肺 がんの 予 後 (5 年 生 存 率 ) I 期 II 期 III 期 IV 期 全 体 日 本 (がん 研 究 振 興 財 団 ) 日 本 ( 全 国 が んセンター 協 議 会 ) 米 国 (American Cancer Society HP 16) 71.7% 83.6% 38.3% 4

資 料 1-2 癌 治 療 のコスト 考 察 ; 特 に 肺 癌 の 最 新 治 療 について 平 成 28 年 4 月 4 日 日 本 赤 十 字 社 医 療 センター 化 学 療 法 科 部 長 國 頭 英 夫

肺 がんの 予 後 (5 年 生 存 率 ) I 期 II 期 III 期 IV 期 全 体 日 本 (がん 研 究 振 興 財 団 ) 日 本 ( 全 国 が んセンター 協 議 会 ) 米 国 (American Cancer Society HP 16) 71.7% 83.6% 38.3% 49.0% 18.6% 22.9% 4.3% 5.0% 49% 30% 5~14% 1% 35.8% 44.6% 1 英 国 (Cancer Research UK HP 16) 35% 20% 6% 10%

2

がん 細 胞 の 特 徴 Hanahan and Weinberg, Cell, 100, 57-70, 2000 増 殖 シグナルの 自 己 完 結 増 殖 抑 制 シグナルへの 不 応 性 浸 潤 と 転 移 無 限 の 自 己 複 製 能 力 血 管 新 生 細 胞 死 からの 回 避 3

EGFR Signal Transduction in Tumor Cells R R PI3-K P K P K P RAS RAF SOS GRB2 MEK AKT MAPK Inhibition of apoptosis Gene transcription and cell cycle progression Jun Fos myc cyclin D1 Proliferation Angiogenesis Metastasis 4

5 肺 がんの 種 類 形 態 分 類 腺 癌 バイオマーカー( 増 殖 メカニズム)による 分 類 扁 平 上 皮 癌

6 Gefitinibの 登 場 による 生 存 期 間 の 変 化 EGFR 遺 伝 子 変 異 有 り EGFR 遺 伝 子 変 異 無 し After approval 群 :2002 年 7 月 から2004 年 12 月 まで Before approval 群 :1999 年 1 月 から2001 年 7 月 まで JCO 2008;26:5589

7 分 子 標 的 薬 剤 の 治 療 効 果 : 当 たると 大 きい 標 的 を 外 すと 全 く 無 効 全 員 に 効 くわけではない; 事 前 に 標 的 で 患 者 選 択 を 行 うことが 何 より 重 要 限 界 :いずれ 効 果 はなくなる( 耐 性 ) 腫 瘍 を 根 絶 させることはできない(らしい) 通 常 1 年 内 外 で 効 果 は 失 われる( 例 外 的 に3 年 以 上 続 くものもあるが)

抗 がん 剤 の 薬 価 (1ヶ 月 あたり) 50 歳 男 性 BH 170cm, BW 68kg, BSA 1.784 8

勝 手 にどんどん 増 え 出 す ( 細 胞 周 期 増 殖 抑 制 回 路 の 異 常 ) 薬 が 効 かなくなる ( 薬 剤 耐 性 ) まともに 育 たない ( 分 化 異 常 ) 周 囲 とのつきあいがおかしくなる ( 細 胞 接 着 の 異 常 ) 正 常 細 胞 がん 細 胞 免 疫 細 胞 生 体 防 御 から 免 れる ( 免 疫 系 の 異 常 ) DNA ( 遺 伝 子 ) 死 ななくなる ( 細 胞 死 の 異 常 ) 9 血 管 を 呼 び 寄 せ 血 管 に 出 入 りする 9 ( 血 管 新 生 と 転 移 の 始 まり)

PD-1 抗 体 およびPD-L1 抗 体 の 作 用 機 序 抗 腫 瘍 活 性 をもつTリンパ 球 に 表 面 には PD-1 分 子 が 発 現 しており これが 腫 瘍 表 面 のPD-L1もしくはPD-L2と 結 びつくと 活 性 が 落 ちる PD-1 受 容 体 などを 抗 体 でブロックすること により このnegative signalingを 遮 断 し Tリ ンパ 球 の 抗 腫 瘍 活 性 を 回 復 させる 10

CheckmMate 017 試 験 OS Overall Survival 11 Presented By David Spigel at 2015 ASCO Annual Meeting

Nivolumab is coming 有 効 率 はさほど 高 くない(20~30%?) 有 効 例 での 効 果 持 続 期 間 は 非 常 に 長 い もしかしたら 治 ったのか? 有 効 な 集 団 が 治 療 前 に 特 定 できない 有 効 例 では いつまで 使 うべきか 不 明 である ということはずっと 投 与 を 続 けるのがデフォルト 無 効 例 で pseudoprogression がある やめどき( 諦 め 時 )がわからない 12

13 Topalian. SL, et al. N Engl J Med. 2012;366:2443-54

各 種 治 療 法 比 較 特 性 化 学 療 法 分 子 標 的 薬 剤 血 管 新 生 阻 害 剤 Checkpoint inhibitor 効 果 ( 持 続 期 間 ) 小 中 (4 6ヶ 月 ) 大 (1 >2 年 ) 小 (+2 3ヶ 月 ) 大 (>2 年?) 患 者 選 択 ( 有 効 率 ) 不 可 (30 50%) 可 能 (70 90%) 不 可 ( 不 明 ) 不 可 (20 30%) 有 効 時 継 続 投 与 ( 維 持 療 法 ) 無 効 時 継 続 投 与 (beyond PD) 14

治 療 コスト 薬 剤 単 価 ( 円 ) 一 回 投 与 量 スケジュール 年 間 コスト ( 円 ) イレッサ (Gefitinib) 6,712.7 (250 mg) 250 mg 一 日 一 回 連 日 2,450,135 アレセンサ (Alectinib) 6614.60 (150 mg) 300 mg 一 日 二 回 連 日 9,657,316 オプジーボ (nivolumab) 15 150, 200 (20 mg) 729, 849 (100 mg) 3 mg/kg BW60 kgだと 180 mg ( 1,330,649) 2 週 に 一 回 34,596,874

50 歳 男 性 BH 170cm, BW 68kg, BSA 1.784 16 オプジーボの 登 場 エン ド キサン フ ルオロ ウラ シル U FT ビ ン デシン カ ルボプラ チン ネダプラ チン ド セタ キセル ゲムシタ ビ ン ノ ギテカ ン ゲフ ィ チニブ ジオト リ フ 日 本 経 済 新 聞 2015/8/6 nab -パク リ タ キセル ク リ ゾチニブ オプジーボ 0 2 0 0 4 0 0 万 円 後 発 先 発

Nivolumab is coming 有 効 な 集 団 が 治 療 前 に 特 定 できない 有 効 例 では いつまで 使 うべきか 不 明 である 無 効 例 でも pseudoprogression があるので やめどき( 諦 め 時 )がわからない 日 本 の 肺 癌 は2015 年 推 定 13 万 人 非 小 細 胞 肺 癌 は10 万 人 強 少 なく 見 積 もっても5 万 人 が 対 象 : 1 年 間 使 うとすると 3500 万 円 x5 万 人 =1,750,000,000,000 円 17

18 各 国 医 師 とのpersonal communication アメリカ こんなに 有 効 な 治 療 を 使 わないわけにはいかない ヨーロッパ 有 効 な 患 者 を 選 ばないといけない いまのヨーロッパ 全 体 で 使 えるようにはならない アジア 今 のコストで 自 国 で 保 険 償 還 される 日 が 来 るとは 思 えない さらなる 臨 床 試 験 は 絵 空 事 である 日 本 夢 の 新 薬 だ!コストは だけど 投 与 せざるを 得 な い

R&D effeciency (Eroom Law) 9 年 ごとに 開 発 コスト 倍 増 Nat Rev Drug Discov 2012 Scannell

我 が 国 の 医 療 費 について(1) 20

21 我 が 国 の 医 療 費 について(2)

我 が 国 の 医 療 費 について(3) 22

23 がん 罹 患 率 ~ 年 齢 による 変 化

破 滅 の 根 拠 これは 一 つの 疾 患 に 対 する 一 つの 薬 に 過 ぎない 新 規 薬 剤 は 次 々と 開 発 開 発 コストは 上 昇 の 一 途 ジェネリックが 出 るころにはすでに 次 に 交 代 死 をタブーにしたまま 医 学 は 進 歩 し 続 ける 寿 命 120 年 時 代 超 高 齢 社 会 では 癌 を 含 め 病 人 は 増 える 救 命 センターも 高 齢 者 ばかり 医 学 医 療 では コストの 議 論 は 異 端 である コストは 国 が 考 えるべきだ 医 療 経 済 は 現 場 の 問 題 ではない 24

医 薬 品 の 費 用 対 効 果 既 存 薬 (A)と 新 薬 (B)はどちらが 効 率 的 か? 条 件 : 薬 はどちらも1 年 間 投 与 年 間 費 用 は A 薬 :100 万 円 / 人 B 薬 :150 万 円 / 人 効 果 は5 年 後 生 存 数 100 人 中 A 薬 :60 人 生 存 B 薬 :80 人 生 存 25 National Institute of Public Health, Japan

医 薬 品 の 費 用 対 効 果 分 析 既 存 薬 (A)と 新 薬 (B)はどちらが 効 率 的 か? 費 用 効 果 A 薬 1 億 円 / 60 人 B 薬 1.5 億 円 / 80 人 費 用 効 果 比 = 167 万 円 /Life Saved = 188 万 円 /Life Saved B 薬 はA 薬 よりも 効 率 が 低 いので 従 来 通 りA 薬 を 使 う? B 薬 の 効 果 が95 人 (CE 比 =158 万 円 /LS)だとしたらB 薬 を 使 う? 医 療 としてはより 効 果 の 高 い 薬 を 求 めるのは 当 然 重 要 なのは 追 加 の5 千 万 円 を 払 う 価 値 があるかどうか National Institute of Public Health, Japan 26

CERとICER A: 対 照 薬 B: 新 薬 Cost Effectiveness Ratio (CER): 費 用 効 果 比 = 費 用 (B) 効 果 (B) Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER): 増 分 費 用 効 果 比 = 費 用 (B)- 費 用 (A) 効 果 (B)- 効 果 (A) 27 National Institute of Public Health, Japan

医 薬 品 の 費 用 対 効 果 分 析 既 存 薬 (A)と 新 薬 (B)はどちらが 効 率 的 か? 費 用 効 果 費 用 効 果 比 A 薬 1 億 円 / 60 人 B 薬 1.5 億 円 / 80 人 = 167 万 円 /Life Saved = 188 万 円 /Life Saved 増 分 費 用 効 果 比 = 1.5 億 円 -1 億 円 80 人 -60 人 = 250 万 円 /Life Saved National Institute of Public Health, Japan 28

29 ICR webより 五 十 嵐 中 先 生 ICR webより

WHOによる 基 準 各 国 の 経 済 事 情 によって 異 なる 大 まかに 一 人 当 たりGDPを 目 安 :ICER per QALYが この1 倍 以 下 :very cost effective 1~3 倍 :cost effective 3 倍 を 越 える:cost ineffective 日 本 :2015 年 で 約 394 万 円 (IMF 推 定 名 目 GDP) Health Econ 2000; 9: 235-51 Lancet Oncol 2011; 12: 933-80 30

余 命 一 年 にかけるコスト 余 命 が1 年 と 告 知 健 康 な 状 態 で 余 命 を1 年 延 ばすために 支 払 うことができる 金 額 払 わない 32.8% 18.2% 100 万 円 未 満 24.3% 10.9% 100-500 万 円 27.2% 25.4% 500-1000 万 円 9.5% 25.4% 1000-5000 万 円 3.6% 5000 万 -1 億 円 0.4% 18.2% 1 億 円 以 上 0.1% 無 回 答 2.1% 日 本 経 済 新 聞 2009 年 01 月 04 日 医 学 部 4 年 生 アンケート 31

費 用 対 効 果 の 解 析 では 不 十 分 New Engl J Med 2015; 373: 1797 32

33 The conventional ICER analysis would not suffice, because 対 照 群 ( 標 準 治 療 )のコストも 高 くなるか ら それに 比 べて だと 本 当 のコストが マスクされてしまう 高 い 薬 はどんどん 出 て 来 る しかも rare diseases( 千 人 単 位 )ではなく common diseases( 百 万 人 単 位 )に 対 して 出 て 来 る 財 政 を 逼 迫 する

破 滅 の 回 避 適 正 薬 価 費 用 対 効 果 を 考 慮 競 合 品 ( 二 番 煎 じ )の 扱 い 承 認 にあたっての 規 制 緩 和 適 正 使 用 有 効 例 に 対 し 必 要 最 小 限 度 に 無 効 例 に 対 し 使 用 を 控 える/ 打 ち 切 る 保 険 査 定 の 厳 格 化 総 量 規 制 高 額 療 養 費 見 直 し? 年 齢 制 限?( 現 時 点 で ニボルマブ 投 与 最 高 齢 は100 歳 ) 34

( 参 考 ) 販 売 名 オプジーボ 点 滴 静 注 ソバルディ 錠 ハーボニー 配 合 錠 薬 効 分 類 その 他 の 腫 瘍 用 薬 ( 注 射 薬 ) 抗 ウイルス 剤 ( 内 用 薬 ) 抗 ウイルス 剤 ( 内 用 薬 ) 成 分 名 ニボルマブ( 遺 伝 子 組 換 え) ソホスブビル レジパスビル アセトン 付 加 物 / ソホスブビル 薬 価 収 載 日 等 薬 価 (28 年 度 ~) 26 年 9 月 非 小 細 胞 肺 がんに 係 る 承 認 は27 年 12 月 20mg1 瓶 150,200 円 100mg1 瓶 729,849 円 27 年 5 月 27 年 8 月 1 錠 42,239.60 円 1 錠 54,796.90 円 効 能 効 果 / 特 徴 等 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 / 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の 非 小 細 胞 肺 がん 生 存 期 間 が 既 存 の 薬 に 比 べて 大 幅 に 延 長 ジェノタイプ2のC 型 肝 炎 高 い 治 癒 率 インターフェロンの 併 用 不 要 ジェノタイプ1のC 型 肝 炎 高 い 治 癒 率 インターフェロンの 併 用 不 要 主 な 用 法 用 量 等 35 非 小 細 胞 肺 がんの 場 合 1 回 3 mg/kg( 体 重 )を2 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 体 重 60kgの 成 人 に 対 し 1 年 間 継 続 して 投 与 が 行 われた 場 合 約 3,500 万 円 の 医 療 費 が 必 要 1 日 1 回 1 錠 を12 週 間 経 口 投 与 12 週 間 で 約 355 万 円 の 医 療 費 が 必 要 1 日 1 回 1 錠 を12 週 間 経 口 投 与 12 週 間 で 約 460 万 円 の 医 療 費 が 必 要