平 成 24 25 年 度 医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会 報 告 書 見 え 消 し 版 平 成 26 年 3 月 日 本 医 師 会 医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会
平 成 26 年 3 月 日 本 医 師 会 長 横 倉 義 武 殿 医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会 委 員 長 篠 原 彰 本 委 員 会 は 平 成 24 年 8 月 31 日 開 催 の 第 1 回 委 員 会 において 貴 職 より 地 域 包 括 ケアに 向 けた 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 取 り 組 み について 検 討 するよ う 諮 問 を 受 け 2 年 間 に 亘 り 鋭 意 検 討 を 重 ねてまいりました この 度 その 審 議 結 果 をとりまとめましたので ご 報 告 申 し 上 げます i
医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会 委 員 長 篠 原 彰 副 委 員 長 池 田 秀 夫 静 岡 県 医 師 会 副 会 長 佐 賀 県 医 師 会 会 長 委 員 伊 藤 丈 雄 北 海 道 医 師 会 理 事 ( 平 成 25 年 4 月 15 日 まで) 委 員 今 井 重 信 神 奈 川 県 医 師 会 理 事 委 員 岩 本 正 敬 島 根 県 医 師 会 副 会 長 委 員 恩 村 宏 樹 北 海 道 医 師 会 理 事 ( 平 成 25 年 4 月 16 日 より) 委 員 北 川 靖 京 都 府 医 師 会 副 会 長 委 員 小 山 秀 夫 兵 庫 県 立 大 学 教 授 委 員 櫻 井 芳 明 宮 城 県 医 師 会 副 会 長 委 員 土 橋 正 彦 千 葉 県 医 師 会 副 会 長 委 員 利 根 川 洋 二 埼 玉 県 医 師 会 常 任 理 事 委 員 中 津 留 邦 展 都 城 市 郡 医 師 会 病 院 副 院 長 委 員 松 本 卓 兵 庫 県 医 師 会 常 任 理 事 委 員 山 口 いづみ 東 京 都 医 師 会 理 事 ( 委 員 五 十 音 順 ) ii
目 次 Ⅰ.はじめに 1 Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 3 (1) 平 成 24 年 介 護 保 険 法 改 正 とその 背 景 3 (2) 政 府 の 対 応 4 (3) 地 域 包 括 ケアシステムにおける 問 題 6 (4) 高 齢 者 への 生 活 支 援 サービスの 課 題 と 対 策 ~ 配 食 サービスを 例 に~ 7 (5)まとめ 11 2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) 13 (1) 在 宅 医 療 を 拒 む 要 因 13 (2) 地 域 包 括 ケア 在 宅 医 療 推 進 における 医 師 会 及 び 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 役 割 16 (3) 在 宅 医 療 に 対 する 不 安 軽 減 のための 取 り 組 み 16 (4) 在 宅 医 療 に 対 する 戸 惑 いの 解 消 19 (5) 在 宅 医 療 の 意 義 についての 共 通 理 解 価 値 観 の 熟 成 24 3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 28 (1) 地 域 包 括 ケアを 巡 る 兵 庫 県 内 の 郡 市 医 師 会 の 現 状 28 (2) 浦 和 医 師 会 の 地 域 包 括 ケアへの 取 り 組 み 30 (3) 東 京 都 医 師 会 における 地 域 包 括 支 援 センターの 現 状 と 課 題 32 < 資 料 1> 都 内 地 域 包 括 支 援 センターの 運 営 状 況 (2012 年 ) < 資 料 2> 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 在 宅 支 援 課 の 調 査 (4) 島 根 県 益 田 市 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 取 り 組 み 事 例 から 37 < 参 考 > 第 25 回 全 国 医 師 会 共 同 利 用 施 設 総 会 第 3 分 科 会 44 Ⅲ. 医 師 会 病 院 1. 地 域 医 療 支 援 病 院 のあり 方 47 iii
(1) 地 域 支 援 病 院 に 係 る 基 準 の 見 直 しについて 48 (2) 地 域 医 療 支 援 病 院 の 将 来 像 49 2. 医 師 会 立 病 院 の 公 的 医 療 機 関 への 位 置 付 け 50 3. 各 地 の 医 師 会 病 院 の 状 況 と 取 り 組 み 52 (1) 地 域 医 療 支 援 病 院 の 本 来 的 あり 方 と 函 館 市 医 師 会 病 院 52 (2)さいたま 市 民 医 療 センターについて 53 < 参 考 > 第 25 回 全 国 医 師 会 共 同 利 用 施 設 総 会 第 1 分 科 会 54 Ⅳ. 医 師 会 臨 床 検 査 健 診 センター 1. 第 二 期 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 への 取 り 組 み 57 (1) 健 診 検 診 データの 扱 い 方 と 活 かし 方 への 考 察 58 2. 検 査 健 診 センターの 経 営 改 善 のための 取 り 組 み 医 師 会 検 査 健 診 センターの 存 亡 の 危 機 顕 在 化 59 (1) 民 間 検 査 センターの 動 向 59 (2) 医 師 会 検 査 センターの 危 機 感 61 (3) 検 査 健 診 複 合 体 の 場 合 を 考 える 62 (4) 最 後 に 63 3. 各 地 域 の 取 り 組 み 65 (1) 函 館 市 医 師 会 における 第 二 期 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 への 取 り 組 み 65 (2) 浦 和 医 師 会 メディカルセンターについて 今 後 の 展 望 について 66 (3) 佐 賀 県 医 師 会 成 人 病 予 防 センターの 取 り 組 み 70 < 参 考 > 第 25 回 全 国 医 師 会 共 同 利 用 施 設 総 会 第 2 分 科 会 74 Ⅴ.おわりに 78 付. 参 考 資 料 81 兵 庫 県 医 師 会 調 査 地 域 包 括 ケアに 向 けた 県 内 医 師 会 の 取 り 組 みについて iv
Ⅰ.はじめに Ⅰ.はじめに 2025 年 の 超 高 齢 社 会 を 控 え 平 成 24 年 2 月 に 閣 議 決 定 された 社 会 保 障 税 一 体 改 革 大 綱 では 病 院 病 床 機 能 の 分 化 強 化 と 連 携 在 宅 医 療 の 充 実 と 重 点 化 効 率 化 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 等 を 着 実 に 実 現 していくことを 重 点 目 標 に 掲 げている 大 綱 に 盛 り 込 まれた 医 療 介 護 の 改 革 では 医 療 提 供 体 制 の 見 直 しと 医 療 介 護 の 連 携 による 地 域 包 括 ケアシステムの 二 つが 大 きな 柱 となっている これを 受 け 平 成 25 年 12 月 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 (いわゆるプログラム 法 )が 成 立 し さらに 平 成 26 年 2 月 には 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するための 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 案 が 国 会 に 上 程 され 審 議 が 開 始 されている このような 国 の 施 策 に 基 づき 地 域 住 民 が 住 み 慣 れた 地 域 で 必 要 な 医 療 介 護 サービスを 受 けながら 安 心 して 暮 らせる 生 活 を 実 現 できる 社 会 を 目 指 すた めには まず 地 域 医 療 の 担 い 手 を 代 表 する 地 域 医 師 会 が 主 導 して かかりつ け 医 と 地 域 の 基 幹 病 院 との 機 能 分 担 や 医 療 連 携 をこれまで 以 上 に 図 ることが 必 要 となってくる また 医 療 介 護 連 携 のキーパーソンであるかかりつけ 医 を 中 心 とした 在 宅 医 療 への 取 り 組 み 強 化 は 社 会 ニーズへの 対 応 としての 地 域 医 師 会 活 動 の 重 要 課 題 であることに 疑 いはなく その 実 現 のためには 会 員 一 人 ひとりの 意 識 改 革 と 共 通 認 識 の 醸 成 が 喫 緊 の 課 題 となっている 高 齢 者 が 要 介 護 状 態 となっても 住 み 慣 れた 地 域 で 自 分 らしい 暮 らしを 人 生 の 最 後 まで 続 けることが 出 来 るように 介 護 保 険 の 保 険 者 である 市 町 村 が 地 域 特 性 を 考 慮 しながら 住 まい 医 療 介 護 予 防 生 活 支 援 が 一 体 的 に 提 供 さ れる 仕 組 みを 作 ることが 地 域 包 括 ケアシステムの 目 的 である 地 域 包 括 ケアシ ステムの 実 態 はシステムではなくネットワークであり その 中 心 となるのは 市 町 村 や 地 域 包 括 支 援 センターに 止 まらず 地 域 医 師 会 や 介 護 老 人 保 健 施 設 訪 問 看 護 ステーション 等 と 地 域 の 実 状 において 様 々であることが 考 えられてい る - 1 -
Ⅰ.はじめに こうした 社 会 的 背 景 の 下 今 期 の 日 本 医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会 への 横 倉 会 長 からの 諮 問 事 項 は 地 域 包 括 ケアに 向 けた 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 取 り 組 み であった 地 域 包 括 ケアは 医 師 会 病 院 や 介 護 関 連 部 門 にとっては 今 後 の 重 要 課 題 であることは 間 違 いないが 検 査 健 診 センターにとっては 現 時 点 でや や 関 連 性 の 薄 いテーマではあった しかしながら 将 来 的 な 介 護 予 防 をも 見 据 えた 特 定 健 診 や 特 定 保 健 指 導 を 中 心 とした 疾 病 予 防 重 症 化 予 防 といった 観 点 から 検 査 健 診 センターについても 地 域 住 民 の 健 康 管 理 への 更 なる 貢 献 が 期 待 される 一 方 で 地 域 包 括 ケアに 対 する 直 接 的 な 関 わりにおいては 医 師 会 病 院 と 介 護 関 連 部 門 への 期 待 は 一 層 大 きなものとなってくる 医 師 会 病 院 には 在 宅 療 養 支 援 病 院 としての 新 たな 機 能 はもちろんのこと 地 域 医 師 会 との 強 固 な 連 携 の 下 入 院 患 者 に 対 する 前 方 連 携 だけでなく 退 院 支 援 や 在 宅 療 養 者 の 急 変 時 のベ ッドの 確 保 といった 後 方 連 携 が 求 められている 介 護 関 連 施 設 については 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 や 訪 問 看 護 ステーションを 中 心 として 会 員 の 実 施 する 在 宅 医 療 への 更 なる 支 援 が 求 められているが 既 に 先 進 地 域 で 見 られるような 地 域 包 括 ケアの 拠 点 としての 機 能 を 果 たすことも 視 野 に 入 れるべきである また 現 時 点 では 十 分 な 本 来 機 能 を 発 揮 できていないと 評 される 地 域 包 括 支 援 セン ターであるが 多 職 種 協 働 による 今 後 の 地 域 包 括 ケアシステムにおける 中 心 的 な 存 在 であることは 間 違 いなく 医 師 会 立 地 域 包 括 支 援 センターには 全 国 にお ける 地 域 包 括 ケアのオピニオンリーダーとしての 役 割 を 期 待 したい - 2 -
1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 (1) 平 成 24 年 介 護 保 険 法 改 正 とその 背 景 平 成 24 年 4 月 1 日 新 しいサービスの 創 設 介 護 職 員 等 によるたんの 吸 引 等 の 実 施 保 険 料 の 上 昇 緩 和 のための 財 政 安 定 化 基 金 の 取 崩 し 等 を 定 めた 介 護 保 険 法 改 正 法 が 全 面 施 行 された 改 正 後 の 法 第 5 条 第 3 項 で 地 域 包 括 ケア に 係 る 理 念 規 定 が 創 設 され 国 及 び 地 方 公 共 団 体 は 被 保 険 者 が 可 能 な 限 り 住 み 慣 れた 地 域 で その 有 する 能 力 に 応 じ 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができるよう 保 険 給 付 に 係 る 保 健 医 療 サービス 及 び 福 祉 サービスに 関 する 施 策 要 介 護 状 態 等 となることの 予 防 又 は 要 介 護 状 態 等 の 軽 減 若 しくは 悪 化 の 防 止 の ための 施 策 並 びに 地 域 における 自 立 した 日 常 生 活 の 支 援 のための 施 策 を 医 療 及 び 居 住 に 関 する 施 策 との 有 機 的 な 連 携 を 図 りつつ 包 括 的 に 推 進 するよう 努 めなければならない と 明 記 された 平 成 21 年 度 に 公 表 された 地 域 包 括 ケア 研 究 会 報 告 書 では 2025 年 の 高 齢 社 会 を 踏 まえると 高 齢 者 ケアのニーズの 増 大 単 独 世 帯 の 増 大 認 知 症 を 有 する 者 の 増 加 などを 背 景 として 介 護 保 険 サー ビス 医 療 保 険 サービスのみならず 見 守 りなどの 様 々な 生 活 支 援 や 成 年 後 見 等 の 権 利 擁 護 住 居 の 保 障 低 所 得 者 への 支 援 など 様 々な 支 援 が 切 れ 目 なく 提 供 されなければならない 現 状 では 各 々の 提 供 システ ムは 分 断 され 有 機 的 な 連 携 がみられない ので 地 域 において 包 括 的 継 続 的 につないでいく 仕 組 み が 必 要 だとした また 地 域 包 括 ケアを 支 えるサービス 提 供 体 制 の 在 り 方 について 次 のように 主 張 した - 3 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 地 域 住 民 は 住 居 の 種 別 ( 従 来 の 施 設 有 料 老 人 ホーム グループホ ーム 高 齢 者 住 宅 自 宅 )にかかわらず おおむね30 分 以 内 ( 日 常 生 活 圏 域 )に 生 活 上 の 安 全 安 心 健 康 を 確 保 するための 多 様 なサービス ( 居 場 所 の 提 供 権 利 擁 護 関 連 の 支 援 生 活 支 援 サービス 家 事 援 助 サ ービス 身 体 介 護 ターミナルを 含 めた 訪 問 診 療 看 護 リハビリテー ションなどのサービスが 個 々 人 のニーズに 応 じて 切 れ 目 なく 総 合 的 か つ 効 率 的 に 提 供 される )を24 時 間 365 日 を 通 じて 利 用 しながら 病 院 等 に 依 存 せずに 住 み 慣 れた 地 域 での 生 活 を 継 続 することが 可 能 になっ ている そして 地 域 包 括 ケアを 支 える 人 材 の 在 り 方 として 2025 年 には 地 域 包 括 ケアを 支 える 人 材 間 の 役 割 分 担 と 協 働 が 図 られ 人 材 の 専 門 能 力 の 一 層 の 向 上 と 生 産 性 効 率 性 向 上 が 図 られてい る また 医 療 や 介 護 の 専 門 職 のほか 高 齢 者 本 人 や 住 民 によるボラン ティアといった 自 助 や 互 助 を 担 う 者 など 様 々な 人 々が 連 携 しつつ 参 画 している としている (2) 政 府 の 対 応 この 地 域 包 括 ケア 研 究 会 報 告 書 の 提 案 を 受 けて 政 府 は 地 域 包 括 ケアの 5 つの 視 点 による 取 組 み として 地 域 包 括 ケアを 実 現 するためには 次 の 5 つ の 視 点 での 取 り 組 みが 包 括 的 ( 利 用 者 のニーズに 応 じた 以 下 の1~5の 適 切 な 組 み 合 わせによるサービス 提 供 ) 継 続 的 ( 入 院 退 院 在 宅 復 帰 を 通 じて 切 れ 目 ないサービス 提 供 )に 行 われることが 必 須 と 判 断 した 1 医 療 との 連 携 強 化 24 時 間 対 応 の 在 宅 医 療 訪 問 看 護 やリハビリテーションの 充 実 強 化 2 介 護 サービスの 充 実 強 化 - 4 -
1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 特 養 などの 介 護 拠 点 の 緊 急 整 備 24 時 間 対 応 の 在 宅 サービスの 強 化 3 予 防 の 推 進 できる 限 り 要 介 護 状 態 とならないための 予 防 の 取 り 組 みや 自 立 支 援 型 の 介 護 の 推 進 4 見 守 り 配 食 買 い 物 など 多 様 な 生 活 支 援 サービスの 確 保 や 権 利 擁 護 等 一 人 暮 らし 高 齢 夫 婦 のみ 世 帯 の 増 加 認 知 症 の 増 加 を 踏 まえ 様 々な 生 活 支 援 ( 見 守 り 配 食 等 の 生 活 支 援 や 財 産 管 理 等 の 権 利 擁 護 サービス) サービスを 推 進 5 高 齢 期 になっても 住 み 続 けることのできる 高 齢 者 住 まいの 整 備 ( 国 交 省 ) 高 齢 者 専 用 賃 貸 住 宅 と 生 活 支 援 拠 点 の 一 体 的 整 備 持 ち 家 のバリアフリー 化 の 推 進 介 護 保 険 法 改 正 法 では 地 域 包 括 支 援 センターが 中 心 となって 地 域 の 医 療 介 護 福 祉 関 連 団 体 が 連 携 し 在 宅 高 齢 者 に 対 して24 時 間 途 切 れないサー ビスを 提 供 する 支 援 体 制 構 築 の 推 進 のため 24 時 間 対 応 の 定 期 巡 回 随 時 対 応 サービス 及 び 複 合 型 サービスの 創 設 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 の 創 設 地 域 包 括 支 援 センターと 地 域 ケア 関 係 者 の 連 携 強 化 が 盛 り 込 ま れた 地 域 包 括 支 援 センターの 介 護 予 防 事 業 は 平 成 18 年 度 から 実 施 されたもの で その 導 入 の 経 緯 は 軽 度 の 認 定 者 ( 要 支 援 要 介 護 1)の 大 幅 な 増 加 と 軽 度 者 の 原 因 疾 患 の 約 半 数 は 体 を 動 かさないことによる 心 身 の 機 能 低 下 であると 説 明 された そのため 介 護 保 険 の 基 本 理 念 である 自 立 支 援 の 趣 旨 から 要 介 護 状 態 の 発 生 をできる 限 り 防 ぐこと 要 介 護 状 態 になっても 状 態 がそれ 以 上 に 悪 化 しないようにすること 及 び その 人 の 生 活 人 生 を 尊 重 し できる 限 り 自 立 した 生 活 を 送 れるように 支 援 すること が 意 図 された しかし 要 支 援 要 介 護 認 定 非 該 当 等 の 多 くの 高 齢 者 を 対 象 とする 介 護 予 防 事 業 は 様 々な 要 因 から 円 滑 に 実 施 することができなかった - 5 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 そこで 改 正 法 では 新 たに 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 ( 法 第 115 条 第 45 第 2 項 関 連 )を 創 設 し 一 次 予 防 事 業 として 保 険 者 が 以 下 のサービ スを 実 施 することにした 1. 栄 養 改 善 を 目 的 とした 配 食 2. 定 期 的 な 安 否 確 認 緊 急 時 対 応 3.その 他 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 に 資 するサービス また 二 次 予 防 事 業 としては 1 運 動 器 の 機 能 向 上 2 栄 養 改 善 3 口 腔 機 能 の 向 上 4 閉 じこもり 予 防 支 援 5 認 知 症 予 防 支 援 6うつ 予 防 支 援 のメニューを 組 み 合 わせて 実 施 することになった (3) 地 域 包 括 ケアシステムにおける 問 題 保 険 者 である 市 町 村 には 予 防 サービス 生 活 支 援 サービス 及 びケアマネジ メントにより 地 域 社 会 全 体 のマネジメント 機 能 を 効 果 的 に 発 揮 することが 期 待 されている 地 域 包 括 ケアシステムは これらが 機 能 しなければ 構 築 できな いことから 今 後 の 大 きな 課 題 である しかし 各 種 の 要 因 で 家 族 の 力 や 地 域 の 力 自 体 が 脆 弱 化 している 現 状 で 地 域 包 括 ケアシステムは 不 可 欠 であるもの の その 構 築 には 今 後 長 い 時 間 が 必 要 である 特 に 地 域 包 括 支 援 センターは 改 善 の 必 要 がある 例 えば 静 岡 県 の 133か 所 の 地 域 包 括 支 援 センターに 対 する 調 査 結 果 は 次 のようなものであった( 平 成 24 年 度 厚 生 労 働 省 が 実 施 した 際 の 調 査 票 を 元 に 静 岡 県 が 集 計 ) 職 員 の 力 量 不 足 (48.9%) 業 務 量 に 対 する 職 員 数 の 不 足 (52.6%) 業 務 量 が 過 大 (77.4%) 関 係 機 関 との 連 携 が 十 分 でない(44.4%) 専 門 職 の 確 保 (40.6%) このような 調 査 結 果 をみただけでも 地 域 包 括 支 援 センターを 中 心 とした 地 域 社 会 全 体 のマネジメント 機 能 を 発 揮 するための 課 題 は 多 く かなり 複 雑 で - 6 -
1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 難 しい 業 務 だといえる このような 現 状 において 医 療 関 係 者 の 介 護 保 険 制 度 に 対 する 理 解 は 進 んで いない 様 子 である 医 療 従 事 者 のうち 介 護 予 防 サービスや 生 活 支 援 サービス に 関 心 があるのは 僅 かで 介 護 関 係 者 であってもこのようなサービスに 自 らが 関 係 していると 考 えていない 人 々も 多 い さらに 多 くの 医 療 介 護 関 係 者 の 認 識 では 介 護 予 防 生 活 支 援 サービスは 保 険 者 の 仕 事 や ケアマネジメ ントの 問 題 はケアマネジャーの 問 題 といった 考 えが 多 いと 言 わざるを 得 ない 現 状 である 地 域 社 会 全 体 のマネジメント 機 能 を 発 揮 するには 地 域 に 存 在 する 医 療 機 関 や 介 護 保 険 施 設 及 び 介 護 事 業 者 の 三 者 の 連 携 とともに 保 険 者 との 協 調 が 必 要 である ボランティアやNPO にも 期 待 することはできるが それ 以 前 に 医 療 介 護 従 事 者 に 複 雑 な 介 護 保 険 制 度 全 体 の 理 解 と 協 力 を 強 く 求 めることがまず は 必 要 ではないだろうか 地 域 が 崩 壊 してしまえば 医 療 も 介 護 も 基 盤 を 失 う ことになる 医 療 事 業 や 介 護 事 業 は 地 域 からの 広 範 な 理 解 と 協 力 を 得 られない 経 営 戦 略 ではそもそも 成 り 立 たないことを 明 確 に 認 識 することが 必 要 である 国 が 進 める 地 域 包 括 ケアシステムは 1 医 療 との 連 携 強 化 2 介 護 サービス の 充 実 強 化 3 予 防 の 推 進 4 見 守 り 配 食 買 い 物 などの 多 様 な 生 活 支 援 サ ービスの 確 保 や 権 利 擁 護 などとともに 5 高 齢 期 になっても 住 み 続 けることの できるバリアフリーの 高 齢 者 住 まいの 整 備 といった 取 り 組 みが 包 括 的 かつ 継 続 的 に 行 われることが 必 須 だと 説 明 されている (4) 高 齢 者 への 生 活 支 援 サービスの 課 題 と 対 策 ~ 配 食 サービスを 例 に~ 今 後 も 都 市 部 で 急 増 する 独 居 世 帯 や 高 齢 夫 婦 のみ 世 帯 の 増 加 更 には 認 知 症 の 増 加 に 対 して 様 々な 生 活 支 援 サービスが 必 要 なことは 明 らかである 生 活 支 援 サービスとして 何 らかの 安 否 確 認 や 配 食 サービスを 進 めている 保 険 者 である 市 町 村 は 正 確 な 数 字 は 公 表 されていないが 平 成 25 年 中 には 半 数 以 上 になると 考 えられる 予 防 医 療 介 護 を 包 括 的 継 続 的 に 進 めるに 際 しては 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 や 在 宅 療 養 支 援 病 院 のネットワークがあれば 実 現 - 7 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 可 能 性 が 高 くなり 複 数 の 医 療 機 関 が 連 携 する 連 携 強 化 型 のシステムが 構 築 できれば 日 常 生 活 圏 域 における 強 力 なパワーとなる しかし 連 携 体 制 を 円 滑 に 進 めるには 同 一 法 人 や 姉 妹 法 人 間 であってもか なりの 努 力 が 必 要 であり まして 全 く 関 係 のない 医 療 法 人 社 会 福 祉 法 人 NPO 株 式 会 社 等 との 連 携 体 制 構 築 は 簡 単 にはできるものではない 競 合 関 係 にある 法 人 間 の 連 携 関 係 構 築 は 誰 かが 音 頭 を 取 らなければ 進 まず 自 分 だけ で 独 占 したいと 考 えている 法 人 では 地 域 の 理 解 と 支 持 が 得 られるはずもない なお 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 を 難 しくしている 要 因 には 保 険 者 側 の 問 題 もある 介 護 予 防 や 生 活 支 援 サービスは 介 護 保 険 料 の 3%を 財 源 に 保 険 者 の 自 由 裁 量 の 部 分 がある 日 常 生 活 圏 域 の 場 合 頼 りになるのは 地 域 包 括 支 援 センターとなるが 多 くのセンターは 民 間 に 委 託 され 3 人 程 度 の 職 員 が 多 様 な 業 務 に 忙 殺 されている 現 状 がある 運 営 形 態 については 市 町 村 が 直 営 するセンターから 医 療 法 人 や 社 会 福 祉 法 人 あるいは 医 師 会 に 委 託 されている ものまで 多 種 多 様 だが 保 険 者 直 営 のセンターが 機 能 を 発 揮 しているかという と 十 分 であるとも 言 い 切 れない 現 状 もある また 配 食 サービスなどは 市 町 村 の 行 政 区 画 全 域 をカバーする 事 業 者 から の 入 札 方 式 で 決 定 されているが 前 述 の 通 り おおむね 30 分 以 内 に 駆 けつけ られる 圏 域 とされる 一 方 で 配 食 サービスの 入 札 条 件 で 全 行 政 区 画 を 対 象 と しなければならないのは 全 地 域 を 平 等 にという 考 えであるにしても 適 切 で はない 複 数 の 事 業 やボランティアがチームを 組 む 方 式 を 奨 励 する 方 が 望 まし いと 考 える 以 前 から 配 食 サービスを 進 めていた 社 会 福 祉 法 人 では 市 全 域 をカバーで きないので 配 食 サービスの 応 札 ができない 配 食 サービスのために 新 たに 設 立 された NPO が 指 定 を 受 けたが 高 齢 者 ケアに 関 する 実 績 がなく サービス 内 容 や 包 括 ケアシステムの 一 員 になりにくい といった 率 直 な 疑 問 も 挙 がって いるとのことである 配 食 サービスは 市 場 経 済 のサービスとしての 飲 食 店 の 出 前 や 宅 配 サービス として 普 及 してきた 長 い 歴 史 がある この 配 食 サービスを 独 居 高 齢 者 の 地 域 - 8 -
1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 福 祉 サービスとして 展 開 したのは 昭 和 38 年 の 老 人 福 祉 法 制 定 以 降 であり 先 駆 的 な 社 会 福 祉 法 人 などが 弁 当 を 作 り 住 民 のボランティアが 配 達 するとい う 形 態 であった この 形 態 は 毎 日 の 食 事 を 確 保 することが 困 難 な 要 介 護 や 要 支 援 高 齢 者 の 食 生 活 実 態 における 有 効 な 手 段 として 認 識 され 僅 かではあるが 民 間 病 院 や 地 域 福 祉 の 一 環 として 社 会 福 祉 協 議 会 が 取 り 組 むという 事 例 もあっ た 地 域 に 居 住 し 体 力 の 衰 えや 障 害 によって 買 い 物 や 調 理 ができない 等 の 理 由 で 毎 日 の 食 事 が 確 保 できなくなれば 他 者 からの 援 助 に 頼 らざるを 得 ない この 問 題 は 家 族 や 親 族 あるいは 地 域 住 民 が 手 を 差 し 伸 べることによって 解 決 することは 多 いが 地 域 で 孤 立 しがちな 単 身 高 齢 者 世 帯 などでは 何 らかの 社 会 的 サービスが 求 められることになる 平 成 12 年 の 介 護 保 険 制 度 創 設 によっ て それまでのホームヘルプは 訪 問 介 護 事 業 として 急 速 に 量 的 拡 大 し 訪 問 して 調 理 をヘルパーが 担 当 する 件 数 も 飛 躍 的 に 伸 びた また 多 くの 通 所 介 護 事 業 所 や 通 所 リハビリテーション 事 業 所 でも 食 事 が 提 供 されたことから 介 護 保 険 制 度 創 設 以 降 は 一 時 的 に 配 食 サービスのニーズの 伸 びが 鈍 化 した しか し 急 激 な 要 支 援 高 齢 者 の 増 加 や 地 域 社 会 の 崩 壊 により 地 域 で 孤 立 する 高 齢 者 の 食 の 確 保 策 として 改 めて 配 食 サービスが 重 要 視 されるようになった た だし 介 護 保 険 制 度 は 要 支 援 要 介 護 者 の 自 立 支 援 を 目 的 としたため 配 食 はあくまでも 地 域 福 祉 の 一 環 であり 介 護 保 険 サービスの 給 付 とは 考 えられな かった また 平 成 17 年 10 月 からは 介 護 保 険 施 設 における 給 食 サービスも 全 額 利 用 者 負 担 となり 食 事 の 提 供 は 介 護 保 険 給 付 外 という 基 本 的 な 考 え 方 が 整 理 された しかし 翌 18 年 4 月 から 介 護 予 防 事 業 が 導 入 され 地 域 支 援 事 業 も 開 始 されたことにより 配 食 サービスのあり 方 が 再 検 討 される その 結 果 が 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 であったとも 考 えられる 平 成 24 年 度 より 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 に 着 手 した 保 険 者 の 多 くは それ 以 前 に 何 らかの 配 食 サービスが 実 施 されていた 地 域 である 場 合 が 多 い これは もともと 高 齢 者 の 地 域 福 祉 施 策 が 充 実 していた 市 町 村 が 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 に 着 手 したとも 考 えられる - 9 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 この 事 業 による 配 食 サービスには 各 種 の 方 法 がある ある 地 域 では 保 険 者 から 地 域 包 括 支 援 センターを 委 託 された 地 区 社 会 福 祉 協 議 会 が 対 象 者 を 把 握 し 管 理 栄 養 士 がいる 介 護 老 人 福 祉 施 設 が 弁 当 を 製 造 し 地 区 社 会 福 祉 協 議 会 が 育 成 したボランティアが 安 否 確 認 を 兼 ねて 配 達 するという 形 態 である こ の 場 合 週 4 回 1 回 400 円 程 度 で 食 事 が 提 供 されている 別 の 例 では 市 が 対 象 者 を 把 握 し 全 市 内 を 一 括 して 配 食 できる 業 者 からの 入 札 により 決 定 し その 業 者 に 安 否 確 認 もさせるというものである 前 者 と 後 者 には 行 政 の 関 与 の 程 度 対 象 者 の 把 握 方 法 ボランティアの 活 用 安 否 確 認 の 方 法 などで 大 き な 違 いがある ある 自 治 体 では 長 年 介 護 老 人 福 祉 施 設 がボランティアとと もに 配 食 サービスを 実 施 してきたが 新 たな 入 札 方 式 で 不 採 用 になり 配 食 サ ービスを 縮 小 したケースもある このほかに どこで 誰 が どのような 目 的 で どのような 食 事 内 容 保 温 状 態 かというような 違 いもあり 配 達 の 方 法 も 色 々である さらに 提 供 され る 食 事 の 内 容 についていえば 食 の 安 全 食 べやすさ 個 別 ニーズへの 対 応 管 理 栄 養 士 の 関 与 の 度 合 いなどでも 差 が 生 じている 今 回 の 調 査 結 果 では 実 態 把 握 が 必 ずしも 十 分 でない 場 合 もあるが 詳 細 な 実 態 把 握 により 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 における 配 食 サービスに 何 らかのガイドラインが 必 要 であると 考 えられる 生 活 支 援 サービスについては 対 応 できる 事 業 者 が 行 えばよいのか それと も 地 域 包 括 ケアシステムの 一 部 として 機 能 するために 他 のサービスと 包 括 的 継 続 的 に 対 応 できる 事 業 者 を 保 険 者 が 注 意 して 選 択 するかという 課 題 もあ る 理 想 的 には 地 域 医 師 会 等 と 連 携 しつつ 地 域 の 高 齢 者 ケアを 提 供 する 医 療 法 人 や 社 会 福 祉 法 人 がチームを 組 み 生 活 支 援 サービスの 提 供 を 進 めること が 望 ましい このような 方 向 に 転 換 しない 限 り 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 はより 難 しくなる 平 成 25 年 12 月 20 日 にとりまとめられた 社 会 保 障 審 議 会 介 護 保 険 医 療 部 会 ( 第 45 回 ) 介 護 保 険 の 見 直 しに 関 する 意 見 にある 1. 地 域 包 括 ケアシス テムの 構 築 に 向 けた 地 域 支 援 事 業 の 見 直 し 中 の (1) 在 宅 医 療 介 護 連 携 の - 10 -
推 進 においても 以 下 のように 言 及 されている 1. 地 域 包 括 ケアを 巡 る 制 度 の 経 緯 と 現 状 地 域 支 援 事 業 の 包 括 的 支 援 事 業 に 位 置 づけ 市 町 村 が 中 心 となって 国 と 都 道 府 県 の 支 援 の 下 地 域 の 医 師 会 等 と 連 携 しつつ 取 り 組 む( 平 成 30 年 度 には 全 ての 市 町 村 で 実 施 し 小 規 模 市 町 村 では 共 同 実 施 を 可 能 とする) (5)まとめ 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 には 多 くの 課 題 があるが 地 域 における 生 活 支 援 のシステム 構 築 はかなりの 困 難 が 伴 う 現 在 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 に 向 けた 取 り 組 み 事 例 と 公 表 されているのは 全 国 で 僅 か 10 地 区 ( 東 京 都 世 田 谷 区 新 潟 県 長 岡 市 鳥 取 県 南 部 町 千 葉 県 柏 市 三 重 県 四 日 市 市 大 分 県 竹 田 市 熊 本 県 上 天 草 市 埼 玉 県 川 越 市 鹿 児 島 県 大 和 村 鳥 取 県 境 港 市 米 子 市 )に 過 ぎない( 平 成 25 年 8 月 28 日 社 会 保 障 審 議 会 介 護 保 険 部 会 資 料 ) ただし これらの 地 域 は あくまでも 取 り 組 み 事 例 であり システムの 一 部 が 動 き 出 したに 過 ぎない 地 域 包 括 ケアシステムは 各 保 険 者 の 介 護 保 険 事 業 計 画 に 明 確 に 位 置 付 ける 必 要 がある そのためには 第 6 期 介 護 保 険 事 業 計 画 ( 平 成 27 年 度 から 平 成 29 年 度 )が 重 要 になる それゆえ 平 成 26 年 度 の 計 画 立 案 過 程 が 大 きな 意 味 を 持 つと 考 えられる 現 状 にある さらに 平 成 26 年 通 常 国 会 に 上 程 された 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するための 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 案 により 医 療 ( 特 に 在 宅 医 療 )と 介 護 の 総 合 的 一 体 的 な 推 進 が 進 められようとしている 中 各 郡 市 区 医 師 会 は 地 域 住 民 のため 早 期 から 市 町 村 行 政 と 連 携 し 予 防 発 症 から 入 院 医 療 介 護 に 至 るまでの 切 れ 目 のない 提 供 体 制 を 構 築 するべきであ る 同 時 に 地 域 の 高 齢 者 等 のため 例 として 挙 げた 配 食 サービスをはじめ 様 々な 生 活 支 援 サービスの 充 実 に 努 めるべきである 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 に 地 域 支 援 事 業 の 見 直 しは 不 可 欠 であり 地 域 - 11 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 医 師 会 との 連 携 なしには 成 し 遂 げることはできない それゆえ 医 師 会 共 同 利 用 施 設 は 地 域 の 医 療 介 護 提 供 者 との 連 携 の 下 こうした 体 制 の 拠 点 として 機 能 していくことが 求 められる 都 道 府 県 医 師 会 においても 平 成 27 年 度 以 降 の 地 域 医 療 ビジョンの 策 定 平 成 30 年 度 から 期 間 等 の 整 合 が 図 られることになる 医 療 計 画 及 び 介 護 保 険 事 業 支 援 計 画 の 作 成 に 主 体 的 に 関 わり 各 地 域 の 包 括 ケアシステムの 構 築 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 有 効 活 用 に 図 られたい 次 項 以 降 で 現 在 行 われている 医 師 会 の 取 り 組 みについて 紹 介 する - 12 -
2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) 2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) (1) 在 宅 医 療 を 拒 む 要 因 医 療 の 発 展 や 生 活 環 境 の 改 善 などにより 高 齢 者 は 活 気 のある 自 立 した 生 活 を 送 ることが 可 能 となった 多 くの 高 齢 者 はそのような 生 活 の 継 続 を 願 ってお り 老 いや 死 を 遠 ざけようとしている しかし 加 齢 や 疾 病 により 生 活 機 能 が 低 下 し やがて 死 を 迎 えることは 誰 にも 避 けられない 現 実 である わが 国 は 経 済 発 展 を 遂 げたが 一 方 で 少 子 化 核 家 族 化 都 市 化 など 社 会 構 造 が 変 化 し その 結 果 として 介 護 力 や 地 域 力 の 低 下 を 招 いた このような 現 状 では 介 護 や 療 養 が 必 要 な 状 態 になった 時 に 自 宅 での 生 活 や 地 域 での 暮 らしは 危 機 にさら されることになる 多 くの 高 齢 者 が 不 安 を 抱 いて 生 活 している 今 最 期 まで その 人 らしく 生 きること それを 支 えることが 大 きな 課 題 となっている 地 域 包 括 ケア の 目 指 すものは 高 齢 者 が 介 護 や 療 養 が 必 要 になっても 地 域 で 関 わりを 持 ちながら 自 分 の 意 思 で 生 活 の 場 を 選 択 でき 個 人 の 尊 厳 が 尊 重 される 社 会 を 実 現 すること 住 み 慣 れた 地 域 で 安 心 して 暮 らしていける 社 会 を 築 くことである これを 実 現 するには 医 療 介 護 福 祉 予 防 生 活 支 援 住 まいなどに 関 わるサービスや 支 援 が 適 切 かつ 一 体 的 に 提 供 される 環 境 整 備 が 必 要 であるが 同 時 に 地 域 住 民 が 価 値 観 を 共 有 し 協 同 することも 重 要 - 13 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 である つまり 地 域 包 括 ケア とは 少 子 超 高 齢 社 会 を 乗 り 切 るための 価 値 観 と 環 境 整 備 < 絆 と 土 台 >の 再 構 築 である しかし 低 迷 している 経 済 状 態 また 市 場 主 義 競 争 社 会 によって 回 復 を 図 ろうとする 方 向 性 の 中 で 必 要 な 環 境 整 備 や 価 値 観 を 熟 成 することは 容 易 ではない 強 い 逆 風 ではあるが 地 域 包 括 ケアを 社 会 全 体 で 実 現 すべきである 医 師 会 は 医 療 環 境 の 整 備 だけでなく 地 域 包 括 ケアの 推 進 に 努 めなければならない 医 療 は 地 域 包 括 ケア を 支 える 大 きな 柱 の 一 つである すべての 医 療 機 関 が 機 能 分 担 しながらその 役 割 を 果 たすことが 重 要 であるが 地 域 に 密 着 して 展 開 されるかかりつけ 医 機 能 向 上 特 に 在 宅 医 療 の 整 備 が 鍵 を 握 っている 在 宅 医 療 のニーズは 高 まっているが その 受 け 皿 の 整 備 は 未 だ 不 十 分 な 状 況 である 在 宅 医 療 を 専 門 的 に 行 う 医 療 機 関 の 増 加 など 新 たな 動 きがあるのは 確 かであ るが 積 極 的 に 在 宅 医 療 を 取 り 組 む 医 師 は 未 だ 多 いとは 言 えない 待 ちの 医 療 である 外 来 診 療 に 比 し 出 かける 医 療 である 在 宅 医 療 は 肉 体 的 な 負 担 が 大 きい このことは 在 宅 医 療 に 対 して 消 極 的 になる 要 因 の 一 つではあるが もっと 大 き な 要 因 は 在 宅 医 療 に 対 する 精 神 的 な 負 担 及 び 価 値 観 ではないかと 考 えざるを 得 ない 医 師 が 在 宅 医 療 に 精 神 的 負 担 を 感 じる 背 景 また 在 宅 医 療 への 価 値 観 には わが 国 の 医 療 の 発 展 の 過 程 が 大 きく 関 与 している 経 済 成 長 国 民 皆 保 険 制 度 などの 追 い 風 を 受 けて わが 国 の 医 療 は 発 展 して きた 診 断 や 治 療 能 力 の 向 上 のため 医 学 や 医 療 技 術 は 進 化 し 病 院 を 中 心 に 専 門 分 化 しながら 進 歩 してきた 医 師 の 教 育 や 養 成 またキャリアアップも 病 院 を 中 心 に 展 開 されており 当 然 の 結 果 として 医 師 の 専 門 医 志 向 が 強 くなっている 大 多 数 の 診 療 所 医 師 も 病 院 でのキャリアを 経 て 開 業 しており 専 門 性 を 有 して いる 診 療 所 の 医 師 は 専 門 分 野 の 診 療 に 加 えて かかりつけ 医 機 能 を 担 ってい る これが 日 本 の 医 療 の 特 徴 であり 強 みでもあるが 超 高 齢 社 会 においては 在 宅 医 療 や 多 職 種 協 働 など 果 たすべきかかりつけ 医 機 能 が 多 様 化 し また 拡 大 している 専 門 性 を 重 視 する 傾 向 の 中 で かかりつけ 医 機 能 の 理 解 役 割 遂 行 への 意 欲 は 医 師 によって 大 きな 格 差 を 生 じており 在 宅 医 療 に 対 する 価 値 観 も 異 なる このことが 在 宅 医 療 推 進 を 阻 む 一 つの 要 因 となっていると 考 えられる - 14 -
2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) また わが 国 の 医 学 教 育 また 研 修 生 涯 学 習 において 専 門 性 を 磨 く 環 境 は 十 分 にあるが かかりつけ 医 機 能 や 在 宅 医 療 に 必 要 な 知 識 技 術 考 え 方 などを 学 び 磨 く 機 会 は 少 ない 在 宅 では 病 院 とは 異 なった 医 師 の 役 割 を 果 たさなけ ればならないこともある これに 医 師 は 戸 惑 いを 感 じ 在 宅 医 療 を 実 践 するこ とへの 抵 抗 となっている 医 師 は 病 院 での 医 療 を 基 準 に 医 療 の 質 を 考 える 傾 向 にあり 病 院 での 医 療 に 比 し 制 限 が 多 く 勝 手 が 異 なる 在 宅 医 療 への 不 安 を 抱 く ことは 当 然 のことと 言 える 国 民 の 側 にも 医 療 に 対 する 期 待 健 康 への 願 望 の 高 まりによって 大 病 院 志 向 に 代 表 される 価 値 観 が 形 成 されている 医 師 は このような 価 値 観 の 中 で 在 宅 医 療 を 実 践 するリスク 本 人 家 族 の 在 宅 医 療 の イメージとのギャップに 大 きな 不 安 を 感 じる このような 不 安 も 在 宅 医 療 の 推 進 を 阻 む 大 きな 要 因 と 言 える 医 療 の 発 展 過 程 で 生 じた 専 門 分 化 医 師 の 価 値 観 教 育 や 研 修 システムでは 超 高 齢 社 会 の 医 療 ニーズに 十 分 に 対 応 することが 困 難 となってきている 地 域 包 括 ケアに 必 要 な 医 療 また 超 高 齢 社 会 に 対 応 できる 医 療 を 提 供 するには 医 学 医 療 のあり 方 また 医 師 の 役 割 について 広 い 視 野 から 見 つめ 直 し 自 律 的 に 再 構 築 することが 求 められている 同 時 に 国 民 にも 正 しく 地 域 包 括 ケアや 在 宅 医 療 の 意 義 や 目 的 について 理 解 を 得 ることが 必 要 である - 15 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 (2) 地 域 包 括 ケア 在 宅 医 療 推 進 における 医 師 会 及 び 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 役 割 地 域 包 括 ケアの 確 立 には 在 宅 医 療 の 推 進 が 不 可 欠 である そのためには 在 宅 医 療 に 対 する 不 安 の 軽 減 戸 惑 いの 解 消 在 宅 医 療 の 価 値 についての 共 通 理 解 を 得 ることが 重 要 である 医 師 会 または 医 師 会 共 同 利 用 施 設 がその 役 割 を 果 たすことが 強 く 求 められている (3) 在 宅 医 療 に 対 する 不 安 軽 減 のための 取 り 組 み 在 宅 医 療 で 医 師 が 不 安 を 感 じる 要 因 は 在 宅 医 療 の 特 徴 にある 下 表 のよう に 在 宅 医 療 は 医 師 が 医 療 の 質 の 基 準 として 最 も 重 視 している 診 断 や 治 療 へ の 制 限 が 多 い 医 療 である 病 院 の 医 療 を 標 準 として 考 えると 在 宅 での 医 療 は 医 師 だけでなく 患 者 本 人 家 族 にとっても 大 きな 不 安 要 因 となる 在 宅 医 療 の 制 限 を 補 うためには 医 師 が 研 修 や 臨 床 経 験 などにより 在 宅 での 診 断 や 治 療 の 質 を 向 上 させること また 更 なる 在 宅 で 使 用 可 能 な 医 療 機 器 の 開 発 や 医 療 技 術 の 革 新 が 求 められる 加 えて 在 宅 での 診 断 や 治 療 が 困 難 とな った 時 に 病 院 との 連 携 により 解 決 を 図 ることが 重 要 となる しかしながら - 16 -
2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) 現 状 は 在 宅 患 者 の 入 院 は 容 易 ではない 平 成 21 年 に 京 都 府 医 師 会 が 行 った 調 査 において 在 宅 で 急 性 疾 患 が 発 症 した 時 に 3 割 強 の 病 院 において 何 らかの 受 け 入 れ 制 限 があることが 判 明 している 病 院 にとって 在 宅 患 者 の 受 け 入 れ 困 難 な 理 由 として 在 宅 患 者 は 医 療 だけで 完 結 せず 介 護 が 必 要 なこと せん 妄 認 知 機 能 低 下 などに 伴 うリスクが 大 きい こと 退 院 後 の 受 け 皿 の 確 保 や 家 族 の 意 向 などにより 退 院 調 整 が 困 難 であり 入 院 が 長 引 く 可 能 性 があること 在 宅 医 療 支 援 機 能 が 病 院 の 選 択 する 医 療 機 能 と 乖 離 し 経 営 に 影 響 を 及 ぼすことなどが 挙 げられる 在 宅 を 支 援 する 病 院 の 重 要 性 について 認 識 は 高 まっているが 未 だ 上 記 の 懸 念 を 払 拭 するような 診 療 報 酬 や 制 度 による 支 援 は 得 られていない 上 記 のように 在 宅 医 療 に 伴 う 不 安 は 二 種 類 ある 一 つは 在 宅 で 提 供 可 能 な 医 療 の 質 に 対 する 不 安 もう 一 つは 在 宅 困 難 時 における 病 院 の 受 け 入 れに 関 す る 不 安 である また 病 院 にとっても 在 宅 患 者 を 受 け 入 れることへの 不 安 が あり 患 者 家 族 の 不 安 も 大 きい 不 安 の 軽 減 が 在 宅 医 療 推 進 に 鍵 を 握 ってい ると 言 える - 17 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 このような 不 安 を 少 しでも 軽 減 するために 京 都 府 では 在 宅 療 養 あんし ん 病 院 登 録 システム( 以 下 :あんしん 病 院 システム) を 平 成 24 年 1 月 より 開 始 した 京 都 府 医 師 会 京 都 府 社 会 福 祉 協 議 会 京 都 府 京 都 市 の 呼 びかけに より 地 域 包 括 ケアをオール 京 都 体 制 で 推 進 するために 平 成 23 年 6 月 に 39 の 高 齢 者 を 支 援 する 団 体 行 政 などによる 京 都 地 域 包 括 ケア 推 進 機 構 が 創 設 さ れた 現 在 多 職 種 協 働 を 必 要 とする 認 知 症 リハビリテーション 介 護 予 防 などのプロジェクトが 進 行 している 先 行 して 取 り 組 んだ 在 宅 医 療 に 関 するプ ロジェクトにおいて あんしん 病 院 システム が 立 案 計 画 され 稼 働 して いる 本 システムの 特 徴 は 以 下 の 通 りである 1 在 宅 で 可 能 なことは 在 宅 で 対 応 することを 前 提 とし 2 在 宅 医 療 の 制 約 により 生 じる 問 題 について かかりつけ 医 の 関 与 のもと 受 診 や 入 院 を 依 頼 可 能 な 病 院 を 複 数 事 前 登 録 し 病 院 へのアクセスしやす い 環 境 を 整 備 し 在 宅 療 養 の 継 続 や 在 宅 復 帰 を 困 難 にする 重 症 化 を 防 ぎ 在 宅 療 養 の 継 続 を 図 る 3 在 宅 関 係 者 と 病 院 の 協 働 による 退 院 支 援 また 入 院 を 依 頼 したかかりつけ 医 が 退 院 後 の 受 け 皿 になることで 退 院 しやすい 環 境 を 整 備 する - 18 -
2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) あんしん 病 院 システムは 京 都 府 独 自 の 取 り 組 みであり 解 決 すべき 課 題 が 山 積 しているが 本 システムを 通 じて 関 係 者 間 の 在 宅 医 療 に 対 する 共 通 認 識 が 深 まり 在 宅 医 療 が 推 進 されるだけでなく 在 宅 病 院 連 携 多 職 種 協 働 病 院 機 能 分 化 など 地 域 包 括 ケアに 必 要 な 関 係 性 が 構 築 されることを 期 待 している 医 師 会 立 病 院 の 役 割 として ニーズの 高 まる 在 宅 医 療 の 支 援 を 積 極 的 に 実 行 することが 望 まれる また 地 域 包 括 ケアの 推 進 には 行 政 関 係 団 体 が 地 域 包 括 ケアについて 協 議 する 場 を 設 け 協 働 する 体 制 を 構 築 することが 求 められる そのためには 医 師 会 の 働 きかけ 積 極 的 な 参 加 が 求 められる (4) 在 宅 医 療 に 対 する 戸 惑 いの 解 消 生 命 を 救 う 病 気 を 治 す 病 気 を 防 ぐ 障 害 からの 回 復 を 図 るなど 医 療 の 目 的 は 病 院 であれ 在 宅 であれ 変 わることはない そして 共 通 の 最 大 目 的 は その 人 らしい 生 き 方 を 支 える ことである これらの 目 的 を 果 たすための 役 - 19 -
Ⅱ 地域包括ケアと医師会共同利用施設 割として 病院には高度 専門的な医療やリハビリテーションが求められ 在 宅では一次医療 全人的医療 終末期や看取りまでの継続的な医療が求められ る 提供される医療は 対象となる患者 病期の差異により内容や性格が異な る 看取りや緩和医療など在宅の方が相応しい医療もある 医師が果たすべき 基本的な役割は 診断や治療など医療の専門家としての役割である 加えて 適切な医療を提供するためには 他にも果たすべき医師の役割がある 医療の 提供場所 内容によって 医師に求められる役割は変化する 医師は 医療の 責任者として医療提供をマネジメントする機能が求められる 病院ではチーム 医療のリーダーとしての役割 患者 家族へのインフォームドコンセントの実 施などを行うが 在宅では それに加えて 介護などの職種への指導 支援な ども求められる また 在宅医療は生活の中での医療であり 直接的にその人 らしい生き方を支える役割を担うことから 対人援助者としての役割をより強 く求められる 具体的には 苦痛や不安を緩和すること 生活機能の維持 向 上のためにその人全体を把握し 多職種と連携して維持向上に努めること 意 思決定への支援 患者本人だけでなく家族への継続的なケアなど 伴走者とし ての役割を果たさなければならない - 20 -
2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) このような 在 宅 医 療 における 役 割 を 果 たすためには 必 要 な 知 識 技 術 考 え 方 は 多 岐 に 亘 る 現 在 の 医 学 教 育 病 院 中 心 の 研 修 専 門 医 としての 診 療 に おいて これらを 学 び 習 得 する 機 会 は 少 ない また 在 宅 医 療 で 求 められる 役 割 は 医 師 にとって 不 慣 れな 部 分 も 多 く 医 師 の 負 担 感 も 大 きい 在 宅 医 療 の 現 場 で 医 師 は 戸 惑 うことが 多 く 在 宅 医 療 に 積 極 的 に 参 加 することにため らいを 感 じる 在 宅 医 療 において 医 師 に 求 められる 能 力 例 えば 制 限 の 多 い 環 境 下 であっても 医 療 の 専 門 家 として 適 切 な 診 断 や 判 断 を 下 す 能 力 医 療 の 責 任 者 として 多 職 種 と 連 携 するための 能 力 対 人 援 助 者 としての 能 力 など 在 宅 医 療 において 医 師 に 求 められる 役 割 を 果 たすための 能 力 を 身 に 付 けるために は かなりの 支 援 が 必 要 である - 21 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 京 都 府 医 師 会 では 医 師 が 在 宅 医 療 で 感 じる 戸 惑 いを 軽 減 するための 取 り 組 みとして 医 師 会 館 新 設 に 伴 い 平 成 23 年 4 月 に 京 都 府 医 療 トレーニング センター を 開 設 した 本 センターでは 救 命 救 急 処 置 や 最 新 医 学 の 研 修 だけでなく 在 宅 医 療 の 研 修 も 実 施 している 医 師 だけでなく 広 く 多 職 種 また 府 民 向 けに 門 戸 を 開 き 研 修 も 行 っている また 平 成 24 年 10 月 から 京 都 在 宅 医 療 塾 を 開 講 し 在 宅 医 療 に 必 要 な 知 識 技 術 考 え 方 の 習 得 参 加 者 のディスカッションを 通 じて の 在 宅 医 療 への 価 値 観 理 解 を 深 めている 京 都 府 医 療 トレーニングセンター は 会 員 支 援 という 意 味 で 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 新 たな 展 開 とも 言 える また 多 職 種 や 府 民 に 開 かれた 施 設 であり これまでの 共 同 利 用 施 設 と 同 様 の 使 命 を 有 している 医 師 会 は 地 域 包 括 ケアの 推 進 に 重 要 な 在 宅 医 療 の 拠 点 としての 役 割 を 担 うべきと 考 える - 22 -
２ 在宅医療推進を拒む要因と人材育成 京都府医師会の取り組み - 23 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 (5) 在 宅 医 療 の 意 義 についての 共 通 理 解 価 値 観 の 熟 成 地 域 包 括 ケアの 大 きな 柱 である 在 宅 医 療 を 推 進 するためには 在 宅 医 療 の 意 義 を 明 確 にし 社 会 全 体 で 在 宅 医 療 に 対 する 価 値 観 が 共 有 されることが 必 要 で ある また 医 師 の 在 宅 医 療 への 参 加 を 促 すには まず 医 師 間 での 在 宅 医 療 へ の 共 通 理 解 が 必 要 となる そのために 医 師 会 の 果 たす 役 割 は 大 きい 在 宅 医 療 の 意 義 として 住 民 ニーズとしての 在 宅 医 療 在 宅 医 療 の 利 点 シーズとしての 在 宅 医 療 がある 住 民 ニーズとしての 在 宅 医 療 に 関 しては 各 種 調 査 において 住 み 慣 れ た 自 宅 で 過 ごしたい 地 域 に 暮 らしたいという 多 くの 高 齢 者 からの 声 が 聞 かれ 住 民 の 在 宅 医 療 へのニーズは 大 きい しかし 現 実 には 独 居 や 高 齢 世 帯 が 増 加 する 状 況 下 で 医 療 だけでなく 介 護 などの 条 件 が 整 わず その 望 みは 叶 わな いことが 多 い また 自 宅 で 住 み 続 けるために QOL をある 程 度 犠 牲 にして 我 慢 するという 実 態 もある このように 医 療 だけでは 解 決 できない 側 面 もあるが 医 師 会 としては 住 民 からのニーズに 応 えるべく 在 宅 医 療 の 受 け 皿 拡 大 に 努 力 すべきである - 24 -
２ 在宅医療推進を拒む要因と人材育成 京都府医師会の取り組み 在宅医療の利点 に関しては 在宅という場が 患者にとって大きな利点 になることがある 在宅医療の現場では 自宅で過ごすことにより 意欲が向 - 25 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 上 し 生 活 機 能 が 回 復 することを 経 験 することがある また 緩 和 ケアにおい て 自 宅 では 必 要 な 麻 薬 量 が 減 ることもある 自 宅 には 回 復 や 緩 和 の 潜 在 力 があると 推 測 される QOL の 向 上 という 意 味 で 在 宅 という 生 活 の 場 患 者 本 人 及 び 家 族 にとってのホームグランドで 医 療 を 提 供 する 意 義 は 大 きい シーズとしての 在 宅 医 療 に 関 しては 先 進 医 療 や 専 門 的 な 医 療 の 臨 床 や 研 究 において 医 師 はやりがいを 感 じ 満 足 を 得 ている 在 宅 医 療 の 現 場 にお いても 医 師 がやりがいや 達 成 感 を 得 られる 場 面 は 多 い 超 高 齢 社 会 において 医 療 の 第 三 のフィールドである 在 宅 医 療 は 急 速 に 拡 大 しており 診 療 報 酬 や 医 療 計 画 による 追 い 風 も 吹 いている 患 者 家 族 にとっての 利 点 また 医 師 にと っての 利 点 を 活 かすためにも 医 師 はシーズとして 在 宅 医 療 に 取 り 組 むべきで ある 在 宅 医 療 の 意 義 についての 理 解 を 深 めるために また 地 域 包 括 ケア 推 進 のた めの 価 値 観 を 熟 成 するために 京 都 府 医 師 会 では 平 成 20 年 3 月 より 京 都 在 宅 医 療 サポートセンター を 設 置 して 医 師 関 連 職 種 への 情 報 提 供 府 民 へ の 在 宅 医 療 に 関 する 情 報 発 信 を 行 っている 今 後 は 医 学 教 育 や 臨 床 研 修 において これからの 医 療 を 担 う 医 学 生 や 研 修 - 26 -
2. 在 宅 医 療 推 進 を 拒 む 要 因 と 人 材 育 成 ( 京 都 府 医 師 会 の 取 り 組 み) 医 に 対 して 在 宅 医 療 や 地 域 包 括 ケアの 意 義 を 伝 え 経 験 する 機 会 を 提 供 するこ とが 重 要 と 考 える このことは 地 域 の 医 療 機 関 の 協 力 なしには 実 現 不 可 能 で あり 大 学 や 臨 床 研 修 病 院 と 連 携 し 医 師 会 が 取 り 組 むべき 課 題 である また 地 域 住 民 の 在 宅 医 療 や 地 域 包 括 ケアへの 理 解 を 得 るには 一 方 的 な 情 報 発 信 で は 不 十 分 であり 医 師 と 地 域 住 民 が 対 話 する 場 の 設 定 が 必 要 と 考 える - 27 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 (1) 地 域 包 括 ケアを 巡 る 兵 庫 県 内 の 郡 市 医 師 会 の 現 状 地 域 包 括 ケアの 概 念 は 厚 生 労 働 省 が 在 宅 医 療 介 護 あんしん 2012 の 中 で 掲 げたもので 医 療 介 護 機 能 再 編 の 方 向 性 として 病 院 施 設 から 地 域 在 宅 へ 医 療 から 介 護 へ の 旗 印 のもと 入 院 退 院 在 宅 復 帰 を 通 じて 切 れ 目 のないサービス 提 供 を 目 指 したものであるが その 在 宅 の 主 座 は サービス 付 高 齢 者 住 宅 を 中 心 とした 整 備 とされており 住 み 慣 れた 我 が 家 ではないこ とに 注 意 が 必 要 である 兵 庫 県 医 師 会 では 地 域 包 括 ケアの 現 状 を 把 握 すべく 医 師 会 共 同 利 用 施 設 委 員 会 で 検 討 を 行 ったが 医 師 会 立 病 院 は 県 下 には 存 在 せず 医 師 会 立 の 介 護 保 険 関 連 施 設 も 極 めて 少 数 であるなどの 背 景 より 共 同 利 用 施 設 としては 地 域 包 括 ケアにあまり 関 与 していないとの 認 識 で 郡 市 区 医 師 会 がどのようにこの 問 題 に 取 り 組 んでいるかについてアンケート 並 びにヒアリングを 加 えた 調 査 を 平 成 25 年 6 月 に 行 った( 回 答 状 況 の 詳 細 は 報 告 書 巻 末 資 料 p.81 を 参 照 のこ と) この 調 査 によると 41 郡 市 区 医 師 会 で 地 域 包 括 ケアがうまくいっている 事 例 があると 考 えられる 地 域 医 師 会 は 委 員 会 などの 会 議 に 参 加 している 事 例 を 含 めても 17 医 師 会 にとどまっており その 内 容 も 行 政 の 地 域 包 括 支 援 センタ ーに 医 師 会 員 を 派 遣 しているといった 程 度 のものが 大 半 である 患 者 が 悪 化 し た 時 の 入 院 治 療 を 担 当 する 病 院 の 担 当 者 も 参 加 しているケースは 垂 水 区 川 西 市 宍 粟 市 養 父 市 丹 波 市 の5 医 師 会 に 限 られるが 概 して 人 口 の 少 ない 医 師 会 で 中 核 病 院 が 限 定 される 医 師 会 の 方 が 病 院 との 連 携 協 調 がうまくい っているように 見 受 けられる また 地 域 医 師 会 内 に 地 域 包 括 ケアに 関 わる 部 会 が 複 数 存 在 し 専 任 の 部 会 が 明 確 になっていない 医 師 会 が 大 半 であるのが 現 状 である 地 域 包 括 ケアが 世 界 に 例 のない 高 齢 社 会 を 乗 り 切 るための 切 り 札 との 国 策 を 理 解 はできるものの サービス 付 高 齢 者 向 け 住 宅 (サ 高 住 ) へ 高 齢 者 を 集 め て 介 護 する 施 策 は 本 来 国 民 が 望 む 在 宅 医 療 とはかなり 異 質 のものと 言 わざる - 28 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 を 得 ず 昔 批 判 を 受 けた 社 会 的 入 院 をさらに 医 療 が 十 分 行 き 届 かない 施 設 へ 形 を 変 えて 囲 い 込 んだようにも 見 え これに 付 随 して 在 宅 ビジネスとも 揶 揄 される 問 題 のある 業 者 の 出 現 も 社 会 問 題 となってきている 費 用 削 減 の 発 想 のみが 先 行 する 施 策 では 綻 びが 随 所 に 出 てくる 懸 念 が 拭 い きれず 十 分 な 予 算 措 置 をして 本 来 の 国 民 が 望 む 在 宅 医 療 に 少 しでも 近 づ けていくことが 望 まれる また 地 域 包 括 ケアがうまく 機 能 するためには 調 整 役 が 不 可 欠 であり この 役 割 を 担 うために 地 域 医 師 会 と 行 政 が 息 の 合 った 連 携 でこれに 対 処 すること が 求 められ 入 院 機 能 を 担 う 病 院 群 も 含 めた 更 なる 連 携 強 化 と 医 師 会 内 部 で の 窓 口 の 一 本 化 などの 機 能 整 理 が 必 要 と 考 えられる - 29 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 (2) 浦 和 医 師 会 の 地 域 包 括 ケアへの 取 り 組 み - 地 域 包 括 ケアにおける 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 役 割 - 団 塊 の 世 代 が75 歳 以 上 となる2025 年 は 未 曽 有 の 超 高 齢 社 会 となる 2030 年 には 65 歳 以 上 は32.0% 75 歳 以 上 は 18.7%に 達 すると 推 計 され 年 間 死 亡 数 は 約 160 万 人 と 増 加 し 看 取 り 難 民 も 約 40 万 人 発 生 すると 言 われている そこで 国 は 地 域 医 療 を 地 域 包 括 ケアシステムへ 大 きく 舵 をきった 地 域 包 括 ケ アシステムとは30 分 程 度 で 駆 けつけられる 中 学 校 区 あたりを 一 つの 地 域 とし 病 院 施 設 から 地 域 在 宅 へ 医 療 から 介 護 へ 住 み 慣 れた 地 域 で 最 後 まで 安 心 して 暮 らせる 社 会 を 作 り 上 げることである これは 施 設 完 結 型 から 地 域 完 結 型 へ 転 換 することで 在 宅 医 療 が 大 変 重 要 となる 以 下 に 浦 和 医 師 会 の 在 宅 医 療 ケア サーベイランス について 報 告 する 浦 和 医 師 会 では 平 成 9 年 4 月 より 在 宅 医 療 ケア サーベイランスを 開 始 し 医 療 機 関 の 在 宅 医 療 ケア サーベイランス 報 告 を 毎 月 とりまとめている( 図 1) 平 成 23 年 度 までの 統 計 では 訪 問 診 療 実 施 医 療 機 関 数 は 平 成 9 年 度 83 機 関 だ ったが 平 成 23 年 度 は82 機 関 と 横 ばいで 推 移 してきている しかし 訪 問 診 療 実 施 患 者 数 は 平 成 9 年 度 584 人 から 平 成 23 年 度 1,964 人 と 増 加 している ( 図 2) 訪 問 診 療 医 療 機 関 数 は 増 加 していないが 患 者 数 は 3 倍 以 上 増 加 し ている これは 訪 問 診 療 に 特 化 している 医 療 機 関 が 患 者 数 を 伸 ばしているほか に 施 設 への 訪 問 診 療 が 増 加 しているためである 浦 和 医 師 会 には 6 つの 医 師 会 共 同 利 用 施 設 がある さいたま 市 民 医 療 センター( 浦 和 医 師 会 大 宮 医 師 会 さいたま 市 与 野 医 師 会 岩 槻 医 師 会 ) 浦 和 医 師 会 メディカルセンター( 検 査 部 健 診 部 ) 浦 和 訪 問 看 護 ステーション 浦 和 東 訪 問 看 護 ステーション 浦 和 医 師 会 居 宅 介 護 支 援 センター 浦 和 休 日 急 患 診 療 所 であるが 在 宅 医 療 に 関 しては 在 宅 医 療 委 員 が 担 当 しており 共 同 利 用 施 設 の 委 員 会 とは 別 組 織 となっ ており 共 同 利 用 施 設 の 在 宅 医 療 への 関 与 は 薄 いと 言 わざるを 得 ない 地 域 包 括 ケアに 向 けた 動 きはこれからであるが これまでの 他 の 事 業 でも 行 政 と 密 に 進 めてきたことも 勘 案 しつつ 対 応 していきたい - 30 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 図 1 図 2-31 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 (3) 東 京 都 医 師 会 における 地 域 包 括 支 援 センターの 現 状 と 課 題 地 域 包 括 支 援 センターは 平 成 18 年 に 全 国 69 事 業 所 が 医 師 会 共 同 利 用 施 設 として 立 ち 上 げられ 2011 年 で 94 事 業 所 となっており 東 京 都 医 師 会 におい ても10 事 業 所 から15 事 業 所 と 増 加 している 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 各 種 ある 施 設 の 中 でも 地 域 包 括 支 援 センターの 増 加 は 目 立 っており 今 後 の 地 域 医 療 の 展 開 に 欠 かせない 存 在 と 市 区 医 師 会 においても 認 識 している 東 京 は 団 塊 世 代 の 高 齢 化 により 急 激 に 高 齢 者 数 の 増 加 が 見 込 まれるが 高 齢 者 人 口 に 対 する 介 護 保 険 施 設 の 定 員 数 が 全 国 平 均 を 大 きく 下 回 っているこ と 地 域 のつながりが 希 薄 なこと 等 の 大 都 市 共 通 の 課 題 もある 国 土 交 通 省 の 統 計 では 大 都 市 への 高 齢 者 の 流 入 は 今 後 も 続 く 傾 向 があり 都 市 部 では 対 応 が 急 がれる 人 口 密 度 が 高 い 東 京 では 在 宅 において 医 療 や 介 護 サービスの 効 率 的 な 提 供 が 可 能 で 民 間 企 業 や 非 営 利 団 体 などの 多 様 な 組 織 体 も 数 多 く 存 在 し 従 事 す る 医 療 関 連 関 係 者 数 も 多 く 事 業 の 展 開 によっては 若 年 層 が 活 動 参 入 する 可 能 性 も 期 待 できる 東 京 都 全 体 で 地 域 包 括 支 援 センターは 区 部 229 事 業 所 市 町 村 部 139 事 業 所 の368 事 業 所 ( 平 成 23 年 10 月 )が 運 営 されているものの 支 援 センターのニ ーズがどこにあるのかについての 統 計 的 データは 公 表 されていない しかし 地 区 ごとでは 地 域 包 括 支 援 センター 会 議 内 で 年 度 毎 の 利 用 状 況 が 報 告 されている 大 田 区 の 地 域 包 括 支 援 センターは 年 々 相 談 件 数 は 増 えて 20 事 業 所 合 計 で 1 か 月 に1 万 件 を 超 える 葛 飾 区 の 13 事 業 所 も 同 じ 傾 向 で 相 談 件 数 が 増 加 し 1 万 5 千 件 ( 延 べ 4 万 5 千 件 ) 近 くなっている 地 域 包 括 支 援 センターの 業 務 内 容 も 地 区 ごとに 様 々であるが 病 院 から 在 宅 医 療 への 円 滑 な 移 行 を 在 宅 支 援 窓 口 設 置 で 医 療 と 介 護 の 連 携 強 化 の 積 極 的 な 取 り 組 みはすべてのセンターで 行 われている また 専 門 家 だけではなく 独 居 高 齢 者 への 声 かけ 買 い 物 に 際 しての 付 き 添 い 等 の 生 活 支 援 の 一 端 として 近 隣 住 民 参 加 を 呼 びかけ 協 力 要 請 を 積 極 的 に 行 っている 地 区 もある さらに 居 宅 で 介 護 している 家 族 への 介 護 者 サポート 等 も 保 健 所 社 会 福 祉 協 議 会 など - 32 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 が 協 力 して 行 っている 事 業 所 もある 地 域 包 括 支 援 センターでは 介 護 度 の 低 い 高 齢 者 の 問 題 が 主 体 になるが 増 加 しているとされる 認 知 症 や 廃 用 症 候 群 の 重 症 化 を 防 ぐために 医 師 が 提 言 助 言 を 行 っている 関 与 する 医 師 は 認 知 症 に 詳 しい 知 識 を 持 つことを 要 求 され 該 当 する 医 師 の 養 成 が 進 む 迄 は 医 師 会 側 は 担 当 役 員 が 地 域 包 括 支 援 センター 会 議 の 委 員 となり 関 与 している 地 区 行 政 の 非 常 勤 職 員 として 雇 用 され 恒 常 的 に 担 当 医 師 が 会 議 に 出 席 して 実 績 を 積 み 上 げている 北 区 医 師 会 等 も 存 在 す る 葛 飾 区 医 師 会 では 介 護 老 人 福 祉 施 設 が 増 床 され 都 内 でもトップの 高 齢 者 対 策 の 充 実 ぶりである この 事 業 に 行 政 自 体 も 積 極 的 であり ケアマネジャー 地 域 包 括 支 援 センター 職 員 在 宅 医 療 を 行 っている 医 師 会 員 等 で 構 成 される 会 議 が 年 に 数 回 行 われている 地 域 包 括 支 援 センターの 特 色 として 区 内 で 75 歳 になった 後 期 高 齢 者 を 順 番 に 訪 問 し 生 活 と 健 康 状 態 を 見 守 り 併 せて 地 域 包 括 支 援 センターの 紹 介 と 利 用 を 促 す 等 のきめ 細 かいサービスも 行 っている 訪 問 介 護 ヘルパーステーションを 共 同 利 用 施 設 に 持 つ 医 師 会 であるが 一 つの 地 域 包 括 支 援 センターの 担 当 地 区 範 囲 が 小 さく 区 内 地 域 別 にサービスに 偏 重 が 出 るとの 反 対 論 もあり 新 たな 設 置 には 慎 重 になっている 現 状 である 3 5 万 人 規 模 で1 事 業 所 の 設 置 予 測 で 行 くと 取 り 上 げられる 案 件 の 中 にど れほどの 医 療 ニーズがあるかで 異 なるが 将 来 は 学 校 医 のごとくに 1 地 域 包 括 支 援 センターに1 3 名 医 師 の 配 置 になっていくことも 想 定 される 従 前 の 医 療 関 係 者 のみの 運 用 ではなく 一 般 人 や 民 間 企 業 も 参 入 して 支 援 を 行 うセンターとなり 地 域 住 民 のコアとなる 可 能 性 がある 対 象 が 高 齢 者 であ ることを 踏 まえ 地 域 医 療 を 担 う 医 師 がリードをとることが 利 用 者 には 望 ま しい 運 営 となる 事 業 と 考 えられる なお 地 域 医 療 への 対 策 は 今 期 に 入 りさらに 活 発 となり 着 々と 推 進 されて きている 東 京 都 医 師 会 内 で 担 当 理 事 等 による 第 1 回 地 域 医 療 プロジェク トチーム 会 議 が 平 成 25 年 11 月 26 日 に 開 かれたので 提 示 資 料 を 資 料 1 に 示 す また 資 料 2 として 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 在 宅 支 援 課 のア - 33 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 ンケート 調 査 についてその 概 要 を 示 す 資 料 1. 都 内 地 域 包 括 支 援 センターの 運 営 状 況 2012 年 1. 都 内 の 地 域 包 括 支 援 センターは 直 営 が7.3%( 全 国 29.3%)で 委 託 がほと んどである 委 託 型 の 構 成 割 合 は 社 会 福 祉 法 人 68.1% 医 療 法 人 17.0% 社 会 福 祉 協 議 会 5.3%である 2. 職 員 数 は 1 施 設 に 6.4 人 で 看 護 師 PT 等 1.97 人 社 会 福 祉 士 1.94 人 主 任 介 護 支 援 専 門 員 1.23 人 であった 3. 区 市 町 村 からの 実 施 方 針 が 提 示 されている は 85.1% 提 示 されない は14.1%であった ケアシステムの 構 築 方 針 重 点 的 業 務 の 方 針 地 域 社 会 と 事 業 者 医 療 機 関 専 門 員 のネットワーク 構 築 方 針 市 町 村 との 連 携 指 針 公 正 中 立 性 確 保 のための 指 針 4. 24 時 間 対 応 82.4% 休 日 開 所 74.8%で 全 国 41.0%より 高 い 5. 関 係 機 関 との 連 絡 不 十 分 は 医 療 機 関 26.5% インフォーマルサービス 26.1% 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 22.3% 公 的 機 関 16.4%であった 資 料 2. 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 在 宅 支 援 課 の 調 査 ( 対 象 は 都 内 62 区 市 町 村 2013.10 実 施 ) 1. 地 域 ケア 会 議 は 開 催 している が44(71.0%)で なし は 18(29.0%) であった 2. 地 域 包 括 支 援 センターのみ 開 催 が 23 区 市 町 村 (52.3%)で 区 市 町 村 会 議 との 両 方 があるが16(36.4%) 区 市 町 村 のみが 5(11.4%) - 34 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 3. 区 市 町 村 が 主 催 する 地 域 ケア 会 議 の 平 成 25 年 4 月 からの 半 年 間 の 開 催 数 は 1 5 回 (35.0%)が 最 も 多 く ついで 6 10 回 (25.0%)だった 地 域 包 括 支 援 センターが 主 催 する 地 域 ケア 会 議 の 半 年 間 の 開 催 回 数 は 21 30 回 (18.9%)が 多 かった 4. 会 議 の 内 容 は 地 域 包 括 支 援 ネットワーク 構 築 が 51 市 町 村 と 多 く 地 域 課 題 の 発 見 機 能 46 個 別 課 題 解 決 機 能 38 地 域 づくり 資 源 開 発 機 能 36 等 であった 5. 個 別 ケースの 検 討 時 間 は1ケース 60 分 (42.9%)が 多 かった a. 地 域 包 括 支 援 センターが 個 別 ケースを 選 定 する 基 準 は 介 護 支 援 専 門 員 が 困 難 を 感 じて 相 談 があったケースで サービス 担 当 者 会 議 のみでは 解 決 困 難 (245/293 センター) b. 課 題 テーマに 関 連 する 医 療 と 介 護 の 連 携 イ ンフォーマルサポートとの 連 携 宿 泊 デイサービス 等 (244/293) c. 民 生 委 員 地 域 住 民 からの 相 談 苦 情 からの 高 齢 者 の 支 援 (188/293)であ った 本 人 家 族 が 参 加 する 場 合 は 会 議 の 主 旨 や 内 容 について 丁 寧 に 説 明 するのである 程 度 の 時 間 が 必 要 で 参 加 者 が 多 い 程 に 長 くなり 2 時 間 近 く かかるケースもあった 6. 地 域 包 括 支 援 センターから 区 市 町 村 に 対 し 地 域 ケア 会 議 で 明 らかになった 地 域 課 題 を 報 告 する 仕 組 みがあると 回 答 したのは 32 市 区 町 村 で そのう ち 会 議 で 検 討 した 内 容 の 報 告 書 ありが 20 区 市 町 村 であった 7. 地 域 包 括 支 援 センターが 主 催 する 地 域 ケア 会 議 の 構 成 員 は 地 域 包 括 センタ ー 職 員 (37 区 市 町 村 ) 区 市 町 村 職 員 (35) 介 護 支 援 サービス 事 業 所 の 職 員 (35) 民 生 委 員 (33) 医 師 歯 科 医 師 (24) 社 会 福 祉 協 議 会 職 員 (23) - 35 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 地 域 住 民 ボランティア(22) 薬 剤 師 看 護 師 保 健 師 (22) 福 祉 施 設 職 員 (18) 本 人 家 族 (16) 警 察 消 防 (16) 弁 護 士 司 法 書 士 (11) 不 動 産 業 者 (11) 栄 養 士 理 学 療 法 士 (9) コンビニ 等 の 地 域 の 事 業 者 (9) ライフライン 業 者 (4) 宅 配 業 者 (4)と 多 様 であった 一 方 区 市 町 村 が 主 催 する 会 議 の 構 成 員 は 区 市 町 村 職 員 (20 区 市 町 村 ) 地 域 包 括 センター 職 員 (20) 介 護 支 援 サービス 事 業 所 の 職 員 (20) 社 会 福 祉 協 議 会 職 員 (15) 医 師 歯 科 医 師 (15) 民 生 委 員 (13) 薬 剤 師 看 護 師 保 健 師 (12) 警 察 消 防 (12) 地 域 住 民 ボランティア(11) 福 祉 施 設 職 員 (9) 本 人 家 族 (1)と 医 師 や 薬 剤 師 等 の 医 療 関 係 者 が 多 かっ た 8. 委 員 からの 主 な 意 見 サービス 付 高 齢 者 向 け 住 宅 や 有 料 老 人 ホームの 職 員 が 参 加 していない 地 域 包 括 支 援 センターを 受 託 している 法 人 の 代 表 者 の 考 え 方 が 重 要 ケア 会 議 の5つの 機 能 ( 個 別 課 題 解 決 ネットワーク 構 築 地 域 課 題 発 見 地 域 資 源 作 り 政 策 形 成 機 能 )をつなげる 人 材 の 養 成 が 大 切 - 36 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 (4) 島 根 県 益 田 市 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 取 り 組 み 事 例 から (4-1) 地 域 包 括 ケアに 向 けた 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 取 り 組 み 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 には 地 域 医 師 会 の 持 つ 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 活 用 が 必 要 であると 考 えられる また 地 域 医 師 会 の 持 つ 保 健 センター 地 域 医 療 介 護 在 宅 医 療 介 護 での 医 療 職 種 介 護 福 祉 職 種 の 多 職 種 協 働 への マネジメント 機 能 も 必 要 不 可 欠 である 医 師 会 病 院 は 地 域 医 療 支 援 病 院 として かかりつけ 医 である 医 師 会 員 の 在 宅 医 療 の 後 方 支 援 ベッドとして 緊 急 時 の 受 入 を 行 うことで 大 きな 在 宅 支 援 機 能 を 持 っている 介 護 老 人 保 健 施 設 は 24 時 間 の 緊 急 入 所 やレスパイトケア 認 知 症 ケアの 受 入 を 行 うことで 家 族 の 安 心 安 全 を 保 障 できることなど 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 施 設 活 用 が 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 に 大 きく 寄 与 して いる また 訪 問 看 護 訪 問 介 護 訪 問 リハビリテーション 等 々の 在 宅 介 護 サ ービス 系 の 医 師 会 共 同 利 用 施 設 も 施 設 系 サービスと 共 に 地 域 包 括 ケアシステ ム 構 築 に 大 きく 貢 献 している 地 域 医 師 会 の 共 同 利 用 施 設 が 持 つ 諸 般 の 機 能 を 生 かすためには その 経 営 基 盤 の 強 化 は 不 可 欠 である そのためには 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 中 心 となる 医 師 会 病 院 の 地 域 支 援 病 院 機 能 を 地 域 ケアシステ ムの 中 核 拠 点 施 設 とする 必 要 があり 支 援 機 能 を 持 つ 病 院 への 加 算 点 数 や 加 算 係 数 のアップが 望 まれる 全 国 には 色 々な 形 態 の 医 師 会 病 院 が 存 在 し その 地 域 性 も 多 種 多 様 である 今 は 地 域 自 治 体 と 連 携 協 力 して 生 活 上 の 安 全 安 心 と 健 康 を 確 保 するために 保 健 医 療 や 介 護 のみならず 福 祉 サービスを 含 め た 様 々な 生 活 支 援 サービスが 日 常 生 活 の 場 に 提 供 できる 地 域 の 体 制 作 り のた め 在 宅 医 療 介 護 が 重 要 であり 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 での 医 師 会 共 同 利 用 施 設 サービスの 活 用 とその 経 営 基 盤 強 化 への 格 段 の 配 慮 が 必 要 である ( 図 3 参 照 ) - 37 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 図 3 (4-2) 益 田 市 医 師 会 の 介 護 関 連 分 野 の 医 師 会 共 同 利 用 施 設 の 今 後 の 展 開 在 宅 支 援 機 能 の 充 実 のための 新 たな 事 業 開 設 益 田 市 医 師 会 地 域 包 括 ケアシステム 支 援 センター( 仮 称 ) の 開 設 国 の 目 指 す 地 域 包 括 ケア 体 制 構 築 に 医 療 介 護 福 祉 等 の 多 機 能 な 機 能 を 持 つ 益 田 市 医 師 会 が 医 療 機 関 や 介 護 サービス 事 業 者 福 祉 サービス 機 関 の 連 携 調 整 機 能 の 役 割 を 果 たすことは 必 然 であり 又 それを 求 められている 全 国 的 に 見 ても 尾 道 方 式 御 調 町 方 式 等 々での 成 功 例 は 地 域 医 師 会 及 び 医 療 機 関 が 中 心 となって 医 療 介 護 のシステムを 効 率 的 に 機 能 させ 多 職 種 多 事 業 所 法 人 を 連 携 協 働 させたものである 益 田 市 医 師 会 も 島 根 県 や 益 田 市 と 連 携 を 図 ったシステム 構 築 のため 益 田 市 医 師 会 が 中 心 となった 地 域 包 括 ケア 支 援 センターを 開 設 する 必 要 がある 高 齢 者 住 宅 の 開 設 市 内 に 医 師 会 員 の 開 設 した 特 定 施 設 等 の 自 宅 に 代 わる 介 護 付 き 住 宅 の 開 設 - 38 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 が 進 んでいる 後 期 高 齢 者 独 居 老 老 世 帯 高 齢 者 の 増 加 と 中 山 間 地 に 多 く 点 在 する 住 宅 等 への 在 宅 サービス 提 供 は 在 宅 サービスの 限 られた 資 源 の 上 か らも 効 率 が 悪 く 地 域 の 実 情 にそぐわない 広 大 な 面 積 と 中 山 間 地 で 限 界 集 落 を 多 く 抱 える 地 域 性 から 集 合 住 宅 を 地 域 の 中 心 地 区 へ 建 設 する 等 の 高 齢 者 住 宅 の 供 給 施 策 は 原 則 行 政 の 責 任 において 行 うべきであるが その 住 宅 に 医 療 介 護 サービスをリンクさせるためには その 機 能 を 持 つ 医 師 会 が 介 護 付 き 住 宅 や 高 齢 者 賃 貸 住 宅 開 設 を 行 うことも 地 域 貢 献 に 繋 がるものと 考 える 例 えば 行 政 とタイアップした 公 設 民 営 方 式 ( 施 設 整 備 を 行 政 が 行 い 管 理 運 営 を 医 師 会 が 行 う 方 式 )の 高 齢 者 住 宅 建 設 も 視 野 に 入 れるべきである 介 護 老 人 福 祉 施 設 等 の 開 設 500 人 の 利 用 希 望 待 機 者 を 抱 える 介 護 老 人 福 祉 施 設 ( 特 養 )は 280 床 の 整 備 でとまっている 益 田 市 の 今 後 の 人 口 動 態 や 構 造 の 変 化 予 想 に 従 うならば 在 宅 サービスの 充 実 と 施 設 サービスの 充 実 増 床 は 必 然 である そうならば 公 益 社 団 法 人 として 益 田 市 医 師 会 が 社 会 福 祉 法 人 を 立 ち 上 げて 介 護 老 人 福 祉 施 設 を 開 設 する 必 要 があると 考 える 併 せて 医 師 会 病 院 介 護 老 人 保 健 施 設 ( 在 宅 強 化 型 長 期 入 所 型 )の 利 用 者 に 益 々 増 加 する 認 知 症 高 齢 者 対 応 の 受 け 皿 と してのグループホーム 小 規 模 多 機 能 施 設 の 開 設 も 検 討 する 必 要 がある (4-3) 医 師 会 病 院 を 活 用 した 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 益 田 市 における 現 状 の 介 護 保 険 サービス 不 足 問 題 への 対 応 として 国 の 目 指 す 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 には 在 宅 を 支 援 する 施 設 サービスの 不 足 を 補 う 施 策 が 必 要 であり 施 設 サービスでの 介 護 保 険 3 施 設 での 役 割 分 担 の 明 確 化 特 に 医 師 会 病 院 がもつ 介 護 療 養 型 医 療 施 設 の 転 換 型 老 人 保 健 施 設 への 移 行 時 期 と 医 師 会 運 営 介 護 老 人 保 健 施 設 との 機 能 分 担 ( 在 宅 機 能 強 化 型 老 健 長 期 入 所 型 老 健 )を 推 し 進 めることと 医 師 会 病 院 を 在 宅 医 療 支 援 後 方 ベッド 病 院 として 機 能 させることで 医 師 会 員 かかりつけ 医 の 支 援 を 行 い 在 宅 医 療 介 護 の 充 実 を 図 り 医 師 会 共 同 利 用 施 設 が 地 域 包 括 ケアシステムの 拠 点 施 設 と - 39 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 なることが 重 要 である 一 方 益 田 市 の 人 口 構 造 の 変 化 から 後 期 高 齢 者 の 増 加 と 独 居 や 老 老 世 帯 の 増 加 に 伴 う 諸 事 情 による500 人 もの 待 機 者 を 抱 える 介 護 老 人 福 祉 施 設 不 足 に 対 し 市 内 に 体 力 のある 公 益 法 人 が 無 いならば 公 益 社 団 法 人 として 益 田 市 医 師 会 が 社 会 福 祉 法 人 を 立 ち 上 げて 参 入 開 設 する 必 要 があると 思 われる 他 方 在 宅 医 療 介 護 を 支 える 24 時 間 365 日 の 訪 問 看 護 訪 問 介 護 の 在 宅 サービスの 実 施 が 必 要 であるが 規 模 の 小 さい 法 人 事 業 所 が 多 く 地 域 包 括 ケ アシステム 構 築 には 益 田 市 独 自 のシステム 作 りが 必 要 である 例 えば 訪 問 介 護 サービスの 小 規 模 事 業 者 を 何 グループかに 分 け 夜 間 休 日 対 応 を 交 代 で 行 う などできないだろうか 通 所 介 護 通 所 リハサービスも 祝 祭 日 のサービス 利 用 が 必 要 な 方 を 複 数 のサービス 事 業 者 で 人 員 を 出 し 合 い 持 ち 回 りでのサービ ス 提 供 はできないだろうか このように 在 宅 サービスの 多 様 な 利 用 法 を 企 画 実 施 するためには 調 整 や 各 サービス 事 業 者 間 の 連 携 調 整 をする 機 関 の 創 設 が 必 要 となると 思 われる 公 益 社 団 法 人 益 田 市 医 師 会 として 医 療 介 護 福 祉 の 調 整 機 能 を 持 った 地 域 包 括 ケアシステム 支 援 センター の 創 設 を 考 える 必 要 がある 地 域 包 括 ケアシステムの 根 幹 である 生 活 上 の 安 全 安 心 と 健 康 を 確 保 するた めに 医 療 や 介 護 のみならず 福 祉 サービスを 含 めた 様 々な 生 活 支 援 サービスが 日 常 生 活 の 場 で 適 切 に 提 供 できるような 地 域 での 体 制 作 り のためには 全 国 的 な 傾 向 と 異 なる 実 態 がある 益 田 市 においては 国 の 施 策 に 添 った 対 策 政 策 では 地 域 特 有 の 課 題 には 対 応 困 難 と 予 想 されるため 地 域 分 析 に 基 づいた 独 自 の 政 策 が 不 可 欠 と 思 われる 市 内 における 在 宅 サービスの 不 足 は 明 らかであり 在 宅 支 援 機 能 の 充 実 が 求 められるが 島 根 県 内 一 の 面 積 を 誇 る 益 田 市 において 国 の 掲 げる 概 ね 30 分 以 内 に 必 要 なサービスを 提 供 される 圏 域 の 概 念 は 通 用 しない また 過 疎 による 限 界 集 落 を 多 く 抱 える 中 山 間 地 対 策 は 別 の 側 面 を 持 つ 独 自 の 施 策 が 必 要 である 今 あるサービスを 有 効 に 使 うこと そのサービ スを 如 何 組 み 合 わせて 活 用 するか 誰 が 考 えどこがその 調 整 をするか 早 急 な 検 討 が 必 要 である その 誰 かは 地 域 における 保 健 医 療 介 護 の 中 心 となり - 40 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 歯 科 医 師 会 薬 剤 師 会 栄 養 士 会 や 多 職 種 協 働 の 中 心 となりえるのは 地 域 医 師 会 をおいて 外 にない それにより 地 域 医 師 会 が 永 年 に 亘 って 築 き 上 げてきた 医 師 会 共 同 利 用 施 設 は 地 域 包 括 ケアシステム の 在 宅 医 療 を 含 む 地 域 医 療 介 護 の 中 心 として 機 能 し 保 健 医 療 介 護 の 切 れ 目 のない 地 域 完 結 型 の 地 域 包 括 ケアシステムを 構 築 すべきである ( 図 3 参 照 ) (4-4) 益 田 市 医 師 会 の 置 かれている 状 況 益 田 市 医 師 会 中 長 期 検 討 委 員 会 による 介 護 対 象 者 の 傾 向 65 歳 以 上 の 介 護 対 象 者 は 今 後 増 加 するが 2035 年 頃 までで 以 後 減 少 する ピーク 時 の 介 護 対 象 者 は 約 4,000 人 で 都 会 の 激 増 とは 異 なる 65 歳 以 上 の 介 護 対 象 者 の 約 90%が 75 歳 以 上 で 特 に 85 歳 以 上 の 割 合 が 年 々 増 加 している 介 護 度 の 高 いほどこの 傾 向 が 見 られる 要 支 援 要 介 護 1 2 要 介 護 3 以 上 のそれぞれの 占 める 割 合 は 年 毎 での 変 動 はあまり 無 く ほぼ 1/3ずつであった これらは 2025 年 の 全 国 の 状 況 と 同 様 となると 考 える 介 護 面 での 課 題 超 高 齢 化 による 介 護 の 内 容 面 において その 特 殊 性 を 考 慮 した 対 応 の 必 要 性 があるのではないか 現 在 民 間 の 介 護 施 設 が 急 増 しており 対 象 の 絶 対 数 は 4,000 人 程 度 であ り 医 師 会 として 新 たな 収 容 施 設 の 建 設 には 慎 重 を 要 する 医 療 政 策 による 医 療 から 介 護 への 移 行 人 口 がどう 影 響 してくるか 検 討 医 師 会 関 連 介 護 施 設 のレベル リハビリ 機 能 の 維 持 向 上 が 必 要 認 知 症 患 者 は 当 地 でも 増 加 し 対 応 は 十 分 ではないが 今 後 介 護 だけでな く 医 療 を 必 要 とする 合 併 例 が 増 すと 考 えられ 精 神 科 の 病 院 は 1 施 設 しか なく 在 宅 医 療 収 容 対 応 面 での 課 題 がある 認 知 症 難 民 が 発 生 すると 考 えられ 認 知 症 対 策 が 重 要 である - 41 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 介 護 老 人 福 祉 施 設 の 不 足 があり 介 護 難 民 を 出 さないため 行 政 との 連 携 が 必 要 民 間 施 設 の 後 方 支 援 ( 医 療 入 院 ショートステイ レスパイトケアなど) を 医 師 会 として 今 後 どこ( 介 護 老 人 福 祉 施 設 特 定 施 設 等 の 開 設 )まです るのかが 懸 案 事 項 となる 医 療 介 護 政 策 の 方 向 性 2017 年 度 介 護 療 養 型 医 療 施 設 の 廃 止 2025 年 までに 病 床 の 機 能 再 編 医 療 介 護 費 の 抑 制 政 策 の 推 進 長 期 入 院 の 抑 制 病 院 の 機 能 分 化 により 病 院 から 在 宅 医 療 在 宅 介 護 への 移 行 過 剰 な 医 療 介 護 の 抑 制 必 要 で 且 つ 適 切 な 量 の 医 療 介 護 を 推 進 地 域 の 今 ある 人 的 物 的 資 源 を 効 果 的 に 配 分 役 割 分 担 し 互 いに 連 携 す るシステムづくり 対 応 策 1 医 師 医 療 スタッフの 不 足 問 題 事 業 展 望 を 示 した 人 員 募 集 採 用 順 序 も 検 討 専 門 職 以 外 でできることは 代 替 スタッフの 補 充 によりカバー 業 務 の 効 率 化 による 負 担 軽 減 病 院 から 在 宅 までの 医 療 介 護 リハビリの 一 貫 した 研 修 体 制 づくり 2 包 括 ケアの 各 領 域 の 充 実 化 と 連 携 の 強 化 調 節 地 域 のニーズ 医 師 会 の 強 みと 力 量 を 考 え 将 来 像 を 見 据 えた 独 自 の 病 床 機 能 の 再 編 - 42 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 包 括 ケアシステムの 回 転 率 を 上 げる( 施 設 に 閉 じ 込 めない) 医 師 会 の 保 健 医 療 介 護 リハ 部 門 のそれぞれの 質 向 上 と 業 務 の 効 率 化 入 退 院 調 整 を 含 む 医 療 介 護 連 携 のコーディネート 部 署 の 確 立 患 者 の 入 院 時 から 在 宅 生 活 までの 一 貫 したケアマネジメントの 継 続 退 院 後 のセーフティネットの 確 認 対 応 3かかりつけ 医 体 制 の 強 化 患 者 とかかりつけ 医 体 制 の 徹 底 会 員 の 一 次 医 療 の 対 応 患 者 の 相 談 窓 口 包 括 ケアシステムへの 導 入 4 保 健 予 防 センター リハビリ 部 門 の 更 なる 充 実 早 期 発 見 重 症 化 予 防 寝 たきり 予 防 5 地 域 医 療 介 護 支 援 センターの 構 想 地 域 医 療 介 護 支 援 センター 構 想 IT 化 によって 多 職 種 との 情 報 共 有 が 必 要 となる 医 療 と 介 護 介 護 施 設 の 全 市 的 コーディネートを 医 師 会 病 院 が 行 う 必 要 が ある ( 図 3 参 照 ) - 43 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 < 参 考 : 第 25 回 全 国 医 師 会 共 同 利 用 施 設 総 会 第 3 分 科 会 報 告 > 座 長 : 篠 原 彰 医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会 委 員 長 1. 横 浜 市 青 葉 区 メディカルセンター ( 神 奈 川 県 発 表 者 : 西 川 真 人 横 浜 市 青 葉 区 メディカルセンター 理 事 長 ) 青 葉 区 は 現 在 の 高 齢 化 率 は 16.5%と 低 いが 今 後 は 急 激 に 高 齢 化 が 進 み 2020 年 度 には 30%になると 予 測 されている 横 浜 市 青 葉 区 メディカルセンタ ーは 訪 問 看 護 居 宅 介 護 支 援 訪 問 介 護 福 祉 用 具 貸 与 の 4 事 業 を 行 ってい るが 大 きな 特 徴 は 全 国 で70 ヶ 所 しか 実 施 していない 療 養 通 所 介 護 事 業 所 を 併 設 していることである 療 養 通 所 介 護 は 通 所 介 護 の 中 でも 医 療 ニーズの 高 い 利 用 者 に 対 応 するため のもので 当 初 は 神 経 難 病 とがん 末 期 患 者 が 対 象 であったが 現 在 は 重 症 心 身 障 害 者 も 対 象 となっている 施 設 基 準 は 1.5:1 一 日 の 利 用 者 は 9 人 が 限 度 介 護 報 酬 は 一 日 あたり 最 大 で 1500 単 位 と 大 変 厳 しい 条 件 の 中 介 護 難 民 の 救 済 を 目 的 に 事 業 を 行 ってきている 平 成 25 年 5 月 の 運 用 状 況 は 事 業 収 入 224 万 円 事 業 支 出 311 万 円 と 非 常 に 採 算 性 の 悪 い 事 業 であるが 運 営 母 体 である 青 葉 区 医 師 会 が 一 般 社 団 法 人 としての 公 益 目 的 事 業 として 実 施 していること より 今 後 も 継 続 していきたいと 考 えられている 今 後 の 目 標 としては 高 齢 多 死 社 会 を 控 え 24 時 間 365 日 対 応 できる 訪 問 看 護 と 他 の 部 門 との 連 携 を 強 化 すること 医 療 看 護 介 護 の 連 携 を 地 域 ネッ トワークの 中 で 充 実 させていくこと 介 護 予 防 活 動 についても 地 域 に 根 ざした 取 り 組 みを 行 うことなどが 挙 げられている 2. 松 阪 地 区 医 師 会 ( 三 重 県 発 表 者 : 小 林 昭 彦 松 阪 地 区 医 師 会 居 宅 介 護 部 門 担 当 総 務 副 会 長 ) 松 阪 市 は 人 口 約 17 万 人 で 高 齢 化 率 は 25.5%である 平 成 6 年 に 市 からの 要 望 に 応 えて 訪 問 看 護 ステーションを 開 設 以 降 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 ヘルパー - 44 -
3. 各 医 師 会 の 取 り 組 み 状 況 ステーションを 併 設 し 平 成 18 年 からは 市 の 委 託 により 松 阪 市 第 一 地 域 包 括 支 援 センターを 開 設 し 現 在 に 至 っている 第 一 地 域 包 括 支 援 センターでは 平 成 20 年 度 より 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 を 目 的 として 地 域 ケアネット を 立 ち 上 げているのが 先 進 的 な 取 り 組 みと 思 われた 医 師 会 役 員 療 養 型 医 療 施 設 や 老 健 施 設 社 協 主 任 ケアマネジャーを 中 心 とした 運 営 委 員 会 を 通 じて 課 題 の 共 有 関 係 者 の 資 質 向 上 とネットワークの 構 築 に 努 めている また 地 域 ケアネット を 核 として 多 職 種 間 の 交 流 を 目 的 とした 会 議 や 講 演 会 研 修 会 等 の 開 催 と 積 極 的 に 活 動 されているが 他 の 4 ヶ 所 の 地 域 包 括 支 援 センター との 連 携 については 不 明 であった 3. 倉 敷 市 連 合 医 師 会 ( 岡 山 県 発 表 者 : 篠 原 淑 子 倉 敷 市 保 健 医 療 センター 居 宅 事 業 総 轄 センター 長 ) 倉 敷 市 は 昭 和 42 年 に 倉 敷 市 児 島 市 玉 島 市 の 3 市 が 合 併 その 後 2 町 を 編 入 して 現 在 は 人 口 約 48 万 人 の 中 核 市 であり 高 齢 化 率 は 22.3%とそれ 程 高 くはない 合 併 後 に 連 絡 協 議 会 を 運 営 してきた 連 合 を 構 成 する 6つの 医 師 会 が 平 成 24 年 4 月 には 公 益 社 団 法 人 倉 敷 市 連 合 医 師 会 に 移 行 している 報 告 のあった 倉 敷 訪 問 看 護 サービスセンターは 昭 和 63 年 に 厚 生 省 のモデ ル 事 業 ( 全 国 11 ヶ 所 )としてスタートし 20 年 を 経 過 している 事 業 の 実 施 主 体 は 倉 敷 市 であり 運 営 を 倉 敷 市 と 倉 敷 市 連 合 医 師 会 の 出 資 で 設 立 された 第 3 セ クターである 財 団 法 人 倉 敷 市 保 健 医 療 センターが 行 っている 現 在 の 職 員 数 は 28 人 ( 常 勤 11 非 常 勤 17)で 利 用 者 は 約 300 人 訪 問 件 数 は 13,000 回 とか なり 規 模 の 大 きな 事 業 所 である 最 近 は 医 療 保 険 の 利 用 者 が 増 えているが こ れはがん 患 者 の 看 取 りが 増 えたことによる その 他 疾 患 別 利 用 者 の 特 徴 として は 精 神 行 動 障 害 が 約 25%を 占 め そのうち 43%が 認 知 症 である 当 セン ターの 看 護 師 の 離 職 率 は 岡 山 県 では 最 も 低 いが 新 規 採 用 では 苦 戦 しているし 職 員 の 高 齢 化 も 目 立 ってきている - 45 -
Ⅱ. 地 域 包 括 ケアと 医 師 会 共 同 利 用 施 設 公 益 法 人 に 移 行 したことにより 民 間 では 対 応 できにくい 重 症 者 や 処 遇 困 難 者 へのケアが 求 められているが 医 師 会 員 であるかかりつけ 医 との 連 携 が 密 接 に 図 れるメリットを 生 かし 在 宅 医 療 と 介 護 の 更 なる 推 進 に 努 めていくことを 今 後 の 目 標 に 掲 げられていた 4. 別 府 市 医 師 会 ( 大 分 県 発 表 者 : 安 東 いつ 子 別 府 市 医 師 会 地 域 福 祉 部 門 管 理 者 ) 別 府 市 は 人 口 12 万 2000 人 高 齢 化 率 は 29.4%とかなり 高 い 地 域 である 別 府 市 医 師 会 では 平 成 7 年 から 訪 問 看 護 ステーションを 中 心 に 訪 問 看 護 ス テーション 連 絡 協 議 会 医 師 会 と 地 域 包 括 支 援 センターとの 情 報 交 換 会 地 域 ケア 連 携 システム 会 議 等 を 積 極 的 に 行 ってきたが 平 成 23 年 度 には 厚 生 労 働 省 の 実 施 する 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 所 に 採 択 された 医 師 会 共 同 利 用 施 設 として 地 域 のハブ 機 関 としての 機 能 を 担 う 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 に 参 加 されたことの 意 義 はとても 大 きいが 今 後 の 多 職 種 連 携 の 推 進 や 地 域 包 括 ケアシステムを 構 築 していく 上 で 地 域 ケア 連 携 システム 会 議 等 別 府 市 医 師 会 でこれまで 取 り 組 まれてきた 様 々な 活 動 の 有 用 性 はとても 高 い ものである 平 成 23 24 年 度 には 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 として1 在 宅 医 療 ドクターチ ームとのネットワーク 作 り 2ICTを 活 用 した 医 療 情 報 提 供 体 制 3 年 齢 疾 病 を 問 わない 実 践 的 な 在 宅 療 養 支 援 体 制 NICU からの 在 宅 移 行 4 災 害 時 の 応 援 支 援 マニュアル 5 地 域 住 民 への 啓 発 活 動 等 を 実 施 されてきている - 46 -
1. 地 域 医 療 支 援 病 院 のあり 方 Ⅲ. 医 師 会 病 院 1. 地 域 医 療 支 援 病 院 のあり 方 地 域 医 療 支 援 病 院 は 1998 年 の 第 3 次 医 療 法 改 正 によって 制 度 化 された 医 師 会 病 院 が 地 域 医 療 支 援 病 院 のルーツであることは 間 違 いなく 創 設 当 初 は 紹 介 患 者 に 対 する 医 療 の 提 供 が 重 視 されており 承 認 要 件 は 紹 介 率 が 80%を 上 回 っていること 等 であった 当 初 承 認 を 受 けた 病 院 の 多 くは 地 域 の 医 師 を 支 援 する 目 的 で 設 立 された 医 師 会 病 院 であったが 平 成 16 年 に 承 認 要 件 が 緩 和 された 後 には 国 公 立 病 院 などで 承 認 を 受 ける 病 院 が 急 増 した その 理 由 は 診 療 報 酬 で 地 域 医 療 支 援 病 院 入 院 診 療 加 算 1000 点 (DPC 病 院 の 場 合 には 機 能 評 価 係 数 I)を 算 定 できることにあるとされ 日 本 医 師 会 平 成 20 21 年 度 医 師 会 共 同 利 用 施 設 検 討 委 員 会 報 告 書 では 地 域 医 療 支 援 病 院 が 本 来 の 目 的 を 逸 脱 し 病 院 経 営 改 善 のツールとして 活 用 されている と 指 摘 している 近 年 診 療 報 酬 の 削 減 が 進 む 中 医 業 収 入 の 増 加 を 目 指 して 公 的 病 院 等 や 多 くの 民 間 病 院 が 承 認 を 受 けることとなった 日 医 総 研 では 平 成 23 年 に 地 域 医 療 支 援 病 院 についての 実 態 調 査 を 行 って いる( 日 医 総 研 ワーキングペーパー 243 地 域 医 療 支 援 病 院 の 現 状 分 析 ) これは 地 域 医 療 支 援 病 院 が 都 道 府 県 知 事 に 提 出 した 業 務 報 告 書 をもとに 分 析 したものである また 日 本 医 師 会 が 平 成 24 年 に 独 自 に 都 道 府 県 医 師 会 を 通 し 地 域 医 療 支 援 病 院 に 対 して 行 ったアンケート 調 査 を 分 析 した( 日 医 総 研 ワー キングペーパー 274 地 域 医 療 支 援 病 院 制 度 について 都 道 府 県 医 師 会 アン ケート 調 査 結 果 ) 平 成 23 年 には 社 会 保 障 審 議 会 医 療 部 会 において 日 本 医 師 会 から 地 域 医 療 支 援 病 院 のあり 方 を 見 直 すべきであるとする 問 題 提 起 がなされ それを 受 け て 平 成 24 年 3 月 から 特 定 機 能 病 院 及 び 地 域 医 療 支 援 病 院 のあり 方 に 関 する 検 討 会 が 設 置 され 平 成 26 年 1 月 に 中 間 とりまとめを 作 成 した 同 検 討 会 においては 地 域 医 療 支 援 病 院 の 承 認 要 件 について 議 論 がなされた が 本 委 員 会 では 地 域 医 療 支 援 病 院 は 当 初 のように 紹 介 患 者 に 対 する 医 療 の 提 供 を 重 視 した 要 件 とすべきとして 継 続 的 に 提 言 を 行 ってきた - 47 -
Ⅲ. 医 師 会 病 院 そもそも 地 域 医 療 支 援 病 院 には かかりつけ 医 等 からの 高 い 紹 介 率 と 共 に 診 療 所 医 師 が 地 域 医 療 支 援 病 院 で 手 術 や 高 額 医 療 機 器 の 共 同 利 用 を 行 う 等 に よって かかりつけ 医 との 連 携 支 援 を 行 う 役 割 をもつとの 位 置 付 けがなされ ている 更 に 地 域 の 多 職 種 の 医 療 従 事 者 に 対 する 研 修 を 行 うこと 在 宅 医 療 実 施 施 設 事 業 所 との 地 域 医 療 連 携 の 促 進 を 図 る 等 の 役 割 も 重 要 な 機 能 として 位 置 付 けられている 国 が 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 へ 大 きく 舵 を 切 った 今 在 宅 医 療 在 宅 介 護 の 中 心 となる かかりつけ 医 との 連 携 支 援 の 充 実 を 図 る ためにも 地 域 医 療 支 援 病 院 の 承 認 要 件 を 真 に 地 域 医 療 支 援 病 院 が 求 められ る 機 能 や 役 割 を 果 たせるほどに 高 める 必 要 がある また 財 政 支 援 措 置 の 拡 充 で 既 存 の 地 域 医 療 支 援 病 院 の 高 度 高 額 医 療 機 器 等 の 整 備 を 行 うことも 重 要 で ある (1) 地 域 医 療 支 援 病 院 に 係 る 基 準 の 見 直 しについて 上 記 の 中 間 とりまとめにより 承 認 要 件 の 見 直 しについては 一 定 の 結 論 が 出 たものの 本 委 員 会 では 今 回 の 見 直 しによる 影 響 を 注 視 するとともに 以 下 の 基 準 については 継 続 的 な 検 証 見 直 しが 必 要 ではないかと 考 える 紹 介 率 の 基 準 : 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 に 取 り 組 む 中 で 紹 介 を 受 け た 患 者 に 医 療 を 提 供 し 紹 介 元 医 師 等 に 対 し 随 時 適 切 な 情 報 提 供 を 行 うこと また 患 者 の 病 状 が 軽 快 した 場 合 は 住 み 慣 れた 地 域 で 在 宅 医 療 推 進 を 図 るため にも 紹 介 元 医 師 等 への 逆 紹 介 が 重 要 である このためには 紹 介 率 と 逆 紹 介 率 の 割 合 を 上 げる 必 要 があるのではないか( 例 : 紹 介 率 80% 以 上 逆 紹 介 率 70% 以 上 ) 共 同 利 用 の 基 準 : 様 々な 職 種 の 医 療 従 事 者 の 診 療 研 究 又 は 研 修 のために 利 用 する 割 合 について 二 次 医 療 圏 内 で 共 同 利 用 を 行 う 医 療 機 関 を 例 えば 全 体 の8 割 とする 等 の 努 力 が 必 要 である - 48 -