第 46 巻 (2017) 第 57 回日本視能矯正学会一般講演二焦点眼内レンズ (TECNIS Multifocal) と三焦点眼内レンズ (FineVision ) の術後成績と満足度 斎藤渉 大沼学 佐藤恵美 安藤祐子 河西雅之 薄井紀夫 内海通 総合新川橋病院眼科 Postoperative Satisfaction with Bifocal Intraocular Lens (TECNIS Multifocal) and Trifocal Intraocular Lens (FineVision ) Saito Wataru, Manabu Onuma, Emi Sato, Yuko Ando, Masayuki Kawanishi, Norio Usui, Toru Utsumi Department of Ophthalmology, Synthesis Shinkawabashi Hospital 要 約 目的 二焦点眼内レンズ (TECNIS Multifocal ZMB00) と三焦点眼内レンズ (FineVision MicroF,PodF,PodFT) の術後満足度を比較検討した 対象及び方法 対象は 多焦点眼内レンズ (intraocular lens : IOL) を挿入し 術後 3ヶ月以上経過観察を行った110 例 202 眼 ( 平均年齢 68.4±9.8 歳 ) である 内訳は二焦点 IOL(TECNIS Multifocal ZMB00 : AMO 社 ) が57 例 106 眼 三焦点 IOL(FineVision MicroF,PodF,PodFT : PhysIOL 社 ) が 53 例 96 眼であった 手術は全例同一術者が施行した 術後平均裸眼視力は 遠見 5m 中間距離 70cm 近見 30cmの距離で測定し平均値を求めた また 遠見での術後平均矯正視力を測定し 自覚的屈折値の等価球面度数の平均値を求めた 満足度の評価は 無記名のアンケート用紙を用いて 視距離別の満足度 ハロー グレアの自覚 および総合満足度などについて 5 段階評価で回答を得た 結果 術後平均裸眼視力は 遠見で二焦点 IOL が 1.01(logMAR 0.00±0.10) 三焦点 IOL は 0.92(logMAR 0.04±0.14) 中間距離は 二焦点 IOL が 0.32(logMAR 0.49±0.16) 三焦点 IOL は 0.80(logMAR 0.10±0.13) 近見は 二焦点 IOL が 0.71(logMAR 0.14±0.16) 三焦点 IOL は 0.67 (logmar 0.17 ±0.15) であり 中間距離での視力にのみ両 IOL 間に有意差を認め (p<0.0001) また等価球面度数においても 二焦点 IOLが平均 +0.17±0.46D 三焦点 IOL が平均 -0.20±0.42D と有意差を認めた (p<0.0001) その他のアンケート結果では 視距離別の満足度ほか すべての項目 別冊請求先 ( 210-0013) 神奈川県川崎市川崎区新川通 1-15 総合新川橋病院眼科 Tel. 044(222)2111 Fax. 044(245)4839 E-mail:wataru.saito.ort@gmail.com Key words: 多焦点眼内レンズ 二焦点眼内レンズ 三焦点眼内レンズ アンケート 術後患者満足度 multifocal IOL, bifocal IOL, trifocal IOL, questionnaire, postoperative patient satisfaction 181
日本視能訓練士協会誌 に関して両 IOL 間で有意差を認めなかった 結論 遠見 近見に加え 中間距離の視力向上を目的に設計された三焦点 IOLは 二焦点 IOLに比べ中間距離での裸眼視力が有意に良好であった 一方 視距離別の満足度 ハロー グレアの自覚 総合満足度など 二焦点 IOLと三焦点 IOLにおいて差異はなかった Abstract Purpose To compare postoperative patient satisfaction with bifocal intraocular lens (IOL, TECNIS Multifocal ZMB00) and trifocal IOL (FineVision MicroF, PodF, PodFT). Materials and Methods Subjects were 202 eyes of 110 patients (average age, 68.4 ± 9.8 years) who were implanted with multifocal IOL for more than 3 months postoperatively. The IOLs included bifocal IOL (106 eyes of 57 patients) and trifocal IOL (96 eyes of 53 patients). All the surgeries were performed by the same ophthalmologist. The average postoperative uncorrected visual acuity (VA) was measured at far (5 m), at intermediate (70 cm), and at near (30 cm), and the average value for each distance was obtained. The average postoperative corrected VA at far was also obtained and the average spherical equivalent (SE) refraction was calculated. A questionnaire survey was conducted anonymously to evaluate patientsʼ postoperative satisfaction. The questionnaire had questions regarding patientʼs satisfaction with vision at each distance, their awareness of halo and glare, and their overall satisfaction, evaluated on a scale of 1 to 5. Results The respective uncorrected VA averages for bifocal IOL and trifocal IOL were 1.01 (logmar 0.00 ± 0.10) and 0.92 (log MAR 0.04 ± 0.14) at 5 m, 0.32 (logmar 0.49 ± 0.16) and 0.80 (logmar 0.10 ± 0.13) at 70 cm, and 0.71 (logmar 0.14 ± 0.16) and 0.67 (logmar 0.17 ± 0.15) at 30 cm. A significant difference was observed only in the VA at intermediate distance (P < 0.0001). No significant difference regarding the awareness of halo and glare, or overall satisfaction was observed between both IOLs. Conclusion Trifocal IOL, which was designed to improve intermediate VA in addition to far and near vision, showed significantly better intermediate VA than bifocal IOL. In contrast, there was no significant difference between bifocal and trifocal IOLs regarding awareness of halo and glare. Patientsʼ overall satisfaction with both IOLs was the same. Ⅰ. 緒言白内障術後の視機能評価や満足度調査については数多く報告されている 1)~ 6) 近年の白内障手術は 新しい術式の導入や 眼内レンズ (intraocular lens :IOL) の進歩により安全で精度の高いものとなった 7), 8) また検査機器の進歩により術後屈折値を決めるための生体測定が精密になり 術後屈折の予測精度は飛躍的に向上した 9) その結果 想定した距離へ正確に焦点を合わせることが可能となった IOLも盛んに開発され 単焦点 IOLでは乱視矯正用レンズや非球面レンズ さらに遠見だけでなく近見でも良好な裸眼視力が得られる多焦点 IOLも普及しはじめている このような背景から最近の白 内障手術は 混濁した水晶体を摘出し 人工レンズに置き換えるだけの手術ではなく 屈折矯正手術の意味合いも強くなっている そのため患者の術後の生活の質 (quality of life : QOL) や 見え方の質 (quality of vision : QOV) を考慮したレンズの選択が必要である 現在 多焦点 IOLの主流である回折型二焦点 IOLは 焦点深度曲線が二峰性であることから 遠見 近見の二点に焦点を有することで 術後の眼鏡依存度の軽減に役立っている 10) しかし一方で 中間距離の視力に関しては 遠見視力 近見視力と比較し劣るために不満が残るという報告もある 11), 12) その不満を解消するために 中間距離にも焦点を有し 焦点深度曲線が三峰性となる三焦点 IOLが開発され 多焦点 IOLの選択肢 182
第 46 巻 (2017) の幅がより一層広がっている 13)~ 17) 今回 総合新川橋病院で主に挿入している回折型の二焦点 IOL(TECNIS Multifocal ZMB00(+4.00 加入 ): AMO 社 ) と 三焦点 IOL(FineVision MicroF,PodF,PodFT(+3.50,+1.75 加入 ): PhysIOL 社 ) の術後成績と術後満足度を比較検討したので報告する Ⅱ. 対象及び方法対象は 2012 年 2 月から 2016 年 9 月までの 4 年 7ヵ月の期間に 総合新川橋病院眼科を受診し白内障と診断され 多焦点 IOLを挿入し3ヵ月以上経過観察を行った110 例 202 眼 ( 平均年齢 : 68.4±9.8 歳 ) である 内訳は ( 表 1) 二焦点 IOL(TECNIS Multifocal ZMB00)57 例 106 眼 ( 男性 19 例 36 眼 女性 38 例 70 眼 ) 平均年齢 67.7±8.8 歳 両眼挿入症例 49 例 98 眼 片眼挿入症例 8 例 8 眼 術前等価球面度数 -1.94±3.69D 術前平均自覚乱視度数 -0.92± 0.67D 術前眼軸長は 24.36 ±1.44 mm 三焦点 IOL(FineVision MicroF,PodF,PodFT)53 例 96 眼 ( 男性 20 例 35 眼 女性 33 例 61 眼 ) 平均年齢 69.1±10.8 歳 両眼挿入症例 43 例 86 眼 片眼挿入症例 10 例 10 眼 術前等価球面度数 -2.27 ±3.90D 術前平均自覚乱視度数 -1.17±0.84D 術前眼軸長は 24.10±1.50mmである 手術は全例同一術者が行い 2.4mmの角膜切開創から超音波水晶体乳化吸引術にて水晶体を摘出し IOL を水晶体嚢に挿入した 多焦点 IOLの選択は患者の要望を第一とし 術前にレンズ特性を十分に説明の後 患者の同意を得て決定した 白内障以外の眼疾患を有するもの 左右眼で異なる種類のIOLを挿入したもの アンケートで回答が得られなかったものは除外した 術後視力の比較は 術後 3ヵ月以上経過した時点での 遠見 (5m) 中間距離 (70cm) 近見 (30cm) の 裸眼視力を logmar 値に変換し平均値を求め比較検討した なお 二焦点 IOLの中間距離 (70cm) での視力に関しては 測定できた12 例 22 眼のみを用いて検討した また 術後屈折値については 自覚的屈折値の等価球面度数の平均値を求めた 術後満足度の調査は 無記名のアンケート用紙を用いて 視距離別の満足度 ハロー グレアの自覚 眼鏡装用率 総合満足度に関して回答を得た 視距離別満足度および総合満足度は 大変満足 満足 普通 不満足 非常に不満足 の5 段階評価のうち 大変満足 と 満足 を満足群として検討した ハロー グレアの自覚は 全く気にならない 気にならない どちらともいえない 気になる 非常に気になる の5 段階評価のうち 気になる と 非常に気になる を自覚群として検討した 術前検査の眼軸長測定には 光学式眼軸長測定装置 OA1000 OA2000 (TOMEY 社 ) と 超音波 AモードUD6000 (TOMEY 社 ) を使用した IOL 度数計算は OA1000 OA2000およびUD6000に付属するソフトウェアを使用し 計算式はSRK/T 式を使用した なお UD6000のソフトウェア上での計算時には TONOREFⅡ Ⅲ(NIDEK 社 ) で測定した角膜曲率半径を使用した 術後屈折値は全例正視を目標にした 統計学的処理に関して 平均年齢 術前平均等価球面度数 眼軸 術後平均裸眼視力 術後平均矯正視力 術後平均等価球面値度数 術後平均自覚乱視度数は 対応のないt 検定を行い 視距離別満足度 ハロー グレアの自覚 総合満足度はMann- Whitney U 検定 眼鏡装用率は カイ二乗検定を行った なお 有意水準は1% 未満を有意差ありとした 今回 国内未承認 IOLの使用ならびにアンケート施行に関しては 院内の倫理委員会で承認を受け さらに患者に十分な説明を行い 同意を得ている 表 1) 各レンズの比較 183
日本視能訓練士協会誌 Ⅲ. 結果 1) 術後平均裸眼視力遠見術後平均裸眼視力は 二焦点 IOL が 1.01(logMAR 0.00 ± 0.10) 三焦点 IOL が 0.92 (logmar 0.04±0.14) で 両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.02) 中間距離での術後平均裸眼視力は 二焦点 IOL が 0.32(logMAR 0.49±0.16) 三焦点 IOL が 0.80(logMAR 0.10 ±0.13) であり 三焦点 IOLの方が有意に良好であった (p<0.0001) 近見術後平均裸眼視力は 二焦点 IOLが 0.71(logMAR 0.14±0.16) 三焦点 IOLが0.67(logMAR 0.17±0.15) であり両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.26) 2) 術後平均矯正視力遠見術後平均矯正視力は 二焦点 IOLが 1.16(logMAR -0.06 ± 0.03) 三焦点 IOL が 1.13 (logmar -0.05±0.06) で 両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.07) 3) 術後平均等価球面度数術後平均等価球面度数は 二焦点 IOLが +0.17±0.46D 三焦点 IOL が -0.20±0.42D で両 IOL 間に有意差を認めた (p<0.0001) が どちらも平均術後屈折 ±0.25Dに収まる安定した術後成績であり 臨床的には良好な結果であっ た 4) 術後平均自覚乱視度数術後平均自覚乱視度数は 二焦点 IOLが-0.45 ±0.50D 三焦点 IOLが-0.57±0.42Dと どちらも術前平均自覚乱視度数よりも減弱し 両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.15) 5) 視距離別の満足度 ( 表 2) 遠見での満足群は 二焦点 IOLが74% 三焦点 IOLが77%(p=0.60) 中間距離では 二焦点 IOLが60% 三焦点 IOLが72%(p=0.11) 近見では 二焦点 IOLが51% 三焦点 IOLが 60%(p=0.24) でいずれの視距離においても両 IOL 間に有意差を認めなかった 6) ハロー グレアの自覚 ( 図 1) 自覚群は二焦点 IOLが60% 三焦点 IOLが 60% であり 両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.67) 7) 眼鏡装用率術後 3ヵ月時点での眼鏡装用率は 二焦点 IOLが23% 三焦点 IOLが17% で 両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.45) 8) 総合満足度 ( 図 2) 満足群は二焦点 IOLが70% 三焦点 IOLが 73% であり 両 IOL 間に有意差を認めなかった (p=0.93) 表 2) 視距離別満足度群の比率 図 1 ハロー グレアの自覚 184
第 46 巻 (2017) 図 2) 総合満足度 Ⅳ. 考按二焦点 IOL と三焦点 IOLの平均裸眼視力は 13) 杉田らの報告同様 遠見や近見に有意差はなく 中間距離での視力に有意差を認める結果であったが 視距離別の満足度や 総合満足度では両 IOL 間に有意差を認めなかった 中間距離の見え方に対する満足度は 二焦点 IOLを選択した患者においても60% の症例が満足と回答した一方 三焦点 IOLを選択した患者では72% の症例しか満足と回答しなかった その理由として 二焦点 IOLに関して説明する際に 中間が見えにくいことを十分に伝えたことで 比較的中間距離の見え方に対する期待が低く抑えられたことや 日常生活において70cm 程度の中間距離での良好な裸眼視力を要する局面が少なく 不満を感じにくかったからと考えられた さらに 三焦点 IOLを選択した患者に関しては 中間距離での見え方への期待や要求が二焦点 IOLを挿入した症例に比べより高かったために満足と感じなかった症例も少なからず存在し そのため 両 IOL 間に大きな差を認めなかったと考えられる また いずれのIOLにおいても 近見視力は新聞の判読に必要とされている0.4を上回る0.6~0.7と概ね良好な結果であったにもかかわらず 満足度は50~60% に留まった これは多焦点 IOLに対して 近見視力への期待度の高さが影響していると考えられた ハロー グレアに関しては 屈折型 IOLは約 8 割 回折型多焦点 IOLは約 2 割で自覚ありと報告されているが 4), 10) 我々のアンケート結果では自覚群が両レンズともに60% に上った 手術前にハロー グレアについて図などを見せて説明し理解してもらったことで わずかなハロー グレアについての自覚も 気になる と回答したのではないかと考えた 特に 夜間の運転時に光に輪がかかって見える や ぎらつく という症例が多く 夜間に車の運転をする際には注意が必要である 眼鏡装用率に関しては20% 前後と報告されており 1), 10), 11), 14) 我々の結果でも二焦点 IOLが23% 三焦点 IOLが 17% と既報と同等であった 眼鏡装用者でも日常的に読む新聞や書籍の文字が裸眼で判読できないという症例はなく 主に辞書などかなり小さな文字を見るときや 手芸を行う際に使用することが殆どであった 以上の結果から 術前に中間の見え方などの不利を十分に説明すれば 二焦点 IOLにおいても 三焦点 IOLに遜色ない総合満足度が得られる可能性が示された 一方で 十分な説明を行っても 見え方に対する期待が高すぎると厳しい評価を受けることがあることも多焦点 IOLの難しさと考えられた 患者の満足度に関しては今回の結果でも これまでの報告でも 必ずしも視機能の向上結果と一致しない 3) これは患者の性格や生活環境を含めて 患者の主観や個々の状況が大きく影響しているからと考えられる 満足度は決まった尺度がない上に アンケートの内容や方法にも左右される 19) さらに 二焦点 IOLは先進医療保険の適応が認められているが 三焦点 IOL は国内未認可であるため自費診療であり 当然手術費用を勘案した費用対効果の側面は 満足度に影響する重要な因子として考慮する必要がある また今回の検討では性別 年齢 両眼症 185
日本視能訓練士協会誌 例 片眼症例などの要因と満足度との関連は検 6) 討していない 樋口らの報告によると 両眼挿入例と片眼挿入例の満足度に有意差はなかっ 11) たとされており また近藤らの報告では 年代別満足度に有意差が出ることが示されている そのため 今回の満足度調査にそれぞれの要因が影響を及ぼしている可能性も考えられる いずれにせよ 術前に患者の様々な要望や不満を真摯に聴取した上で それぞれのIOLに関しての特性について患者の納得や理解が得られるまで確実に説明し 十分な相談をすることが 術後の満足度を向上させる上で必須であると考えられる 20) 今回は短期的な経過の検討であったが 今後 生活環境の変化など経時的推移によって 現状の満足度がどのように変化していくのかを長期的に検討していく予定である 参考文献 1 ) 平容子 : アクリソフApodized 回折型多焦点眼内レンズ挿入例におけるアンケート調査による視機能評価. あたらしい眼科 24 : 1105-1108, 2007. 2 ) 根岸一乃, ビッセン宮島弘子, 加藤克彦, 黒坂大次郎, 永本敏之 : 多焦点眼内レンズにおける視機能検査結果と患者の満足度の関連. 眼科手術 9 : 211-216, 1996. 3 ) 磯貝由美, 佐藤友香, 加地秀, 吉田正和, 山本英津子 : 屈折型多焦点レンズ挿入後の患者の視機能と日常生活における満足度. 日視会誌 29 : 211-215, 2001. 4 ) 小野英尚, 佐々木克哉, 白木邦彦 : 屈折型多焦点眼内レンズの術後成績と患者満足度. IOL&RS 19 : 441-445, 2005. 5 ) 松島菜穂子, 杉本朝子, 佐藤美奈子, 山田徹人, 青木繁 : 白内障術後のQOLについて- 視力改善度と満足度の関係 - : 日視会誌 25 : 145-150, 1997. 6 ) 樋口亮太郎, 平田菜穂子, 竹内正樹 : 多焦点眼内レンズの片眼挿入例と両眼挿入例の比較検討. 臨眼 65 : 843-846, 2011. 7 ) ビッセン宮島弘子 : LenSX. IOL&RS 28 : 233-238, 2014. 8 ) 常岡寛 : これからの白内障手術. 日視会誌 37 : 11-18, 2008. 9 ) 中山奈々美, 魚里博, 川守田拓志 : 新しい光干渉式眼軸測定装置の測定精度と再現性. あたらしい眼科 28 : 1337-1340, 2011. 10) 大木孝太郎 : テクニス回折型多焦点眼内レンズの治療成績. あたらしい眼科 25 : 1066-1070, 2008. 11) 近藤香里, 酒井幸弘, 内藤尚久, 玉置明野, 市川和夫, 磯谷尚輝, 他 : 回折型多焦点眼内レンズ症例の年代別の成績日視会誌 39 : 181-190, 2010. 12) 大木伸一 : 回折型眼内レンズの術前後の検査と注意点. あたらしい眼科 24 : 157-161, 2007. 13) 杉田達, 金子務 : 3 焦点眼内レンズ FineVision (physiol 社 ) : あたらしい眼科 33 : 681-682, 2016. 14)Vryghem JC, Heireman S : Visual performance after the implantation of a new trifocal intraocular lens. Clin Ophthalmol 7 : 1957-1965, 2013. 15)Sheppard AL, Shah S,Bhatt U, Bhogal C, Wolffsohn JS : Visual outcomes and subjective experience after bilateral implantation of a new diffractive trifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 39 : 343-349, 2013. 16)Gatinel D, Houbrechts Y : Comparison of bifocal and trifocal diffractive and refractive intraocular lenses using an optical bench : J Cataract Refract Surg 39 : 1093-1099, 2013. 17)Mojzis P, Pena-Garcia P, Liehneova I, Ziak P, Alio JL : Outcomes of a new diffractive trifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 40 : 60-69, 2014. 18) 林研 : 屈折型と回折型レンズの特徴と使い分け, あたらしい眼科 25 : 1087-1091, 2008. 19) 大木孝太郎 : 回折型多焦点眼内レンズの Patient reported outcomesと満足度. IOL&RS 25 : 3-7, 2011. 20) 大木孝太郎 : 多焦点眼内レンズの手術適応と術前説明 : 眼科 52 : 751-755, 2010. 186