理学療法科学 33(4):689 693,2018 原著 腹臥位股関節伸展運動時の筋活動パターンと歩行時股関節 骨盤運動との関係 Relationship between the Muscle Recruitment Pattern during Prone Hip Extension and Pelvic-Hip Motion during Gait 1) 雨宮耕平 2) 来間弘展 3) 山内智之 Kohei AMEMIYA, RPT, MS 1), Hironobu KURUMA, RPT, PhD 2), Tomoyuki YAMAUCHI, RPT, MS 3) 1) Department of Rehabilitation, Fuchinobe General Hospital, 3-2-8 Fuchinobe, Chuo-ku, Sagamihara-shi, Kanagawa 252-0206, Japan TEL +081 42-754-2222 E-mail: ah_ah_914_k_a@yahoo.co.jp 2) Department of Physical Therapy, Faculty of Health and Welfare, Tokyo Metropolitan University 3) Department of Rehabilitation, Nihon University Hospital Rigakuryoho Kagaku 33(4): 689 693, 2018. Submitted Mar. 12, 2018. Accepted Apr. 9, 2018. ABSTRACT: [Purpose] The aim of the present study was to examine whether the onset time of hip and trunk muscle activity during prone hip extension is related to hip and pelvic motion during gait. [Subjects and Methods] Twentynine healthy subjects participated in this study. Surface electromyography of the erector spinae, lumbar multifidus, gluteus maximus, and semitendinosus activities during prone hip extension were recorded. In addition, the hip and pelvic angles at the time of terminal stance during gait were measured. The correlations between the onset time of hip and trunk muscle activities during prone hip extension and the hip and pelvic angles at the time of terminal stance during gait were analyzed. [Results] A negative correlation was found between the onset of bilateral multifidus and contralateral erector spinae activities during prone hip extension and the hip joint angle at the time of terminal stance during gait. [Conclusion] The results show that later onset of bilateral multifidus and contralateral erector spinae activities during prone hip extension resulted in a smaller hip joint angle at the time of terminal stance during gait. Key words: prone hip extension pattern, gait, multifidus 要旨 : 目的 本研究では腹臥位股関節伸展運動(prone hip extension:phe) 時の筋活動パターンと歩行時の股関節 骨盤の関節運動との関係性について検討した. 対象と方法 対象は健常若年男性 29 名とした.PHE 課題では, 股関節伸展運動を行わせた際の脊柱起立筋, 多裂筋, 大殿筋, 半腱様筋の筋活動開始時間を測定した. 歩行課題では立脚後期における股関節伸展角度, 骨盤前傾角度 回旋角度を測定した.PHE 時の各筋活動開始時間と, 歩行立脚後期の各関節角度について相関分析を行った. 結果 PHE 時の多裂筋, 対側脊柱起立筋の活動開始時間と歩行立脚後期の股関節伸展角度に負の相関を認めた. 結語 PHE 時に多裂筋, 対側脊柱起立筋の活動開始が遅延する者ほど, 歩行立脚後期の股関節伸展角度が小さかった. キーワード : 腹臥位股関節伸展運動パターン, 歩行, 多裂筋 1) 渕野辺総合病院リハビリテーション室 : 神奈川県相模原市中央区淵野辺 3-2-8( 252-0206)TEL 042-754-2222 2) 首都大学東京健康福祉学部理学療法学科 3) 日本大学病院リハビリテーション科 受付日 2018 年 3 月 12 日受理日 2018 年 4 月 9 日
690 33 4 I. はじめに腹臥位股関節伸展運動 (prone hip extension: 以下, PHE) はエクササイズとして用いられるとともに, 腰椎骨盤帯の安定性評価のテストとしても用いられている. このテストは, 股関節伸展運動時にハムストリングス, 大殿筋, 脊柱起立筋, 多裂筋などの活動開始タイミングと, 腰椎骨盤帯の過剰な運動の有無を評価するものであり, 徒手筋力検査など, 最大筋力を測定する評価とは異なった評価である.Janda 1) は, 機能的な運動とは単一の筋によって起こるものではなく, 複数の筋の協調した活動により遂行されるため, 最大筋力よりも運動に関わる各筋の活動開始タイミング ( 筋活動パターン ) の方が重要であるとしている. そして, 腰椎骨盤帯に機能障害を有する者では筋活動パターンや運動学的パターンが変化し 1,2), それは筋力低下の有無に関わらず生じる可能性があるということから, この評価方法の重要性を示唆している. このテストに関する先行研究は, 健常者における PHE 時の正常な筋活動パターンに関する検討 3 5) や,PHE 時の筋活動パターンについて, 健常者と慢性腰痛者との違いを比較した検討 6,7) などがあるが, 筋活動パターン評価のみでは慢性腰痛者の判別は困難であるという報告 8) もあり, 運動学的解析も組み合わせた検討が必要と指摘されている. これについて,Bruno ら 9) は健常者において大殿筋の活動遅延が PHE 中の腰椎の過剰な運動に関連していたと報告しており, 一方で Tateuchi ら 10) は健常者において多裂筋の活動遅延が PHE 中の骨盤前傾増大に関連していたと報告している. また, 末廣ら 11) は PHE 時の多裂筋の活動遅延が慢性腰痛者における腰椎不安定性のテスト陽性所見と関連していたと報告している. このように,PHE 時の大殿筋や多裂筋の活動開始タイミングに応じ, 腰椎骨盤帯の運動学的な変化が生じることが明らかとなっている. しかし, 臨床応用を考えた場合,PHE 時の筋活動パターンが歩行などの日常生活動作とどのように関連するのかという点が重要と考えられ, 先行研究においても課題とされている 3,9,10). PHE と最も関連付けて考えられている日常生活動作は歩行立脚後期における股関節伸展である 1,4,9,12). 正常歩行の立脚後期においては約 10 の股関節伸展が生じるが, 股関節伸展が不十分である場合, 回転軸が股関節からより身体近位部に移動し骨盤前傾および腰椎伸展の増大を認め 1,4,13 15), 歩行効率の低下や腰椎のメカニカルストレス増大につながる可能性がある.PHE はこのような問題点をスクリーニングするためのテストと考えられているが, その関連性についてこれまでに科学的な裏付けはされていない. また, 正常歩行における立脚中期以降の股関節伸展運動は受動的トルクによるものであり股関節伸展筋群は活動しないため 16),PHE と歩行立脚 後期における股関節伸展運動を対比することが適切なのかどうか疑問が生じる. しかしながら, 踵接地 ~ 荷重応答期においては大殿筋やハムストリングス, 脊柱起立筋, 多裂筋などが活動を高め, 荷重応答の衝撃を吸収するとともに下肢 体幹のアライメントを適正に保ちながら股関節を伸展させて重心を前方に移動させる 16 18). この際に求められる筋活動は,PHE で活動する筋群と同様である. そして, 踵接地 ~ 荷重応答期で股関節伸展運動が不十分であると, そのアライメントは立脚期を通して持続し, 結果的に立脚後期においても股関節伸展角度が減少し, 過剰な骨盤前傾 腰椎伸展を引き起こす 16). これらのことから,PHE は踵接地 ~ 荷重応答期における股関節伸展運動と類似した課題であり,PHE 時の筋活動パターンと, 歩行立脚後期の股関節伸展および骨盤の角度との関連性を見出せる可能性がある. 先行研究も踏まえて考えると,PHE 時の大殿筋もしくは多裂筋の活動開始タイミングの変化に伴い歩行立脚後期の股関節および骨盤帯の運動学的パラメータも変化する可能性があるが, これらの関係性を科学的に検証した報告はない. よって, 本研究では健常者における PHE 時の筋活動パターンと歩行立脚期の股関節 骨盤の運動との関係性を明らかにすることを目的とした. II. 対象と方法 1. 対象対象は, 腰椎や股関節に既往のない健常若年男性 29 名とした. 年齢 21.2(19~29) 歳, 身長 172.6 ± 5.0 cm, 体重 63.3 ± 7.4 kg: 平均 ± 標準偏差であった. 取り込み基準は股関節伸展および足関節背屈の他動可動域が 10 以上であり, 課題動作施行で腰痛が出現しない者とした. 本研究はヘルシンキ宣言に則った研究であり, 研究開始に先立ち平成 27 年度首都大学東京荒川キャンパス研究安全倫理委員会の承認を得た ( 承認番号 15065). また, 研究実施の際には対象者に口頭および書面で研究主旨を十分に説明した後, 署名にて同意を得た. 2. 方法 PHE 時の筋活動測定について, 開始肢位は両上肢を体側に位置したベッド上腹臥位とし, 頸部は中間位とした. 測定課題は, 口頭指示後に膝関節伸展位を保持したまま, 最大伸展位まで股関節伸展運動を行う課題とした. 対象者への口頭指示は, 膝を伸ばしたまま真っすぐ脚を挙げてください とした. なお, 測定側は軸足側 ( ボールを蹴る足と逆側 ) とし, 運動速度は任意とした. 筋活動の測定には表面筋電計 (WEB-1000, 日本光電社製 ) を用い, サンプリング周波数 1000 Hz にて後述す
691 る三次元動作解析装置と同期してパーソナルコンピュー タに記録した. アルコール綿で皮膚処理を行った後, 各 測定筋に対し電極を貼付した. 測定筋とその電極位置は, 下野 19), および SENIAM WEB SITE 20) を参考に, 両側 脊柱起立筋 (L1 棘突起の 2 横指外側 ), 両側多裂筋 ( 上 後腸骨棘尾側端と L1 L2 の間を結ぶ線上で L5 高位 ), 測定側大殿筋下部線維 ( 大転子レベルより下方の筋腹中 央 ), 測定側半腱様筋 ( 坐骨結節と脛骨内側上顆を結ぶ ラインの中央 ) とした. 得られた筋電図波形は 100 ms 毎の二乗平均平方根 (Root Mean Square) により整流平滑化を行った. 各筋 の活動開始の定義は,Hodges ら 21) と同様に, 安静時平 均振幅 + 3SD を 50 ms 以上継続して超えた最初の点と した.3 試行の平均値を算出した後, 各筋の活動開始時 間は次の式 ( 筋活動開始時間 = 各筋の活動開始時間 - 大 殿筋の活動開始時間 ) により, 大殿筋の活動開始時間を 基準 (0 ms) として標準化し解析に用いた. 大殿筋より も早く活動した場合には負の値, 遅く活動した場合には 正の値として表記される. これらの処理には Microsoft Excel 2010(Microsoft 社製 ) を用いた. 歩行時の関節運動測定は, 赤外線カメラ 10 台で構成 された三次元動作解析装置 (VICON NEXUS,VICON 社製 ) と, 床反力計 ( フォースプレート,Kistler 社製 ) 2 枚を使用した.Plug-in-gait 下肢モデルに準じ, 両側 の上前腸骨棘, 上後腸骨棘, 大腿中央外側部, 大腿骨外 側上顆, 下腿中央外側部, 腓骨外果, 踵骨隆起部, 第二 中足骨頭に直径 14 mm の赤外線反射マーカーを貼付し た ( 計 16 個 ). 測定は, 縦に配置した 2 枚の床反力計に一歩ずつ接地 できるように数回の練習を行った後, 約 8 m の歩行路 を自由速度にて歩行させた. 解析対象は軸足側とし, 歩 幅や歩行開始のタイミングは任意とした. 三次元動作解 析装置と床反力計のサンプリング周波数はそれぞれ 100 Hz,1000 Hz としてパーソナルコンピュータに記録し た. また, マーカー軌跡に対するノイズキャンセレー ションとして 6 Hz のローパスフィルターを用いた. 床反力垂直成分データが 10N を超えた時点を踵接地 のタイミングとした. そして, 非解析側の踵接地を解析 側の立脚後期と定義し, 解析側立脚後期における股関節 伸展角度, 骨盤前傾角度, 骨盤回旋角度を抽出した. な お, 骨盤前傾角度および骨盤回旋角度は, 骨盤に設定し た局所座標系と歩行路に定義した絶対空間座標系の相対 角度として算出した. 股関節伸展角度は骨盤に設定した 局所座標系と大腿に設定した局所座標系から算出した. それぞれの角度は静止立位時の角度を基準として標準化 し,3 試行の平均値を解析に用いた. これらの処理には Microsoft Excel2010(Microsoft 社製 ) を用いた. 統計解析は, まず PHE 時の各筋の活動開始時間およ び, 歩行立脚後期における股関節伸展角度, 骨盤前傾角 度, 骨盤回旋角度のデータについて,Shapilo-Wilks 検 定にて正規性を確認した. 次に,PHE 時の各筋活動開 始時間と, 歩行立脚後期における股関節伸展角度, 骨盤 前傾角度, 骨盤回旋角度について相関分析を行った. な お, 各データ間の相関係数算出において, いずれのデー タも正規分布であった場合は Pearson の積率相関係数を, いずれかのデータが非正規分布であった場合は Spearman の順位相関係数を用いた. 解析には SPSS. ver.23.0(ibm 社製 ) を用い, 有意水準は 5% とした. III. 結 大殿筋を基準 (0) にした際の各筋の活動開始時間を 表 1 に示した. PHE 時の各筋活動開始時間と, 歩行立脚後期におけ る股関節伸展角度, 骨盤前傾角度, 骨盤回旋角度につい て,PHE 時の同側多裂筋 (p<0.01,r=-0.60), 対側 多裂筋 (p<0.01,rs=-0.36), 対側脊柱起立筋 (p< 0.05,r=-0.36) の活動開始時間と, 歩行立脚後期の 股関節伸展角度にそれぞれ有意な負の相関関係を認めた ( 表 2). すなわち,PHE 時に両側の多裂筋, 対側脊柱起 立筋の活動が遅延する者ほど, 歩行立脚後期における股 関節伸展角度が小さかった. また, 歩行立脚後期におけ る股関節伸展角度と骨盤前傾角度に負の相関関係を認め た ( 表 3). IV. 考 本研究では,PHE 時の股関節 体幹伸筋群の筋活動 パターンと, 歩行立脚後期における股関節 骨盤の運動 との関係性について検討した. 本研究の主な結果として, PHE 時の両側多裂筋および対側脊柱起立筋の活動開始 時間と, 立脚後期の股関節伸展角度に負の相関関係を認 めることが示された. また, 歩行立脚後期における股関 節伸展角度と骨盤前傾角度に負の相関関係を認めた. す なわち,PHE 時に大殿筋に対し両側多裂筋, もしくは 対側脊柱起立筋の活動が遅延する者ほど, 歩行立脚後期 の股関節伸展角度が減少し, 骨盤前傾角度が増加する傾 果 察 向にあることが明らかとなった. 表 1 PHE 時の各筋活動開始時間 活動開始時間 (ms) 半腱様筋 -201.7 ± 177.7 同側脊柱起立筋 -165.0 ± 132.6 対側脊柱起立筋 -183.5 ± 115.2 同側多裂筋 -240.7 ± 96.2 対側多裂筋 -222.3 ± 88.3 平均値 ± 標準偏差.
692 33 4 表 2 PHE 時各筋活動開始時間と歩行立脚後期股関節伸展角度 骨盤前傾 角度 骨盤回旋角度との相関係数 股関節伸展角度 (+: 伸展 ) 骨盤前傾角度 (+: 前傾 ) 骨盤回旋角度 (+: 後方回旋 ) 半腱様筋 -0.23** 0.12 0.12 同側脊柱起立筋 -0.25** 0.02 0.07 対側脊柱起立筋 -0.36** 0.20-0.13 同側多裂筋 -0.60** 0.17-0.07 対側多裂筋 -0.36** 0.21-0.23 *:p<0.05,**:p<0.01. 椎の屈曲のみでなく, 伸展を含めた全ての方向の可動域が減少したことを示している. すなわち, 多裂筋の作用は骨盤前傾や腰椎伸展といった関節運動よりも, 腰椎骨盤帯安定化としての作用の方が大きいということを示している. また, もう一つの理由として, 多裂筋の四肢の運動に先行した活動には運動方向特異性が存在するという点が挙げられる. 肩関節の運動において, 多裂筋は屈曲運動のみで先行した活動を認めたと報告されている 25,26). これは, 立位での肩関節屈曲に伴う腰椎屈曲 骨盤後傾の動きに抗して腰椎骨盤帯のアライメントを保持するための活動であると考察されている. 本研究に置き換えて考えると,PHE, 歩行時の踵接地 ~ 荷重応答期ともに股関節伸展運動が要求されるが, 股関節伸展筋はリバースアクションとして骨盤後傾に作用する. それに抗して腰椎骨盤帯のアライメントを保持し股関節伸展運動を遂行するために, 先行した多裂筋の静止性収縮が生じていたのではないかと推察した. また, 対側脊柱起立筋の活動開始時間が歩行時の股関節伸展に関連する要因としては, 胸腰筋膜を介した大殿筋と脊柱起立筋の連結が考えられる.Vleeming ら 27) は, 大殿筋は仙結節靭帯や仙棘靭帯を介して胸腰筋膜と連結を持ち, 腰椎骨盤帯コントロールのために脊柱起立筋と相互依存の関係にあると報告している.Janda 1) もこれらの関係性について言及しているが, 大殿筋の収縮不全のために, 同側もしくは対側の脊柱起立筋が代償的に早期に収縮することがあると述べており, 望ましい反応ではないとしている. 本研究において, 対側脊柱起立筋の活動タイミングと歩行時の股関節伸展に相関関係を認めたのは, 脊柱起立筋の先行収縮により腰椎骨盤帯のコントロールを行う者が一定数存在したためと考えられる. 本研究の課題として, 歩行中の筋活動を測定していない点が挙げられる. 本研究では,PHE と歩行立脚期の股関節伸展運動を類似した課題と想定し, それらの関連性を検証したが, 実際には歩行立脚期において PHE と同様の筋活動が生じているのかは明らかではない. しかしながら, 腹臥位股関節伸展運動パターンテストと, 歩行などの機能的な課題との関連性を示した報告はこれま 表 3 歩行立脚後期股関節伸展角度と骨盤前傾角度 骨盤回旋角度との相関係数骨盤前傾角度骨盤回旋角度 (+: 前傾 ) (+: 後方回旋 ) 股関節伸展角度 -0.63** -0.11 (+: 伸展 ) **:p<0.01. 本研究の結果は,PHE 時に両側多裂筋, 対側脊柱起立筋が遅延する者では,PHE 中の股関節伸展運動が減少し, 骨盤前傾運動が増大するという Tateuchi らの報告 10) や,PHE 時に両側多裂筋および対側脊柱起立筋が遅延する者で腰椎骨盤帯の不安定性を示すとした末廣らの報告 11) に類似した結果といえる. 多裂筋の活動開始時間が歩行時の股関節伸展に関連する要因について, 健常者において多裂筋は四肢の運動に先行して収縮することで腰椎骨盤帯の安定性を高める 21) とされている. このことから,PHE 時に多裂筋が大殿筋に対し早期に収縮する者では, 歩行時にも腰椎骨盤帯の安定化が反映され, 骨盤の過剰な運動を伴わずに股関節伸展が可能であったのではないかと考えられる. また,Hungerford ら 22) は, 仙腸関節痛を有する患者において, 患側への重心移動課題で腹斜筋や多裂筋の活動遅延を認めたと報告している.Silfies ら 23) は, 素早い肩関節屈曲課題において, 慢性腰痛者では腹斜筋群, 多裂筋, 脊柱起立筋の活動遅延を認め, そのなかでも更に腰椎不安定性を有する者で多裂筋と脊柱起立筋の活動遅延を認めたと報告している. これらの報告もまた本研究の結果に類似したものと考える. 一方で, この結果について疑問となるのは, 腰部多裂筋は骨盤前傾, 腰椎伸展作用を持つ筋であるという点である. すなわち, 多裂筋が早期に収縮するならば骨盤前傾や腰椎伸展が生じ, 股関節伸展はむしろ減少するのではないかと考えられるが, 本研究の結果は異なっている. この点について,Wilke ら 24) は生体力学的シミュレーションにおいて, 腰部多裂筋の張力増加により, 腰
693 でになく, 本研究において得られた知見は理学療法場面 における評価の一助となる情報を提供するものであると 考えている. また, 対象者を 19 歳から 29 歳の健常若 年者としており, 本研究の結果を 30 歳以上の対象者や, 有疾患者に一般化するには注意が必要である. 今後は対 象年齢を拡大することや, 有疾患者との相違についての 検討が必要である. 本研究では,PHE 時の筋活動パターンと, 歩行立脚 後期における股関節 骨盤の運動との関連性について検 討した.PHE 時に大殿筋に対し両側多裂筋, もしくは 対側脊柱起立筋の活動が遅延する者ほど, 歩行立脚後期 の股関節伸展角度が減少し骨盤前傾角度が増加する傾向 があることが明らかとなった. これは体幹筋の先行収縮 による腰椎骨盤帯の安定化が関与していると考えた. 利益相反本研究において開示すべき利益相反はない. 引用文献 1) Janda V: Evaluation of muscular imbalance. In: Liebenson C (ed), Rehabilitation of the spine: a practitioner s manual, 1st ed, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, pp97-112. 2) Sahrmann SA: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, 1st ed, Mosby, Missouri, 2002, pp121-192. 3) Vogt L, Banzer W: Dynamic testing of the motor stereotype in prone hip extension from neutral position. Clin Biomech, 1997, 12: 122-127. 4) Lehman GJ, Lennon D, Tresidder B, et al.: Muscle recruitment patterns during the prone leg extension. BMC Musculosket Disord, 2004, 5: 3. 5) Nygren Pierce M, Lee WA: Muscle firing order during the prone hip extension. J Orthop Sports Phys Ther, 1990, 12: 2-9. 6) Bruno PA, Bagust J: An investigation into motor pattern differences used during prone hip extension between subjects with and without low back pain. Clin Chiropr, 2007, 10: 68-80. 7) Suehiro T, Mizutani M, Ishida H, et al.: Individuals with chronic low back pain demonstrate delayed onset of the back muscle activity during prone hip extension. J Electromyogr Kinesiol, 2015, 25: 675-680. 8) Guimaraes CQ, Sakamoto AC, Laurentino GE, et al.: Electromyographic activity during active prone hip extension did not discriminate individuals with and without low back pain. Rev Bras Fisioter, 2010, 14: 351-357. 9) Bruno PA, Bagust J, Cook J, et al.: An investigation into the activation patterns of back and hip muscles during prone hip extension in non-low back pain subjects: normal vs. abnormal lumbar spine motion patterns. Clin Chiropr, 2008, 11: 4-14. 10) Tateuchi H, Taniguchi M, Mori N, et al.: Balance of hip and trunk muscle activity is associated with increased anterior pelvic tilt during prone hip extension. J Electromyogr Kinesiol, 2012, 22: 391-397. 11) 末廣忠延, 水谷雅年, 石田弘 他 : 慢性腰痛者における 腰部の臨床不安定性と股関節伸展運動時の背部筋群および 股関節伸展筋群の活動開始時間との関係. 理学療法科学, 2016, 31: 329-333. 12) 赤坂清和 : マッスルインバランスに対する評価と理学療法. 理学療法科学,2007, 22: 311-317. 13) Kerrigan DC, Lee LW, Collins JJ, et al.: Reduced hip extension during walking: healthy elderly and fallers versus young adults. Arch Phys Med Rehabil, 2001, 82: 26-30. 14) Schache AG, Bennell KL, Blanch PD, et al.: The coordinated movement of the lumbo-pelvic-hip complex during running: a literature review. Gait Posture, 1999, 10: 30-47. 15) Franz JR, Paylo KW, Dicharry J, et al.: Changes in the coordination of hip and pelvis kinematics with mode of locomotion. Gait Posture, 2009, 29: 494-498. 16) Perry J: ペリー歩行分析正常歩行と異常歩行, 原著第 2 版. 武田功 ( 監訳 ), 医歯薬出版, 東京,2015,pp159-185. 17) Neptune RR, McGowan CP: Muscle contributions to wholebody sagittal plane angular momentum during walking. J Biomech, 2011, 44: 6-12. 18) Anderson FC, Pandy MG: Individual muscle contributions to support in normal walking. Gait Posture, 2003, 17: 159-169. 19) 下野俊哉 : 表面筋電図マニュアル基礎 臨床応用. 酒井 医療,2010. 20) SENIAM Web site:http://www.seniam.org( 閲覧日 2016 年 11 月 25 日 ). 21) Hodges PW, Richardson CA: Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther, 1997, 77: 132-142. 22) Hungerford B, Gilleard W: Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine(Phila Pa 1976), 2003, 28: 1593-1600. 23) Silfies SP, Mehta R, Smith SS, et al.: Differences in feedforward trunk muscle activity in subgroups of patients with mechanical low back pain. Arch Phys Med Rehabil, 2009, 90: 1159-1169. 24) Wilke HJ, Wolf S, Claes LE, et al.: Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups. A Biomechanical in vitro study. Spine(Phila Pa 1976), 1995, 20: 192-198. 25) Moseley GL, Hodges PW, Gandevia SC: Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements. Spine(Phila Pa 1976), 2002, 27: 29-36. 26) MacDonald D, Moseley GL, Hodges PW: Why do some patients keep hurting their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from recurrent back pain. Pain, 2009, 142: 183-188. 27) Vleeming A, Scuenke MD, Masi AT, et al.: The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J Anat, 2012, 221: 537-567.