている 相談室が設けられ 地域の社会資源を活 3
療実績が地域の施設や住民に発信されている 相談室が設けられ 地域の社会資源を活用するため 地区のMSW 勉強会に参加しており 地域の医療ニーズを適切に受け止める仕組みがよく機能している 地域に向けた教育 啓発活動は積極的に行われ 地域の健康増進や知識の啓発に寄与し信頼の礎ともなっており適切である 8. チーム医療による診療 ケアの実践来院した患者は その目的が得られるよう相談室 受付 外来部門 病棟看護師等が連携して診療に繋げている 神経難病患者は特殊疾患病棟で 重症患者は医療療養病棟で受け入れるという方針と入院判定基準は明確で多職種で検討されている 医療区分 2 3の割合が入院患者全体の8 割を占め 多数の重症患者および神経難病患者の診療 看護 介護を担っている 患者に関する情報収集は 身体的状況だけではなく 精神 心理状態 社会的状況について行われ 診療 看護計画の作成や計画変更時の見直し 修正は適切に行われている 医師の指示は 指示伝達 指示受け 実施確認まで適切に行われている 担当医師の回診が行われ 基本的な病棟業務は 患者の心理面 社会面についての支援を含め 適切に行われている 看護計画は入院当日に作成し 以後の見直しも適切に行われている 入院診療計画書も適切に作成し看護計画ともリンクしている相談窓口は医療ソーシャルワーカーであり 病棟内でも情報共有できる仕組みとなっている 入院時には担当看護師がオリエンテーションを実施している 緊急時にも同じ流れで実施できるような仕組みである病棟管理業務を行う上のマニュアル等は整備されている 新人看護師教育や中途採用看護師教育体制も整備されている ラダーを採用しており 勉強会の開催や外部研修にも積極的に参加している 今後は年間計画を明確にすることを検討されたい 介護福祉士は専門職として活躍できていることは評価できる 診断的検査や投薬は手順に従って確実 安全に行われている 褥瘡診療計画書は適切に作成されている 褥瘡回診や評価等も適切に行われている 褥瘡の予防 治療に関して力を入れており改善症例も多く評価できる 看護基準に症状別 疾患別の看護基準や麻薬使用基準も定められている 病棟ではカンファレンスが行われ 摂食 嚥下機能 排泄機能 移動能力の維持向上に リハビリテーション部門と病棟看護師が協力して取り組んでいる レクリエーション 院内イベント 日中着への着替えの実施や入浴回数も3 回と療養生活の充実に力を入れており評価できる 外出 外泊にも適切に対応している 身体抑制に関する基準手順は適切に定められている 抑制開始時 解除時は医師指示や実施中の看護師の記録の記載も適切である 解除に向けてのカンファレンスも実施し 記録も充実している 抑制同意書や解除報告書も家族に説明しサインを頂けている 抑制解除への取り組みも積極的であり 現在抑制がない状況は評価できる 退院時には家族を交えてカンファレンスも実施している 在宅復帰対象患者は少ないが 必要に応じて家屋調査を実施している 継続看護マニュアルが作成されている 訪問看護も有している継続ケアに対応している ターミナル時 逝去時のものに個室対応や家族の意向を取り入れている 在宅での看取りには訪問看護が対応し評価できる ドナーカードマニュアルも整備され適切である 4
9. 良質な医療を構成する機能薬剤部門 臨床検査部門 画像診断部門は適切な運営がなされている 栄養管理機能は 調理室内の衛生管理 食材の保管や清潔管理など適切に取り組んでいるが 調理器具の保管場所についての検討を望みたい 主治医の指示に基づいて理学療法士によってリハビリテーションは実施されている 病棟カンファレンスへの参加で 医師 看護師も情報共有し 機能維持に取り組んでおり適切である 診療録管理は 診療情報管理士を確保して量的監査やコーディングに積極的に取り組んでおり 慢性期病院として質の向上に向けた取り組みが行われている 医療機器部門としてはない モニターとED は病棟管理であり点検も病棟で実施している 中央材料室はない 外部委託と病棟に1 台オートクレーブがある 外部委託ではあるがマニュアルは整備され リコール規程も記載されている 10. 組織 施設の管理財務 経営管理は 財務諸表の作成と会計処理 予算書の作成 経営状況の確認など適切に行われている 医事業務も窓口の手順の整備 レセプト作成 点検 返戻 査定への対応 未収金対応なども適切に取り組んでいる 委託業務の管理体制 委託職員の教育実施 事故発生時の対応体制等もよく整備されている 病院機能に見合う施設 設備を整備し それらの保守点検が励行されており 医療ガスの安全管理や感染性廃棄物管理も適切である 物品管理は現場の意見を聞きながら少量 少品種であるが 適正に検討 選定されている 発注 検収も区別されており 内部的な牽制機能も機能している 診療材料その他の物品についても定期的な棚卸が実施されている 敷地内禁煙の方針が確立し 患者 職員への啓発活動も行われている 火災や大規模災害への対応は 独自の防災マニュアルが作成され 災害時を想定した防災訓練も適切に実施され 災害発生時の対応体制も整備されている また 食糧などの備蓄も確保されている 院内の保安業務については 夜間 休日の対応体制も整備されているが 保安業務日誌について配慮されたい 11. 臨床研修 学生実習学生実習の受け入れの実施がなされていないので 評価対象外とした 5
1 患者中心の医療の推進 評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている 1.1.3 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している 1.1.4 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している 1.1.5 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している S 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している 1.2.2 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育 啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 6
1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 1.5.4 倫理 安全面などに配慮しながら 新たな診療 治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している 1.6.2 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている 1.6.3 療養環境を整備している 1.6.4 受動喫煙を防止している 7
2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療 ケアの管理 責任体制が明確である 2.1.2 診療記録を適切に記載している 2.1.3 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している 2.1.6 転倒 転落防止対策を実践している 2.1.7 医療機器を安全に使用している 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している 2.1.11 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している 2.1.12 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている S 8
2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 2.2.2 外来診療を適切に行っている 2.2.3 診断的検査を確実 安全に実施している 2.2.4 入院の決定を適切に行っている 2.2.5 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している 2.2.6 診療計画と連携したケア計画を作成している 2.2.7 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 2.2.8 患者が円滑に入院できる 2.2.9 医師は病棟業務を適切に行っている 2.2.10 看護 介護職は病棟業務を適切に行っている 2.2.11 患者主体の診療 ケアを心身両面から適切に行っている 2.2.12 投薬 注射を確実 安全に実施している 2.2.13 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 2.2.14 重症患者の管理を適切に行っている 2.2.15 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 2.2.16 栄養管理と食事指導を適切に行っている 2.2.17 症状などの緩和を適切に行っている 2.2.18 慢性期のリハビリテーション ケアを適切に行っている 2.2.19 療養生活の活性化を図り 自立支援に向けて取り組んでいる 2.2.20 身体抑制を回避 軽減するための努力を行っている 2.2.21 患者 家族への退院支援を適切に行っている 2.2.22 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している N S S 9
2.2.23 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 10
3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 1 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している 3.1.8 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能 2 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している 3.2.3 輸血 血液管理機能を適切に発揮している 3.2.4 手術 麻酔機能を適切に発揮している 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している N N N N N 11
4 理念達成に向けた組織運営 評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念 基本方針を明確にしている 4.1.2 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している 4.1.3 効果的 計画的な組織運営を行っている 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している 4.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある 4.2 人事 労務管理 4.2.1 役割 機能に見合った人材を確保している 4.2.2 人事 労務管理を適切に行っている 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育 研修 4.3.1 職員への教育 研修を適切に行っている 4.3.2 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている 4.3.3 学生実習等を適切に行っている N 4.4 経営管理 4.4.1 財務 経営管理を適切に行っている 4.4.2 医事業務を適切に行っている 4.4.3 効果的な業務委託を行っている 12
4.5 施設 設備管理 4.5.1 施設 設備を適切に管理している 4.5.2 物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている 4.6.2 保安業務を適切に行っている 4.6.3 医療事故等に適切に対応している 13
年間データ取得期間 : 2014 年 4月 1日 ~ 2015 年 3月 31日 時点データ取得日 : 2015 年 7月 31日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 慢性期病院 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 医療法人広島県廿日市市宮内字佐原田 4209-2 I-1-5 病床数 許可病床数 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 34 34 0 99 385 68 68 0 97 126 68 68 0 97 189 102 102 +0 H10892 I-1-6 特殊病床 診療設備 救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割 機能等 : 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 34 0 I-1-8 臨床研修 I-1-8-1 臨床研修病院の区分 医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当 歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設 非該当 I-1-8-2 研修医の状況 研修医有無 1) いる 医科 1 年目 : 人 2 年目 : 人 歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なし オーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1
I-2 診療科目 医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数 平均在院日数 診療科名 医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科 2 2.2 32.1351.8866.2166.27 9.53198.097.6515.76 呼吸器内科 0 0 0 0 0 0 0 0 消化器内科 ( 胃腸内科 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 神経内科 1.4 29.848.12 33.733.73 6.26384.4121.2824.07 精神科 0 0 0 0 0 0 0 0 心療内科 0 0 0 0 0 0 0 0 リハビリテーション科 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 放射線科 0 0 0 0 0 0 0 0 H10892 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数 2 3.7 61.92 100 99.91 100 7.96236.810.8617.53 実績値 対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前 昨年度 2 年前 年度 2014 2013 2012 2014 2013 61.9259.8660.93103.4498.24 4.93 4.69 4.79105.1297.91 7.96 7.84 7.86 99.9199.0199.66100.9199.35 0.42 0.39 0.33107.69 118.18 2