Application Form

APPLICATION FORM JAPANESE GOVERNMENT(MONBUKAGAKUSHO:MEXT) SCHOLARSHIP FOR 2017 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 奨 学 金 留 学 生 申 請 書 Specialized Training College Students for FY2017( 専 修 学 校 留 学 生 ) INSTRUCTIONS( 記 入 上 の 注 意 ) 1.Type application, if possible, or write neatly by h in block letters.( 明 瞭 に 記 入 すること ) 2.Use Arabic numerals.( 数 字 は 算 用 数 字 を 用 いること ) 3.Write in the Anno Domini system. ( 年 号 は 全 て 西 暦 とすること ) 4.Write proper nouns in full without abbreviation. ( 固 有 名 詞 は 全 て 正 式 な 名 称 とし 一 切 省 略 しないこと ) Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, contact information such as email addresses will only be used to create academic networks after the student returns home by the Japanese government to send out information when needed. ( 本 申 請 書 に 記 載 された 個 人 情 報 については 本 奨 学 金 の 選 考 のために 使 用 するほかは 特 に email アドレス 等 の 連 絡 先 については 帰 国 後 における 関 係 者 のネットワークを 作 ること 及 び 必 要 に 応 じ 日 本 政 府 より 各 種 情 報 を 送 信 する 以 外 には 使 用 しない ) 1-1) in full, in your native language( 姓 名 ( 自 国 語 )), (Family name/surname) (Given name) (Middle name) 1-2) In Roman capital letters (ローマ 字 ), (Family name/surname) (Given name) (Middle name) Please write your name exactly as it appears in your passport. ( 綴 りはパスポートの 表 記 と 同 一 にすること) 2-1) Nationality ( 国 籍 ) Paste your photograph or digital image taken within the past 6. Write 2-2) Possession of Japanese nationality( 日 本 国 籍 を 有 する 者 ) your name nationality in No, I don t have Japanese nationality.(いいえ) Yes, I have. (はい) Scheduled date of relinquishing Japanese nationality [year][ 年 ] [month][ 月 ] 3) Sex( 性 別 ) Male( 男 ) Female( 女 ) 4) Marital Status ( 配 偶 者 の 有 無 ) Single( 未 婚 ) Married( 既 婚 ) 5) Date of birth Age as of April 1,2017 ( 生 年 月 日 及 び 2017 年 4 月 1 日 現 在 の 年 齢 ) 19 block letters on the back of the photo. (photo size:4.5 cm x 3.5 cm) ( 写 真 (4.5cm 3.5cm)) Year Month Day( 日 ) Age( 年 齢 )(as of April 1,2017)(2017 年 4 月 1 日 現 在 ) Persons born by April1, 1995 are not, in principle, eligible to apply for the scholarship. 1995 年 4 月 1 日 以 前 に 出 生 した 者 は 原 則 として 申 請 できない 6) Present address, telephone / facsimile number, E-mail address( 現 住 所 及 び 電 話 番 号 ファックス 番 号 E-mail アドレス) Present address( 現 住 所 ) Telephone/Facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ) E-mail address * If possible, write an E-mail address that can be used continuously before, during after you stay in Japan. ( 可 能 な 限 り 渡 日 前 ~ 日 本 留 学 中 ~ 帰 国 後 にわたり 使 い 続 けることが 予 想 される E-mailアドレスを 記 入 すること ) 6-2)If you currently reside in Japan:( 現 住 所 が 日 本 の 場 合 ) a. What is your current visa status?.( 現 在 の 在 留 資 格 の 種 類 ) b. If you intend to return to your home country, when do you plan to do so?( 国 籍 国 への 帰 国 予 定 がある 場 合 帰 国 の 時 期 ) Month Year Address where you will stay ( 予 定 居 住 地 ) 1

6-3)If you currently reside in a country which is neither your own country nor Japan:( 現 住 所 が 国 籍 国 及 び 日 本 以 外 の 場 合 ). a. Do you underst that, in principle, after acceptance you will apply for a visa in a diplomatic office in your home country then be issued a plane ticket from your home country to Japan?( 採 用 後 は 原 則 として 国 籍 国 の 在 外 公 館 で 査 証 申 請 をし 国 籍 国 発 日 本 行 き 航 空 券 が 支 給 されることを 理 解 している ) Yes(はい) No(いいえ) b.if you intend to return to your home country, when do you plan to do so? ( 国 籍 国 への 帰 国 予 定 がある 場 合 帰 国 時 期 ) Month Year Address where you will stay( 予 定 居 住 地 ) 7) Present status with name of school attending or employer:( 現 在 の 身 分 ) a) Student( 学 生 ) b) Employment( 就 労 者 ) c) Other(その 他 ) a) Student ( 学 生 ) : of school in grade / will graduate in ( 在 籍 学 校 名 ) ( 在 学 年 次 ) ( 卒 業 見 込 年 月 ) Year Month b) Employment( 就 労 者 ) : of employer ( 勤 務 先 名 ) c) Other(その 他 ): 8) Field of study you specialized in at high school or university ( 過 去 在 籍 した 高 校 又 は 大 学 での 専 攻 分 野 ) 9) Academic background: ( 学 歴 ) Address of School ( 学 校 名 及 び 所 在 地 ) Year Month of Entrance Completion ( 入 学 及 び 卒 業 年 月 ) Duration of Attendances ( 修 学 年 数 ) Diploma or Degree awarded, Major Subject, Skipped /levels ( 学 位 資 格 専 攻 科 目 飛 び 級 の 状 況 ) Elementary Education ( 初 等 教 育 ) Elementary School ( 小 学 校 ) Secondary Education ( 中 等 教 育 ) Lower Secondary School ( 中 学 ) Upper Secondary School ( 高 校 ) *-1 Higher Education ( 高 等 教 育 ) Undergraduate Level ( 大 学 ) April 1, 2017 *-2 tal of the schooling mentioned above ( 以 上 を 通 算 した 全 学 校 教 育 修 学 年 数 ) As of April 1, 2017 (2017 年 4 月 1 日 現 在 ) Notes: 1.Exclude kindergarten education nursery school education. ( 幼 稚 園 保 育 所 教 育 は 含 まれない ) 2.Preparatory education for university admission is included in secondary education.(いわゆる 大 学 予 備 教 育 は 中 等 教 育 に 含 まれる ) 2

3.If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with *-1. ( 大 学 入 学 資 格 試 験 に 合 格 している 場 合 には そ の 旨 *-1 欄 に 記 入 すること ) 4.Any school or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2.) (いわゆる 飛 び 級 をしている 場 合 には その 旨 を 該 当 する 教 育 課 程 の 学 位 資 格 専 攻 科 目 飛 び 級 の 状 況 欄 に 記 入 すること ( 例 ) 高 校 3 年 次 を 飛 び 級 により 短 期 卒 業 ) 5.If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write the schools in the same column include the number of of study current status for each school.( 住 居 の 移 転 や 大 学 の 再 入 学 等 を 理 由 に 同 教 育 課 程 で 複 数 の 学 校 に 在 籍 していた 場 合 は 同 じ 欄 に 複 数 の 学 校 の 在 籍 を 記 載 し すべての 修 学 状 況 を 修 学 年 数 に 含 めること ) 6. Calculate write the total number of studied based on duration as a student. (including extended leave such as summer vacation)( 修 学 年 数 合 計 は 在 籍 期 間 を 算 出 し 記 入 すること ( 長 期 休 暇 も 含 める)) 7. You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the information is on a separate page.( 上 記 に 書 ききれな い 場 合 は 別 紙 に 記 入 することも 可 能 しかしその 場 合 は 別 紙 に 記 入 する 旨 を 上 記 学 歴 欄 に 明 記 すること ) 10-1) Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship in the past? Those who have received this scholarship in the past are ineligible. ( 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 されたことがあるか なお 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 として 採 用 された 者 は 応 募 対 象 外 である ) Yes, I have.(ある) No, I have not.(ない) If you are unsure if previously awarded student financial aid corresponds to a Monbukagakusho scholarship, please consult in advance with a Japanese diplomatic office. 過 去 に 受 給 した 奨 学 金 が 文 部 科 学 省 奨 学 金 に 該 当 するか 否 か 不 明 の 場 合 は 事 前 に 在 外 公 館 に 相 談 すること 10-2) Are you receiving a scholarship from an organization other than that of the Japanese Government (MEXT) (including an organization of your home country government) that overlaps with the MEXT Scholarship? (Including scholarships scheduled to be received from time of application to be continued to be received after arrival in Japan.) 本 制 度 による 奨 学 金 と 重 複 し 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 以 外 の 機 関 ( 自 国 政 府 機 関 を 含 む)から 奨 学 金 等 を 受 給 しているか ( 申 請 時 に 受 給 を 予 定 しており 渡 日 以 降 も 継 続 して 受 給 を 予 定 する 場 合 も 含 む ) No, I am not. (いいえ) Yes, I am.(はい) Describe the scholarship( 奨 学 金 の 内 容 ) 11) Preferred field of study subjects in Japan ( 日 本 での 希 望 専 攻 分 野 及 び 学 科 等 ) Select from the Annex Majors Related Subjects for Fields of Study. If you enter a second choice, ensure that it is from the same field of study as your first choice. ( 必 ず 別 紙 専 攻 分 野 に 関 連 する 主 な 学 科 等 から 選 んで 記 入 すること 第 2 希 望 まで 記 入 する 場 合 必 ず 第 1 希 望 と 同 一 の 専 攻 分 野 から 選 択 す ること ) Fields of study First choice of subjects Second choice of subjects ( 希 望 専 攻 分 野 ) ( 第 1 希 望 学 科 等 ) ( 第 2 希 望 学 科 等 ) 3

12) Reasons for Selection of subjects entered in section 11. (11)で 記 入 した 専 攻 学 科 を 希 望 する 理 由 ) Specify the reasons why you selected each subject entered in section 7. Make certain that the subjects in this section are the same as the subjects entered in section117. ( 11)で 記 入 した 学 科 等 と 同 一 とすること それぞれの 学 科 等 について 希 望 する 理 由 を 具 体 的 に 記 入 すること )) Subjects reasons ( 希 望 学 科 等 及 び 理 由 ) First choice of subjects( 第 1 希 望 学 科 等 ) Second choice of subjects( 第 2 希 望 学 科 等 ) 13) What kind of impression do you have of Japan? ( 日 本 にどのような 印 象 を 持 っているか) 14) What kind of occupation/profession would you like to enter after studying in Japan? ( 日 本 留 学 後 に 希 望 する 職 業 ) 4

15) Language proficiency: ( 語 学 力 ) Evaluate your ability as Excellent", Good", or Poor" in each blank space. ( 自 己 評 価 のうえ 優 良 不 可 をもって 記 入 すること ) Japanese ( 日 本 語 ) English ( 英 語 ) Others( ) (その 他 ) Reading ( 読 む 能 力 ) Writing ( 書 く 能 力 ) Speaking ( 話 す 能 力 ) 16) Japanese language background, if any.( 日 本 語 の 学 習 歴 ) ⅰ) address of institution ( 学 習 機 関 名 及 びその 住 所 ) of institution( 学 習 機 関 名 ) Address of institution( 住 所 ) ⅱ) Period of study ( 学 習 期 間 ) from ~ to Year Month Year Month Years Months( 年 間 ) 17)Visits or stays in Japan List from your most recent visits. ( 日 本 への 渡 航 及 び 滞 在 記 録 ) Date( 年 月 日 ) Purpose( 渡 航 目 的 ) 5

18)Person to be notified in applicant's home country, in case of emergency: ( 緊 急 の 際 の 母 国 の 連 絡 先 ) ⅰ) in full: ( 氏 名 ) ⅱ) Address, telephone/facsimile number, E-mail address: ( 住 所 ; 電 話 番 号 ファックス 番 号 又 は E-mailアドレスを 記 入 のこと ) Present Address( 現 住 所 ) Telephone/Facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ) E-mail address ⅲ) Occupation: ( 職 業 ) ⅳ) Relationship with the applicant: ( 本 人 との 関 係 ) ⅴ) name(s) of family member(s): ( 家 族 の 氏 名 職 業 国 籍 ) Father( 父 ) Occupation( 職 業 ) Nationality( 国 籍 ) Mother( 母 ) Occupation( 職 業 ) Nationality( 国 籍 ) I underst accept all of the terms conditions stated in the Application Guidelines for the Japanese Government (MONBUKAGAKUSHO: MEXT) Scholarship for 2017, hereby apply for this scholarship.( 私 は 2017 年 度 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 奨 学 金 留 学 生 募 集 要 項 に 記 載 されている 事 項 をすべ て 了 解 して 申 請 します ) Applicant's signature: ( 申 請 者 署 名 ) Applicant's name (in Roman capitals letters): ( 申 請 者 氏 名 ローマ 字 ) Date of application: ( 申 請 年 月 日 ) 2016 Year month date( 日 ) 6