緩 和 ケア 在 宅 緩 和 ケアで 気 を 付 けていること 駒 込 病 院 シニアレジデント 下 井 辰 徳
がんと 癌 癌 感 染 症 センター がん 感 染 症 センター がん 固 形 腫 瘍 血 液 腫 瘍 癌 : 上 皮 性 腫 瘍 肉 腫
緩 和 ケアの 適 応 対 象 生 命 を 脅 かす 疾 患 による 問 題 に 直 面 している 患 者 と 家 族 目 的 QOLの 改 善 WHO definition of palliative care (2002) Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.
緩 和 ケアの 適 応 対 象 生 命 を 脅 かす 疾 患 による 問 題 に 直 面 している 患 者 と 家 族 がん 患 者 神 経 難 病 脳 卒 中 認 知 症 呼 吸 器 疾 患 慢 性 心 不 全 肝 不 全 末 期 腎 不 全 HIV
がんの 治 療 は2 本 立 て 直 接 がんに 対 する 治 療 緩 和 ケア 直 接 がんに 対 する 治 療 緩 和 ケア グリーフ ケア
緩 和 ケアが 提 供 される 場 所 ホスピス 緩 和 ケア 病 棟 (245 施 設 ) 緩 和 ケアチーム(がん 診 療 拠 点 病 院 388 施 設 ) 緩 和 ケア 普 及 のための 地 域 プロジェクト( 厚 生 労 働 科 学 研 究 がん 対 策 のための 戦 略 研 究 http://gankanwa.jp/tools/step/data/index.html http://hospdb.ganjoho.jp/kyoten/ 在 宅 緩 和 ケア( 東 京 都 内 434 施 設 事 業 所 ) http://www.kanwacare.jp/ http://www.hpcj.org/list/relist.html#rteam
緩 和 ケアにかかる 費 用 (245 施 設 ) 緩 和 ケア 病 棟 で 入 院 治 療 1 日 あたり 39,720 円 (1 日 3 食 の 食 事 料 込 み 食 事 なしの 場 合 37,800 円 ) (434 施 設 事 業 所 ) (388 施 設 ) 医 師 の 訪 問 1 回 につき8,300 円 看 護 師 の 訪 問 1 回 につき5,550 円 に 加 え 毎 月 在 宅 で 行 う 治 療 の 基 本 料 が45,000 円 在 宅 で 酸 素 療 法 73,800 円 在 宅 で 輸 液 栄 養 療 法 50,000 円 在 宅 で 痛 み 止 めや 抗 がん 剤 治 療 15,000 円
在 宅 緩 和 ケアの 目 標 できる 限 り 穏 やかに( 予 防 精 神 ケア) 苦 痛 を 少 なく( 症 状 緩 和 ) 周 囲 の 人 も 安 心 して( 周 囲 への 対 応 ) 在 宅 : 家 で 過 ごしていただけるようサポート
在 宅 緩 和 の 問 題 点 原 病 は? 何 階 建 て? 家 の 間 取 り? 家 族 構 成 は? 本 人 はどれだけ 動 ける? 病 状 認 識 は? 元 々の 状 態 からどれだけ 悪 化? 今 後 の 見 通 しは?
がん 死 亡 率 の 年 次 推 移 ( 国 立 がん 研 究 センター がん 情 報 サービス) 2009 年 34 万 人
疾 病 別 の 死 亡 割 合 ( 国 立 がん 研 究 センター がん 情 報 サービス)
がん 種 と5 年 生 存 率 生 存 期 間 中 央 値 (MST) がん 種 と 病 期 肺 がん 胃 がん 大 腸 がん ( 結 腸 / 直 腸 ) 膵 臓 がん 肝 細 胞 がん 乳 がん I 期 70% 99% 98%/97% 36% 55% 98% II 期 45% 73% 94%/86% 10% 43% 92% III 期 20% 46% 77%/72% 9% 25% 68% IV 期 5% 以 下 7% 20%/16% 1.6% 9% 32% IV 期 MST 7.4~8.1か 月 8.3か 月 31.8か 月 6.8か 月 (11.1か 月 ) 11.5か 月 25か 月 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 相 羽 惠 介 松 仁 会 医 学 誌 46(1):1~6,2007 石 岡 千 加 史 がん 薬 物 療 法 と 戦 略 的 がん 研 究 への 期 待
予 後 予 測 1 地 域 連 携 のための 緩 和 のいろは2008 年 自 治 医 科 大 学 緩 和 ケア 部 編
予 後 予 測 2 地 域 連 携 のための 緩 和 のいろは2008 年 自 治 医 科 大 学 緩 和 ケア 部 編
がん 患 者 の 緩 和 ケア 症 状 ががんと 関 連 していることが 多 い がん 種 によって 出 現 する 症 状 が 違 う がん 種 ごとの 症 状 を 想 定 する 必 要 がある ただし 病 状 が 進 めば 大 体 同 じ 病 状
がんと 転 移 東 京 女 子 医 大 第 2 外 科 学 教 室 http://www.twmu.ac.jp/surg2/02section/lowergi/colon-ca.html 大 腸 癌 治 療 ガイドライン
病 期 おおざっぱに 考 えると 1 期 : 限 局 手 術 や 放 射 線 2 期 : 局 所 で 軽 度 浸 潤 または 領 域 リンパ 節 転 移 手 術 や 放 射 線 治 療 3 期 : 局 所 で 高 度 浸 潤 または 広 範 囲 領 域 リンパ 節 転 移 手 術 や 放 射 線 治 療 + 抗 がん 剤 4 期 : 遠 隔 転 移 腹 膜 播 種 抗 がん 剤 治 療
肺 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 呼 吸 困 難 喀 血 咳 嗽 胸 膜 痛 骨 転 移 脳 転 移 パンコースト 症 状 ( 腕 神 経 叢 浸 潤 ) 上 大 静 脈 症 候 群 Wikipedia 肺 :http://ja.wikipedia.org/wiki/%e8%82%ba がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 肺 : http://cancerinfo.tri-kobe.org/media/jp/cdr0000466533.jpg
胃 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 嚥 下 困 難 食 欲 不 振 体 重 減 少 悪 心 嘔 吐 肝 転 移 肝 被 膜 伸 展 の 痛 み がん 性 腹 膜 炎 腸 閉 塞 水 腎 症 がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 上 部 消 化 管 : http://cancerinfo.tri-kobe.org/media/jp/cdr0000428446.jpg / 胃 がん 治 療 ガイドラインの 解 説 2004 年 版
大 腸 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 食 欲 不 振 便 秘 便 柱 の 狭 小 化 肝 転 移 肝 被 膜 伸 展 の 痛 み 肺 転 移 による 咳 嗽 肛 門 出 血 がん 性 腹 膜 炎 腸 閉 塞 瘻 孔 ( 腸 管 皮 膚 瘻 腸 管 膀 胱 瘻 ) がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 下 部 消 化 管 :http://cancerinfo.tri-kobe.org/media/jp/cdr0000415499.jpg
膵 臓 がん 患 者 の 特 徴 的 症 状 食 欲 不 振 体 重 減 少 肝 転 移 肝 被 膜 伸 展 の 痛 み 腹 腔 神 経 叢 浸 潤 背 部 痛 閉 塞 性 黄 疸 がん 性 腹 膜 炎 腸 閉 塞 水 腎 症 がん 情 報 サイト PDQ 日 本 語 版 膵 臓 解 剖 :http://cancerinfo.tri-kobe.org/media/jp/cdr0000636528.jpg
転 移 性 脳 腫 瘍 の 特 徴 原 発 巣 : 肺 51% 乳 腺 10% 大 腸 5% 胃 4% 腎 頭 頸 部 子 宮 体 癌 悪 性 黒 色 腫 など 頭 痛 悪 心 嘔 吐 傾 眠 不 隠 見 当 識 障 害
転 移 性 骨 腫 瘍 の 特 徴 原 発 巣 : 乳 癌 53% 肺 癌 8% 腎 癌 11% 前 立 腺 癌 など 部 位 : 脊 椎 69% 骨 盤 41% 大 腿 骨 25% 疼 痛 運 動 麻 痺 Wikipedia 骨 :http://ja.wikipedia.org/wiki/%e9%aa%a8
苦 痛 の 緩 和 身 体 的 苦 痛 痛 み 他 の 身 体 症 状 日 常 生 活 動 作 の 制 限 精 神 的 苦 痛 不 安 苛 立 ち 孤 独 恐 怖 心 うつ 症 状 怒 り 全 人 的 苦 痛 社 会 的 苦 痛 仕 事 上 の 問 題 経 済 的 問 題 家 庭 内 の 問 題 人 間 関 係 遺 産 相 続 霊 的 苦 痛 生 きる 意 味 への 問 い 苦 しみの 意 味 自 責 の 意 識 死 の 恐 怖 神 の 存 在 死 生 観 に 対 する 悩 み
身 体 的 苦 痛 痛 み 呼 吸 困 難 悪 心 便 秘 嚥 下 障 害 尿 路 系 トラブル 皮 膚 ケア せん 妄
苦 痛 の 評 価 : NUMERICAL RATING SCALE PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
段 階 的 改 善 苦 痛 なく 眠 れる 安 静 時 には 苦 痛 なし 身 体 を 動 かしても 苦 痛 なし
RELIEF 身 体 を 動 かしても 苦 痛 なし
痛 み 神 経 障 害 性 疼 痛 侵 害 受 容 性 疼 痛 鎮 痛 補 助 薬 抗 うつ 薬 抗 痙 攣 薬 抗 不 整 脈 薬 ステロイド 医 療 用 麻 薬 (オピオイド) 炎 症 性 疼 痛 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 p20
痛 みのアセスメントと 治 療 PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
痛 みの 治 療 とWHO3 段 階 除 痛 ラダー PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
鎮 痛 剤 5 原 則 鎮 痛 補 助 薬 医 療 用 麻 薬 (オピオイド) 経 口 的 に(by mouth) 時 刻 を 決 めて 規 則 正 しく (by the clock) 除 痛 ラダーにそって 効 力 の 順 に (by the ladder) 患 者 ごとの 個 別 的 な 量 で (for the individual) その 上 で 細 かい 配 慮 を (with attention to detail) 非 ステロイド 性 消 炎 鎮 痛 薬
オピオイド 力 価 PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
医 療 用 麻 薬 の 誤 解 麻 薬 中 毒 になる 末 期 の 裏 返 しではないか 寿 命 を 縮 める 一 度 始 めたらやめられない ただし 副 作 用 : 一 過 性 に 気 持 ち 悪 くなる 可 能 性 便 秘 になる 可 能 性 眠 気 が 出 る 可 能 性
呼 吸 困 難 の 原 因 と 治 療 原 因 疾 患 比 較 的 頻 度 の 高 いもの がん 性 リンパ 管 症 肺 内 転 移 腫 瘍 による 無 気 肺 感 染 症 胸 水 / 腹 水 心 不 全 疼 痛 貧 血 比 較 的 頻 度 の 低 いもの 気 胸 気 道 狭 窄 COPD 気 管 支 喘 息 心 嚢 水 上 大 静 脈 症 候 群 ステロイド 治 療 抗 菌 薬 ドレナージ( 膿 瘍 ) ドレナージ 利 尿 薬 補 液 減 量 鎮 痛 薬 輸 血 胸 腔 ドレナージ ステント 放 射 線 治 療 Β 刺 激 薬 気 管 支 拡 張 剤 心 嚢 ドレナージ 利 尿 剤 放 射 線 治 療 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 p72
呼 吸 困 難 の 治 療 ステップ PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
呼 吸 困 難 の 薬 剤 以 外 の 対 応 酸 素 療 法 呼 吸 リハビリテーション ポジショニング ネブライザー 心 理 的 サポート ナーシングインターベンション
嘔 気 嘔 吐 の 治 療 ステップ オピオイド オピオイドローテーション 高 カルシウム 血 症 ビスホスホネート 製 剤 便 秘 排 便 コントロール 脳 転 移 画 像 評 価 し 治 療 適 応 を 検 討 消 化 管 閉 塞 手 術 ドレナージ 薬 物 など PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
制 吐 剤 前 庭 神 経 鎮 静 作 用 トラベルミン アタラックスP 5-HT3 受 容 体 拮 抗 薬 カイトリル アロキシ ナゼア セロトーン ナボバン シンセロン CTZ 受 容 体 拮 抗 薬 セレネース 抗 不 安 薬 ワイパックス ソラナックス NK-1 受 容 体 拮 抗 薬 イメンド 腸 蠕 動 促 進 ナウゼリン プリンペラン 腸 蠕 動 低 下 ( 抗 コリン 作 用 ) ブスコパン がんサポート 情 報 センター 副 作 用 対 策 悪 心 嘔 吐 :http://www.gsic.jp/measure/me_02/01/index.html
嘔 気 嘔 吐 への 対 応 PEACE Project: http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
嘔 気 嘔 吐 への 対 応 上 半 身 を 挙 上 した 安 楽 な 体 位 背 中 をさする 冷 罨 法 食 事 の 工 夫 食 事 量 や 種 類 の 工 夫 NST 栄 養 士 と 協 働 する リラクセーション 気 分 転 換 口 腔 のケア 口 腔 内 の 観 察 冷 水 レモン 水 氷 片 の 準 備 便 秘 対 策 患 者 の 生 活 習 慣 にある 便 秘 対 策 を 確 認 薬 剤 によるマネジメントの 必 要 性 を 判 断
せん 妄 薬 剤 ( 特 にオピオイド) 高 カルシウム 血 症 脱 水 呼 吸 不 全 高 アンモニア 血 症 腎 機 能 障 害 貧 血 低 ナトリウム 血 症 感 染 症 中 枢 神 経 浸 潤 つらい 身 体 状 況 見 当 識 障 害 認 知 機 能 障 害
がん 化 学 療 法 の 目 的 治 癒 が 期 待 できるものから 効 果 があまり 期 待 できないものまである A 群 : 治 癒 が 期 待 できる ( 奏 効 率 80% 以 上 ) 急 性 骨 髄 性 白 血 病 急 性 リンパ 性 白 血 病 Hodgkinリンパ 腫 Non-Hodgkin リンパ 腫 ( 中 高 悪 性 度 ) 胚 細 胞 腫 絨 毛 がん B 群 : 延 命 が 期 待 できる( 奏 効 率 60~80%) 乳 がん 卵 巣 がん 小 細 胞 肺 がん 大 腸 がん 多 発 性 骨 髄 腫 慢 性 骨 髄 性 白 血 病 Non-Hodgkin リンパ 腫 ( 低 悪 性 度 ) 骨 肉 腫 C 群 : 症 状 緩 和 が 期 待 できる ( 奏 効 率 30~60%) 軟 部 組 織 腫 瘍 頭 頚 部 がん 食 道 がん 子 宮 がん 非 小 細 胞 肺 がん 胃 がん 膵 がん 肝 がん 脳 腫 瘍 D 群 :がん 薬 物 療 法 の 期 待 が 小 さい ( 奏 効 率 30% 未 満 ) 悪 性 黒 色 腫 甲 状 腺 がん できる 限 り 治 療 強 度 を 維 持 した 化 学 療 法 が 絶 対 適 応 多 くの 場 合 で 化 学 療 法 が 適 応 症 状 緩 和 QOL 向 上 化 学 療 法 は 臨 床 試 験 的 適 応 がん 診 療 レジデントマニュアル 第 6 版
副 作 用 と 発 現 時 期 アバスチン 特 有 の 副 作 用 と 抗 がん 剤 の 副 作 用 の 両 方 に 対 応 非 小 細 胞 肺 がん 薬 物 療 法 の 副 作 用 とその 対 策 http://www.gsic.jp/measure/me_07/16/index.html
好 中 球 減 少 性 発 熱 とは? 好 中 球 数 が1000/mm 3 以 下 で500/mm 3 以 下 へさらに 減 少 する 可 能 性 が 強 い またはすでに500/mm 3 以 下 腋 窩 温 38.0 度 ( 口 腔 内 38.3 度 ) 以 上 (が1 時 間 以 上 持 続 ) なぜ 危 ない? 細 菌 を 殺 してくれる 好 中 球 がいない 敗 血 症 死 亡 感 染 巣 がどこにあるか 的 がしぼれない 治 療 の 遅 れ 死 亡 どう 対 応 する? 血 液 培 養 敗 血 症 原 因 菌 の 特 定 広 域 抗 菌 薬 を 開 始 生 存
輸 血 赤 血 球 はHb7.0 以 上 を 保 つように (ただし 虚 血 性 心 疾 患 のリスクが 高 い 場 合 には10 以 上 に 保 つ) 血 小 板 は1 万 程 度 を 保 つように (ただし 感 染 が 存 在 していたり 出 血 傾 向 観 血 的 処 置 ある 場 合 には 少 し 高 めに 保 つ 3-5 万 程 度 に ) 血 小 板 輸 血 中 にアレルギー 症 状 ( 発 熱 皮 疹 )などが 起 こるた めに 前 処 置 ( 抗 ヒスタミン 剤 )など 考 慮 アレルギー 症 状 が 出 現 した 場 合 にはステロイド(サクシゾン 100mg)や 再 度 抗 ヒスタミン 剤 などを 投 与 する
C.DIFFICILE 関 連 腸 炎 下 痢 症 (CDAD)の 治 療 治 療 法 投 与 している 抗 菌 薬 を 中 止 する(15~23%はこれだけで2~3 日 で 治 癒 ) メトロニダゾールまたはバンコマイシンの 経 口 薬 メトロニダゾール500mgを1 日 3 回 または250mgを1 日 4 回 ( 治 癒 率 90%) 250mg1 錠 39.7 円 生 体 利 用 率 100% バンコマイシン125mgを1 日 4 回 ( 治 癒 率 98%) 500mg 散 3527.7 円 (ジェネリック2777 円 ) 生 体 利 用 率 ほぼ0% メトロニダゾールとバンコマイシンで 治 癒 率 再 発 率 は 差 がない 薬 価 とバンコマイシン 耐 性 腸 球 菌 発 生 から メトロニダゾールが 第 一 選 択 Clin Inf dis2007;45:302 重 症 の 指 標 定 まった 基 準 はない 1 WBC>20,000/μL 血 清 Cr 上 昇 2 年 齢 60 歳 体 温 38.3 以 上 Alb<2.5mg/dl WBC>15,000/μL 4 項 目 のうち 入 院 48 時 間 以 内 に2 項 目 以 上 認 める 場 合 3 1 日 10 回 以 上 の 下 痢 WBC>20,000/μL ひどい 腹 痛 重 症 例 では 経 口 バンコマイシンを 優 先 する 治 癒 率 :バンコマイシン 97% メトロニダゾール 76% In program and abstracts of the 47 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy American Society for Miclobiology, 2007,
看 取 りが 近 い 時 期 の 症 状 1-2 週 間 以 内 食 欲 低 下 便 秘 ( 薬 剤 の 副 作 用 を 除 く) 呼 吸 困 難 吐 き 気 喘 鳴 不 眠 や 意 識 状 態 の 不 安 定 さの 出 現 食 事 に 介 助 が 必 要 になる 嚥 下 力 の 低 下 が 出 現 し 誤 嚥 がみられる 数 日 以 内 数 時 間 から24 時 間 以 内 尿 量 減 少 (ほぼ 無 尿 ) 死 前 喘 鳴 下 顎 呼 吸 チアノーゼの 出 現 平 原 佐 斗 司 編 著 チャレンジ! 在 宅 がん 緩 和 ケア 南 山 堂 p198 呼 吸 困 難 疼 痛 せん 妄 嘔 吐 などの 症 状 のさらなる 増 悪 寝 たきり 水 分 経 口 摂 取 困 難 意 識 レベル 低 下 会 話 応 答 困 難 療 養 場 所 の 最 終 確 認 これまでの 治 療 ケアで 不 要 な 物 の 中 止 内 服 以 外 の 方 法 での 薬 剤 投 与 今 後 起 こりうる 症 状 に 対 する 緩 和 治 療 の 準 備 患 者 家 族 にとって 望 ましい 看 取 りのために 必 要 な 事 柄 の 確 認
まとめ 緩 和 ケアは 生 命 に 危 険 を 及 ぼす 疾 患 にかかわる 患 者 家 族 に 対 し てなされるものであり QOL 改 善 を 第 一 の 目 的 とする 症 状 は 原 病 であるがんに 関 連 したものが 多 い 各 症 状 マネージメントには アセスメント 鑑 別 診 断 が 必 須 である 予 後 症 状 という 経 過 の 中 で 患 者 家 族 へ 適 切 な 情 報 提 供 をして いく 治 療 後 のグリーフケアを 行 う
ありがとうございました