総括 機能種別 主たる機能種別 一般病院 2 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : 一般病院 2 認定 改善要望事項 機能種別 一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色 1928 年に日本赤十字社高知県支部療院として開設されて以来 その時の医療需要に合わせて地域に医療を提供している その中でも 高度な救急医療の需要の高まりに伴い 1994 年に高知県で初の救命救急センターを開設し また1999 年に 臓器移植法施行後初の臓器提供病院となっている 現在では 災害拠点病院としての役割も加わっている 早期から高度な医療に取り組んできただけに 建物は一時代前のものであり 機能を十分に発揮するのに手狭になっている面がある この点 近い将来に移設新築が決定しているので 大きく発展することが期待される 病院の運営体制については 病院運営に必要な委員会が設置されている また 職員の向上心は強く 各診療科や部署ごとに積極的に向上を図っている とくに 地域の医療関連機関との連携を通した 療養継続のための支援は 一般的なレベルよりも高い水準にあり よく充実している 病院幹部の指導力が発揮され 各職員の意識も上がり 病院全体として向上している様子がうかがえる 本報告書が貴院の今後のますますの発展に寄与することを期待する 2. 理念達成に向けた組織運営理念達成に向けた組織運営については おおむね適切である 理念と基本方針は明確であり 基本方針については時勢の変化に伴い 見直しを行っている 組織運営については 事業目標を設定し 達成度の評価も行っており 適切である 病院幹部は 積極的に現場の状況を把握し 指導力を発揮しており 職員の協調もあって 改善の成果が挙がっているので 継続を期待したい 情報管理の方針が明確で 1
あって 改善の成果が挙がっているので 継続を期待したい 情報管理の方針が明確であり 重要な文書は一元管理されている 法定に人員は充足されているが 機能面を考慮して 臨床工学技士および外来看護師の配置の強化を検討されたい 労務管理 福利厚生 労働衛生環境の整備は適切であり 魅力的な職場となっているものと思われる 職員の教育に関しても おおむね適切である 職員の能力開発に関しては 看護部門ではキャリアラダーが確立され その他の部門でも独自に行っている様子がうかがえるが 病院としての組織的な能力開発の仕組みを構築するよう望みたい 3. 患者中心の医療医療の中心に患者を置いているが いくつかの課題が残っている 患者の権利に関する病院の方針は明確であり 臨床の現場において尊重されている 患者への説明時には 患者が理解しやすいように丁寧に説明している ただし 説明項目としてセカンドオピニオンを求める権利について言及することを望みたい また 説明時の看護師同席の基準を より具体的に示されたい 患者と情報を共有することで 患者の主体性を促進している 患者の相談体制も良く整備されている 患者のプライバシーはおおむね保持されているが 個人情報の取り扱いについては 患者情報のダウンロードに対するセキュリティの強化が望まれる 患者の利便性には十分に配慮している 受動喫煙防止への取り組みも適切である 臨床上の倫理的な課題については 対応体制が明確になっており 適切に機能している 4. 医療の質医療の質を維持することに関しても おおむね適切であるが いくつかの課題が残っている 患者 家族の意見には 適切に対応し 活用している 症例検討会は定期的に各診療科で行っているが とくに術前カンファレンスは組織横断的であり 定期的な開催を高く評価したい 診療 ケアの管理 責任体制は明確であり それぞれの責任者の下で各職員は組織横断的にも活動しており 適切である 各委員会で組織横断的に改善が検討されている また 行政による検査の指摘にはよく対応している 前回の病院機能評価における指摘事項の主なものも改善されている しかし 幹部に人員交代もあり 前回の指摘事項をどの程度参考にしたかどうか明確でない 今後は 審査結果報告書の内容を吟味して 人員交代があっても改善活動を確実に継承することが望まれる また 新規の医療技術や機器の導入に際して 倫理 安全面を中心とした審査 監視体制の構築が望まれる さらに 診療録の記載に関しては 患者に説明した内容を後日に確認できるように記録するとともに 略語を使用する場合は 病院統一ルールの策定が望まれる 2
5. 医療安全医療安全に関しては 総合的に一定のレベルが維持されている 医療安全管理の体制自体は 医療安全管理部門を院長直下に置き そこに専従者を配置し 組織内での権限も明確にしてあり 適切である また 医療安全に関する情報の収集および活用も適切であり 改善活動に反映されている 患者 部位の誤認防止 医師の指示伝達も適切である 転倒 転落の防止は 看護部門を中心に適切に行われている 改善すべき課題としては 医療機器を使用する際に 一律ではなく 医師の指示によって 患者の状態に合わせてアラームを設定することが望まれる また 患者の急変に備え 院内で内容が統一されているべき救急カートの内容を点検し 大きくカスタム化したものについては 統一規格に戻されたい LSの訓練を全職員が受けるとともに 更新も確実に行うことが望まれる 薬剤部門に関して 全般的な見直しが図られており 今後とも継続した対応を期待したい 6. 医療関連感染制御医療関連感染制御は 総合的に一定のレベルを維持している 医療関連感染制御の体制は 医療安全の管理体制と同様に適切である 情報収集も高いレベルを維持しており アウトブレイクへの対応も適切である サーベイランスも継続的に実施し 感染制御活動に役立てている 抗菌薬は使用指針が作成されており 基本的に適正な投与が行われている 感染制御に関して 病院で定めたルールが今後とも徹底されるよう 教育 研修などを通して 取り組みを期待したい 7. 地域への情報発信と連携地域への情報発信と連携は 高い水準にある 広報活動は 隔月で開催される広報委員会と医療事業 広報課が中心となって行っている 病院に関する様々な情報は 多様な媒体を用いて広報している 診療実績などもホームページや年報で公表している 地域医療連携課に専従の社会福祉士 看護師 事務職員を配置して 医療 福祉機関との連携に積極的に取り組んでいる また 医師 連携課の看護師が連携先を定期的に訪問して連携強化に努めている 地域連携パスの運用も行われており 紹介患者率 逆紹介患者率の向上に実績を挙げている 地域医療支援病院 がん診療連携推進病院として 地域住民に対する健康増進および地域の医療従事者の教育 研修への取り組みには積極的であり 極めて活発に活動している 地域に向けた教育 啓発活動を特に高く評価したい 地域住民に対する健康増進については 地域に出かけて講演会を多数開催している 地域の医師 医療従事者を対象に研修会や訪問カンファレンスも多数開催し 地域の医療レベルの向上に大きく貢献 3
象に研修会や訪問カンファレンスも多数開催し 地域の医療レベルの向上に大きく貢献している 8. チーム医療による診療 ケアの実践チーム医療による診療 ケアの実践はおおむね適切である 初診および再診の流れは円滑で 紹介元への返事は確実に行われている 検査は安全に配慮して実施されている 入院の決定は主治医が判断し 患者が円滑に入院できる仕組みになっている 入院診療計画の説明に際しては 医師の説明のある前に患者が入院診療計画書に捺印することもあるので 是正を望みたい 投薬 注射に関しては 中枢神経抑制薬や循環作動薬を持続静注する場合の患者観察手順の整備が望まれる 輸血を実施する場合の同意書は 適切であるが 一部事例の記載方法について運用の是正が望まれる 身体抑制については 医師による継続指示については 記録を確実にすることが望まれる 周術期管理 重症患者管理 栄養管理 症状緩和 急性期リハビリテーシンなどは適切に行われている 特によくできているのが退院後の療養継続の支援であり 高い評価に値する 9. 良質な医療を構成する機能診療 ケアを支援するための各機能は適切に発揮されている なお いくつかの点については 質の向上のための提言をする 薬剤管理においては 薬剤部門の組織の見直しにより指揮系統が明確化され 院内の管理ルールが徹底されるよう取り組まれており 今後も充実を期待したい リハビリテーションでは リハビリテーションの総合計画書を作成する際の専任医師の関与を強化することが期待される 医療機器管理は 臨床工学技士は少ない人数で質の高い対応が行われており 増員すれば より充実するものと期待される 放射線治療では 目視のみでなく生体モニターも照射中の患者に使用など 安全性の向上が期待される 手術 麻酔機能への新鮮凍結血漿の払い出し 保管方法については引き続き安全面に配慮し対応されたい 10. 組織 施設の管理組織 施設の管理は適切である 財務管理においては 予算を立て 執行し 評価を行っている 第三者による監査も受けている 医事業務は 診療報酬請求時に医師が一通り目を通している 未収金回収も効果的に行っている 業務委託は規則に則って効果的に行っている 安全 感染に関する研修は 病院からも提供している 施設 設備はよく管理され 衛生的である 物品管理は年 2 回棚卸を行い 搬入時の検収も行われている 災害への備えは 災害拠点病院であり 孤立しても患者を受け入れられるように 施設 設備 非常食 水を整備し 大型の津波に備えて防波壁を病院周囲に設けている 4
設 設備 非常食 水を整備し 大型の津波に備えて防波壁を病院周囲に設けている なお 新設予定地には津波は到達しない予想である 保安業務は 24 時間体制にあって 警察 Oの支援も受けている 医療事故への対応の流れは決まっている 11. 臨床研修 学生実習臨床研修は 独自の研修プログラムに沿った指導が実施されている 研修医には各人に相談相手が割り当てられ 支援している 評価は EPOCを用いながら 医師のみならず多職種からなる委員会で行われている 指導医と研修医の意見交換もあり 指導医の評価など 研修医の意見を取り入れる仕組みがある 診療行為の技術的評価は 指導医によって行われ 研修医が出来る医療行為も定められている 看護師 リハビリ療法士 薬剤師などのコメディカル部門 医療事務などの実習生を学校と教育 研修契約を締結して 多数受け入れている 実習前に 医療安全 医療感染防止に関する教育を 受け入れ部署で実施している カリキュラムに沿った実習 指導 評価を行っている 実施中の事故発生時の対応方法は契約書に記載し マニュアルに沿って対応するよう実習生に指導している 5
1 患者中心の医療の推進 評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている 1.1.3 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している 1.1.4 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している 1.1.5 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している 1.2.2 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育 啓発活動を行っている S 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 6
1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 1.5.4 倫理 安全面などに配慮しながら 新たな診療 治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している 1.6.2 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている 1.6.3 療養環境を整備している 1.6.4 受動喫煙を防止している 7
2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療 ケアの管理 責任体制が明確である 2.1.2 診療記録を適切に記載している 2.1.3 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している 2.1.6 転倒 転落防止対策を実践している 2.1.7 医療機器を安全に使用している 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している 2.1.11 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している 2.1.12 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている 8
2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 2.2.2 外来診療を適切に行っている 2.2.3 診断的検査を確実 安全に実施している 2.2.4 入院の決定を適切に行っている 2.2.5 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している 2.2.6 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 2.2.7 患者が円滑に入院できる 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている 2.2.10 投薬 注射を確実 安全に実施している 2.2.11 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている 2.2.14 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実 安全に実施している 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている 2.2.19 患者 家族への退院支援を適切に行っている 2.2.20 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている S 9
3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 1 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している 3.1.8 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能 2 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している 3.2.3 輸血 血液管理機能を適切に発揮している 3.2.4 手術 麻酔機能を適切に発揮している 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している 10
4 理念達成に向けた組織運営 評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念 基本方針を明確にしている 4.1.2 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している 4.1.3 効果的 計画的な組織運営を行っている 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している 4.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある 4.2 人事 労務管理 4.2.1 役割 機能に見合った人材を確保している 4.2.2 人事 労務管理を適切に行っている 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育 研修 4.3.1 職員への教育 研修を適切に行っている 4.3.2 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている 4.3.3 医師 歯科医師の臨床研修を適切に行っている 4.3.4 学生実習等を適切に行っている 11
4.4 経営管理 4.4.1 財務 経営管理を適切に行っている 4.4.2 医事業務を適切に行っている 4.4.3 効果的な業務委託を行っている 4.5 施設 設備管理 4.5.1 施設 設備を適切に管理している 4.5.2 物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている 4.6.2 保安業務を適切に行っている 4.6.3 医療事故等に適切に対応している 12
年間データ取得期間 : 2014 年 4月 1日 ~ 2015 年 3月 31日 時点データ取得日 : 2015 年 6月 1日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 一般病院 2 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 日赤高知県高知市新本町 2-13-51 I-1-5 病床数 許可病床数 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 456 12 468 447 6 453 0-6 -6 79.1 16.5 13.3 41.5 H10867 I-1-6 特殊病床 診療設備 救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 10 0 4 0 16 0 27 0 51-4 I-1-7 病院の役割 機能等 : 地域医療支援病院 災害拠点病院 ( 地域 ) 救命救急センター DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) I-1-8 臨床研修 I-1-8-1 臨床研修病院の区分 医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当 歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設 非該当 I-1-8-2 研修医の状況 研修医有無 1) いる 医科 1 年目 : 8人 2 年目 : 3人 歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なし オーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1
I-2 診療科目 医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数 平均在院日数 診療科名 医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科 21 0.3173.8128.5 127.5135.9715.3414.51 8.16 5.99 神経内科 0 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 皮膚科 1 23.93 3.93 0.27 0.08 26.12 9.8 23.93 0.27 小児科 3 0.1 32.47 5.33 8.19 2.31 7.08 6.3610.47 2.64 外科 10 0.1 44.95 7.37 47.1913.3113.5913.06 4.45 4.67 呼吸器外科 0 0 0 0 0 0 0 0 循環器外科 ( 心臓 血管外科 ) 2 11.54 1.89 7.2 2.03 9.0617.87 5.77 3.6 泌尿器科 4 58 9.51 12.54 3.54 7.9510.68 14.5 3.14 脳神経外科 5 32.35 5.3140.43 11.4 20.5219.03 6.47 8.09 整形外科 5 0.1 59.09 9.6958.8316.5921.3520.6411.5911.53 形成外科 3 33.81 5.55 9.03 2.55 16.44 16.411.27 3.01 眼科 0 0.3 7.84 1.29 0 0 26.4 0 26.13 0 耳鼻咽喉科 3 65.5210.7518.14 5.12 21.63 9.4621.84 6.05 産婦人科 4 54.09 8.8725.12 7.09 12.16 7.4413.52 6.28 リハビリテーション科 0 0 0 0 0 0 0 0 放射線科 2 0.1 8.42 1.38 0 0 22.93 0 4.01 0 麻酔科 5 3.83 0.63 0.07 0.02 33.51 6 0.77 0.01 病理診断科 2 0 0 0 0 0 0 0 0 救急部 12 0 0 0 0 0 0 0 0 健診部 1 0.9 0 0 0 0 0 0 0 0 H10867 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数 16 99 2.1609.67100 354.52100 16.0513.57 6.03 3.51 実績値 対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前 昨年度 2 年前 年度 2014 2013 2012 2014 2013 609.67 600.78 610.77 101.4898.36 97.8496.4102.29 101.4894.25 16.05 16.0516.75 354.52371.395.4695.4893.89 26.14 25.2 25.05103.73100.6 2