1 1 イブニングセミナー 共催 : バイエル薬品株式会社前立腺癌の MRI 診断 - 過剰生検 過剰治療を回避するために - 1 月 28 日 ( 土 ) 17: 40~18: 20 座長 : 吉満研吾 ( 福岡大学 ) 片平和博 ( 熊本中央病院 )
前立腺癌の MRI 診断 - 過剰生検 過剰治療を回避するために - 熊本中央病院 放射線科 片平 和博 H29/1/28 第 30 回 JCR ミッドウインターセミナー
前立腺癌の MRI 診断 - 過剰生検 過剰治療を回避するために - 1. 前立腺癌診療の現状 2. 前立腺 MRI の最適撮像法に迫る
前立腺癌診療 現状の問題点
前立腺癌臨床ガイドライン PSA ( 検診等 ) 診察 ( 直腸診 /PSA 再検 / 画像診断 ) 生検 ( 経直腸系統的生検 ) 病期診断 (MRI)
超音波ガイド下系統的生検の問題点! Courtesy Jelle Barentsz, M.D., PhD, Univ. Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
超音波ガイド下系統的生検の問題点! Courtesy Jelle Barentsz, M.D., PhD, Univ. Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
64M, PSA elavation PSA 2010 年 12.22 2011 年 14.07 2012 年 17.96 生検 Negative Negative Negative 2013 年 22.91??
68M, PSA 22.9 3 5 生検結果 (6 本穿刺 ) Moderately diff. PC GS4+3=7 6 本中 6 本ともに 1/2-4/5 を占める PC あり 4 後日 前立腺全摘術施行 Moderately diff. PC GS4+3 with tertiary pattern5
超音波ガイド下系統的生検の問題点! Courtesy Jelle Barentsz, M.D., PhD, Univ. Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
69M, PSA 7.3 GS4+5=9 T2WI DWI 他院生検 1/12 本 (3/18mm) GS3+3=6 Early Delayed
超音波ガイド下系統的生検の問題点! MRI をガイドに生検 をすれば解決!? 本当の問題点は? Courtesy Jelle Barentsz, M.D., PhD, Univ. Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
超音波ガイド下系統的生検の問題点! Courtesy Jelle Barentsz, M.D., PhD, Univ. Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
前立腺癌の 2 つのタイプ タチ の悪い前立腺癌 悪性度が高い and/or 大きい 痛みで発見 ( 骨転移 ) おとなしい 前立腺癌 悪性度が低い and 小さい 検診で発見 (PSA 高値 )
平成 13-17 年度の前立腺癌検診の全国調査 252 市町村 456613 人対象の解析 精密検査対象者
精密検査対象者 8.0% 精密検査受診者 57.9%( 対象者のうち ) 前立腺癌発見率 ( 検診受診対象者 )
PSA 高値の主な原因 前立腺癌 前立腺肥大症 前立腺炎 鑑別が必要
前立腺生検のスタンダード 超音波ガイド下生検
超音波で前立腺癌が 見えにくいので 前立腺系統的生検 ランダム生検 Modified, with permission, from Delongchamps, N. B. et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. doi:10.1038/pcan.2008.38
現在の標準 超音波下系統的生検 Modified, with permission, from Delongchamps, N. B. et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. doi:10.1038/pcan.2008.38 (2008)
Case1.67M PSA 7.4 Case2.66M PSA 7.3 系統的前立腺生検 ( 他院 ) 12 本中 1 本陽性 Well, GS3+3=6 前立腺全摘術施行 GS3+3=6 GS4+5=9
66M, PSA 7.4 T2WI DWI 他院生検 1 本 /12 本陽性 GS3+3=6 Early Delayed
67M, PSA 7.3 GS4+5=9 T2WI DWI 他院生検 1 本 /12 本陽性 GS3+3=6 Early Delayed
前立腺癌臨床ガイドライン PSA ( 検診等 ) 診察 ( 直腸診 /PSA 再検 / 画像診断 ) 生検 ( 経直腸系統的生検 ) 病期診断 (MRI)
前立腺癌臨床ガイドライン PSA ( 検診等 ) 診察 ( 直腸診 /PSA 再検 / 画像診断 ) 存在 + 病期診断 (MRI) 生検 ( 経直腸狙撃生検 )
77M, PSA 7.62 TRUS guided biopsy T2WI DWI Early phase Delayed phase TRUS guided (systematic )biopsy 10 本中 1 本 (1mm/15mm) Positive Well-diff. GS3+3=6, PSA 7.62 Insignificant cancer! well-diff. GS3+3=6
米国予防医学作業部会 (USPSTF) 2011 年 10 月 Chou R, et al. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the u. s. Preventive services task force. Ann Intern Med. 2011 1. PSA 検診は 現時点で死亡率低下 効果に関する科学的根拠なし 2. 検診受診により臨床的に重要でな い癌が発見され ( 過剰診断 ) 治療 を受ける ( 過剰治療 ) 不利益あり
ラテント癌 生前 臨床的に前立腺癌の兆候が認められず 死後の解剖により初めて確認される癌 50 才以上では約 13-26.5% に見られる ラテント癌から臨床癌への進行は約 11-12 年発癌から癌死に至るまで 45 年以上と推測 前立腺癌診療ガイドライン 2012 50 才の時点では 剖検で 30% に見られる 90 代では 剖検で 80% 以上に見られる McNeal JE. Monogr Urol 1983:13-45 この癌は見つからない方が幸せ??
Active surveillance ( 無治療積極的経過観察 ) 針生検で小さいかつ悪性度が低い 前立腺癌と診断された場合に適応
Active surveillance ( 無治療積極的経過観察 ) 問題点 癌の存在がわかっているのに無治療であるという精神的不安悪性度の高い前立腺癌部分を生検で採取できていないための増大 進行
では 前立腺 MRI 検査において 偽陽性 Fusion 下生検 MRI ガイド下生検 偽陰性 泌尿器科医にとっての不都合は?
多数の泌尿器科医の声 前立腺 MRI は 前立腺癌臨床の 主役である
ある高名な泌尿器科医の声 ただし MRI が主役に なれるかどうかは 各病院の 放射線科 ( 技師 医師 ) にかかっている
前立腺癌の MRI 診断 - 過剰生検 過剰治療を回避するために - 1. 前立腺癌診療の現状 2. 前立腺 MRI の最適撮像法に迫る
前立腺癌 MRI における重要撮像法 1.T2WI 2.DWI 3.Dynamic study
Transition Zone (TZ) PI-RADS v2
前立腺移行域癌の診断 PC BPH T2WI 1. 均質な低信号 ( 高信号 spot なし ) 2. 境界不明瞭 ( 圧排性被膜なし ) 3. 帯状の形態 ( 丸くない ) 4. 周囲の正常構造を破壊している Hong Li et al. AJR2006:186:729-742 Oguz Akin et al. Radiology2006:239:784-791 拡散強調画像 1. 異常信号 (overlap がかなり存在 ) 造影後 1. 均質な造影効果 2. delayed washout 像
78M, PSA 12.55, mod. diff. adeno ca. GS 3+4=7, T2a T2WI DWI ADC early delayed
68M, PSA 5.05, well diff. adeno ca. GS 3+3=6, T2a T2WI DWI ADC early delayed
高分解能 T2WI isotropic 1mm
79M, PSA 13.7, prostate cancer? T2WI T2WI DWI VISTA VISTA
71M, PSA 6.97, mod. diff. adeno ca. GS 3+4=7, T2c T2WI VISTA
69M, PSA 7.32, mod. diff. adeno ca. GS 3+4=7, T2a T2WI VISTA
前立腺癌 MRI における重要撮像法 1.T2WI 2.DWI 3.Dynamic study
Peripheral Zone (PZ) PI-RADS v2
80M, PSA9.07, mod diff. adeno ca. GS 4+3=7, T2a T2WI Pathology DWI Fusion image
59M, PSA4.6, mod diff. adeno ca. GS 4+3=7, T2c T2WI Dynamic early DWI pathology
b 値の違いによる画像の変化 b=700 b=1000 b=2000
Katahira K et al. Eur Radiol. 2011 Jan;21(1):188-96. ROC 解析 (MedCalc を使用 ) AUC T2WI 0.694 T2WI+DWI(b=1000) 0.755 T2WI+DWI(b=2000) 0.842 p<0.001
DWI, b=1000 DWI, b=2000 66M, PSA8.34, mod diff. adeno ca. GS 4+3=7. T2c T2WI pathology
b=2000 の現実? T2WI DWI, b=2000
b=2000 の現実? 問題点 1. 撮像法 2. MRI 装置 DWI, b=2000
SNR 70.00 60.00 ADC=1.2 ADC=0.6 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 500 1000 1500 2000 豊成信幸発表データより b value
TE 短縮 低分解能撮像で SNR を挽回! 20 TE を短くできない SNR 装置はどうする ADC=0.6 ADC=0.9? 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 60 65 70 75 80 85 90 95 100 TE SNR 豊成信幸発表データより 25 20 15 10 5 0 80 112 160 192 matrix
Blackledge MD et al. Radiology. 2011 Nov;261(2):573-81. 異なる 2 点の b 値が決まれば 他点は計算可能 ultra-high b でも計算値なので SNR は不変
71M, PSA11.52, mod diff. adeno ca. GS 4+3=7. T2c T2WI b=1000 pathology b=2000 cdwi b=2000 cdwi b=3000
TE 短縮 低分解能撮像で SNR を挽回! SNR 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TE を短くできる 装置は ADC=0.6 cdwi ADC=0.9 を 活用できない? 60 65 70 75 80 85 90 95 100 TE SNR 豊成信幸発表データより 25 20 15 10 5 0 80 112 160 192 matrix
87M, PSA43, prostate cancer evaluation T2WI b=1000 HR-b=1000 Ultra-high b DWI で不可能な高分解能化を実現! b=2000 HR-cDWI b=2000 HR-cDWI b=3000
前立腺癌 MRI における重要撮像法 1.T2WI 2.DWI 3.Dynamic study
Peripheral Zone (PZ) PI-RADS v2
80M, PSA5.44, mod diff. adeno ca. GS 3+4=7, T2c T2WI DWI Dynamic early DWI の情報量が少ない時に DCE は役立つ
前立腺 MRI 検査における 拡散強調画像 (DWI) の進歩 造影は不要?
前立腺 MRI 検査における 造影剤使用不要論 確かに不要な症例は 多い
-MRI と全摘標本 1500 例を比較検証して - 臨床的有意癌 (Significant cancer) 見逃し症例の検証
T2WI DWI dynamic PC(-) In-Sca. Sca. Sca. Sca.
PSA 5.51 PC check T2WI DWI Dynamic early Dynamic delayed
PSA 4.59 PC check T2WI DWI HR-T2WI Dynamic early
PSA 13.37 PC check T2WI DWI Dynamic early
PSA 13.37 PC check T2WI DWI Dynamic early
前立腺癌精嚢腺浸潤の有無における診断能 ( 精嚢腺浸潤 24 症例 非浸潤 254 例による検討 ) AUC 95%CI DWI 0.815 0.764-0.858 CE 0.946 0.913-0.970 DWI: 拡散強調画像 CE+ 造影後撮像 p=0.002 有意差あり sensitivity specificity accuracy PPV NPV DWI 45.8(11/24) 93.7(238/254) 89.6(249/278) 40.7(11/27) 94.8(238/251) CE 79.2(19/24) 92.5(235/254) 91.4(254/278) 50.0(19/38) 97.9(235/240) 2 群間では sensitivity の差が大きい (DWI 群は偽陰性が多い ) specificity, accuracy はいずれも 9 割程度と高い
60M, PSA6.4, mod diff. adeno ca. Gleason score 4+4=8, T3b T2WI T2WI+DWI dynamic CE pathology 精嚢腺浸潤陽性典型例 拡散強調画像結節状高信号 結節状造影効果あり
前立腺 MRI 検査における ガドビスト造影剤について
PSA 10.7 Prostate cancer ( ガドビスト使用 ) T2WI DWI Dynamic early Dynamic delayed
PSA 11.15 BPH, dynamic study ガドビスト dynamic BPH 早期濃染 =342±102%(15 例 ) マグネビスト dynamic BPH 早期濃染 =281±62%(13 例 )
r1 値 (2T, 21-25 ) 水溶液中 4.26( ガドビスト ):3.73( マグネビスト ) 血漿中 6.68( ガドビスト ):5.31( マグネビスト )
68M, PSA5.10, BPH, no change Magnevist Gadovist 75% 92% BPH25 例 T2WI (66±7.3 歳 ) Early Early 半年後の経過観察 p=0.03 DWI -15% -11% Delayed Delayed
73M, PSA8.78, mod. adeno ca. GS 3+4=7, T2c Magnevist Gadovist T2WI Early Early DWI Delayed Delayed
前立腺 MRI における造影 1. 前立腺癌見落とし防止に 造影検査の有用性は高い 2. 単純 MRIにて確診可能な場合のみ造影省略が望ましい 3. 造影効果が高いガドビストは前立腺検査に有効である
前立腺癌の MRI 診断 - 過剰生検 過剰治療を回避するために - MRIは前立腺癌診療のゲートキーパーであり 偽陰性を出さない撮像法の工夫や読影法の習熟が望まれる