整形外科と災害外科 67:(2)376~375, 2018. 371 小倉友介 松浦充洋 秋吉 寿 吉田史郎 白濵正博 中江一朗 仲摩憲次郎 川﨑優二 志波直人 前腕デグロービング損傷に伸筋腱損傷をともなう橈骨開放骨折に対して, 骨軟部組織再建および一期的に腱移行を施行し, 良好な成績を得たので報告する. 症例 35 歳, 女性, 普通乗用車同士の交通事故にて右前腕を車外に押し出され受傷した. 前腕は広範なデグロービング損傷であり, 長母指伸筋腱 (EPL) 断裂, 橈骨遠位端開放骨折を認めていた.2 回のデブリードメントを施行し, 陰圧閉鎖療法 (NPWT) を併用し受傷後 14 日目に一期的に再建術を施行した. 手術は骨折部をプレートにて固定し,EPL 断裂部は固有示指伸筋 ( 以下 EIP) を腱移行した. 皮膚欠損部は前外側大腿皮弁術および全層植皮術にて再建した. 術中, 皮弁の血流増悪認め再度血管吻合したが, その後の血流増悪は認めなかった. 術後は 2 週間シーネで固定し, 以降より可動域訓練開始した. 術後 5 週目には自動車運転が可能な程度まで改善した. Key words: Gustilo classification 3B( ガスティロ分類 3B), soft tissue defect( 軟部組織欠損 ), tendon transfer( 腱移行 ), fix & flap( 骨軟部組織同時再建 ) はじめに重度前腕外傷は広範な軟部組織欠損をともない, 機能再建を含め治療に難渋することが多く, 的確な治療とタイミングを逸すると深部感染という深刻な合併症をきたし, 患肢の機能温存への道は困難を極めることになる. 重度四肢外傷治療の難易度が高いと言われている理由は, 達成目標が生物学的温存だけでは不十分で, 機能的温存が求められるからである. 機能再建への必須条件は骨の安定性, そして感染を制御する早期の軟部組織の再建である. 今回, 我々は本外傷に対し, 2 回のデブリードマンを経て欠損が生じた骨組織, 軟部組織を一期的に再建し, さらに腱移行を同時に行った結果, 良好な機能を得ることができた 1 例を経験したので報告する. 症例 症例 35 歳, 女性. 現病歴 信号の無い交差点での普通乗用車同士の衝突事故.40 km/h で走行中に左側方から速度 50~ 60 km/h で横突された. 受傷者の車は運転席を下にして横転しており, 顔面が運転席の窓枠にはまり込ん でいる状態であった. 救急隊到着時, 意識清明でバイタルサインは安定していたが, 左頬部の挫創と右前腕から活動性出血を伴う挫滅創 2 箇所を認め, ドクターヘリの出動要請となり当センター搬入となった. 現症 右前腕は広範なデグロービング損傷であり, 遠位部は伸筋腱の損傷を認めた ( 図 1). 右前腕 X 線では橈骨遠位端骨折 (AO 分類 type A3) の所見を認めた ( 図 2). 橈骨動脈の触知は可能であった. 受傷部の損傷評価と初期治療のため, 同日緊急手術を施行した. 伸筋群の損傷があり,EPL は断裂を認めた. 主要な血管, 神経系の損傷は認めなかった. 骨折は一時的に K 鋼線にて固定した. 挫滅創に対して十分なデブリドマン施行し, 開放創に対して NPWT を施行した ( 図 3). 以上より広範な軟部組織欠損に EPL 断裂をともなう橈骨遠位開放骨折 GastiloⅢB と診断した. 同日よりセファゾリンナトリウム水和物 (CEZ) を 2 g/ 日で投与開始した. 受傷後 7 日目に追加 1 回のデブリドマンを施行後, 受傷後 14 日目に骨, 腱, 軟部組織再建を一期的に施行した. 手術所見 骨折部は骨欠損も認めていたため, 腸骨より海綿骨移植を行い, 橈側, 背側よりプレート固定した.EPL 断裂は断端吻合では吻合部が受傷 zone 久留米大学整形外科久留米大学高度救命救急センター 177
372 図 1 搬入時所見右前腕部の外観を示す. 広範な皮膚欠損があり, 汚染をともなった伸筋腱の損傷を認めた. 図 2 a. 正面像 b. 側面像 搬入時単純 X 線右前腕の単純 X 線を示す. 多数の異物の混入があり, 橈骨遠位端骨折 (AO 分類 type A3) を認めた. 図 3 術中所見 ( 初療時 ) 十分なデブリドマン施行後, 皮膚欠損部に対して NPWT を施行した. 178
373 図4 術中所見 受傷後14日目 内固定の後 EPL 断裂に対し EIP 移行し再建した a デザイン 図5 b 皮弁 c カラードップラー 右大腿部を示す ドップラーエコーにて前下行枝 より分岐する穿通枝 白矢 印 2 本を含む 21 7 cm の範囲で前外側大腿皮弁をデザインした a 血管テープをかけている橈骨動脈に吻合 b 橈骨動脈に端側吻合 c 術後肉眼所見 図6 内となってしまうため 固有示指伸筋 以下 EIP よ ラーエコーにて同定しデザインした 図 5 血管吻 り腱移行し縫合部が zone 外に位置するように配慮し 合は橈骨動脈と皮弁部の穿通枝を端側吻合したが 1 た 図 4 軟部組織再建は前外側大腿皮弁を選択し 時間後, 皮弁部の血流が悪化したため再吻合施行した 一部皮膚欠損部を全層植皮術にて補った 尚 皮弁部 図 6 手術時間は 16 時間であった 術後は肘 手 は術前に前外側大腿動脈の穿通枝を造影 CT ドップ 関節までシーネ固定し 母指は軽度屈曲位に固定した 179
374 図 7 a. 正面 b. 側面 術後単純 X 線術後 3 週の単純 X 線を示す. 固定性は良好に保たれている. 図 8 術後 16 か月の可動域所見. 背屈 85, 掌屈 40, 回内外 90, 母指の屈伸は健側と同等まで可能であった. 術後経過 術後 1 週間は抗血栓療法としてヘパリン, プロスタグランジン製剤を投与し, 血流増悪はなく経過した. 術後 2 週間シーネ固定し, その後可動域訓練を開始した. 単純 X 線上も再転位はみとめていない ( 図 7). 術後 5 週には自動車による外来通院が可能な状態まで改善することができた. 術後 16 か月最終診察時, 背屈 85, 掌屈 40, 回内 90, 回外 90 まで可能であった ( 図 8). 考察皮膚欠損を伴う開放骨折の治療は機能的温存が目標であり, 良好な上肢機能を獲得するには, 良好な骨固定と適切な再建を行い早期にリハビリテーションを開始することが重要である. その治療法は多岐にわたり, 軟部組織の損傷の程度や骨折の程度により様々である 4). 上肢機能温存には生物学的な温存が達成する必 180
375 要があり, 十分なデブリドマンが重要である. 土田ら 6) によると最大でも 2 回で完了するデブリドマンが理想的であると述べており, 初期治療後の Gustilo 分 2)3) 類にて正確な軟部組織損傷の重症度を再評価する必要がある. 初期治療としての 2 回で完遂したデブリドマンが有用であったと考えられる. 本症例では一期的に骨, 腱, 軟部組織再建を施行したが, 軟部組織再建の成功がこの治療の必須条件であると考える. 本症例では血管吻合の際,zone 外で吻合したが, 結果的に吻合部に緊張がかかり血栓形成を起こしていた. 標準的には zone 外での吻合が推奨されるが Benton ら 1) は zone 内外の血管吻合に有意差はないことを報告している. 著者らは吻合部の緊張がかからない部での仮に zone 内でも余裕をもった正確な吻合がより重要であると考える. さらに本症例では一期的に再建を行うことで早期のリハビリテーションが可能になり, 機能的温存を達成することができた. Sundine ら 5) によると一期的再建は二期的再建と比較し早期の可動域獲得と高い復職率を報告している. 本症例も手関節機能は掌側制限は認めるものの日常生活に支障なく, 特に母指機能に関しては, 健側と同等の機能が得られたことより, 早期に行う一期的再建は機能温存に有用な方法である可能性が考えられる. 結語 1 重度前腕外傷に対し骨, 軟部組織再建とともに, 一期的に腱移行を行うことで機能的温存を達成することができた. 2 開放創の初期治療として, 徹底的な 2 回のデブリドマンが重要である. 3 Zone of injury を避けて腱縫合や血管吻合をすることは重要だが, その結果無理な位置で吻合し, 吻合部に緊張が加わらないようにする注意が必要である. 参考文献 1) Bendon, C. L., Giele, H. P.: Success of free flap anastomoses performed within the zone of trauma in acute lower limb reconstruction. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg., 69:888-893, 2016. 2) Gustilo, R. B., Anderson, J. T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J. Bone Joint Surg. Am., 58:453-458, 1976. 3) Gustilo, R. B., Mendoza, R. M,. Williams, D. N.: Problems in the management of type III(severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma, 24:742-746, 1948. 4) 面川庄平 : 皮膚欠損を伴う上肢開放骨折の治療. 臨整外,49:333-339, 2014. 5) Sundine, M., Scheker, L. R.: A comparison of immediate and staged reconstruction of the dorsum of the hand. J. Hand Surg. Br., 21:216-221, 1996. 6) 土田芳彦 : 皮膚欠損を伴う脛骨開放骨折の治療. 臨整外,49:325-332, 2014. 181