申 請 書 類 について(お 茶 大 SCC 除 く) 申 請 書 類 一 式 1 入 寮 願 ( 別 添 ) 2 入 寮 選 考 調 書 1 2( 別 添 ) 3 所 得 証 明 書 ( 市 区 町 村 役 場 発 行 のもの( 名 称 が 異 なる 場 合 あり)) 4 源 泉 徴 収 票 及 び 確 定 申 告 書 等 所 得 に 関 する 証 明 書 ( 写 しでも 可 ) 5 家 計 控 除 に 関 する 証 明 書 等 ( 該 当 者 のみ) 6 家 族 全 員 の 住 民 票 ( 独 立 別 居 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 等 を 除 く) 7 独 立 生 計 者 認 定 に 係 る 書 類 ( 該 当 者 のみ) 8 申 請 書 類 確 認 表 ( 別 紙 ) 9 返 信 用 封 筒 ( 選 考 結 果 通 知 用 )( 角 型 2 号 封 筒 縦 33センチ 横 24センチに 宛 先 を 明 記 し530 円 分 切 手 を 貼 付 すること) 1. 入 寮 願 ( 全 員 提 出 ) 入 寮 理 由 には 自 宅 ( 実 家 )からの 通 学 時 間 家 庭 事 情 ( 家 計 学 資 状 況 ) 特 殊 事 情 を 含 めて 入 寮 を 希 望 する 理 由 を 詳 細 に 記 入 すること 書 ききれない 場 合 は 別 紙 (A4 様 式 自 由 )に 続 けて 記 入 してくださ 理 由 が 書 かれていない 場 合 には 申 請 を 受 理 しませんの で 必 ず 記 入 して 下 さ 関 東 ( 東 京 埼 玉 神 奈 川 千 葉 茨 城 栃 木 群 馬 ) 以 外 が 実 家 の 方 は 通 学 時 間 の 部 分 は 記 入 されなくても 結 構 です * 休 学 は 修 業 年 限 算 入 しないことになりましたので 休 学 をしていた 方 は 理 由 と 期 間 を 入 寮 選 考 調 書 へ 記 入 してくださ 2. 入 寮 選 考 調 書 ( 全 員 提 出 ) 入 寮 選 考 調 書 は 申 請 者 及 びその 世 帯 の 経 済 的 困 窮 度 を 知 る 上 での 重 要 な 資 料 となります この 記 入 に 際 し 下 記 の 事 項 に 留 意 してくださ 調 書 記 入 に 関 する 注 意 事 項 入 寮 選 考 調 書 1 家 族 状 況 家 族 状 況 欄 は 平 成 26(2014) 年 8 月 1 日 現 在 で 記 入 し 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 を 同 じくする 者 全 員 を 記 入 してくださ 結 婚 等 の 理 由 で 生 計 を 同 じくしていなくとも 父 母 欄 は 必 ず 記 入 してくださ 父 又 は 母 が 何 らかの 理 由 で 世 帯 にいない 場 合 は 氏 名 及 びその 不 在 の 理 由 ( 死 別 生 別 等 ) を 記 入 してくださ 同 一 の 住 居 に 居 住 している 家 族 は 原 則 として 同 一 世 帯 と 考 えます 但 し 次 の 場 合 は 同 一 の 住 所 に 居 住 していなくても 同 一 世 帯 と 考 えます ア 父 母 又 は 父 母 に 準 じて 家 計 を 支 えている 者 が 勤 務 地 の 関 係 で 別 居 しているとき イ 就 学 又 は 病 気 療 養 等 のため 一 時 別 居 しているとき 職 業 及 び 勤 務 先 は 具 体 的 に 記 入 してくださ( 年 金 受 給 者 専 業 主 婦 パートタイム 等 でも 記 入 してくださ) 別 居 同 居 欄 については 家 計 支 持 者 と 同 居 している 場 合 は 別 居 している 場 合 は をつけてくださ 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 している 場 合 は 家 計 支 持 者 に をつけて 下 さ 同 一 世 帯 内 で 平 成 25(2013) 年 1 月 から 申 請 時 点 までに 退 職 した 者 がいる 場 合 は 退 職 し た 会 社 名 と 退 職 年 月 日 を 記 入 してくださ ( 転 職 の 場 合 は 新 旧 会 社 名 及 び 退 職 就 職 年 月 日 をそれぞれ 記 入 してくださ) 1
特 殊 事 情 はい いいえ のうち 該 当 するものに をつける ( 下 記 5の 書 類 を 添 付 ) 入 寮 選 考 調 書 2 本 人 の 経 済 状 況 ( 学 部 新 入 生 は 提 出 必 要 なし) アルバイト 等 収 入 欄 は 昨 年 度 の 収 入 などがある 場 合 に 記 入 してくださ 休 学 状 況 ( 新 入 生 及 び 休 学 をしていない 学 生 は 記 入 不 要 ) 休 学 状 況 によって 在 寮 許 可 年 限 が 変 わるため 休 学 の 期 間 を 記 入 してくださ 留 学 状 況 ( 新 入 生 及 び 留 学 をしていない 学 生 は 記 入 不 要 ) これまで( 本 学 在 学 中 )に3か 月 以 上 の 留 学 期 間 ( 休 学 による 留 学 を 除 く )がある 場 合 は 記 入 してくださ 3. 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 ( 全 員 提 出 ) 市 区 町 村 役 場 発 行 ( 申 請 前 3ヶ 月 以 内 のもの コピー 不 可 ) 所 得 証 明 書 は その 世 帯 が 得 る 収 入 を 知 る 上 で 必 要 なものです これにより 所 得 に 関 する 書 類 が 遺 漏 なく 提 出 されているかを 調 べます 提 出 に 際 し 下 記 の 事 項 に 留 意 してくださ 同 一 生 計 者 のうち 未 成 年 及 び 就 学 者 を 除 く 全 員 分 の 所 得 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 を 提 出 してくださただし 就 学 者 でも 本 人 ( 未 成 年 者 除 く) 及 び 配 偶 者 については 所 得 証 明 書 又 は 非 課 税 証 明 書 を 提 出 してくださ( 市 町 村 で 発 行 できないといわれた 場 合 には 添 付 しなくても 構 いません) 平 成 26 年 度 ( 平 成 25 年 分 )のものを 添 付 して 下 さ 所 得 証 明 書 は 市 区 町 村 役 場 の 書 式 で 構 いませんが 書 式 内 に 給 与 給 与 外 所 得 別 の 収 入 金 額 配 偶 者 控 除 扶 養 人 数 が 明 記 されているものとします 所 得 がない 場 合 も 非 課 税 証 明 書 を 提 出 ( 就 業 していない 未 成 年 は 免 除 )してくださ 4. 源 泉 徴 収 票 及 び 確 定 申 告 書 等 所 得 に 関 する 証 明 書 ( 該 当 する 収 入 に 応 じて 提 出 ) これらの 書 類 は 家 計 評 価 額 を 算 出 する 上 で 必 要 なものです 下 記 の 事 項 に 該 当 する 者 のいる 世 帯 は 別 紙 のチェック 表 で 足 りない 書 類 がないかどうか 十 分 確 かめた 上 で 提 出 してくださ 1 給 与 所 得 者 がいる 場 合 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 25 年 分 ) 等 勤 務 先 発 行 (コピー 可 ) 源 泉 徴 収 票 又 は 給 与 支 給 証 明 書 様 式 3-1 等 平 成 25(2013) 年 1 月 から12 月 までの 収 入 金 額 がわかる 書 類 を 提 出 してくださ 給 与 支 給 証 明 書 の 場 合 勤 務 先 の 印 があるものとしま す 平 成 26 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 した 場 合 は 平 成 25 年 分 源 泉 徴 収 票 と 申 請 月 直 近 の 給 与 明 細 書 又 は 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 3-1 2 ( 勤 務 先 発 行 )を 提 出 してくださ 2 給 与 以 外 の 所 得 者 がいる 場 合 確 定 申 告 書 ( 平 成 25 年 分 ) 本 人 所 持 (コピー 可 ) 商 工 農 林 水 産 業 不 動 産 著 述 業 外 交 員 等 給 与 以 外 の 所 得 がある 世 帯 利 子 配 当 家 賃 等 の 収 入 がある 世 帯 及 び 複 数 から 給 与 を 得 ている 場 合 は 確 定 申 告 書 の 控 ( 写 )を 提 出 してくださ 電 子 申 請 などで 受 付 印 がない 場 合 は その 理 由 を 明 記 しておくこと 3 本 人 がアルバイト 等 をしている 場 合 給 与 支 給 証 明 書 様 式 3-1 2 等 勤 務 先 発 行 源 泉 徴 収 票 又 は 給 与 支 給 証 明 書 様 式 3-1 等 平 成 25 年 1 月 から12 月 までの 収 入 金 額 がわか る 書 類 及 び 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 3-2 等 平 成 26 年 1 月 以 降 の 収 入 がわかる 書 類 を 2
提 出 してくださ 所 定 の 様 式 で 発 行 され 難 い 場 合 は 給 与 明 細 等 1 年 間 の 収 入 がわかる 書 類 を 提 出 してくださ( 選 考 調 書 2の 経 済 状 況 欄 に 明 記 してくださ) 4 年 金 受 給 者 がいる 場 合 年 金 源 泉 徴 収 票 等 社 会 保 険 庁 発 行 (コピー 可 ) 年 金 源 泉 徴 収 票 年 金 額 改 定 通 知 書 年 金 振 込 通 知 書 のうちいずれかの 年 金 支 給 額 がわかる ものを 提 出 してくださ2か 所 以 上 から 年 金 をもらっている 場 合 は その 全 ての 書 類 を 提 出 してくださ 5 無 収 入 者 がいる 場 合 無 職 証 明 書 民 生 委 員 発 行 又 は 非 課 税 証 明 書 市 区 町 村 役 場 発 行 ここでいう 無 収 入 者 とは18 歳 以 上 で 収 入 がない 者 をいい 就 学 者 を 除 きます 大 学 等 進 学 見 込 者 の 場 合 は 予 備 校 の 在 学 証 明 書 等 で 代 用 しても 構 いません 該 当 者 がいる 場 合 は 現 在 の 生 活 費 の 出 所 を 申 請 書 の 入 寮 理 由 欄 に 必 ず 記 入 してくださ 6 失 業 者 がいる 場 合 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 ) 公 共 職 業 安 定 所 (ハローワーク) 発 行 失 業 中 の 者 で 失 業 保 険 を 受 給 している 場 合 は 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 )を 提 出 してく ださその 際 申 請 書 の 入 寮 理 由 欄 に 就 業 の 見 通 しも 記 入 してくださ 7 生 活 保 護 を 受 給 している 場 合 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 ( 写 ) 福 祉 事 務 所 発 行 8 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 している 場 合 児 童 扶 養 手 当 証 書 ( 写 ) 市 区 町 村 役 場 発 行 7 8について 受 給 金 額 がわかるものを 提 出 してくださ 9 遺 族 年 金 等 年 金 額 改 定 通 知 書 等 ( 写 ) 日 本 年 金 機 構 等 遺 族 年 金 を 受 給 している 場 合 は 年 金 額 改 定 通 知 書 又 は 年 金 振 込 通 知 書 を 提 出 してくださ 10 一 時 所 得 がある 場 合 支 払 通 知 書 退 職 時 勤 務 先 生 命 保 険 会 社 発 行 他 (コピー 可 ) 申 請 時 以 前 の1 年 以 内 に 支 払 われた 保 険 金 退 職 金 退 職 一 時 金 資 産 の 譲 渡 による 所 得 及 び 山 林 所 得 がある 場 合 は 支 払 われた 日 金 額 が 明 記 された 書 類 を 提 出 してくださその 他 病 気 による 保 険 金 の 支 払 いなどについても 金 額 のわかるものを 提 出 してくださ 退 職 した 場 合 は 辞 令 等 退 職 したことが 分 かる 書 類 を 添 付 してくださ 11 最 近 1 年 以 内 に 勤 務 先 の 変 動 があった 者 がいる 場 合 当 該 証 明 書 勤 務 先 発 行 同 一 世 帯 に 就 職 又 は 転 職 した 者 がいる 場 合 その 給 与 の 分 かる 書 類 ( 給 与 明 細 採 用 決 定 通 知 等 )を 提 出 してくださ 退 職 した 場 合 辞 令 ( 写 ) 等 退 職 したことが 分 かる 書 類 を 提 出 し 退 職 一 時 金 がある 場 合 は 金 額 が 明 記 された 書 類 を 提 出 してくださ 5. 家 計 控 除 に 関 する 証 明 書 ( 該 当 者 提 出 ) 住 宅 ローン 等 の 借 入 金 は 控 除 の 対 象 とはならないため 一 切 添 付 する 必 要 はありません これらの 書 類 は 家 計 控 除 額 を 算 出 する 上 で 必 要 なものです 提 出 されなければ 控 除 の 対 象 とは なりません よって 下 記 の 事 項 に 該 当 する 者 のいる 世 帯 は 入 寮 願 の 入 寮 理 由 に 該 当 者 現 在 の 状 況 家 計 に 与 える 影 響 等 を 詳 細 に 記 入 してくださ 1 障 害 者 ( 被 爆 者 )がいる 場 合 障 害 者 ( 被 爆 者 ) 手 帳 ( 写 ) 本 人 所 持 (コピー 可 ) 氏 名 及 び 障 害 の 程 度 が 分 かる 部 分 を 提 出 してくださ( 表 紙 のみは 不 可 ) 2 長 期 療 養 者 ( 要 介 護 認 定 者 を 含 む)がいる 場 合 診 断 書 等 証 明 書 医 療 機 関 等 発 行 ( 診 断 書 はコピー 不 可 ) 療 養 支 出 金 額 の 明 示 された 領 収 書 本 人 所 持 (コピー 可 ) 長 期 療 養 者 の 定 義 申 請 時 現 在 において6か 月 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 の 者 または 療 養 見 込 の 者 をいいます ( 申 請 時 現 在 において 完 治 している 者 は 認 められません ) 3
療 養 のためにかかった 支 出 金 額 の 明 示 された 書 類 ( 申 請 時 から 過 去 1 年 分 のみ 有 効 ) を 提 出 してくださ( 上 限 200 万 円 )ただし 健 康 保 険 等 によって 医 療 給 付 を 受 け る 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 によって 補 填 される 金 額 は 除 きます この 場 合 長 期 にわたっ て 療 養 を 必 要 とすることが 書 かれた 医 師 の 診 断 書 等 証 明 書 を 添 付 してくださ 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 者 の 定 義 通 知 書 ( 写 )を 提 出 の 上 介 護 サ-ビスを 利 用 し た 場 合 の 自 己 負 担 金 が 明 示 された 書 類 ( 申 請 時 から 過 去 1 年 分 のみ 有 効 )を 提 出 してくださ 3 家 計 支 持 者 が 別 居 している 場 合 単 身 赴 任 経 費 関 係 書 類 本 人 所 持 (コピー 可 ) 家 計 支 持 者 が 勤 務 の 関 係 等 で 世 帯 とは 別 居 して 生 計 を 営 んでいる 場 合 住 居 費 及 び 光 熱 水 費 の 領 収 書 ( 写 )を 提 出 してくださその 際 できるだけ 最 新 のものを 提 出 してくださ 但 し 電 話 料 金 交 通 費 会 社 負 担 経 費 を 除 きます また 勤 務 先 の 辞 令 ( 写 ) 等 別 居 を 強 いられている 理 由 の 分 かる 書 類 も 添 付 してくださ 4 就 学 者 がいる 場 合 ( 申 請 者 本 人 は 除 く) 在 学 証 明 書 所 属 学 校 発 行 同 一 世 帯 内 で 私 立 高 校 生 高 等 専 門 学 校 生 専 修 学 校 生 大 学 生 ( 大 学 院 生 を 含 む ) 自 宅 外 通 学 の 公 立 高 校 生 がいる 場 合 は 在 学 証 明 書 を 提 出 してくださ( 申 請 者 本 人 分 は 不 要 )また 就 学 者 が 日 本 の 国 立 学 校 ( 高 専 大 学 )に 在 学 している 場 合 は 授 業 料 免 除 実 施 状 況 兼 在 学 証 明 書 様 式 4 を 提 出 してくださ 5 火 災 風 水 害 等 の 被 害 を 受 けた 場 合 罹 災 被 災 証 明 書 市 区 町 村 役 場 消 防 署 発 行 申 請 時 以 前 の1 年 以 内 に 火 災 風 水 害 等 で 被 害 を 受 けたため 支 出 が 増 大 又 は 収 入 が 減 少 し 著 しく 困 窮 状 態 におかれた 場 合 は 罹 災 被 災 証 明 書 を 提 出 してくださまた 被 害 額 の 算 定 できる 書 類 ( 領 収 書 見 積 書 等 )を 添 付 してくださ 6 母 子 父 子 世 帯 申 請 時 以 前 の1 年 以 内 に 家 計 支 持 者 が 死 亡 した 場 合 は 死 亡 診 断 書 ( 写 )または 戸 籍 謄 本 を 提 出 してくださまた 別 居 して 事 実 上 母 子 父 子 家 庭 である 場 合 は 弁 護 士 の 証 明 又 は 民 生 委 員 の 証 明 書 等 実 情 の 分 かる 書 類 を 提 出 してくださ 既 に 生 別 又 は 死 別 したことによる 場 合 は 家 庭 調 書 様 式 2-1 家 族 状 況 欄 に 明 記 してく ださまた 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 している 世 帯 は 児 童 扶 養 手 当 証 明 書 を 提 出 してくださ 遺 族 年 金 を 受 給 している 場 合 は 遺 族 年 金 源 泉 徴 収 票 又 は 金 額 改 定 通 知 書 を 提 出 してく ださ 6. 家 族 全 員 の 住 民 票 ( 全 員 提 出 ) 市 区 町 村 役 場 発 行 ( 申 請 前 3ヶ 月 以 内 コピー 不 可 ) 世 帯 人 員 の 把 握 及 び 居 住 地 の 確 認 に 使 用 する 書 類 です 下 記 の 事 項 に 留 意 してくださ 同 一 世 帯 全 員 の 住 民 票 を 提 出 してくださ( 世 帯 全 員 の 住 民 票 の 原 本 と 相 違 ないことを 証 明 する 等 が 記 載 されているものを 取 得 してくださ) 住 民 票 記 載 の 住 所 が 現 実 に 居 住 している 住 所 と 異 なる 者 は 現 住 所 を 証 明 する 書 類 (アパ ートの 契 約 書 ( 写 ) 学 生 証 ( 写 ) 等 )を 添 付 してくださ 住 民 票 に 記 載 されている 者 であっても 実 際 は 結 婚 就 職 等 で 別 居 独 立 している 場 合 家 庭 事 情 欄 でその 旨 を 明 記 してくださ 4
7. 独 立 生 計 者 認 定 に 係 る 書 類 ( 該 当 者 のみ) 次 のア~エのすべてに 該 当 する 学 生 は 独 立 生 計 を 営 んでいるものとして 認 定 し 本 人 の1 年 間 の 総 所 得 金 額 で 判 定 します また 配 偶 者 がいる 場 合 は 配 偶 者 の 収 入 も 含 めて 考 えます ア 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 ではない 者 イ 健 康 保 険 において 本 人 又 配 偶 者 が 被 保 険 者 になっている 者 ウ 父 母 等 と 別 居 している 者 エ 本 人 又 は 配 偶 者 に 収 入 があり その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ 所 得 証 明 書 が 発 行 される 者 独 立 生 計 者 ( 結 婚 等 による 理 由 も 含 む )として 申 請 する 場 合 ア~エの 事 項 を 証 明 するた め 下 記 の 書 類 も 提 出 してくださ a. 本 人 ( 配 偶 者 がいる 場 合 は 配 偶 者 分 も)の 平 成 25 年 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 ( 写 ) 平 成 26 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 した 場 合 は 平 成 25 年 分 源 泉 徴 収 票 と 申 請 月 直 近 の 給 与 明 細 書 又 は 給 与 ( 見 込 ) 証 明 書 様 式 3-1 2 ( 勤 務 先 発 行 )を 提 出 し てくださ b. 本 人 ( 配 偶 者 も 含 む)の 住 民 票 c. 本 人 ( 配 偶 者 がいる 場 合 には 配 偶 者 分 も)の 所 得 証 明 書 d. 本 人 ( 配 偶 者 も 含 む)の 保 険 証 ( 写 ) e. 独 立 生 計 となるまで 扶 養 していた 者 ( 父 母 等 )の 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 ( 写 ) 独 立 生 計 者 のうち 配 偶 者 に 扶 養 されている 者 又 は 所 得 金 額 により 父 母 等 に 扶 養 されていな いことが 明 確 である 者 については eの 書 類 の 提 出 を 省 略 することができます ( 明 確 であるかについては 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 を 確 認 し 判 定 します) 8. 申 請 書 類 確 認 表 ( 別 紙 ) この 書 類 は 申 請 の 際 書 類 に 不 備 がないかどうかを 自 分 で 最 終 確 認 するためのチェック 表 です 申 請 期 間 が 限 られるため 書 類 に 不 備 があった 場 合 申 請 を 受 付 けることができない 場 合 があるので 必 ずチェックをしてから 送 付 してくださ 9. 返 信 用 封 筒 結 果 を 速 達 で 返 送 する 封 筒 です 角 型 2 号 封 筒 ( 縦 33センチ 横 24センチ)に 宛 先 を 自 筆 で 記 入 し 530 円 分 の 切 手 ( 速 達 で 送 ります)を 貼 付 したものを 作 成 して 下 さ 5