1. 平 成 26 年 度 授 業 料 免 除 の 取 扱 いについて 今 年 度 の 主 な 変 更 点 1. 博 士 枠 の 設 置 について 現 行 の 免 除 選 考 枠 を 留 学 生 枠 留 学 生 以 外 枠 から 学 群 博 士 前 期 課 程 相 当 ( 留 学 生 ) 枠 学 群

平 成 26 年 度 版 授 業 料 免 除 申 請 書 類 学 群 大 学 院 共 通 申 請 期 限 : 第 1 期 分 平 成 26 年 5 月 30 日 ( 金 )( 厳 守 ) 第 2 期 分 掲 示 及 び 本 学 ホームページにてお 知 らせします (8 月 上 旬 頃 ) 申 請 場 所 : 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 へ 持 参 してください 1 平 成 26 年 度 授 業 料 免 除 の 取 扱 いについて P.1 2 授 業 料 徴 収 猶 予 及 び 授 業 料 月 割 分 納 について P.2 3 授 業 料 免 除 の 申 請 方 法 について P.2 4 申 請 書 記 入 例 P.9 平 成 26 年 度 筑 波 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 等 を 希 望 する 場 合 は 各 期 ( 第 1 期 第 2 期 )に 申 請 書 を 提 出 する 必 要 があります

1. 平 成 26 年 度 授 業 料 免 除 の 取 扱 いについて 今 年 度 の 主 な 変 更 点 1. 博 士 枠 の 設 置 について 現 行 の 免 除 選 考 枠 を 留 学 生 枠 留 学 生 以 外 枠 から 学 群 博 士 前 期 課 程 相 当 ( 留 学 生 ) 枠 学 群 博 士 前 期 課 程 相 当 ( 留 学 生 以 外 ) 枠 博 士 後 期 課 程 相 当 枠 の3 枠 に 変 更 することにより 博 士 後 期 課 程 相 当 の 授 業 料 免 除 の 充 実 を 図 ります 博 士 後 期 課 程 相 当 枠 の 学 生 は 博 士 後 期 課 程 3 年 制 博 士 課 程 人 間 総 合 科 学 研 究 科 の 医 学 の 課 程 の 者 及 び 一 貫 制 博 士 課 程 3 年 次 編 入 一 貫 制 博 士 課 程 で 在 学 年 数 が2 年 を 超 える 者 です 2. 本 人 控 除 額 の 変 更 について 本 人 特 別 控 除 額 を 改 定 し 入 学 料 納 付 相 当 額 及 び 前 年 度 授 業 料 納 付 相 当 額 を 特 別 控 除 額 に 加 算 することとし 免 除 等 相 当 額 は 所 得 として 取 り 扱 わないこととします 3. 授 業 料 免 除 申 請 書 の 改 定 について 授 業 料 免 除 申 請 に 関 する 煩 雑 さを 解 消 するために 記 入 例 の 作 成 及 び 申 請 書 類 等 を 改 定 する ことにより 申 請 手 続 きの 省 力 化 を 図 りました 前 年 度 までの 主 な 変 更 点 1. 平 成 24 年 度 までの2 学 期 入 学 者 (8 月 入 学 者 )で7 月 修 了 予 定 者 等 の 授 業 料 免 除 申 請 について ( 平 成 25 年 度 ) 平 成 24 年 度 までの2 学 期 入 学 者 (8 月 入 学 者 )で7 月 の 修 了 予 定 者 及 び3 学 期 入 学 者 (12 月 入 学 者 )で11 月 の 修 了 予 定 者 に 限 り 特 別 に 授 業 料 免 除 の 申 請 対 象 としました 2. 修 業 年 限 超 過 者 の 取 扱 の 変 更 について( 平 成 25 年 度 ) 修 業 年 限 超 過 となった 場 合 次 の 事 由 に 該 当 する 者 は1 年 未 満 に 限 り 授 業 料 の 免 除 等 の 対 象 と しました 休 学 により 修 了 期 が 延 長 となった 場 合 留 学 により 修 了 期 が 延 長 となった 場 合 ( 留 学 のため 単 位 修 得 ができなかったことによる 場 合 は 不 可 ) その 他 ア 休 学 期 間 に 満 たない 期 間 の 病 気 のために 単 位 修 得 ができなかった 場 合 イ 本 人 が 障 害 者 である 場 合 ウ その 他 の 特 別 な 事 由 があると 認 めた 場 合 特 別 な 事 由 がある 場 合 は 所 属 長 からの 文 書 を 添 付 する 必 要 があります 3. 留 学 生 枠 の 設 置 について( 平 成 25 年 度 ) 留 学 生 枠 を 設 置 することにより 外 国 人 留 学 生 と 外 国 人 留 学 生 以 外 の 学 生 を 別 々に 選 考 すること としました 4. 休 学 期 間 の 取 扱 いについて( 平 成 24 年 度 ) 授 業 料 免 除 制 度 において 休 学 期 間 を 修 業 年 限 に 含 めていたため 休 学 歴 のある 者 は 修 業 年 限 超 過 者 として 取 り 扱 っていましたが 今 後 休 学 期 間 は 修 業 年 限 に 含 めないことにしました 1

2. 授 業 料 徴 収 猶 予 及 び 授 業 料 月 割 分 納 について 授 業 料 徴 収 猶 予 及 び 授 業 料 月 割 分 納 の 申 請 期 限 は 4 月 30 日 ( 水 )となります 申 請 期 限 までに 対 応 する 支 援 室 の 学 生 支 援 教 務 担 当 に 申 請 してください 第 2 期 分 の 申 請 については 改 めて 掲 示 及 び 本 学 ホームページにてお 知 らせします (8 月 上 旬 頃 ) 徴 収 猶 予 又 は 月 割 分 納 を 申 請 した 場 合 は 免 除 申 請 をすることはできませんので 注 意 してください 授 業 料 徴 収 猶 予 及 び 月 割 分 納 の 申 請 書 は 大 学 ホームページからダウンロードしてください 注 1) 第 1 期 は 授 業 料 免 除 申 請 と 併 せて 徴 収 猶 予 を 申 請 することはできません ( 第 1 期 授 業 料 免 除 申 請 者 の 授 業 料 納 付 時 期 と 徴 収 猶 予 期 限 が8 月 下 旬 で 同 時 期 なため) 注 2) 第 2 期 において 授 業 料 免 除 申 請 した 場 合 の 不 許 可 者 及 び 一 部 免 除 者 ( 授 業 料 納 付 時 期 は1 月 下 旬 頃 となります )で 更 に 徴 収 猶 予 ( 徴 収 猶 予 期 限 は2 月 末 まで)を 希 望 する 場 合 は 免 除 申 請 書 と 併 せて 徴 収 猶 予 申 請 書 を 提 出 してください 3. 授 業 料 免 除 の 申 請 方 法 について 授 業 料 免 除 を 希 望 する 者 は 以 下 の 事 項 を 熟 読 のうえ 記 入 例 を 参 考 に 申 請 してください 1. 申 請 資 格 申 請 理 由 申 請 資 格 必 要 書 類 1 一 般 ( 経 済 的 理 由 ) 経 済 的 理 由 によって 納 付 が 困 難 であり かつ 学 業 優 秀 と 認 められる 者 8. 提 出 書 類 の 該 当 する もの 2 事 情 ( 死 亡 ) 授 業 料 の 納 付 の 時 期 前 6か 月 以 内 において 家 計 支 持 者 が 死 亡 し 授 業 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 者 戸 籍 抄 ( 謄 ) 本 または 死 亡 診 断 書 及 び 8. 提 出 書 類 の 該 当 する もの 3 事 情 ( 災 害 ) 授 業 料 の 納 付 の 時 期 前 6か 月 以 内 において 家 計 支 持 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 け 授 業 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 者 4 事 情 ( 失 職 ) 授 業 料 の 納 付 の 時 期 前 6か 月 以 内 において 家 計 支 持 者 が 解 雇 等 やむを 得 ない 事 由 により 失 職 し 著 しく 経 済 的 に 困 難 をきたしている 者 ( 家 計 支 持 者 の 失 職 には 自 己 都 合 退 職 定 年 退 職 及 び 本 学 への 入 学 のために 退 職 した 等 は 含 まれません なお 失 職 の 理 由 が 長 期 療 養 のた めである 場 合 は その 時 期 が6か 月 以 内 である ことを 要 しません ) 罹 災 証 明 書 及 び 8. 提 出 書 類 の 該 当 する もの 解 雇 等 失 職 したことがわか る 書 類 ( 退 職 証 明 書 雇 用 保 険 受 給 者 証 等 ) ただし 失 職 の 理 由 が 長 期 療 養 のためである 場 合 は 診 断 書 等 を 提 出 及 び 8. 提 出 書 類 の 該 当 する もの 5 事 情 (その 他 ) その 他 特 別 な 事 情 があると 認 められる 者 面 接 票 及 び 8. 提 出 書 類 の 該 当 する もの 6 東 日 本 大 震 災 東 日 本 大 震 災 等 により 被 災 した 世 帯 の 学 生 1 家 計 支 持 者 の 家 屋 が 全 壊 半 壊 及 び 一 部 損 壊 した 場 合 2 家 計 支 持 者 が 死 亡 又 は 行 方 不 明 の 場 合 罹 災 証 明 書 及 び 8. 提 出 書 類 の 該 当 する もの 2

3 家 計 支 持 者 の 住 居 が 福 島 第 一 原 発 の 影 響 によ る 避 難 区 域 にある 場 合 4 家 計 支 持 者 が 震 災 により 失 職 等 した 場 合 申 請 理 由 の2~4の 対 象 期 間 第 1 期 : 授 業 料 の 納 付 の 時 期 前 6か 月 以 内 とは 平 成 25 年 12 月 ~ 平 成 26 年 5 月 ( 新 入 生 の 場 合 入 学 前 1 年 以 内 ) 第 2 期 : 授 業 料 の 納 付 の 時 期 前 6か 月 以 内 とは 平 成 26 年 6 月 ~ 平 成 26 年 11 月 ( 新 入 生 も 同 時 期 ) 2. 免 除 の 取 扱 い 及 び 注 意 (1) 授 業 料 免 除 は 優 秀 な 学 生 の 修 学 継 続 を 容 易 にするための 奨 学 援 護 の 一 環 として 実 施 する ものです 授 業 料 免 除 の 対 象 期 間 は 第 1 期 分 4 月 ~9 月 分 第 2 期 分 10 月 ~3 月 分 になり ます (2) 授 業 料 免 除 は 休 学 ( 第 1 期 分 は4 月 ~9 月 まで 第 2 期 分 は10 月 ~3 月 まで) 退 学 及 び 修 了 ( 第 1 期 分 は4 月 ~8 月 まで 第 2 期 分 は10 月 ~2 月 までの 間 )を 予 定 している 者 は 申 請 の 対 象 とはなりません ただし 8 月 入 学 者 9 月 入 学 者 及 び12 月 入 学 者 を 授 業 料 免 除 対 象 者 とします また 8 月 入 学 者 で7 月 修 了 予 定 者 9 月 入 学 者 で8 月 修 了 予 定 者 及 び12 月 入 学 者 で11 月 修 了 予 定 者 を 授 業 料 免 除 の 対 象 とします なお 7 月 修 了 予 定 者 及 び8 月 修 了 予 定 者 の 申 請 締 切 は 平 成 26 年 5 月 12 日 ( 月 )となり ます (3) 授 業 料 免 除 の 額 は 納 付 すべき 授 業 料 ( 各 期 分 )の 全 額 半 額 又 は3 分 の1に 相 当 する 額 とし ます (4) 授 業 料 免 除 の 結 果 は 毎 年 度 保 証 されるものではありません その 年 度 の 予 算 状 況 等 により 結 果 が 変 わりますのでご 注 意 ください (5) 授 業 料 免 除 の 申 請 者 は 授 業 料 免 除 の 許 可 不 許 可 が 判 明 する 前 には 授 業 料 を 納 付 しないでく ださい 納 付 した 場 合 には 申 請 を 取 り 消 したものとみなします (6) 授 業 料 免 除 の 申 請 後 に 休 学 又 は 退 学 をしなければならなくなった 者 は 早 めに 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 まで 申 し 出 て 免 除 等 申 請 辞 退 届 を 提 出 してください その 者 は 今 期 の 授 業 料 免 除 の 対 象 とはなりません (7) 授 業 料 免 除 の 申 請 は 各 期 ごとに 申 請 書 類 を 提 出 する 必 要 があります 第 2 期 の 申 請 時 に 第 1 期 と 収 入 状 況 等 が 同 じ 場 合 ( 長 期 療 養 費 が 変 更 となった 場 合 を 含 む )は 継 続 申 請 ができます 申 請 時 に 書 類 不 備 の 場 合 ( 必 要 事 項 の 記 入 漏 れ 添 付 書 類 の 不 足 等 )は 申 請 書 類 を 受 理 できま せんので 留 意 ください その 他 の 詳 しいことについては 申 請 書 類 を 持 参 のうえ 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 で 問 い 合 わ せてください 提 出 された 申 請 書 及 び 各 種 証 明 書 類 等 により 取 得 した 個 人 情 報 については 授 業 料 免 除 の 選 考 業 務 以 外 には 使 用 いたしません 3

3. 申 請 期 限 及 び 申 請 方 法 第 1 期 分 : 平 成 26 年 5 月 30 日 ( 金 )( 厳 守 ) 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 へ 持 参 してください 第 2 期 分 : 掲 示 及 び 本 学 ホームページにてお 知 らせします (8 月 上 旬 頃 ) 4. 結 果 発 表 時 期 及 び 方 法 第 1 期 分 : 平 成 26 年 8 月 上 旬 ( 予 定 ) 第 2 期 分 : 平 成 27 年 1 月 中 旬 ( 予 定 ) 結 果 通 知 日 については 掲 示 及 び 本 学 ホームページにてお 知 らせしますので 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 で 結 果 の 通 知 を 受 け 取 ってください 継 続 申 請 第 1 期 分 の 授 業 料 免 除 等 を 申 請 し 第 1 期 分 の 申 請 時 の 収 入 状 況 等 及 び 家 族 数 等 に 変 更 がない 場 合 第 2 期 分 の 申 請 は 継 続 申 請 者 として 各 種 証 明 書 類 を 省 略 して 申 請 することができます 継 続 申 請 者 については 第 1 期 分 の 申 請 データに 基 づき 判 定 を 行 います 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 については 継 続 申 請 書 及 び 長 期 療 養 者 の 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 様 式 7)( 領 収 書 の 写 を 添 付 )を 提 出 してください 5. 免 除 の 判 定 について 授 業 料 免 除 は 世 帯 の 収 入 及 び 本 人 の 学 力 により 判 定 されます 1. 申 請 資 格 の 申 請 理 由 の2~6については 学 力 の 基 準 が 適 用 されません 学 力 家 計 の 基 準 本 学 ホームページを 参 照 http://www.tsukuba.ac.jp/campuslife/scholarship.html 6. 独 立 生 計 者 独 立 生 計 者 と 認 定 できる 者 は 次 の(1) 及 び(2)に 該 当 する 者 です (1) 申 請 時 現 在 において 次 に 該 当 する 者 本 人 又 は 配 偶 者 に 恒 常 的 収 入 ( 奨 学 金 ( 貸 与 も 含 む) アルバイト 収 入 及 び 預 貯 金 による 生 活 者 を 含 む)があるもので 父 母 等 と 住 居 を 別 にし 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 になっ ておらず 本 人 が 国 民 健 康 保 険 又 は 社 会 保 険 に 加 入 している 者 (2) 本 人 又 は 配 偶 者 が 日 本 学 術 振 興 会 の 特 別 研 究 員 又 は 本 学 グローバル 教 育 院 の 学 生 7. 修 業 年 限 超 過 者 特 別 の 理 由 がない 者 で 修 業 年 限 を 超 過 している 者 は 免 除 の 対 象 となりません ( 平 成 24 年 度 から 授 業 料 免 除 制 度 において 休 学 期 間 は 修 業 年 限 に 含 めないことになりました ) ただし 修 業 年 限 超 過 となった 場 合 次 の 事 由 に 該 当 する 者 は1 年 未 満 に 限 り 授 業 料 の 免 除 の 対 象 とすることができます (1) 休 学 により 修 了 期 が 延 長 となった 場 合 (2) 留 学 により 修 了 期 が 延 長 となった 場 合 ( 留 学 のため 単 位 修 得 ができなかったことによる 4

場 合 は 不 可 ) (3)その 他 1 休 学 期 間 に 満 たない 期 間 の 病 気 のために 単 位 修 得 ができなかった 場 合 2 本 人 が 障 害 者 である 場 合 3その 他 の 特 別 な 事 由 があると 認 めた 場 合 3の 特 別 な 事 由 がある 場 合 は 所 属 長 からの 文 書 を 添 付 する 必 要 があります 該 当 する 者 は 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 に 相 談 してください 面 接 の 実 施 修 業 年 限 を 超 過 している 者 又 は 5 事 情 (その 他 ) で 申 請 する 者 は 下 記 のとおり 面 接 を 受 けて ください (1) 面 接 教 員 面 接 教 員 はクラス 担 任 教 員 又 は 指 導 教 員 を 原 則 とします ただし 指 導 教 員 が 不 在 の 場 合 は 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 で 指 示 を 受 けてください (2) 面 接 票 の 提 出 ( 様 式 8) クラス 担 任 教 員 又 は 指 導 教 員 の 面 接 終 了 後 他 の 提 出 書 類 と 併 せて 申 請 期 限 までに 対 応 支 援 室 学 生 支 援 教 務 へ 提 出 してください 面 接 に 関 する 注 意 事 項 1 平 成 24 年 度 から 授 業 料 免 除 制 度 において 休 学 期 間 は 修 業 年 限 に 含 めないことになりました 2 修 業 年 限 超 過 の 理 由 が 病 気 による 履 修 遅 延 である 場 合 は 状 況 を (2) 修 業 年 限 超 過 に 至 った 具 体 的 な 内 容 に 記 入 し 面 接 者 に 説 明 し 診 断 書 ( 写 )を 提 出 してください 3 申 請 者 記 入 欄 を 詳 細 に 記 入 のうえ 面 接 を 受 け 面 接 者 記 入 欄 をすべて 記 入 してもら ってください 面 接 終 了 後 各 自 が 用 意 した 封 筒 に 入 れ 封 印 してもらってください 8. 提 出 書 類 授 業 料 免 除 申 請 書 は 申 請 者 の 家 族 状 況 家 計 状 況 ( 申 請 者 本 人 を 含 む) 等 の 詳 細 を 記 入 するよ うになっています 申 請 時 現 在 の 状 況 を 記 入 し 該 当 する 書 類 を 提 出 してください (1) 申 請 者 全 員 が 提 出 する 書 類 1 授 業 料 免 除 申 請 書 2 授 業 料 免 除 申 請 者 票 ( 兼 受 理 票 ) 3 収 支 状 況 申 告 書 ( 様 式 1) (2) 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く)が 提 出 する 書 類 所 得 証 明 書 または 課 税 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) ( 平 成 25 年 分 ただし 交 付 されない 場 合 は 平 成 24 年 分 を 提 出 市 区 町 村 役 場 にて 発 行 ) 必 ず 所 得 の 種 類 別 の 収 入 金 額 及 び 配 偶 者 控 除 扶 養 控 除 人 員 数 が 明 記 されたものを 提 出 明 記 されているものであれば 証 明 書 の 名 称 は 問 いません 5

( 独 立 生 計 者 として 申 請 する 場 合 又 は 留 学 生 が 申 請 する 場 合 は 本 人 ( 配 偶 者 がある 場 合 には 配 偶 者 の 分 も 入 れる)のものを 提 出 してください ) そのほかに 給 与 所 得 者 は 平 成 25 年 分 の 源 泉 徴 収 票 事 業 所 得 者 等 は 平 成 25 年 分 の 所 得 税 の 確 定 申 告 書 を 提 出 してください (3) 該 当 する 者 が 提 出 する 書 類 以 下 の 区 分 を 確 認 し 該 当 する 場 合 は 書 類 をそろえて 提 出 してください 1 収 入 等 に 関 する 書 類 区 分 証 明 書 類 ( 印 は 写 可 ) 発 行 元 給 与 所 得 がある 者 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 25 年 分 の 所 得 )( 様 式 2に 添 付 ) 勤 務 先 給 与 所 得 者 で 平 成 26 年 1 月 以 降 の 新 規 中 途 就 職 者 18 歳 以 上 65 歳 未 満 で 無 職 無 収 入 の 者 給 与 所 得 以 外 の 所 得 が ある 者 ( 商 工 林 農 水 産 業 その 他 の 事 業 所 得 者 及 び 利 子 配 当 不 動 産 雑 所 得 のある 者 等 ( 利 子 所 得 者 であるが 申 告 を 必 要 としない 者 は 不 要 )) 1 又 は2を 提 出 1 直 近 3か 月 給 与 明 細 書 または 月 収 証 明 書 ( 様 式 2に 添 付 ) 2 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 4) 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 様 式 3) 長 期 療 養 者 障 害 者 配 偶 者 控 除 を 受 け ている 者 無 職 であっても 年 金 等 により 一 定 の 所 得 があるもの 専 修 学 校 の 一 般 課 程 に 在 学 している 生 徒 及 び 各 種 学 校 ( 予 備 校 職 業 訓 練 校 その 他 ) 等 に 在 学 して いる 者 については 提 出 不 要 1 又 は2を 提 出 1 確 定 申 告 書 第 一 表 及 び 第 二 表 の 控 2 市 区 町 村 県 民 税 申 告 書 の 控 ( 様 式 2に 添 付 ) 失 職 者 最 新 の 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 受 給 日 額 日 数 が 記 載 されているもの 生 活 保 護 受 給 者 最 新 の 生 活 保 護 受 給 者 証 明 書 等 保 護 受 給 額 が 記 載 されたもの 勤 務 先 税 務 署 市 区 町 村 役 場 ( 平 成 26 年 3 月 17 日 申 告 期 限 のもの) 職 業 安 定 所 社 会 福 祉 事 務 所 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 し ている 世 帯 児 童 手 当 を 受 給 してい る 世 帯 最 新 の 児 童 扶 養 手 当 支 給 通 知 書 児 童 扶 養 手 当 の 受 給 額 を 証 明 できるもの 最 新 の 児 童 手 当 支 給 通 知 書 児 童 手 当 の 受 給 額 を 証 明 できるもの 市 区 町 村 役 場 市 区 町 村 役 場 平 成 25 年 中 の 退 職 者 退 職 所 得 の 源 泉 徴 収 票 平 成 25 年 中 に 臨 時 的 な 所 得 ( 保 険 金 ( 給 付 金 及 び 満 期 分 も 含 む) 資 産 譲 渡 等 )のある 者 臨 時 的 な 所 得 を 証 明 できるものを 提 出 家 計 支 持 者 の 死 亡 による 臨 時 的 な 所 得 ( 退 職 金 保 険 金 )は 算 入 しない 勤 務 先 平 成 25 年 中 に 入 金 していない 場 合 は 理 由 書 を 提 出 ( 任 意 の 様 式 ) 保 険 会 社 等 ( 平 成 25 年 1 月 ~ 平 成 25 年 1 2 月 の 間 に 支 払 いを 受 けたもの) 6

年 金 ( 国 民 厚 生 障 害 遺 族 年 金 等 ) 等 受 給 者 傷 病 手 当 金 1 又 は2を 提 出 1 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 2 最 新 の 年 金 額 改 定 通 知 書 ( 様 式 5に 添 付 ) 支 給 期 間 受 給 金 額 が 記 載 されているもの を 提 出 ( 様 式 5に 添 付 ) 日 本 年 金 機 構 市 区 町 村 役 場 都 道 府 県 保 険 課 勤 務 先 の 全 国 健 康 保 険 協 会 2 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 区 分 証 明 書 類 ( 印 は 写 可 ) 発 行 元 就 学 者 のいる 世 帯 ( 高 校 生 以 上 ) 専 修 学 校 の 一 般 課 程 に 在 学 してい る 生 徒 及 び 各 種 学 校 ( 予 備 校 職 業 訓 練 校 その 他 ) 等 に 在 学 している 者 国 立 の 高 等 学 校 以 上 の 場 合 は 授 業 料 免 除 実 施 状 況 証 明 書 ( 様 式 6) ( 平 成 26 年 度 入 学 の 場 合 は 学 生 証 等 でこれに 代 えることができる) 私 立 公 立 の 高 等 学 校 以 上 の 場 合 は 学 生 証 等 在 学 を 証 明 できるもの 又 は 在 学 証 明 書 学 生 証 等 在 学 を 証 明 できるもの この 欄 に 該 当 する 方 については 就 学 者 にはなら ない 当 該 在 学 学 校 当 該 在 学 学 校 障 害 者 のいる 世 帯 障 害 者 手 帳 等 該 当 者 所 持 介 護 認 定 3 以 上 の 人 がいる 世 帯 認 定 書 ( 介 護 認 定 がわかるもの) 該 当 者 所 持 長 期 療 養 者 (6か 月 以 上 )のいる 世 帯 長 期 療 養 者 の 控 除 1~4のすベてを 提 出 1 長 期 療 養 者 の 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 様 式 7) 2 医 師 等 の 証 明 書 (6か 月 以 上 の 療 養 を 必 要 とさ れる 内 容 が 記 載 されたもの) 3 経 常 的 に 特 別 に 支 出 した 金 額 を 証 明 できるも の( 領 収 書 等 ) 4 各 種 健 康 保 険 生 命 保 険 で 給 付 された 金 額 がわ かるもの( 預 金 通 帳 に 振 り 込 まれた 該 当 部 分 の 写 等 ) 3と4については 第 1 期 ( 平 成 25 年 4 月 ~ 平 成 26 年 3 月 分 ) 第 2 期 ( 平 成 25 年 10 月 ~ 平 成 26 年 9 月 分 ) 病 院 薬 局 看 護 人 等 診 断 書 のみでは 控 除 できません 家 計 支 持 者 が 勤 務 場 所 ( 仕 事 )の 都 合 により 別 居 している 世 帯 別 居 していることがわかるものとしてアパート 等 の 賃 貸 借 契 約 書 を 提 出 ( 平 成 25 年 1 月 ~ 平 成 25 年 12 月 に 入 居 し ていることがわかるもの) 契 約 先 7

災 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 東 日 本 大 震 災 により 被 災 した 世 帯 についても 同 様 の 書 類 を 提 出 1 及 び2を 提 出 1 罹 災 ( 被 災 ) 証 明 書 等 2 被 災 額 最 低 限 度 の 衣 料 家 具 の 購 入 費 修 理 費 等 又 は 長 期 にわたって 支 出 増 収 入 減 が 予 想 さ れる 年 間 金 額 ( 平 成 25 年 1 月 ~ 平 成 25 年 12 月 )を 証 明 できるもの( 家 屋 修 理 の 領 収 書 確 定 申 告 書 等 ) 災 害 等 の 被 害 により 保 険 損 害 賠 償 等 による 補 てんを 受 けた 場 合 は その 補 てん 額 がわかる ものを 提 出 市 区 町 村 役 場 消 防 署 警 察 署 3 奨 学 金 受 給 者 が 提 出 する 書 類 該 当 事 項 証 明 書 類 ( 印 は 写 可 ) 発 行 元 申 請 者 本 人 が 給 与 奨 学 金 を 受 給 ( 予 定 を 含 む)している 者 ( 該 当 者 は 全 員 ) 奨 学 金 採 用 決 定 通 知 書 等 受 給 金 額 を 証 明 できるもの 当 該 財 団 等 4 独 立 生 計 者 が 提 出 する 書 類 該 当 事 項 証 明 書 類 ( 印 は 写 可 ) 発 行 元 独 立 生 計 者 として 認 定 を 希 望 する 者 ( 全 員 ) ( 留 学 生 を 除 く) 5 修 業 年 限 を 超 過 している 者 が 提 出 する 書 類 本 人 又 は 配 偶 者 が 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 又 は 本 学 グ ローバル 教 育 院 の 学 生 採 用 決 定 通 知 書 を 提 出 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 以 外 1から3のすべてを 提 出 1 所 得 税 法 上 父 及 び 母 等 の 扶 養 家 族 でないことが 証 明 できる もの 父 母 等 の 所 得 証 明 書 父 母 等 の 前 年 分 の 源 泉 徴 収 票 または 確 定 申 告 書 等 2 本 人 が 社 会 保 険 又 は 国 民 健 康 保 険 等 に 加 入 していることが わかるもの( 社 会 保 険 証 国 民 健 康 保 険 証 等 ) 3 本 人 の 住 民 票 又 は 父 母 と 別 世 帯 であることがわかる 書 類 日 本 学 術 振 興 会 等 市 区 町 村 役 場 税 務 署 該 当 事 項 証 明 書 類 ( 印 は 写 可 ) 発 行 元 修 業 年 限 を 超 過 している 者 で 修 業 年 限 を 超 過 した 理 由 が 海 外 等 における 勉 学 その 他 の 理 由 ( 病 気 による 履 修 遅 延 ) 等 面 接 票 ( 様 式 8)を 提 出 ( 該 当 する1 又 は2を 添 付 ) 1 海 外 等 における 勉 学 であるもの 勉 学 期 間 内 容 がわかるもの 留 学 許 可 証 留 学 計 画 書 等 2 病 気 による 履 修 遅 延 のもの 診 断 書 等 大 学 等 留 学 先 病 院 等 ( 注 ) 提 出 された 書 類 は 返 却 しませんので 所 定 の 用 紙 及 び 証 明 書 以 外 は 写 (コピー)を 提 出 してくださ い その 他 選 考 にあたって 証 明 書 等 必 要 である 場 合 には 別 途 改 めてご 連 絡 します 8

4. 申 請 書 記 入 例 平 成 26 年 度 筑 波 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 申 請 書 は 家 計 の 状 況 等 を 父 母 から 良 く 説 明 を 受 け 父 母 等 の 自 署 押 印 を 除 き 申 請 者 本 人 が 丁 寧 に 記 入 してください また 故 意 に 事 実 と 相 違 して 記 入 されていたことが 判 明 したときは 免 除 決 定 後 においても 免 除 を 取 り 消 します 第 1 期 分 は4 月 現 在 第 2 期 分 は10 月 現 在 で 記 入 してください 筑 波 大 学 長 殿 平 成 26 年 5 月 日 学 籍 番 号 201300000 入 学 年 度 平 成 25 年 9 月 入 学 編 入 学 長 期 履 修 有 ( 年 ) 無 卒 業 修 了 年 度 平 成 29 年 8 月 所 属 理 工 学 群 応 用 理 工 学 類 2 年 次 課 程 研 究 科 専 攻 年 次 フリカ ナ ツ ク バ タ イ ス ケ 氏 名 ( 署 名 ) 筑 波 大 介 父 母 等 ( 自 署 押 印 のこと)( 独 立 生 計 者 又 は 留 学 生 は 除 く) 申 請 者 との 続 柄 父 1 授 業 料 免 除 を 申 請 する 理 由 授 業 料 免 除 を 申 請 する 理 由 について 該 当 する 番 号 一 つに をつけてください 内 戦 等 により 出 身 国 からの 仕 送 りが 皆 無 で 経 済 状 況 が 非 常 に 困 窮 している 場 合 は 申 請 理 由 5 事 情 (その 他 ) により 申 請 してください 氏 名 ( 署 名 ) 筑 波 一 郎 下 記 の 理 由 により 平 成 26 年 度 ( 第 1 期 分 第 2 期 分 )の 授 業 料 免 除 をお 願 いしたく 必 要 書 類 を 添 えて 申 請 します なお 免 除 が 決 定 するまで 授 業 料 の 徴 収 を 猶 予 していただきたく 併 せてお 願 いします 1 授 業 料 免 除 を 申 請 する 理 由 1 一 般 ( 経 済 的 理 由 ) 2 事 情 ( 死 亡 ) 3 事 情 ( 災 害 ) 4 事 情 ( 失 職 ) 5 事 情 (その 他 ) 6 東 日 本 大 震 災 ( 全 壊 半 壊 一 部 損 壊 死 亡 原 発 避 難 失 職 等 ) 申 請 の 理 由 及 び 家 庭 の 事 情 等 ( 経 済 的 理 由 等 について 本 人 が 具 体 的 に 記 入 すること) 独 立 生 計 者 については 独 立 生 計 に 至 った 理 由 を 記 入 すること 外 国 人 留 学 生 も 日 本 語 で 記 入 してください 筑 波 ( 両 親 が 離 婚 等 により 別 生 計 を 行 っている 場 合 相 手 方 からの 養 育 費 の 受 給 の 有 無 ( 有 る 場 合 には 受 給 額 を 含 め)を 併 せて 記 入 してください ) 申 請 の 理 由 および 家 庭 の 事 情 等 授 業 料 免 除 を 必 要 とする 理 由 を 具 体 的 かつ 詳 細 に 記 入 してください 家 庭 の 収 入 状 況 障 害 者 長 期 療 養 者 の 状 況 災 害 の 詳 細 な 被 災 状 況 等 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 失 職 の 場 合 いつからそ の 状 況 にあるのか 生 活 費 をどのようにまかなってい るのか 等 記 入 経 常 的 な 収 入 が 皆 無 又 僅 少 の 場 合 は 生 活 の 方 法 を 詳 しく 記 入 申 請 者 本 人 の 休 学 歴 ( 休 学 がある 場 合 のみ 記 入 してください) 黒 又 は 青 のボールペンで 記 入 2 平 成 25 年 4 月 ~ 平 成 26 年 3 月 (12か 月 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 ) 訂 正 の 場 合 は =で 消 す 2 休 学 歴 平 成 25 年 4 月 平 成 26 年 3 月 (12か 月 ) 平 成 年 月 平 成 年 月 ( か 月 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 ) ( 訂 正 印 不 要 修 正 液 テープは 使 用 しないこと) 9

所 得 の 金 額 および 特 別 控 除 の 金 額 については すべて 記 入 ( 千 未 満 四 捨 五 入 )してください 一 つの 欄 に 複 数 の 項 目 が 該 当 する 場 合 には 各 項 目 において 千 未 満 を 四 捨 五 入 した 数 値 を 合 算 して 記 入 してください 申 請 期 区 分 第 1 期 分 又 は 第 2 期 分 の 該 当 事 項 を で 囲 む 家 族 及 び 所 得 家 族 就 学 者 以 外 の 生 計 を 同 一 にする 者 全 員 を 記 入 する 独 立 生 計 者 として 申 請 する 場 合 にも 父 母 の 氏 名 年 齢 職 業 を 記 入 し( )で 囲 む 外 国 人 留 学 生 は 日 本 にいる 家 族 についてのみ 記 入 職 業 は 専 業 主 婦 無 職 の 場 合 もその 旨 記 入 所 得 該 当 する 種 類 別 に 原 則 として 前 年 分 (1 月 ~12 月 ) 収 入 額 ( 所 得 額 )を 記 入 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 を6 家 族 および 所 得 の 給 与 収 入 の 給 料 に 記 入 申 請 者 本 人 のアルバイト 収 入 は 入 れない( 独 立 生 計 者 の 場 合 は 本 人 の 給 与 収 入 に 入 れる) 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 等 については 収 入 金 額 から 公 租 公 課 を 控 除 した 額 を 記 入 自 営 業 等 で 所 得 金 額 がマイナスの 場 合 は 0ゼロ とし 他 の 項 目 との 相 殺 はしない 所 得 者 が 死 亡 退 職 等 した 場 合 は 申 請 時 現 在 の 収 入 状 況 を 記 入 前 年 の 中 途 今 年 新 たに 就 職 転 職 した 場 合 は 平 均 月 収 12か 月 分 を 記 入 留 学 生 の 場 合 は 収 入 金 額 は 記 入 しない 就 学 者 ( 本 人 以 外 ) 申 請 時 現 在 (4 月 1 日 ( 第 1 期 ) 又 は10 月 1 日 ( 第 2 期 ))で 就 学 している 者 予 備 校 各 種 学 校 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 ) 等 に 在 学 する 者 及 び 自 宅 にて 受 験 準 備 中 の 者 は 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 し 所 得 に 関 する 証 明 書 を 添 付 特 別 控 除 該 当 する 項 目 がある 場 合 は 必 ず で 囲 み 必 要 事 項 を 記 入 証 明 書 類 を 必 ず 添 付 ( 証 明 書 類 が 無 い 場 合 控 除 は 受 けられない) 3 申 請 期 区 分 第 1 期 分 第 2 期 分 4 外 国 人 留 学 生 外 国 人 留 学 生 以 外 5 修 業 年 限 超 過 者 入 学 年 度 平 成 25 年 9 月 入 学 編 入 学 等 理 工 応 用 理 工 学 類 年 次 学 群 2 所 属 課 程 学 籍 番 号 2 0 1 3 0 0 0 0 0 氏 名 筑 波 大 介 住 本 ( 305-8577 ) 家 ( 343-0045) 住 所 等 ( 305-8577 ) 茨 城 県 つくば 市 天 王 台 1-1-1 研 究 科 専 攻 年 次 ( 343-0045) 埼 玉 県 越 谷 市 人 090-1234-5678 族 090-8765-4321 注 家 族 数 に 含 めない 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 等 については 氏 名 のみを 記 入 し その 氏 名 を( )で 囲 んでください 6 家 族 及 び 所 得 7 就 学 者 給 与 収 入 給 与 収 入 以 外 の 所 就 学 者 を 除 く 家 族 申 請 者 との 関 係 本 人 父 母 祖 母 氏 名 筑 波 一 郎 筑 波 桃 子 筑 波 はな 年 齢 19 45 43 70 職 業 無 会 社 員 不 動 産 無 職 無 職 ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) 給 料 賃 金 役 員 報 酬 アルバイト 2400 5310 年 金 恩 給 傷 病 手 当 金 1451 失 業 保 険 児 童 手 当 の 金 240 その 他 計 2400 5550 1451 商 工 林 農 水 産 業 その 他 1484 地 代 家 賃 利 子 配 当 352 養 育 費 等 1000 生 活 扶 助 ( 生 活 保 護 費 児 童 扶 養 手 当 児 童 手 当 等 ) その 他 得 臨 時 所 得 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 山 林 所 得 その 他 本 人 8 奨 学 金 給 与 奨 学 金 名 : 財 団 奨 学 金 続 柄 氏 名 704 計 1000 2540 年 齢 兄 筑 波 直 人 22 弟 筑 波 勇 人 18 弟 筑 波 将 人 12 妹 筑 波 理 香 8 母 子 父 子 世 帯 母 父 設 置 区 分 国 立 公 立 私 立 学 校 区 分 通 学 区 分 受 給 ( 見 込 ) 額 ( 年 額 ) 360 千 前 年 度 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ) 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 前 期 後 期 年 額 ( 千 ) 無 全 免 無 全 免 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 ( 学 校 名 ) 大 学 (4 年 ) 自 宅 外 半 免 一 部 半 免 一 部 小 学 校 中 学 校 高 専 専 修 学 校 ) 専 修 学 校 自 宅 無 全 免 無 全 免 高 校 大 学 ( 高 等 課 程 ( 専 門 課 程 ) ( 学 校 名 ) 大 学 (1 年 ) 自 宅 外 半 免 一 部 半 免 一 部 5 3 6 国 立 無 全 免 無 全 免 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 ( 学 校 名 ) 中 学 校 (1 年 ) 自 宅 外 半 免 一 部 半 免 一 部 無 全 免 無 全 免 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 ( 学 校 名 ) 小 学 校 (2 年 ) 自 宅 外 半 免 一 部 半 免 一 部 死 亡 生 別 ( 年 月 ) 遺 族 年 金 該 当 無 死 亡 生 別 ( 平 成 20 年 5 月 ) 有 無 国 立 公 立 私 立 国 立 公 立 私 立 公 立 私 国 立 公 立 私 立 修 業 年 限 超 過 者 該 当 者 は で 囲 む 外 国 人 留 学 生 外 国 人 留 学 生 以 外 該 当 事 項 を で 囲 む 住 所 等 記 入 内 容 について 確 認 を 行 うことがあるので 必 ず 連 絡 の 取 れる 電 話 番 号 を 記 入 日 本 学 術 振 興 会 研 究 員 の 研 究 奨 励 金 奨 学 金 ではなく 6 家 族 及 び 所 得 の 給 与 収 入 の 給 料 に 記 入 養 育 費 等 受 給 している 場 合 は 本 人 の 欄 に 記 入 奨 学 金 給 与 の 奨 学 金 ( 返 済 の 義 務 がないもの)のみ 記 入 給 与 奨 学 金 名 を 必 ず 記 入 就 学 者 ( 本 人 以 外 )の 在 学 学 校 名 学 年 通 学 区 分 該 当 する 設 置 区 分 ( 国 立 公 立 私 立 )を で 囲 む 学 校 名 は 正 確 に 記 入 学 年 も 必 ず 記 入 該 当 する 通 学 区 分 を で 囲 む 国 立 学 校 に 在 学 する 場 合 のみ 免 除 状 況 を で 囲 み 免 除 状 況 について 授 業 料 免 除 実 施 状 況 証 明 書 を 提 出 授 業 料 年 額 は 免 除 前 の 年 額 ( 国 立 大 学 536 国 立 高 専 23 5 等 )を 記 入 ( 千 未 満 四 捨 五 入 ) 母 子 父 子 世 帯 母 又 は 父 の 死 亡 生 別 の 場 合 該 当 する 者 とその 時 期 につ いて 記 入 遺 族 年 金 受 給 の 場 合 有 を で 囲 む 障 害 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 号 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 として 記 載 されている 者 又 はこれに 準 ずる 者 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 けた 者 でかつ 当 該 公 害 により 身 体 上 の 障 害 があるもの 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 で 身 体 の 機 能 に 障 害 のある 者 精 神 上 の 障 害 により 事 理 を 弁 識 する 能 力 を 欠 く 常 況 にある 者 若 しくは 知 的 障 害 のある 者 と 判 定 される 者 常 に 就 床 を 要 し 複 雑 な 介 護 を 要 する 者 ( 要 介 護 3 以 上 ) 障 害 者 の 厚 生 医 療 費 で 長 期 療 養 者 の 控 除 も 受 けること 障 害 者 のいる 世 帯 続 柄 ( 兄 ) 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 障 害 者 年 金 有 無 長 期 療 養 における 医 療 費 続 柄 ( 祖 母 ) 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 障 害 者 年 金 有 無 人 長 期 療 養 者 ( 申 請 時 において6か 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 必 と められる 9 続 柄 ( 祖 母 ) 氏 名 ( 筑 波 はな ) 療 養 を 要 認 者 ) 災 害 等 特 長 期 療 養 者 のいる 療 養 期 間 平 成 20 年 8 月 から 療 養 費 計 156 千 医 師 等 に 対 して 支 払 った 診 察 代 治 療 費 前 年 に 火 災 風 水 害 又 は 盗 難 などの 被 害 を 受 けた 別 世 帯 続 柄 ( ) 氏 名 ( ) 入 院 費 ( 保 険 内 診 療 費 分 のみ 対 象 保 険 外 診 療 の 特 別 室 世 帯 控 療 養 期 間 平 成 年 月 から 療 養 費 計 千 合 計 ( 千 ) 料 診 断 書 料 食 事 代 は 対 象 外 ) 被 害 を 受 けたことの 証 明 書 等 と 被 災 額 ( 平 成 25 年 1 あんま はり きゅう 整 に った 除 家 計 支 持 者 が 別 居 申 請 時 現 在 の 住 所 別 居 の 期 間 師 師 柔 道 復 師 等 支 払 費 用 月 ~ 平 成 25 年 12 月 の 期 間 )を 証 明 するための 書 類 を している 世 帯 千 葉 県 流 山 市 平 成 25 年 4 月 から( 9か 月 ) 看 護 人 に 対 して 支 払 った 費 用 提 出 災 害 盗 難 等 の 被 害 被 災 内 容 被 災 額 治 療 又 は 療 養 のために 支 出 した 医 薬 品 代 東 日 本 大 震 災 被 災 した 世 帯 を 受 けた 世 帯 台 風 24 号 による 家 屋 の 一 部 損 壊 700 千 高 額 療 養 費 制 度 により 健 康 保 険 組 合 等 から 医 療 費 の 給 被 害 を 受 けたことの 証 明 書 等 と 被 災 額 ( 平 成 25 年 1 月 通 学 自 宅 東 京 キャンパス 授 業 料 納 付 額 付 ( 還 付 )を 受 けた 場 合 は 上 記 の 支 出 額 から 給 付 額 を 控 除 し 本 人 控 除 額 入 学 料 納 付 額 控 除 額 区 分 自 宅 外 筑 波 キャンパス 千 ( 前 年 度 ) 千 千 た 金 額 ~ 平 成 25 年 12 月 の 期 間 )を 証 明 するための 書 類 を 提 出 本 人 控 除 額 該 当 する 通 学 区 分 を で 囲 む 主 に 修 学 しているキャンパスを で 囲 む * 大 学 認 定 生 活 保 護 世 帯 無 該 当 独 立 生 計 者 無 該 当 過 去 に 休 学 有 無 支 援 室 チェック 欄 申 請 理 由 一 般 事 情 ( 死 亡 ) 事 情 ( 災 害 ) 事 情 ( 失 職 ) 前 年 度 休 学 有 無 事 情 (その 他 ) 東 日 本 大 震 災 家 計 ( 特 例 ) 学 力 成 績 単 位 数 学 生 生 活 課 家 族 数 人 * 大 学 認 定 欄 は 記 入 しないでください 学 力 特 例 有 無 ができる 第 1 期 : 平 成 25 年 4 月 ~ 平 成 26 年 3 月 分 第 2 期 : 平 成 25 年 10 月 ~ 平 成 26 年 9 月 分 家 計 支 持 者 の 別 居 平 成 25 年 1 月 ~ 平 成 25 年 12 月 の 間 に 家 計 支 持 者 が 別 居 して いる 期 間 がある 世 帯 別 居 を 証 明 できる 書 類 を 提 出 10

所 得 等 の 記 入 方 法 については 下 記 を 参 照 してください 収 入 等 に 関 する 書 類 ( 証 明 書 類 )の 見 本 一 覧 本 学 ホームページを 参 照 http://www.tsukuba.ac.jp/campuslife/scholarship.html 給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票 ( 対 象 : 給 与 所 得 者 ) 見 本 平 成 25 5309 654 ( 免 除 申 請 書 への 記 入 方 法 ) 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 欄 に 記 載 された 金 額 を 6 家 族 及 び 所 得 の 給 料 賃 金 役 員 報 酬 アルバイト 欄 に 記 入 して 下 さい( 千 未 満 四 捨 五 入 ) 申 請 時 点 において 給 与 所 得 がない 場 合 には 申 請 書 に 金 額 を 記 入 しないで 提 出 して 下 さい ( 中 途 就 職 の 方 ) 中 途 就 職 の 方 は 支 払 金 額 ( 就 業 月 数 ) 12 か 月 で 年 間 の 給 与 収 入 を 算 定 し 6 家 族 及 び 所 得 の 給 料 賃 金 役 員 報 酬 アルバイト 欄 に 記 入 して 下 さい( 千 未 満 四 捨 五 入 ) ( 前 年 中 途 退 職 の 方 ) 前 年 中 途 退 職 の 方 で 退 職 金 が 支 給 された 場 合 退 職 所 得 の 源 泉 徴 収 票 ( 見 本 8) を 提 出 する 必 要 があります 11

確 定 申 告 書 ( 第 一 表 及 び 第 二 表 ) ( 対 象 : 給 与 所 得 者 以 外 ) 見 本 見 本 ( 第 一 表 ) ( 免 除 申 請 書 への 記 入 方 法 ) 事 業 所 得 がある 場 合 は 所 得 金 額 事 業 の 欄 に 記 入 されている 金 額 を 申 請 書 6 家 族 及 び 所 得 の 商 工 林 水 産 業 その 他 欄 に 記 入 して 下 さい( 千 未 満 四 捨 五 入 ) ここの 金 額 は 記 入 しない ( 記 入 上 の 注 意 ) 確 定 申 告 書 ( 別 表 一 及 び 別 表 二 )または 市 区 町 村 県 民 税 申 告 書 の 金 額 を 申 請 書 に 記 入 して 下 さい ( 免 除 申 請 書 への 記 入 方 法 ) 不 動 産 所 得 利 子 所 得 配 当 所 得 がある 場 合 は 所 得 金 額 の 欄 に 記 入 されている 金 額 を 申 請 書 6 家 族 及 び 所 得 の 地 代 家 賃 利 子 配 当 欄 に 記 入 して 下 さい 不 動 産 所 得 利 子 所 得 配 当 所 得 それぞれについて 千 未 満 四 捨 五 入 した 数 値 を 合 算 してください ま た 所 得 金 額 がマイナスの 場 合 は 0 ゼロ として 取 り 扱 います プラスの 所 得 金 額 とマイナスの 所 得 金 額 との 相 殺 はできません ( 上 記 例 の 場 合 ) 不 動 産 所 得 0(マイナスのためゼロ)+ 利 子 所 得 10 千 ( 四 捨 五 入 )+ 配 当 所 得 342 千 ( 四 捨 五 入 ) =352 千 12

見 本 見 本 ( 第 二 表 ) ( 免 除 申 請 書 への 記 入 方 法 ) 雑 所 得 ( 公 的 年 金 等 除 く)がある 場 合 は 差 引 金 額 の 欄 に 記 載 されている 金 額 を 6 家 族 及 び 所 得 の 給 与 収 入 以 外 の 所 得 その 他 ) 欄 に 記 入 して 下 さい( 千 未 満 四 捨 五 入 ) 13

平 成 26 年 度 筑 波 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 筑 波 大 学 長 殿 平 成 年 月 日 学 籍 番 号 入 学 年 度 平 成 年 月 入 学 編 入 学 長 期 履 修 有 ( 年 ) 無 卒 業 修 了 年 度 平 成 年 月 所 属 学 群 学 類 年 次 課 程 研 究 科 専 攻 年 次 フリカ ナ 氏 名 ( 署 名 ) 父 母 等 ( 自 署 押 印 のこと)( 独 立 生 計 者 又 は 留 学 生 は 除 く) 申 請 者 との 続 柄 氏 名 ( 署 名 ) 印 下 記 の 理 由 により 平 成 26 年 度 ( 第 1 期 分 第 2 期 分 )の 授 業 料 免 除 をお 願 いしたく 必 要 書 類 を 添 えて 申 請 します なお 免 除 が 決 定 するまで 授 業 料 の 徴 収 を 猶 予 していただきたく 併 せてお 願 いします 1 授 業 料 免 除 を 申 請 する 理 由 1 一 般 ( 経 済 的 理 由 ) 2 事 情 ( 死 亡 ) 3 事 情 ( 災 害 ) 4 事 情 ( 失 職 ) 5 事 情 (その 他 ) 6 東 日 本 大 震 災 ( 全 壊 半 壊 一 部 損 壊 死 亡 原 発 避 難 失 職 等 ) 申 請 の 理 由 及 び 家 庭 の 事 情 等 ( 経 済 的 理 由 等 について 本 人 が 具 体 的 に 記 入 すること) 独 立 生 計 者 については 独 立 生 計 に 至 った 理 由 を 記 入 すること 外 国 人 留 学 生 も 日 本 語 で 記 入 してください ( 両 親 が 離 婚 等 により 別 生 計 を 行 っている 場 合 相 手 方 からの 養 育 費 の 受 給 の 有 無 ( 有 る 場 合 には 受 給 額 を 含 め)を 併 せて 記 入 してください ) 申 請 者 本 人 の 休 学 歴 ( 休 学 がある 場 合 のみ 記 入 してください) 2 休 学 歴 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 間 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 間 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 間 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 間 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 間 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( か 月 間 )

3 申 請 期 区 分 第 1 期 分 第 2 期 分 4 外 国 人 留 学 生 外 国 人 留 学 生 以 外 入 学 年 度 平 成 年 月 入 学 編 入 学 等 5 修 業 年 限 超 過 者 所 属 学 群 学 類 年 次 課 程 研 究 科 専 攻 年 次 学 籍 番 号 氏 名 住 本 ( ) 家 ( ) 所 等 人 - - 族 - - 注 家 族 数 に 含 めない 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 等 については 氏 名 のみを 記 入 し その 氏 名 を( )で 囲 んでください 就 学 者 を 除 く 家 族 申 請 者 との 関 係 本 人 父 母 氏 名 年 齢 職 業 6 家 族 及 び 所 得 給 与 収 入 給 与 収 入 以 外 の 所 得 給 料 賃 金 役 員 報 酬 アルバイト 年 金 恩 給 傷 病 手 当 金 失 業 保 険 生 活 扶 助 ( 生 活 保 護 費 児 童 扶 養 手 当 児 童 手 当 等 ) その 他 計 商 工 林 農 水 産 業 その 他 地 代 家 賃 利 子 配 当 養 育 費 等 その 他 臨 時 所 得 ( 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 山 林 所 得 その 他 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) 計 本 人 8 奨 学 金 受 給 ( 見 込 ) 額 ( 年 額 ) 給 与 奨 学 金 名 : 千 前 年 度 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ) 年 設 置 続 柄 氏 名 学 校 区 分 通 学 区 分 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 齢 区 分 前 期 後 期 年 額 ( 千 ) 7 国 立 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 自 宅 無 全 免 無 全 免 公 立 就 私 立 自 宅 外 ( 学 校 名 ) ( 年 ) 半 免 一 部 半 免 一 部 学 国 立 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 公 立 自 宅 無 全 免 無 全 免 者 私 立 自 宅 外 ( 学 校 名 ) ( 年 ) 半 免 一 部 半 免 一 部 国 立 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 公 立 自 宅 無 全 免 無 全 免 立 自 宅 外 私 ( 学 校 名 ) ( 年 ) 半 免 一 部 半 免 一 部 国 立 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 公 立 自 宅 無 全 免 無 全 免 私 立 自 宅 外 ( 学 校 名 ) ( 年 ) 半 免 一 部 半 免 一 部 母 子 父 子 世 帯 母 死 亡 生 別 ( 年 月 ) 遺 族 年 金 父 死 亡 生 別 ( 年 月 ) 有 無 該 当 無 障 害 者 のいる 世 帯 続 柄 ( ) 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 障 害 者 年 金 有 無 続 柄 ( ) 障 害 者 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 障 害 者 年 金 有 無 人 9 続 柄 ( ) 氏 名 ( ) 特 長 期 療 養 者 のいる 療 養 期 間 年 月 から 療 養 費 計 千 別 世 帯 続 柄 ( ) 氏 名 ( ) 控 療 養 期 間 年 月 から 療 養 費 計 千 合 計 ( 千 ) 除 主 たる 家 計 支 持 者 申 請 時 現 在 の 住 所 別 居 の 期 間 が 別 居 している 世 平 成 年 月 から( か 月 ) 災 害 盗 難 等 の 被 害 被 災 内 容 被 災 額 を 受 けた 世 帯 千 本 人 控 除 額 通 学 自 宅 東 京 キャンパス 授 業 料 納 付 額 入 学 料 納 付 額 控 除 額 区 分 自 宅 外 筑 波 キャンパス 千 ( 前 年 度 ) 千 千 * 生 活 保 護 世 帯 無 該 当 独 立 生 計 者 無 該 当 過 去 に 休 学 有 無 支 援 室 チェック 欄 大 申 請 理 由 一 般 事 情 ( 死 亡 ) 事 情 ( 災 害 ) 事 情 ( 失 職 ) 前 年 度 休 学 有 無 学 認 事 情 (その 他 ) 東 日 本 大 震 災 家 計 ( 特 例 ) 学 力 成 績 単 位 数 学 生 生 活 課 定 家 族 数 人 学 力 特 例 有 無 * 大 学 認 定 欄 は 記 入 しないでください

No. 受 理 日 1 申 請 日 平 成 26 年 月 日 2 学 籍 番 号 3 所 属 学 群 学 類 年 次 4 申 請 者 氏 名 5 申 請 区 分 申 請 理 由 にチェックをしてください 1. 一 般 ( 経 済 的 理 由 ) 2. 事 情 ( 死 亡 ) 3. 事 情 ( 災 害 ) 4. 事 情 ( 失 職 ) 原 発 避 難 5. 事 情 (その 他 ) 授 業 料 免 除 申 請 者 票 ( 兼 受 理 票 ) 課 程 研 究 科 専 攻 年 次 6. 東 日 本 大 震 災 等 家 屋 : 全 壊 半 壊 一 部 損 壊 家 計 支 持 者 : 死 亡 行 方 不 明 失 職 等 6 提 出 書 類 (チェックリスト) 提 出 した 申 請 書 類 等 は 下 欄 にチェックしてください (1) 申 請 者 全 員 が 提 出 する 書 類 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 申 請 者 票 ( 兼 受 理 票 ) 収 支 状 況 申 告 書 ( 様 式 1) (2) 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く)が 提 出 する 書 類 所 得 証 明 書 又 は 課 税 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) (3) 該 当 するものが 提 出 する 書 類 2 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 1 収 入 等 に 関 する 書 類 16. 学 生 証 ( 写 ) 又 は 在 学 証 明 書 ( 写 ) 1) 収 入 等 に 関 する 書 類 の 綴 り( 様 式 2) 17. 授 業 料 免 除 実 施 状 況 証 明 書 ( 様 式 6) 1. 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 18. 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 介 護 認 定 書 ( 写 ) 2. 直 近 3か 月 給 与 明 細 書 ( 写 ) 19. 長 期 療 養 者 の 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 及 び 領 収 書 等 ( 様 式 7) 3. 月 収 証 明 書 ( 写 ) 20. 診 断 書 ( 写 )(A4 判 ) 4. 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 4) 21. 単 身 赴 任 先 の 賃 貸 借 契 約 書 ( 写 ) 5. 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 様 式 3) 22. 罹 災 証 明 書 ( 写 ) 6. 確 定 申 告 書 第 一 表 及 び 第 二 表 の 控 ( 写 ) 23. 被 災 額 のわかる 書 類 ( 写 ) 7. 市 区 町 村 県 民 税 申 告 書 の 控 ( 写 ) 8. 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) 3 奨 学 金 24. 奨 学 金 採 用 通 知 書 ( 給 与 のみ)( 写 ) 9. 生 活 保 護 受 給 者 証 明 書 等 ( 写 ) 4 独 立 生 計 者 が 提 出 する 書 類 10. 児 童 扶 養 手 当 支 給 通 知 書 (A4 判 )( 写 ) 11. 児 童 手 当 支 給 通 知 書 (A4 判 )( 写 ) 12. 退 職 所 得 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 13. 保 険 金 の 金 額 と 支 給 日 のわかる 書 類 ( 写 ) 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 又 は 本 学 グローバル 教 育 院 の 学 生 25. 採 用 決 定 通 知 書 等 ( 写 ) 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 以 外 (26~28すべて) 26. 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 でないことが 証 明 できるもの 2) 年 金 等 に 関 する 書 類 の 綴 り( 様 式 5) 14. 年 金 振 込 通 知 書 ( 写 ) 又 は 年 金 額 改 定 通 知 書 ( 写 ) 父 母 等 の 所 得 証 明 書 父 母 等 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 確 定 申 告 書 ( 写 )など 27. 本 人 の 国 民 健 康 保 険 証 ( 写 ) 又 は 社 会 保 険 証 ( 写 ) 15. 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 受 給 金 額 が 記 載 されている 書 類 ( 写 ) 28. 本 人 の 住 民 票 ( 写 ) 又 は 父 母 と 別 世 帯 であることがわかる 書 類 ( 写 ) その 他 参 考 となる 証 明 書 等 がある 場 合 は 提 出 5 修 業 年 限 を 超 過 している 者 及 び 事 情 (その 他 )の 者 は 提 出 戸 籍 抄 ( 謄 ) 本 ( 写 ) 又 は 死 亡 診 断 書 ( 写 )( 家 計 支 持 者 死 亡 の 場 合 ) 29. 面 接 票 ( 様 式 8) 及 び 該 当 する 添 付 書 類 その 他 参 考 となる 証 明 書 等 ( ) 書 類 の 提 出 について: 申 請 者 票 を1 枚 目 に 上 記 提 出 書 類 の 並 びの 順 に 重 ね 左 上 をホチキスで 綴 じて 提 出 してください A4 判 に 納 まらない 関 係 書 類 は 折 り 込 むなどしてA4 判 の 大 きさにして 提 出 してください 担 当 者 確 認 欄

No. 受 理 日 1 申 請 日 平 成 26 年 月 日 2 学 籍 番 号 3 所 属 学 群 学 類 年 次 課 程 研 究 科 専 攻 年 次 4 申 請 者 氏 名 5 申 請 区 分 申 請 理 由 にチェックをしてください 1. 一 般 ( 経 済 的 理 由 ) 2. 事 情 ( 死 亡 ) 3. 事 情 ( 災 害 ) 4. 事 情 ( 失 職 ) 原 発 避 難 5. 事 情 (その 他 ) 授 業 料 免 除 申 請 者 票 ( 兼 受 理 票 ) 6. 東 日 本 大 震 災 等 家 屋 : 全 壊 半 壊 一 部 損 壊 家 計 支 持 者 : 死 亡 行 方 不 明 失 職 等 6 提 出 書 類 (チェックリスト) 提 出 した 申 請 書 類 等 は 下 欄 にチェックしてください (1) 申 請 者 全 員 が 提 出 する 書 類 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 申 請 者 票 ( 兼 受 理 票 ) 収 支 状 況 申 告 書 ( 様 式 1) (2) 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く)が 提 出 する 書 類 所 得 証 明 書 又 は 課 税 証 明 書 ( 非 課 税 証 明 書 ) (3) 該 当 するものが 提 出 する 書 類 2 特 別 控 除 に 関 する 証 明 書 1 収 入 等 に 関 する 書 類 16. 学 生 証 ( 写 ) 又 は 在 学 証 明 書 ( 写 ) 1) 収 入 等 に 関 する 書 類 の 綴 り( 様 式 2) 17. 授 業 料 免 除 実 施 状 況 証 明 書 ( 様 式 6) 1. 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 18. 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 介 護 認 定 書 ( 写 ) 2. 直 近 3か 月 給 与 明 細 書 ( 写 ) 19. 長 期 療 養 者 の 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 及 び 領 収 書 等 ( 様 式 7) 3. 月 収 証 明 書 ( 写 ) 20. 診 断 書 ( 写 )(A4 判 ) 4. 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 4) 21. 単 身 赴 任 先 の 賃 貸 借 契 約 書 ( 写 ) 5. 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 様 式 3) 22. 罹 災 証 明 書 ( 写 ) 6. 確 定 申 告 書 第 一 表 及 び 第 二 表 の 控 ( 写 ) 23. 被 災 額 のわかる 書 類 ( 写 ) 7. 市 区 町 村 県 民 税 申 告 書 の 控 ( 写 ) 8. 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) 3 奨 学 金 24. 奨 学 金 採 用 通 知 書 ( 給 与 のみ)( 写 ) 9. 生 活 保 護 受 給 者 証 明 書 等 ( 写 ) 4 独 立 生 計 者 が 提 出 する 書 類 10. 児 童 扶 養 手 当 支 給 通 知 書 (A4 判 )( 写 ) 11. 児 童 手 当 支 給 通 知 書 (A4 判 )( 写 ) 12. 退 職 所 得 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 13. 保 険 金 の 金 額 と 支 給 日 のわかる 書 類 ( 写 ) 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 又 は 本 学 グローバル 教 育 院 の 学 生 25. 採 用 決 定 通 知 書 等 ( 写 ) 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 以 外 (26~28すべて) 26. 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 でないことが 証 明 できるもの 2) 年 金 等 に 関 する 書 類 の 綴 り( 様 式 5) 14. 年 金 振 込 通 知 書 ( 写 ) 又 は 年 金 額 改 定 通 知 書 ( 写 ) 父 母 等 の 所 得 証 明 書 父 母 等 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 確 定 申 告 書 ( 写 )など 27. 本 人 の 国 民 健 康 保 険 証 ( 写 ) 又 は 社 会 保 険 証 ( 写 ) 15. 傷 病 手 当 金 の 支 給 期 間 受 給 金 額 が 記 載 されている 書 類 ( 写 ) 28. 本 人 の 住 民 票 ( 写 ) 又 は 父 母 と 別 世 帯 であることがわかる 書 類 ( 写 ) その 他 参 考 となる 証 明 書 等 がある 場 合 は 提 出 5 修 業 年 限 を 超 過 している 者 及 び 事 情 (その 他 )の 者 は 提 出 戸 籍 抄 ( 謄 ) 本 ( 写 ) 又 は 死 亡 診 断 書 ( 写 )( 家 計 支 持 者 死 亡 の 場 合 ) 29. 面 接 票 ( 様 式 8) 及 び 該 当 する 添 付 書 類 その 他 参 考 となる 証 明 書 等 ( ) 書 類 の 提 出 について: 申 請 者 票 を1 枚 目 に 上 記 提 出 書 類 の 並 びの 順 に 重 ね 左 上 をホチキスで 綴 じて 提 出 してください A4 判 に 納 まらない 関 係 書 類 は 折 り 込 むなどしてA4 判 の 大 きさにして 提 出 してください 担 当 者 確 認 欄 学 生 控

収 支 状 況 申 告 書 ( 全 員 提 出 ) 様 式 1 平 成 年 月 日 筑 波 大 学 長 殿 学 群 学 類 課 程 研 究 科 専 攻 学 籍 番 号 氏 名 授 業 料 免 除 の 申 請 に 関 して 下 記 のとおり 申 告 します 記 本 人 の 一 か 月 当 たりの 生 活 費 を 記 入 してください 本 人 の 収 支 状 況 について 前 年 度 を 参 考 に 算 出 して ください 新 入 生 の 場 合 には 見 込 みで 記 入 願 います なお 独 立 生 計 者 又 は 留 学 生 の 場 合 は 同 居 家 族 数 に 応 じた 金 額 を 記 入 してください 家 族 数 名 ( 留 学 生 の 場 合 は 在 日 同 居 家 族 数 ) 収 入 支 出 給 与 奨 学 金 (b) 授 業 料 ( 月 額 )( 免 除 分 を 除 く)(a) 44,650-( 免 除 額 /12) = TA/RA の 給 与 (c) 就 学 費 ( 授 業 料 を 除 く) 本 人 の 収 入 (d) 食 費 家 計 支 持 者 の 収 入 ( 配 偶 者 )(e) 住 居 費 預 貯 金 から(f) 光 熱 水 費 保 護 者 からの 支 援 等 ( 仕 送 )(g) 通 学 交 通 費 その 他 ( )(h) 娯 楽 費 ( )(i) 国 民 健 康 保 険 料 貸 与 奨 学 金 ( )(j) 携 帯 電 話 料 金 その 他 貸 与 奨 学 金 ( )(k) ( ) 収 入 小 計 1 収 入 支 出 支 出 計 収 入 小 計 2 入 学 料 の 免 除 申 請 の 有 無 有 無 1 期 ( ) 備 考 前 年 度 の 授 業 料 免 除 結 果 ( 全 免 半 免 1/3 免 除 ) 免 除 額 2 期 ( ) 免 除 額 計 入 学 料 免 除 額 年 額 ( 計 12) 授 業 料 免 除 額 ( 前 年 度 ) 1. 本 年 度 に 給 与 奨 学 金 の 受 給 が 見 込 まれる 場 合 も 記 入 してください 2. 太 線 内 は 記 入 不 要 3. 法 科 大 学 院 の 授 業 料 月 額 は 67,000

様 式 2 学 籍 番 号 氏 名 収 入 等 に 関 する 書 類 の 綴 り 1 2 3 4 5 6 7 8 氏 名 本 人 との 続 柄 提 出 書 類 該 当 する 書 類 を で 囲 んでください 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 給 与 明 細 書 確 定 申 告 書 無 職 無 収 入 申 立 書 その 他 ( ) 平 成 26 年 1 月 以 降 の 新 規 就 職 中 途 就 職 者 は 直 近 3か 月 の 給 与 明 細 書 を 添 付 してくだ さい 申 請 時 現 在 の 月 収 ( 直 近 3か 月 の 平 均 月 額 ) 12か 月 が 推 定 年 収 となります 平 成 25 年 中 途 就 職 した 方 は 源 泉 徴 収 票 月 数 ( 就 業 期 間 ) 12か 月 が 推 定 年 収 となりま す 添 付 した 書 類 について 記 入 のうえ A4 判 白 紙 に 貼 り 付 けて 提 出 してください 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 第 二 表 )など A4 判 の 書 類 についてはそのまま 添 付 してください

様 式 3 学 籍 番 号 氏 名 無 職 無 収 入 申 立 書 筑 波 大 学 長 殿 平 成 年 月 日 現 在 私 は 無 職 無 収 入 であることを 申 し 立 てます ( 申 立 人 ) 氏 名 申 請 者 との 続 柄 前 職 業 ( ) 退 職 ( 離 職 ) 年 月 日 ( 年 月 日 ) 退 職 ( 離 職 ) 事 由 ( ) 注 意 事 項 就 学 者 を 除 く18 歳 以 上 65 歳 未 満 の 者 が 無 職 無 収 入 の 場 合 に 提 出 してください 専 修 学 校 の 一 般 課 程 に 在 学 している 生 徒 及 び 各 種 学 校 ( 予 備 校 職 業 訓 練 校 その 他 ) 等 に 在 学 している 者 は 学 生 証 ( 写 ) 及 び 所 得 証 明 書 を 提 出 無 職 無 収 入 申 立 書 は 必 要 ありません 無 職 であっても 年 金 等 により 一 定 の 所 得 がある 場 合 は 提 出 の 必 要 はありません 長 期 療 養 者 障 害 者 配 偶 者 控 除 を 受 けている 者 については 提 出 する 必 要 がありません 所 得 証 明 書 に 所 得 金 額 が 記 載 されているが 申 請 時 現 在 無 職 の 場 合 は 提 出 してください

様 式 4 学 籍 番 号 氏 名 給 与 事 務 担 当 者 殿 年 収 見 込 証 明 書 (TA RA を 含 む) 就 業 者 氏 名 筑 波 大 学 に 在 学 する 私 の( 続 柄 ) ( 学 生 氏 名 ) が 授 業 料 免 除 を 申 請 します ので 下 記 について 証 明 くださるようお 願 いします 上 記 の 者 を 下 記 のとおり 雇 用 していることを 証 明 します 記 業 務 内 容 雇 用 期 間 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで( 予 定 ) 支 払 金 額 (1)1 月 当 たり 支 払 金 額 千 ( 平 均 ) (2) 年 間 支 払 総 予 定 額 千 [ 証 明 者 ] 平 成 年 月 日 会 社 等 氏 名 印 問 合 せ 先 : 筑 波 大 学 学 生 部 学 生 生 活 課 [ 029(853)2262,5959] 年 間 支 払 総 予 定 額 を 授 業 料 免 除 申 請 書 の 6 家 族 及 び 所 得 の 給 料 賃 金 役 員 報 酬 アルバイト の 欄 に 記 入 してください

様 式 5 学 籍 番 号 氏 名 年 金 等 に 関 する 書 類 の 綴 り 年 金 受 給 者 氏 名 ( ) 本 人 との 続 柄 ( ) 1 2 3 4 5 年 金 の 種 類 受 給 年 額 該 当 する 書 類 を で 囲 んでください 厚 生 年 金 国 民 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 共 済 年 金 傷 病 手 当 金 その 他 ( ) 厚 生 年 金 国 民 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 共 済 年 金 傷 病 手 当 金 その 他 ( ) 厚 生 年 金 国 民 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 共 済 年 金 傷 病 手 当 金 その 他 ( ) 厚 生 年 金 国 民 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 共 済 年 金 傷 病 手 当 金 その 他 ( ) 厚 生 年 金 国 民 年 金 遺 族 年 金 障 害 年 金 共 済 年 金 傷 病 手 当 金 その 他 ( ) 年 金 受 給 額 合 計 年 金 受 給 年 額 の 計 算 について 年 金 振 込 通 知 書 : 年 金 支 払 額 1 年 間 の 振 込 回 数 の 合 計 額 を 記 入 年 金 額 改 定 通 知 書 :1 年 分 の 支 払 金 額 を 記 入 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 ( 写 )または 最 新 の 年 金 額 改 定 通 知 書 ( 写 )を 受 給 者 の 氏 名 がわ かるようにコピーして A4 判 白 紙 に 貼 り 付 けて 提 出 してください 該 当 者 が 複 数 いる 場 合 はコピーして 記 入 してください

様 式 6 授 業 料 免 除 実 施 状 況 証 明 書 国 立 大 学 ( 校 ) 授 業 料 免 除 等 事 務 担 当 者 殿 ( 申 請 者 ) 所 属 学 部 学 科 年 次 課 程 研 究 科 年 次 学 籍 番 号 氏 名 このたび 私 の 兄 弟 姉 妹 等 ( 筑 波 大 学 学 群 課 程 学 類 研 究 科 氏 名 )が 授 業 料 免 除 の 申 請 に 必 要 としますので 私 の 授 業 料 免 除 実 施 状 況 について 下 記 により 証 明 願 います 記 1 通 学 区 分 該 当 する 方 に をつけてください 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 2 授 業 料 免 除 の 有 無 該 当 する 記 号 に をつけてください ア. 前 年 度 授 業 料 が 免 除 されている 3の 事 項 に 記 入 願 います イ. 前 年 度 授 業 料 が 免 除 されていない ウ. 平 成 26 年 度 入 学 者 3 授 業 料 免 除 実 施 状 況 ( 上 記 2で ア の 場 合 にのみ 記 入 してください ) は 該 当 事 項 を で 囲 み 免 除 実 施 額 を 記 入 してください 授 業 料 年 額 平 成 25 年 度 授 業 料 免 除 実 施 状 況 前 期 分 全 額 免 除 半 額 免 除 一 部 免 除 ( ) 後 期 分 全 額 免 除 半 額 免 除 一 部 免 除 ( ) 免 除 実 施 額 免 除 実 施 額 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 学 校 名 所 属 担 当 者 氏 名 印

様 式 7 学 籍 番 号 氏 名 長 期 療 養 者 の 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 1. 長 期 療 養 者 氏 名 ( 申 請 者 との 続 柄 ) 2. 傷 病 名 3. 内 訳 診 断 書 ( 写 )を 必 ず 添 付 してください 第 1 期 : 平 成 25 年 4 月 ~ 平 成 26 年 3 月 分 ( 第 2 期 : 平 成 25 年 10 月 ~ 平 成 26 年 9 月 分 ) の 各 月 の 金 額 を 記 入 領 収 月 1 医 療 費 自 己 負 担 額 領 収 月 1 医 療 費 自 己 負 担 額 4 月 分 (10 月 分 ) 10 月 分 (4 月 分 ) 5 月 分 (11 月 分 ) 11 月 分 (5 月 分 ) 6 月 分 (12 月 分 ) 12 月 分 (6 月 分 ) 7 月 分 (1 月 分 ) 1 月 分 (7 月 分 ) 8 月 分 (2 月 分 ) 2 月 分 (8 月 分 ) 9 月 分 (3 月 分 ) 3 月 分 (9 月 分 ) 合 計 1 2 補 てんされる 金 額 ( 高 額 療 養 費 ) 2 控 除 対 象 医 療 費 1-2 3 注 意 事 項 長 期 療 養 者 とは 申 請 時 現 在 6か 月 以 上 にわたり 療 養 中 の 方 又 は6か 月 以 上 の 療 養 が 見 込 まれる 方 です 1には 入 院 時 の 食 事 代 差 額 ベッド 代 文 書 料 は 医 療 費 に 含 みません 領 収 書 の 写 ( 療 養 者 の 氏 名 が 記 載 されているもの)を A4 判 白 紙 に 貼 り 付 けて 提 出 してください 2には 健 康 保 険 等 から 高 額 療 養 医 療 費 として 払 い 戻 された 金 額 を 記 入 してください 該 当 する 書 類 の 写 を A4 判 白 紙 に 貼 り 付 けて 提 出 してください 該 当 者 が 複 数 いる 場 合 はコピーして 記 入 してください

様 式 8 申 請 者 ( 第 1 期 分 第 2 期 分 ) 授 業 料 免 除 申 請 に 係 る 面 接 票 修 業 年 限 を 超 過 している 者 又 は 5 事 情 (その 他 ) で 申 請 する 者 は 下 記 のとおり 面 接 を 受 けてください フリカ ナ 氏 名 学 群 学 類 学 籍 番 号 課 程 研 究 科 専 攻 平 成 年 月 入 学 編 入 学 等 申 請 者 記 入 (1) 修 業 年 限 超 過 の 理 由 休 学 により 卒 業 ( 修 了 ) 期 が 延 長 となった 場 合 留 学 により 卒 業 ( 修 了 ) 期 が 延 長 となった 場 合 ( 留 学 のため 単 位 修 得 ができなかったことによる 場 合 は 不 可 ) ( 休 学 留 学 期 間 ) 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( ) 休 学 留 学 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( ) 休 学 留 学 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( ) 休 学 留 学 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( ) 休 学 留 学 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( ) 休 学 留 学 その 他 の 理 由 により 修 業 年 限 超 過 となった 場 合 休 学 期 間 に 満 たない 期 間 の 病 気 のために 単 位 修 得 ができなかった 場 合 本 人 が 障 害 者 である 場 合 その 他 の 特 別 な 事 由 があると 認 めた 場 合 ( 所 属 長 からの 事 情 書 の 提 出 が 必 要 ですので 支 援 室 に 相 談 してください ) (2) 5 事 情 (その 他 ) で 申 請 する 理 由 その 他 の 特 別 な 事 情 があると 認 められる 場 合 ( 所 属 長 からの 事 情 書 の 提 出 が 必 要 ですので 支 援 室 に 相 談 してください ) (3) 修 業 年 限 超 過 又 は 5 事 情 (その 他 ) で 申 請 するに 至 った 具 体 的 な 内 容 面 接 者 記 入 (1) 卒 業 の 見 込 み 今 年 度 内 に 卒 業 見 込 み 来 年 度 以 降 ( 平 成 年 度 )に 卒 業 見 込 み (2) 修 業 年 限 超 過 又 は 5 事 情 (その 他 ) で 申 請 することについての 所 見 ( 選 考 する 上 で 審 査 の 参 考 としますので 状 況 等 について 詳 細 にご 記 入 ください ) 上 記 学 生 の 申 請 書 及 び 証 明 書 等 に 基 づき 申 請 理 由 その 他 記 載 事 項 について 説 明 を 受 けました 平 成 年 月 日 ( 面 接 者 ) 系 氏 名 印 面 接 者 は 面 接 票 を 封 筒 ( 学 生 が 用 意 )に 入 れ 封 印 願 います 所 見 が 書 ききれない 場 合 には 適 宜 別 紙 にご 記 入 のうえ 添 付 願 います