総括 機能種別 主たる機能種別 一般病院 2 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および 4 月 23 日 ~24 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : 一般病院 2 改善要望事項 認定 機能種別 一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1970 年の開設以来 沖縄地域のリーディングホスピタルとしてのみならず 東南アジア 南太平洋等世界に開かれた医療交流拠点を目指すべく機能の充実に努めてこられた また 島嶼環境という地域特性に根ざした医療を実践し 地域との連携も重視しつつ 県内唯一の特定機能病院としての機能も果たしてきた 今回の訪問審査においても 随所にその伝統と実績がうかがわれ 安全で高品質な医療が提供されていることが確認できた また 受審準備を機に院長のリーダーシップのもと 職員が一丸となって多くの領域で病院機能の向上に尽力されていることも確認できた 今後 医療の国際化 多様化に伴い 貴院に期待される役割はさらに大きくなり 沖縄県はもとより 近隣諸国を含むさらに広い地域でのトップランナーの一員となることが期待されている これらの期待は貴院の伝統と実力に適ったものである 病院幹部のリーダーシップと個々の職員の能力を最大限に発揮し また 高規格のシミュレーションセンターを有効活用し 高いレベルでこれらの期待に応え 伝統を伝承しつつも新たなステージへのさらなる発展を祈念する 2. 理念達成に向けた組織運営基本理念 基本方針は適切に策定 周知され これらを達成するために意思決定機関である病院運営委員会が機能し 中期目標 年度計画等が策定されている また アウトブレイク発生時や台風 地震発生時等の事業継続計画も検討されているなど 組織運営は適切にされている 情報管理と活用への取り組みはシステム管理室を中心におおむね適切に行われているが システム間のさらなる円滑な統合が期待される 文書管理は適切に行われている 1
適切に行われている 機能に適う人材はおおむね適切に配置されているが 薬剤師に関してはさらなる充実が期待される 人事 労務管理は適切に行われ 安全な職場環境も整備されている 精神面での支援体制 ハラスメント 院内暴力対策等の充実に加え 専門資格取得のための支援や保育所 職員宿舎の整備等の福利厚生の充実など職員の労働意欲を高める取り組みも行われている 医療安全 感染対策等に係る研修は実施され 能力評価 能力開発も積極的に行われている シミュレーションセンターを活用しての能力開発はさらなる展開が期待される 病院長をはじめとする幹部の適正なリーダーシップのもと 理念達成に向けた組織運営がなされている 3. 患者中心の医療患者の権利は平易な文章で明文化され ホームページや院内掲示物 入院案内等に表示されている インフォームド コンセントや診療録開示は 患者の権利擁護の立場で適切に行われている 今後はインフォームド コンセント実施時の医療者の同席の範囲についての整備を期待したい 医療への患者参加を促すためにフルネームで名乗ったもらうことの啓発活動や各種パンフレット DVDの作成等が行われている 患者からの相談は患者相談窓口 患者相談サポート窓口等で適切に対応されているが 類似名の窓口が複数あることについては検討が期待される 個人情報保護に係る対応は適切になされているが 職員研修の開催は望まれる 臨床倫理的課題に関しては新たに立ち上げられた臨床倫理コンサルテーションチーム 臨床倫理委員会の実績の積み重ねが期待される 臨床研究に係る体制は適切である 施設は充分に整備され 駐車場から外来 病棟に至るまで 障害者や高齢者にも配慮された構造となっている プライバシー保護に対する配慮もなされ 外来患者や入院患者の利便性 快適性も満たしている 患者本位の医療が組織を挙げて実践されていることがうかがえた 4. 医療の質意見箱や毎年実施している患者満足度調査を基盤として患者サービスの向上に繋がる取り組みを行っている また 今回の病院機能評価受審を機に多くの業務改善がなされたことは評価できる なお 診療科の表記と講座名が一部混同して用いられている点は対応の検討が期待される 医療の質は個々の職員のプロフェッショナリズムに加え 頻繁に開催されている 多診療科 多職種参加のカンファレンス 活発なチーム医療の展開によって担保されているが 臨床指標のさらなる活用は期待される 新たな診療 治療方法や技術の導入に際しての手順は臨床倫理委員会の立ち上げにより 臨床研究 先進医療 研究的要素がな 2
しての手順は臨床倫理委員会の立ち上げにより 臨床研究 先進医療 研究的要素がない適応外治療等に明確に区分されて検討される体制が整備された 今後 倫理 安全面の検討する体制がさらに発展 醸成することが期待される 診療 ケアの責任体制は明確であり 診療記録の記載も適切になされているが 組織的な質的監査については 今後の実績の積み重ねが望まれる 総じて医療の質の向上に資する多くの取り組みがチーム医療として展開されており 評価できるが 開始されたばかりの取り組みもあり 今後の継続とさらなる充実を期待したい 5. 医療安全看護師 薬剤師の2 名のGRMが配置され 関連する委員会も機能しており 医療安全に係る体制は整備されている 事故発生時の対応体制も適切である 今後は 専従医師 GRMの配置についての検討が期待される インシデント事例等の収集 分析と対策の立案 職員に向けての周知 啓発も適切になされている 患者誤認防止対策は患者自身の名乗りとリストバンドの活用がなされているが 部位取り間違え防止対策としてのマーキングについては早急に検討することが期待される 情報伝達 共有は適切に行われているが 電子カルテの部門間のさらなる円滑な統合が期待される 薬剤の安全使用に向けての取り組みはなされているが 手術部など薬剤部 病棟以外の配置薬については薬剤師のさらなる関わりが求められる 医療機器については中央管理がなされ 適正に使用されているが 臨床工学技士の増員に伴う今後のさらなる活動の充実に期待したい 転倒 転落防止対策や救急カート 緊急コール体制は整備されているが スタッフの LS 等の研修は計画的な開催が求められる 総じて医療安全はおおむね適切であるが 今後のさらに充実が期待される 6. 医療関連感染制御感染対策委員会のもと 院長直下にICTが組織され 3 名の感染管理認定看護師が在籍し 活発な活動が行われている 感染対策実務者会議 看護部リンクナース委員会との連携も密になされている また マニュアル類は充実しており 感染に係る情報も細菌検査室との連携のもと 確実に把握されている アウトブレイクの対応実績もあり 感染制御に係る組織体制は適切に整備されている 特に 耐性菌出現時の対応等は沖縄県における指導的役割も担っており 秀でた取り組みである 現場においては 手指衛生の徹底 個人防護具の適正配置など 標準予防策に加え感染経路別予防策も適切に行われている また 抗菌剤はマニュアルに則って使用され 指定抗菌剤は届出制になっており 必要時にはICTが介入する等適切な取り組みがなされている 病棟での感染性廃棄物の取り扱いも適正である 総じて医療関連感染制御は適切に実施されている 3
7. 地域への情報発信と連携病院からの情報発信は広報誌やホームページによって行われている 紹介医や受診者の立場に立った適切な情報提供がなされている 地域医療連携は医療福祉支援センターが担っており 多くのスタッフが配置され 業務手順マニュアルも整備されている また 脳卒中地域連携クリニカル パス等の活用もあり 地域医療連携は適切になされている 地域に向けた活動としては 沖縄県民の健康公開講座 を毎月実施しているほか 地域の医療関連機関 医育機関から 多職種の研修生を受け入れている また 専門家の講師として派遣 専門領域ごとの研究会の開催等も行っている 地域に向けた教育 啓発活動は適切に行われ 地域のニーズに対応している 8. チーム医療による診療 ケアの実践外来診療から 入院 退院支援に至るまで チーム医療が展開されている 医療相談にも積極的に対応し 手術等の説明 同意のプロセスも適切であるが医療者の同席基準については明確にすることが望まれる 重要事項はカンファレンスで決定され 診療 ケアの責任体制は明確である 入院時や術前のアセスメントはおおむね適切であるが 栄養アセスメントについては確実な実施が求められる また 病棟薬剤師が関わり 投薬 注射等は適切に行われ 輸血や診断的検査は適応の検討から評価に至るまで確実に実施されている 周術期や重症患者の管理も適切に実施されているが 部位間違え防止対策ついては検討が求められる 褥瘡の予防 治療 栄養管理 症状緩和は適切に行われているが リハビリテーションについては 早期開始に向けた取り組みについて 早急な検討が求められる 行動制限はアセスメントから 早期解除に向けた取り組みに至るまで適切に行われている 退院支援は患者の個別性に見合った細やかな取り組みがされ 退院後の診療 ケアの継続性の配慮や終末期への対応も適切に行われている 診療 ケアは患者中心の質の高いチーム医療が展開されている 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能は処方鑑査から 調剤 調剤鑑査 払い出しにいたるまで 適切に発揮されている 臨床検査も適切に行われおり 特に細菌学的検査は県内の指導的役割を果たしており評価できる 画像診断部門においても診断の質の担保や医療安全対策も含めた取り組みがされている 放射線治療部門は多くの専門医が配置され 緊急照射にも対応可能な体制が整備されている また 病理診断部門においても 診断の質が担保され 検体取り間違え対策も確実に行われている 輸血 血液管理機能 集中治療機能 手術 麻酔機能 救急医療機能も専門医が関与し適切に発揮されている 栄養管理機能 洗浄 滅菌機能についても意欲的なスタッフのもと 適切に発揮されている 4
リハビリテーション機能についてもおおむね適切に発揮されているが 病棟スタッフとのさらなる連携 情報共有が求められる 診療情報管理機能は電子カルテの更新が行われたばかりであり また 医療機器管理機能は臨床工学技士が増員されたことから今後のさらなる充実に期待したい 総じて多くの中央部門が協働で 良質な医療の提供に貢献していることが窺える 今後は認定 専門等の資格の取得にも期待したい 10. 組織 施設の管理年度予算は 重点事項を盛り込んで策定され 会計は外部監査を受ける等 財務 経営管理は適正に行われている また 医事業務についても 未収金への対応 施設基準遵守の確認 医師も関わるレセプトの作成がなされ適切である 委託業者は公正に選定の上 評価も適宜行われ 医療安全や感染管理の研修も受けているなど 業務委託は適切に行われている また 物品管理は新規採用 在庫管理ともに手順に則って 経費削減を意識の上 適正に行われている ディスポーザブル製品の取り扱い手順についても明確となっている 受動喫煙防止対策は敷地内禁煙が2015 年 4 月より徹底され ポスター等にて掲示されたところである 禁煙外来は設置されているが 今後は 職員への禁煙教育等の充実も期待したい 施設 設備は適切に管理され 感染性廃棄物も適正に取り扱われている 保安業務も適切に実施されている 火災対応 台風対応 停電対応等 緊急時の責任体制が明確であり 防災訓練も年 2 回実施している また ライフライン確保や食料品 飲料水 医薬品等の備蓄も適切に行われている 財務 経営管理 保守 管理 災害対策等は適切に実施されており評価できる 11. 臨床研修 学生実習自施設での研修プログラムに加えて 他施設との連携プログラムや離島地域関連プログラムなど特色ある研修プログラムが展開されている また シミュレーションセンターが充実し 多くのトレーニングを受けることが可能となっている 歯科研修も他施設の協力のもと 機能的に展開されている 臨床研修は適切に行われている また 実習学生の受け入れと指導体制は整備され 実習委託契約も結ばれている等 適切な学生実習が行われている 5
1 患者中心の医療の推進 評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている 1.1.3 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している 1.1.4 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している 1.1.5 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している 1.2.2 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育 啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている S 6
1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 1.5.4 倫理 安全面などに配慮しながら 新たな診療 治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している 1.6.2 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている 1.6.3 療養環境を整備している 1.6.4 受動喫煙を防止している 7
2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療 ケアの管理 責任体制が明確である 2.1.2 診療記録を適切に記載している 2.1.3 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している 2.1.6 転倒 転落防止対策を実践している 2.1.7 医療機器を安全に使用している 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している 2.1.11 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している 2.1.12 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている 8
2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 2.2.2 外来診療を適切に行っている 2.2.3 診断的検査を確実 安全に実施している 2.2.4 入院の決定を適切に行っている 2.2.5 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している 2.2.6 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 2.2.7 患者が円滑に入院できる 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている 2.2.10 投薬 注射を確実 安全に実施している 2.2.11 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている 2.2.14 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実 安全に実施している 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている 2.2.19 患者 家族への退院支援を適切に行っている 2.2.20 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 9
3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 1 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している 3.1.8 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能 2 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している 3.2.3 輸血 血液管理機能を適切に発揮している 3.2.4 手術 麻酔機能を適切に発揮している 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している 10
4 理念達成に向けた組織運営 評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念 基本方針を明確にしている 4.1.2 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している 4.1.3 効果的 計画的な組織運営を行っている 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している 4.2 人事 労務管理 4.2.1 役割 機能に見合った人材を確保している 4.2.2 人事 労務管理を適切に行っている 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育 研修 4.3.1 職員への教育 研修を適切に行っている 4.3.2 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている 4.3.3 医師 歯科医師の臨床研修を適切に行っている 4.3.4 学生実習等を適切に行っている 4.4 経営管理 4.4.1 財務 経営管理を適切に行っている 4.4.2 医事業務を適切に行っている 4.4.3 効果的な業務委託を行っている 11
4.5 施設 設備管理 4.5.1 施設 設備を適切に管理している 4.5.2 物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている 4.6.2 保安業務を適切に行っている 4.6.3 医療事故等に適切に対応している 12