日本大腸肛門病会誌 72:20-25,2019 症例報告 III 虫垂切除後に診断された虫垂 Goblet cell carcinoid の 1 例 野田 丹波 顕義 和也 古畑智久 佐々木貴浩 浜辺太郎 宮島伸宜 小野龍宣 2) 大坪毅人 聖マリアンナ医科大学東横病院消化器病センター, 聖マリアンナ医科大学消化器 一般外科 2) 症例は 40 歳代の男性. 腹痛の精査加療目的に当院紹介となり,CT 検査にて急性虫垂炎と診断され腹腔鏡下虫垂切除術を施行された. 病理組織学的検査にて虫垂 Goblet cell carcinoid( 以下虫垂 GCC) と診断され, 虫垂切除断端は陽性であった.2 期的に腹腔鏡下回盲部切除術を施行した. 術中所見では腹膜播種結節を多数認めた. 病理組織学的検査では, 脈管侵襲, リンパ節転移は認めなかったが, 腹膜の結節は播種と診断された. 現在, 外来通院中であるが再発所見なく経過している. 虫垂 GCC は稀な疾患であり報告する. 索引用語 :Goblet Cell Carcinoid, 急性虫垂炎, 2 期的手術 緒言虫垂 GCC は悪性度が高く, 大腸癌取り扱い規約第 8 版では悪性上皮性腫瘍に分類され, 腺癌の亜型とされる稀な疾患である. 虫垂 GCC は急性虫垂炎を契機に診断されることが多い. 今回われわれは, 急性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術を施行し摘出標本の病理組織学的検査で虫垂 GCC と診断され根治的手術を目的に腹腔鏡下回盲部切除術を施行した 1 例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する. 症例症例 :40 歳代男性. 主訴 : 右下腹部痛. 家族歴 : なし. 既往歴 : なし. 現病歴 : 数日前からの腹痛にて近医を受診. 急性虫垂炎を疑われ当院へ紹介となった.CT 検査にて糞石を伴う虫垂腫大および周囲脂肪織濃度の上昇を認め, 急性虫垂炎と診断した. 血液検査所見 :WBC:11,700/µl,Hb:15.3g/dl, Plt:15.1 万 /µl,crp:6.26mg/dl,cea:3.0ng/ml, CA19-9:10.5U/ml. 腹部単純 CT 検査 : 噴石を伴う腫大した虫垂を認 め, 周囲脂肪織濃度の上昇も認めた ( 図 1 ). 初回手術所見 : 臍下部に Open method にて 12 mm ポートを挿入し気腹を行い, 左下腹部および恥骨上やや左側に 5 mm ポートをそれぞれ挿入した. 腹腔内には明らかな播種結節は認めなかった. 回盲部を検索すると周囲と炎症による癒着を伴う腫大した虫垂を認めた ( 図 2 ). 虫垂根部は容易に同定でき Endo GIA Camel 45(Covidien ) にて切離し手術終了とした. 病理組織学的所見 : 組織学的に, 腫瘍細胞を認め虫垂腔から同心円状に散在していた. 腫瘍細胞には杯細胞様の形態を呈するものが含まれていた.CD56 (+),Synaptophysin(+),ChromograninA(+),CEA (+),Grimelius(+) であり Goblet Cell Carcinoid と診断された ( 図 3 ). 標本上, 腫瘍細胞が漿膜面外に露出しており大腸癌取り扱い規約に準じると T4a と診断した. また, 脈管侵襲 ly2,v1 であり虫垂断端は陽性であった. 以上から, 虫垂 GCC と診断し脈管侵襲陽性, 虫垂断端陽性であり追加切除の方針とし, 術前精査として下部消化管内視鏡検査および腹部造影 CT を施行した. 下部消化管内視鏡検査 : 明らかな異常所見は認めなかった. 腹部造影 CT 検査所見 : 明らかな腫瘍性病変およ
日本大腸肛門病会誌 ( 年間 1-10 号 ) 第 72 巻第 1 号 2019 年 1 月 野田顕義ほか 21 図 1 腹部 CT 検査糞石を伴った腫大した虫垂 ( 矢印 ) および周囲脂肪織濃度の上昇を認めた. び他臓器への転移の所見は認めなかった. 再手術所見 : 初回手術から 28 日後に再手術を施行した. 腹腔鏡下手術の方針とし, 臍部から 5 cm 程の小切開をおき腹腔内の癒着を観察し気腹を行い右下腹部, 側腹部に 5 mm ポート, 左下腹部 12mm, 左側腹部に 11mm のポートをそれぞれ挿入し手術操作を開始した. 腹腔内を観察すると右側腹部, 左側下腹部, 骨盤内に多数の白色結節を認めた ( 図 4 ). 腹膜播種であると判断し結節の全切除を行った. 術式は回盲部切除の方針とし後腹膜剥離先行内側アプローチにて剥離を開始し回盲部切除術を施行した. 病理組織学的所見 : 組織学的に, 虫垂断端に粘液に富む腫瘍細胞を認めた. また, 腹膜播種結節にも腫瘍細胞の浸潤を認めた. 免疫組織学的検討では虫垂切除標本と同様,CD56(+),Synaptophysin(+), ChromograninA(+),CEA(+),Grimelius(+) であり Goblet Cell Carcinoid と診断された. 大腸癌取り扱い規約に準じると,T4a,N0,H0,P2,Stage Ⅳ, ly2,v1,pm0,dm0,curb であった. 術後経過 : 再手術後, 腹腔内膿瘍を併発したが抗菌剤の投与にて改善し術後 15 日目で退院となった. Stage Ⅳであり結腸癌に準じた化学療法を検討したが, 化学療法の同意が得られず, 外来での厳重なる経過観察を行っている. 初回手術後,24ヵ月経過した現在は無再発生存中である. 考察 1969 年にカルチノイドと腺癌両方の病理所見を有する腫瘍として Gagne ら 2) が報告し,1974 年に 図 2 腹腔鏡下虫垂切除術術中写真周囲臓器との癒着を呈する先端部が腫大した虫垂を認めた. Subbuswamy ら 3) によって杯細胞カルチノイド (Goblet Cell Carcinoid) と命名された. 本邦では, 1981 年に岩下ら 4) が初めて報告しており, 虫垂切除術症例の 0.02~1.5% に存在すると報告されている. その特徴としてカルチノイド腫瘍と腺癌の性質を併せ持つ腫瘍と報告されており 4) 大腸癌取り扱い規約第 8 版では腺癌の一亜型として分類されている. 本邦では, 深田ら 5) が 109 例をまとめ報告している. それによると, 男女比は 59:49( 不明 1 例 ), 平均年齢は 57.7 歳, 術前診断については, 急性虫垂炎 59 例 (54.1%), 腸閉塞 19 例 (17.4%), 虫垂腫瘍 6 例 (5.5%), 骨盤内腫瘍 19 例 (17.4%) と報告され, 自験例のように急性虫垂炎に対して緊急手術を行ったのちに病理組織学的検査にて確定診断をされるものが多い. 病理組織学的特徴として, 均一小型で弱酸性の細胞質をもつ細胞と粘液産生性の胚細胞 2 種類の腫瘍細胞が胞巣状, 腺房状, 索状に発育し全層性に浸潤する. また, 粘膜上皮に悪性所見が乏しいことなどが特徴とされている 6). 自験例でも腫瘍細胞は虫垂腔から同心円状に小疱巣を形成し発育し脈管侵襲も認
22 日本大腸肛門病会誌 年間 1-10 号 第 72 巻第 1 号 図3 2019 年 1 月 野田顕義ほか ａ HE 染色 40 倍 胚細胞様細胞や弱酸性細胞質をもつ細胞が小充実状包巣で増殖し ていた ｂ Synaptophysin 染色 10 倍 Synaptophysin 染色陽性 ｃ Chromogranin 染色 10 倍 ChromograninA 染色陽性 a b ｄ CD56 染色 10 倍 CD56 染色陽性 c d カルチノイドを Group A 杯細胞カルチノイドに印 鑑細胞癌を合併した Group B 杯細胞カルチノイド に未分化型腺癌を合併した Group C という 3 つの グループに分け臨床学的特徴について考察した そ の中で 全症例の平均生存期間は 43± 7 ヵ月であっ たが Stage Ⅳ症例の 5 年生存率は Group A Group B 38 Group C 100 0 と組織の Sub- type が異なると 5 年生存率にも差が出ると報告し ている このことからも 虫垂切除標本の評価で 壁深達度 断端評価 脈管侵襲の有無などを評価し 図 4 腹腔鏡下回盲部切除術 術中写真 左側腹部 腹腔内を観察すると右側腹部 左側下腹部 骨盤内に 多数の白色結節 矢印 を認めた 悪性度に準じてリンパ節郭清を伴う追加切除を行う べきであると考えられる また 本病理組織学的に 印鑑細胞や未分化型腺癌を認めなかったことから上 めていた 本疾患は 大腸癌取り扱い規約第 8 版で 記分類では Group A であったと考えられ 現在まで は非充実性型の低分化腺癌の一亜型と分類されてお 無再発で経過している Pham ら9 はリンパ節郭清目 り治療は腺癌に準じた治療を行うべきと考えられて 的の追加切除を検討する基準として 腫瘍径が 4 cm いる また 診断時に遠隔転移が 11.2 卵巣転移 以上 漿膜外浸潤を認める腫瘍 リンパ管侵襲陽性 3.6 腹膜播種 1 リンパ節転移も 8.8 38 盲腸への直接浸潤 臨床的リンパ節転移陽性と考え と高率であり生物学的悪性度は高い疾患である られる症例に対して追加切除の適応があると報告し Tang ら は GCC を組織学的特徴から典型的杯細胞 ている 本症例では 漿膜外浸潤 断端陽性 脈管 7 8
日本大腸肛門病会誌 ( 年間 1-10 号 ) 第 72 巻第 1 号 2019 年 1 月 野田顕義ほか 23 表 1 本邦における GCC に対する腹腔鏡下手術 症例著者年齢性別術前診断初回手術切除断端 初回手術からの期間 ( 日 ) 追加切除術式病期補助化学療法転機 1 10) 村上 35 M 急性虫垂炎 Appendectomy 陰性 37 Lap-ICR D2 Ⅰ なし 5 年生存 2 10) 村上 76 F 急性虫垂炎 Appendectomy 陽性 14 Lap-ICR D2 Ⅲa なし 5 年生存 3 Suzuki 1 49 M 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陰性 18 Lap-ICR Ⅱ なし 不詳 4 12) 寺岡 65 F 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陰性 43 Lap-ICR D3 Ⅱ なし 3 年生存 5 13) 福田 75 M 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陰性 65 Lap-ICR D2 Ⅰ なし 1 年 9 ヵ月生存 6 14) 永易 53 M 急性虫垂炎 Appendectomy 陽性 - Lap-ICR D3 Ⅱ UFT/LV 2 年生存 7 15) 島田 61 M 急性虫垂炎 Appendectomy 陰性 32 Lap-ICR D2 Ⅱ なし 7 ヵ月生存 8 16) 横田 60 F 急性虫垂炎 Appendectomy 陰性 70 Lap-ICR D2 Ⅰ なし 8 ヵ月生存 9 17) 後藤 69 F 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陽性 57 Lap-ICR Ⅰ なし 不詳 10 18) 杢野 49 M 急性虫垂炎 Appendectomy 陰性 32 Lap-ICR D2 Ⅱ なし 5 年生存 11 5) 深田 51 M 急性虫垂炎 Appendectomy 陽性 30 Lap-ICR D2 Ⅱ UFT/LV 10ヵ月生存 12 19) 正司 80 M 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 不明 53 Lap-ICR D3 Ⅱ 不明 1 年生存 13 20) 木村 60 M 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陽性 9 Lap-ICR D2 Ⅲa なし 9 ヵ月生存 14 2 三浦 43 M 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陰性 32 Lap-ICR D3 Ⅱ なし 8 ヵ月生存 15 22) 三輪 66 F 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陰性 42 Lap-ICR D3 Ⅱ Cap L-OHP 1 年 3 ヵ月生存 16 自験例 40 代 M 急性虫垂炎 Lap-Appendectomy 陰性 28 Lap-ICR Ⅳ なし 2 年生存 M: 男性 F: 女性 Lap-Appendectomy: 腹腔鏡下虫垂切除術 Appendectomy: 開腹虫垂切除術 Lap-ICR: 腹腔鏡下回盲部切除術 Cap: カペシタビン L-OHP: オキサリプラチン UFT/LV: テガフール / ウラシル 侵襲が陽性であり追加切除の方針とし, 腹腔鏡下回盲部切除術を施行した. 術中に初回手術に認めていなかった腹膜播種結節を認めたことからも追加切除は妥当であったと考える. 医学中央雑誌にて 1983~ 2017 年 12 月の期間で 虫垂炎 Goblet Cell Carcinoma または 虫垂杯細胞カルチノイド 腹腔鏡 で会議録を除く形で検索したところ自験例を含め腹腔鏡下に追加切除が行われた症例は 16 例であった. 自験例を加え 16 例の手術の詳細および経過などをまとめ表 1 に示した 5,10-22). 全例で回盲部切除術が施行されており初回手術から追加切除までの期間は平均で 37.5 日, 術後の平均在院日数は 12.2 日であった. 初回手術では開腹虫垂切除術が 7 例, 腹腔鏡下虫垂切除術が 9 例であり, いずれも初回手術後の癒着による開腹移行や合併症は認めなかった. 転機に関しては平均 24.4ヵ月の無再発期間であり 5 年無再発生存を 3 例に認めており追加切除は根治性のある治療法と考えられるが, 安全性および有効性を示すには症例の蓄積および予後の追跡が必要である. 化学療法については, 虫垂 GCC は症例数が少なく一定の見解が得られていないのが現状であり, 本邦では大腸癌に準じて化学療法を施行する報告が散見されるのみである.Tang ら 8) は GCC の治療方針について, 転移を伴う症例について化学療法を推奨しているものの具体的なレジメンについては言及していない. また, 本邦では腹膜播種症例に対して抗 癌剤の腹腔内投与例が散見されるが, 欧米では完全減量切除術 (Cytoreductive Surgery) や術中腹腔内温熱化学療法 (Hypothermic Intraperitoneal Chemotherapy) が予後を延長するとの報告を認める 23). また, 腹膜播種症例に対する Bevacizumab 投与は腸管穿孔の危険性があるため症例の選択の必要があるものの Bevacizumab の併用により奏効した症例 24) も報告されており大腸癌と同様に虫垂 GCC の進行再発症例に対しても Bevacizumab 併用療法の意義は十分あると思われる. 自験例では Stage Ⅳであり再発進行大腸癌の治療に準じ FOLFOX 療法もしくは FOLFIRI 療法を検討していたが, 化学療法の同意が得られず, 現在まで経過観察を行っているが再発所見なく経過している.GCC に対する化学療法に関しても今後の症例の蓄積が必要であると思われる. 結語自験例では腹膜播種を伴い術後化学療法を施行すべき症例であったと考えられる. 現在, 術後 2 年を経過するが無再発生存中であるが厳重な経過観察が必要である. また,GCC は稀な疾患であり腹腔鏡下での追加切除の安全性, 有用性および化学療法の是非について症例の蓄積が必要と考える. 本論文内容に関する著者の利益相反 : 大坪毅人 ( 大鵬薬品工業株式会社 )
24 日本大腸肛門病会誌 ( 年間 1-10 号 ) 第 72 巻第 1 号 2019 年 1 月 野田顕義ほか 文 大腸癌研究会編 : 大腸癌取り扱い規約. 第 8 版, 東京, 金原出版,2013 2) Gagne F, Fortin P, Dufour V, et al: Tumors of the appendix associating histologic features of carcinoid and adenocarcinoma. Ann Anat Pathol 14:393-406, 1969 3) Subbuswamy SG, Gibbs NM, Ross CF, et al: Goblet cell carcinoid of the appendix. Cancer 34:338-344, 1974 4) 岩下明徳, 豊島里志, 岡田和郎ほか : 虫垂の胚細胞カルチノイド (goblet cell carcinoid). 癌の臨床 27:268-275,1981 5) 深田真宏, 横山伸二, 奥本瀧夫ほか : 虫垂切除後に診断され再手術を施行した胚細胞カルチノイドの 3 例. 日臨外会誌 75:1909-1914,2014 6) 多久和輝, 高橋忠照, 岡田和郎ほか : 虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 日消外会誌 37:1771-1776,2004 7) Phalavan PS, Kanthan R: Goblet cell carcinoid of the appendix. World J Surg Oncol 3:36, 2005 8) Tang LH, Shia J, Soslow RA, et al: Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix. Am J Surg Pathol 32:1429-1443, 2008 9) Pham TH, Wolff B, Abraham SC, et al: Surgical and chemotherapy treatment outcomes of goblet cell carcinoid: a tertiary cancer center experience. Ann Surg Oncol 13:370-376, 2006 10) 村上真基, 宗像康博, 林賢ほか : 腹腔鏡下回盲部切除術を行った虫垂杯細胞カルチノイド (goblet cell carcinoid) の 2 例. 日臨外会誌 63:927-931,2002 1 Suzuki O, Ono K, Sekishita Y, et al: Laparoscopic twostage surgery for goblet cell carcinoid of the appendix: report of a case and review of the Japanese literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16:106-108, 2006 12) 寺岡均, 竹内一浩, 櫻井克宜ほか : 腹腔鏡虫垂切除術を行った虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 日臨外会誌 67:1053-1056,2006 献 13) 福田直也, 角谷昌俊, 竹林徹郎 : 虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 北海道外科誌 56:127-130,2011 14) 永易希一, 河合雅也, 嵩原一裕ほか : 虫垂炎術後に診断された虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 日外科系連会誌 36:818-822,2011 15) 島田雅也, 角谷慎一, 棚田安子ほか : 穿孔性壊疽性虫垂炎を契機に診断され腹腔鏡補助下回盲部切除術を施行した虫垂 goblet cell carcinoid の 1 例. 臨床外科 66: 1397-1401,2011 16) 横田健太郎, 高橋昌宏, 岡田邦明ほか : 虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 癌と化療 39:2286-2288,2012 17) 後藤正和, 三浦連人, 木下貴史ほか : 虫垂杯細胞カルチノイドの 1 切除例. 臨外 67:291-294,2012 18) 杢野泰司, 亀岡伸樹, 小川明男ほか : 虫垂切除後に腹腔鏡下回盲部切除術を行った虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 外科 74:665-669,2012 19) 正司裕孝, 今裕史, 石川隆壽ほか : 虫垂 Goblet cell carcinoid の 1 例 : 本邦 57 例の検討. 日外科系連会誌 40:266-272,2015 20) 木村慶, 賀川義規, 加藤健志ほか : 虫垂炎術後に診断され追加切除を行った虫垂杯細胞 Goblet cell carcinoid の 1 例. 癌と化療 42:2221-2223,2015 2 三浦孝之, 吉田寛, 橋本明彦ほか : 虫垂炎術後に診断され腹腔鏡下に追加切除を施行した虫垂杯細胞カルチノイドの 1 例. 日本腹部救急医学会雑誌 36:937-941, 2016 22) 三輪高嗣, 鎗田哲暢, 武田重臣ほか : 虫垂炎症状を繰り返した虫垂 Goblet cell carcinoid の 1 例. 日鏡外会誌 21:855-861,2016 23) Randle RW, Griffith KF, Fino NF, et al: Appendiceal goblet cell carcinomatosis treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Surg Res 196:229-234, 2015 24) 芝原幸太郎, 高井真紀, 力丸達也ほか : 化学療法が奏功した腹膜播種を伴う虫垂原発胚細胞カルチノイドの 1 例. 臨牀と研究 90:1775-1778,2013
日本大腸肛門病会誌 ( 年間 1-10 号 ) 第 72 巻第 1 号 2019 年 1 月 野田顕義ほか 25 A Case of Appendix Goblet Cell Carcinoid Diagnosed after Appendectomy Akiyoshi Noda, Tomohisa Furuhata, Taro Hamabe, Tatsunori Ono, Kazuya Niwa, Takahiro Sasaki, Nobuyoshi Miyajima and Takehito Otsubo 2) St.Marianna University School of Medicine Toyoko Hospital Division of Gastroenterological and General Surgery, 2) St.Marianna University School of Medicine Division of Gastroenterological and General Surgery The case was a male in his 40s who was referred to our institution for further examination and treatment of abdominal pain. He was diagnosed with acute appendicitis by CT examination and underwent laparoscopic appendectomy. Histopathological examination revealed Goblet cell carcinoid (GCC) of the appendix and the appendiceal stump was positive with GCC. Accordingly, we conducted laparoscopic ileocecal resection as an additional operation with curative intent. Intraoperatively, we recognized a number of peritoneal dissemination nodules. We removed all the peritoneal nodules that were thought to have disseminated from GCC because we did not recognize any distant metastasis. Currently, the patient continues to visit our institution as an outpatient without recurrence so far. We report our experience of GCC as a rare disease. Key words: Goblet cell carcinoid, Acute Appendicitis, Two stage surgery (2018 年 7 月 19 日受付 ) (2018 年 8 月 10 日受理 )