( 別 記 様 式 2) インフルエンザに 伴 う 異 常 な 行 動 に 関 する 調 査 のお 願 い インフルエンザ 定 点 医 療 機 関 用 インフルエンザ 様 疾 患 罹 患 時 及 び 抗 インフルエンザ 薬 使 用 時 に 見 られた 異 常 な 行 動 が 医 学 的 にも 社 会 的 にも 問 題 になっており 2007 年 より 調 査 をお 願 いしております 厚 生 労 働 省 では 引 き 続 きその 背 景 に 関 する 実 態 把 握 をいたしたく 国 立 感 染 症 研 究 所 によ り 研 究 を 行 うこととしておりますので 以 下 のとおり 当 該 研 究 にかかる 調 査 へのご 協 力 をお 願 いします なお すべての 医 療 機 関 におきましては 重 度 の 異 常 行 動 を 示 した 症 例 の 報 告 をお 願 いしておりますが 感 染 症 法 に 基 づくインフルエンザ 定 点 医 療 機 関 におかれましては インフルエンザ 患 者 のなかでどのくらいの 割 合 で 異 常 行 動 が 発 生 しているかの 背 景 を 調 査 するため 重 度 に 加 え 軽 度 の 異 常 行 動 を 示 した 症 例 についても 報 告 をお 願 いします 調 査 の 概 要 Ⅰ 重 度 の 異 常 な 行 動 に 関 する 調 査 ( 重 度 調 査 ) < 報 告 対 象 >: インフルエンザ 様 疾 患 と 診 断 され かつ 重 度 の 異 常 な 行 動 を 示 した 患 者 飛 び 降 り 急 に 走 り 出 すなど 制 止 しなければ 生 命 に 影 響 が 及 ぶ 可 能 性 のある 行 動 ( 別 添 ( 報 告 基 準 ) 参 照 ) < 報 告 対 象 期 間 等 >: 平 成 27 年 11 月 ~ 平 成 28 年 3 月 平 成 27 年 11 月 1 日 以 降 報 告 対 象 症 例 を 診 察 されるごとに 随 時 報 告 してください Ⅱ 軽 度 の 異 常 な 行 動 に 関 する 調 査 ( 軽 度 調 査 ) < 報 告 対 象 >: インフルエンザ 様 疾 患 と 診 断 され かつ 軽 度 の 異 常 な 行 動 を 示 した 患 者 何 かにおびえて 手 をばたばたさせるなど その 行 動 自 体 が 生 命 に 影 響 を 及 ぼす ことは 考 えられないものの 普 段 は 見 られない 行 動 ( 別 添 ( 報 告 基 準 ) 参 照 ) < 報 告 対 象 期 間 等 >: 平 成 27 年 11 月 ~ 平 成 28 年 3 月 平 成 27 年 11 月 1 日 以 降 報 告 対 象 症 例 を 診 察 されるごとに 随 時 報 告 してください < 報 告 方 法 >:インターネット( 下 記 URLから 入 力 ) 又 はFAX( 別 紙 様 式 により 報 告 ) URL: http://953862.net/ ID: ご 自 身 のメールアドレスを 入 れてください 初 期 パスワード: kansenken
( 別 添 )インフルエンザに 伴 う 異 常 な 行 動 に 関 する 報 告 基 準 ( 報 告 基 準 ) ( 重 度 調 査 )インフルエンザ 様 疾 患 と 診 断 され かつ 重 度 の 異 常 な 行 動 を 示 した 患 者 につき ご 報 告 ください ( 軽 度 調 査 )インフルエンザ 様 疾 患 と 診 断 され かつ 軽 度 の 異 常 な 行 動 を 示 した 患 者 につき ご 報 告 ください インフルエンザ 様 疾 患 臨 床 的 特 徴 ( 上 気 道 炎 症 状 に 加 えて 突 然 の 高 熱 全 身 倦 怠 感 頭 痛 筋 肉 痛 を 伴 うこと)を 有 しており 症 状 や 所 見 からインフルエンザと 疑 われる 者 のうち 下 記 のいずれかに 該 当 する 者 次 のすべての 症 状 を 満 たす 者 1 突 然 の 発 症 2 高 熱 (38 以 上 ) 3 上 気 道 炎 症 状 4 全 身 倦 怠 感 等 の 全 身 症 状 迅 速 診 断 キットで 陽 性 であった 者 Ⅰ 重 度 の 異 常 な 行 動 突 然 走 り 出 す 飛 び 降 り その 他 予 期 できない 行 動 であって 制 止 しなければ 生 命 に 影 響 が 及 ぶ 可 能 性 のある 行 動 Ⅱ 軽 度 の 異 常 な 行 動 会 話 中 突 然 話 が 通 じなくなる おびえ 恐 慌 状 態 無 いものが 見 えると 言 う わめく 泣 きやまない 暴 力 興 奮 状 態 はねる 徘 徊 無 意 味 な 動 作 の 繰 り 返 し その 他 その 行 動 自 体 が 直 ちに 生 命 に 影 響 が 及 ぶことは 考 えられないものの 普 段 は 見 られない 行 動 該 当 する 患 者 さんがおられない 場 合 は 報 告 の 必 要 はありません インフルエンザ 定 点 医 療 機 関 とは 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 により 都 道 府 県 に 指 定 された 毎 週 インフルエンザの 患 者 数 を 保 健 所 に 報 告 する 医 療 機 関 のことです この 調 査 において 報 告 をお 願 いする 患 者 さんに 関 する 異 常 な 行 動 に 関 する 情 報 は 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 で 定 められた 個 人 情 報 には 該 当 いたしません なお 報 告 いただいた 内 容 ( 症 状 や 使 用 薬 剤 等 )に 関 して 後 日 照 会 を 行 う 場 合 があるため 医 療 機 関 名 及 び 報 告 医 師 名 について 記 載 いただくこととしておりますが これらの 情 報 につきましては 調 査 研 究 報 告 書 作 成 後 直 ちに 廃 棄 する 予 定 です 調 査 報 告 に 関 する 疑 義 お 問 い 合 わせにつきましては 国 立 感 染 症 研 究 所 感 染 症 疫 学 センター( 連 絡 先 大 日 (おおくさ)tel:0120-577-372 fax:03-5285-1129 e-mail:ohkusa@nih.go.jp)まで お 願 いします
インフルエンザ 様 疾 患 罹 患 時 異 常 行 動 データベース fax 送 信 用 紙 別 紙 様 式 送 信 先 :0120-887-311( 混 雑 時 には0120-887-432でも 可 ) 送 信 枚 数 :2 枚 医 療 機 関 名 医 師 氏 名 都 道 府 県 名 電 話 番 号 インフルエンザ 定 点 医 療 機 関 該 当 非 該 当 報 告 日 年 月 日 都 道 府 県 発 熱 日 時 年 月 日 時 頃 異 常 行 動 が 発 現 した 日 時 年 月 日 時 頃 患 者 の 年 齢 歳 カ 月 ( 月 齢 は 1 歳 未 満 のみ) 患 者 の 性 別 男 女 最 高 体 温 インフルエンザ 迅 速 診 断 キットの 実 施 の 有 無 有 無 不 明 迅 速 診 断 キットによる 検 査 結 果 度 陽 性 (A 型 (H3N2)) 陽 性 (A 型 (H1N1)) 陽 性 (A 型 ( 亜 型 不 明 )) 陽 性 (B 型 ) 陽 性 ( 型 不 明 ) 陰 性 不 明 罹 患 前 半 年 間 の 予 防 接 種 歴 ( 三 価 ) 無 し 1 回 2 回 不 明 異 常 行 動 前 に 抗 インフルエンザウイ ルス 薬 の 使 用 はありましたか はい の 場 合 該 当 する 薬 剤 全 てを チェックしてください( 1) またその 薬 剤 の 異 常 行 動 前 最 後 の 使 用 日 時 を 教 えてください( 2) 異 常 行 動 前 にアセトアミノフェンあるい はテオフィリンの 使 用 はありましたか はい の 場 合 該 当 する 薬 剤 全 てを チェックしてください( 1) またその 薬 剤 の 異 常 行 動 前 最 後 の 使 用 日 時 を 教 えてください( 2) 異 常 行 動 前 に 上 記 以 外 の 薬 剤 の 使 用 はありましたか はい の 場 合 薬 剤 名 とその 薬 剤 の 異 常 行 動 前 最 後 の 使 用 日 時 を 教 え てください( 2) 薬 剤 名 不 明 タミフル(リン 酸 オセルタミビル) 月 日 時 頃 日 時 不 明 シンメトレル( 塩 酸 アマンタジン) 月 日 時 頃 日 時 不 明 リレンザ(ザナミビル) 月 日 時 頃 日 時 不 明 ラピアクタ(ペラミビル) 月 日 時 頃 日 時 不 明 イナビル(ラニナミビル) 月 日 時 頃 日 時 不 明 薬 剤 名 不 明 アセトアミノフェン 月 日 時 頃 日 時 不 明 テオフィリン 月 日 時 頃 日 時 不 明 1. 月 日 時 頃 日 時 不 明 2. 月 日 時 頃 日 時 不 明 3. 月 日 時 頃 日 時 不 明 4. 月 日 時 頃 日 時 不 明 5. 月 日 時 頃 日 時 不 明 1: 薬 剤 の 種 類 が 不 明 の 場 合 には 薬 剤 名 不 明 欄 にチェックを 入 れてください 2: 使 用 日 時 不 明 の 場 合 には 日 時 不 明 欄 にチェックを 入 れてください 1 /2
異 常 行 動 の 分 類 ( 複 数 回 答 可 ) 突 然 走 り 出 す 飛 び 降 り 会 話 中 突 然 話 が 通 じなくなる おびえ 恐 慌 状 態 無 いものが 見 えると 言 う 激 しいうわごと 寝 言 わめく 泣 きやまない 暴 力 興 奮 状 態 はねる 徘 徊 無 意 味 な 動 作 の 繰 り 返 し 異 常 行 動 は 覚 醒 していて 徐 々に 起 こった 異 常 行 動 と 睡 眠 の 関 係 異 常 行 動 は 眠 りから 覚 めて 直 に 起 こった 突 然 の 走 り 出 し 飛 び 降 りなど はい いいえ 予 期 できない 行 動 であって 制 止 しなければ 生 命 に 影 響 が 具 体 的 に 記 載 してください 特 に 突 然 走 り 出 す 飛 び 降 りの 場 合 には 下 記 のどこからど こへも 必 ず 御 記 入 ください 及 ぶ 可 能 性 のある 行 動 があり ましたか 突 然 走 り 出 す 飛 び 降 りの 場 所 ( )から( )へ インフルエンザ 罹 患 における 異 常 行 動 熱 性 痙 攣 てんかん 既 往 歴 ( 複 数 回 答 可 ) 家 族 の 既 往 歴 ( 複 数 回 答 可 ) 患 者 の 転 帰 精 神 神 経 疾 患 ( 統 合 失 調 症 躁 うつ 病 ADHD 自 閉 症 など) 寝 ぼけ( 夜 驚 夢 中 遊 行 ) 頭 部 外 傷 髄 膜 炎 熱 性 痙 攣 てんかん 精 神 神 経 疾 患 ( 統 合 失 調 症 躁 うつ 病 ADHD 自 閉 症 など) 寝 ぼけ( 夜 驚 夢 中 遊 行 ) 頭 部 外 傷 髄 膜 炎 治 癒 治 療 中 死 亡 治 療 中 の 場 合 は 具 体 的 に 今 回 のインフルエンザ 羅 患 の 経 過 中 複 数 回 の 異 常 行 動 が 発 現 しましたか? 前 回 ( 今 シーズンあるいはそれ 以 前 )のインフルエンザ 羅 患 の 経 過 中 異 常 行 動 が 発 現 しまし たか? はいの 場 合 にはいつですか 年 月 日 時 頃 * 最 終 ページの 解 説 の 図 を 参 照 してください はいの 場 合 にはいつですか 年 月 日 時 頃 * 最 終 ページの 解 説 の 図 を 参 照 してください その 他 特 記 すべき 事 項 1 枚 目 と2 枚 目 の 結 合 のため お 手 数 ですが 再 度 ご 氏 名 を 記 入 してください 医 師 氏 名 2 /2
3 /2