滋 賀 医 大 誌 29(1), 59-63, 2016 抜 歯 後 の 止 血 に 苦 慮 した 重 症 血 友 病 B 患 者 の 1 例 香 川 智 世, 肥 後 智 樹, 足 立 健, 渋 谷 亜 佑 美, 三 宅 真 規 子, 山 本 学 滋 賀 医 科 大 学 医 学 部 歯 科 口 腔 外 科 学 講 座 ( 主 任 : 山 本 学 教 授 ) A case of serious hemophilia B repeated bleeding after extraction Tomoyo KAGAWA, Tomoki HIGO, Takeshi ADACHI, Ayumi Shibutani, Makiko MIYAKE, and Gaku YAMAMOTO Department of oral and maxillofacial surgery, Shiga University of Medical Science : Hemophilia B is X-linked recessive heredity-related bleeding disorders by the factor Ⅸ lack. The number of patients of this country is approximately 1,000 and a rare disease. We report a case that had difficulty in hemostasis after the tooth extraction of the seriously ill hemophilia B patient with review of literature. A 4 years old boy came to our hospital for main complaint by majority tooth caries medical treatment under the general anesthesia. The past history included hemophilia B and he received two times a week of factor IX replacement therapy. We accepted caries as intraoral views in maxillary left B, mandibular right D, mandibular left D, E. We recognized two tooth-like non-transmitted images on a panoramic X ray and CT images in the maxillary both sides A apical area at the first medical examination. We judged that teeth extraction was necessary, because these disturb eruption of the maxillary both sides first. In cooperation with the pediatrics, we treated caries and extracted supernumerary teeth embedded in a maxillary midline under the general anesthesia. After surgery, he left the hospital without abnormal bleeding. But, he repeated bleeding for one and a half months and we had difficulty in hemostasis. Healing is good in acknowledgment of the epithelization of the wound now. Keyword hemophilia B, supernumerary teeth, bleeding after extraction 緒 言 血 友 病 B は 第 Ⅸ 因 子 欠 乏 による 伴 性 劣 性 遺 伝 性 の 出 血 性 疾 患 であり, 本 邦 の 患 者 数 は 約 1000 人 と 稀 な 疾 患 であ る. 今 回, 我 々は 重 症 血 友 病 B 患 者 に 上 顎 埋 伏 過 剰 歯 抜 去 術 を 施 行 し, 術 後 1 ヶ 月 半 に 渡 り 出 血 を 繰 り 返 し 止 血 に 苦 慮 した 1 例 を 経 験 したので 報 告 する. 症 例 患 者 :4 歳 10 ヶ 月 男 児 既 往 歴 : 血 友 病 B 生 後 9 ヶ 月 に 内 出 血 斑 を 主 訴 に 小 児 科 を 受 診. APTT は 67.3 秒 と 延 長 を 認 め, 第 Ⅸ 因 子 活 性 度 は 0.4%であ り, 重 症 血 友 病 B と 診 断 を 受 けた. その 後 近 在 病 院 に て 第 Ⅸ 因 子 製 剤 (ベネフィックス R ) 補 充 療 法 ( 2 回 / 週 )を 受 け, 経 過 観 察 のため 1 ヶ 月 に 一 度 の 頻 度 で 当 院 小 児 科 を 定 期 受 診 していた. 家 族 歴 : 母 方 祖 父 に 紫 斑 を 認 め た ( 血 友 病 患 者 で あ る かは 不 明 ). 現 病 歴 :2015 年 6 月 中 旬 に 歯 痛 の 訴 えが 有 り, 紹 介 元 歯 科 医 院 を 受 診 し た. う 蝕 処 置 が 必 要 と 診 断 さ れ た が, 治 療 へ の 拒 否 が 強 く, 局 所 麻 酔 下 での 処 置 は 困 難 であった. 全 身 麻 酔 下 での 処 置 を 希 望 し, 当 科 を 紹 介 され 受 診 した. 現 症 : 全 身 所 見 身 長 105.4cm, 体 重 16.5kg. 栄 養 状 態 良 好. 口 腔 外 所 見 左 下 腿 に 内 出 血 斑 を 認 めた ( 図 1). 口 腔 内 所 見 Received: January 14, 2016. Accepted: April 5, 2016. Correspondence: 滋 賀 医 科 大 学 歯 科 口 腔 外 科 学 講 座 520-2192 大 津 市 瀬 田 月 輪 町 香 川 智 世 u821306i@belle.shiga-med.ac.jp
香 川 智 世 ほか 上 顎 右 側 B, 下 顎 右 側 D, 下 顎 左 側 D, E にう 蝕 を 認 血 友 病 B 患 者 の 検 査 所 見 は 出 血 時 間 やプロトロンビン めた. 歯 列 不 正 や 正 中 離 開, 前 歯 部 口 蓋 側 歯 肉 に 膨 時 間 (PT)は 正 常 で, 活 性 型 部 分 トロンボプラスチン 隆 は 認 めなかった. 時 間 (APTT)の 延 長 を 認 め る. 今 回 の 症 例 では, 診 断 X 線 写 真 所 見 時 ( 生 後 9 ヶ 月 )に APTT は 67.3 秒 と 延 長 を 認 め, 第 Ⅸ パノラマ X 線 写 真 にて 下 顎 左 側 E 近 心 部 に 透 過 像 を 因 子 活 性 度 は 0.4%であり, 重 症 血 友 病 B と 診 断 され 認 め, 上 顎 両 側 A 根 尖 部 に 歯 様 不 透 過 像 を 認 めた( 図 た. 初 診 時 は PT が 15.0 秒 と 軽 度 延 長 していたが, BT 2). CT 画 像 矢 状 断 にて 上 顎 右 側 A 根 尖 口 蓋 側 に 順 生 は 4.0 分, APTT は 35.6 秒 であり 基 準 閾 値 内 であった 過 剰 歯 1 本, 上 顎 左 側 A 根 尖 口 蓋 側 に 逆 生 過 剰 歯 1 本 ( 表 1). を 認 めた( 図 3a, b). 埋 伏 過 剰 歯 2 歯 と 上 顎 両 側 1 番 歯 冠 と の 近 接 を 認 め た. 上 顎 左 側 埋 伏 過 剰 歯 は 鼻 口 蓋 管 と 近 接 し て お り, 一 部 骨 の 介 在 を 認 め な か っ た 表 1 初 診 時 および 再 検 時 の 血 液 検 査 結 果 ( 図 3b: ). 初 診 時 術 後 2 日 目 血 液 一 般 検 査 WBC(10 3 /μl) 10.8 6.7 RBC(10 4 /μl) 4.29 4.70 HB( g/dl) 11.5 12.2 Ht( %) 34.7 36.7 PLATS(10 3 /μl) 370 466 凝 固 学 的 検 査 PT ( 秒 ) 15.0 H 14.2 BT ( 分 ) 4.0 PT-INR 1.21 1.15 APTT( 秒 ) 35.6 45.6 H 生 化 学 検 査 図 1 初 診 時 の 左 下 腿 部 写 真 AST(U/L) 23 24 ALT(U/L) 9 9 LDH(U/L) 230 181 γ -GTP( U/L) 9 8 TP( g/dl) 6.4 6.1 BUN(mg/dL) 8.5 8.9 Na( mmol/l) 139 134 K(mmol/L) 4.4 4.6 Cl( mmol/l) 103 100 CRP(mg/dL) 3.18 H 0.32 H 処 置 および 経 過 : 図 2 初 診 時 のパノラマ X 線 写 真 a) b) 図 3 初 診 時 の CT 画 像 ( a: 上 顎 右 側 A 相 当 部 b: 上 顎 左 側 A 相 当 部 ) 血 液 検 査 所 見 全 身 麻 酔 下 で の 上 顎 正 中 埋 伏 過 剰 歯 (2 本 ) 抜 去 術, 上 顎 右 側 B, 下 顎 右 側 D, 下 顎 左 側 D, E の う 蝕 処 置 を 予 定 した. 血 友 病 B を 認 めたため, 当 院 小 児 科 と 連 携 し, 入 院 手 術 計 画 を 立 て た. 入 院 期 間 は 手 術 前 日 か ら 術 後 4 日 ま での 5 日 間 を 予 定 し, 術 後 出 血 が 継 続 す る よ う で あ れ ば, 入 院 期 間 の 延 長 を 考 慮 す る こ と と した. 第 Ⅸ 因 子 補 充 療 法 は 術 直 前, 手 術 翌 日 および 術 後 3 日 目 に 第 Ⅸ 因 子 製 剤 1000U/ 日 を 投 与 し, 補 助 療 法 として 術 当 日 より 退 院 日 までトラネキサム 酸 (ト ランサミン R ) 1g/ 日 の 経 口 投 与 を 予 定 した. 2015 年 7 月 に 手 術 直 前 に 第 Ⅸ 因 子 製 剤 1000U 投 与 後, 全 身 麻 酔 下 に 上 顎 正 中 埋 伏 過 剰 歯 抜 去 術, 上 顎 右 側 B, 下 顎 右 側 D, 下 顎 左 側 D, E う 蝕 処 置 を 施 行 し た. 術 後, 止 血 床 装 着 を 試 みたが, 患 者 の 拒 否 が 強 く, 止 血 は 得 ら れ て い た た め 止 血 床 は 装 着 し な か っ た. 同 日 はその 後, 持 続 的 な 出 血 は 認 めなかった. - 60 -
抜 歯 後 の 止 血 に 苦 慮 した 重 症 血 友 病 B 患 者 の 1 例 術 後 2 日 目, 第 Ⅸ 因 子 製 剤 1000U を 投 与 した. 上 顎 前 歯 部 口 蓋 側 創 部 に 血 餅 の 付 着 を 認 め, 唾 液 に 混 じ る 程 度 の 軽 度 の 出 血 を 認 め た が 持 続 的 な 出 血 は 認 め なかった( 図 4). 経 口 摂 取 が 進 まなかったため, トラ ネキサム 酸 500mg/ 日 を 静 注 投 与 した. 術 後 3 日 目, 第 Ⅸ 因 子 製 剤 の 補 充 投 与 は 行 わなかっ た. 創 部 に 血 餅 の 付 着 を 認 め た が, 出 血 は 認 めなか った. 依 然 と し て 経 口 摂 取 が 進 ま ず, 喉 頭 出 血 や 血 腫 の 有 無 精 査 目 的 に 当 院 耳 鼻 咽 喉 科 に て 喉 頭 フ ァ イ バ ー を 施 行 し た が, 異 常 は 認 めなかった. 血 液 検 査 にて APTT 延 長 認 めるが, 軽 度 であり 第 Ⅸ 因 子 製 剤 が 奏 功 していると 考 えた( 表 1). 術 後 4 日 目, 依 然 として 創 部 に 血 餅 の 付 着 を 認 める ものの, 出 血 は 認 めなかった( 図 5). 第 Ⅸ 因 子 製 剤 投 与 後, 退 院 と な っ た. 退 院 時 に ト ラ ネ キ サ ム 酸 500mg/ 日 を 4 日 分 処 方 し, 近 在 病 院 での 週 2 回 の 第 Ⅸ 因 子 製 剤 の 定 期 補 充 療 法 を 継 続 した. 図 4 手 術 当 日 の 口 腔 内 写 真 を 投 与 した. 入 院 中, 術 後 10 日 目 に 創 部 より 軽 度 出 血 を 認 めたが, 圧 迫 止 血 にて 止 血 した. 持 続 的 な 出 血 を 認 め る こ と な く 全 身 状 態 も 良 好 で あ っ た た め 術 後 12 日 目 にトラネキサム 酸 1g/ 日 を 7 日 分 処 方 し, 退 院 とした. 術 後 18 日 目, 経 過 観 察 のため 受 診 した. 上 顎 右 側 創 部 は 上 皮 化 傾 向 で あ り, 左 側 創 部 は 幼 弱 な 血 餅 の 付 着 を 認 めたが, 出 血 は 認 めなかった. トラネキサ ム 酸 の 追 加 処 方 は 行 わなかった. その 後, 術 後 21 日 目, 24 日 目, 25 日 目 に 創 部 から の 出 血 を 認 め, 当 科 を 救 急 受 診 した. 電 気 焼 灼 止 血 を 行 い, ガーゼにて 圧 迫 止 血 した. 術 後 25 日 目 に 軟 性 止 血 床 を 装 着 した. 術 後 30 日 目, 創 部 より 出 血 を 認 めたため, 救 急 受 診 した. 上 顎 左 側 B 口 蓋 側 歯 肉 より 出 血 を 認 め, ガー ゼ に て 圧 迫 止 血 し た. 作 製 し た 止 血 床 は 持 参 さ れ て いなかったが, 維 持 が 弱 いとの 訴 えがあり, 再 度 歯 の 型 取 りをした. 同 日, 硬 性 の 止 血 床 を 装 着 し, 上 顎 臼 歯 部 歯 冠 と 縫 合 固 定 した. 術 後 31 日 目, 創 部 からの 出 血 のため, 救 急 受 診 し た. 止 血 床 は 前 日 夜 に 外 し た と の こ と だ っ た. 上 顎 右 側 B~ 上 顎 左 側 B の 口 蓋 側 に 血 餅 の 付 着 を 認 めたが, 持 続 的 な 出 血 は 認 め な か っ た. ガ ー ゼ に て 圧 迫 止 血 を 行 い, 止 血 床 の 維 持 向 上 の た め テ ィ ッ シ ュ コ ン デ ィショナーを 用 いて 止 血 床 の 内 面 を 調 整 した. 術 後 32 日 目, 経 過 観 察 のため 受 診 した. 止 血 床 を 装 着 しており, 創 部 からの 出 血 は 認 めなかった. 出 血 が 頻 回 で あ る た め, 小 児 科 担 当 医 と も 相 談 の 上, トラネキサム 酸 1g 分 3 投 与 を 再 開 し, 第 Ⅸ 因 子 製 剤 補 充 療 法 の 定 期 投 与 を 2 回 / 週 ( 月 木 )から 3 回 / 週 ( 月 木 土 )に 変 更 した. 術 後 40 日 目, 創 部 からの 出 血 のため 救 急 受 診 した. 上 顎 前 歯 創 部 よ り 持 続 的 な 出 血 を 認 め た. 電 気 焼 灼 止 血 を 行 い, サ ー ジ セ ル を 創 部 に 填 入 し 止 血 床 を 装 着 し 止 血 した. 術 後 40 日 目 以 降 は 出 血 を 認 めていない. 現 在, 1 ヶ 月 に 一 度 の 頻 度 で 経 過 観 察 し て い る が, 創 部 か ら の 出 血 は 認 めず, 上 皮 化 を 認 めている. 図 5 術 後 4 日 目 の 口 腔 内 写 真 術 後 8 日 目, 創 部 からの 出 血 を 認 め, 第 Ⅸ 因 子 製 剤 補 充 療 法 を 受 け て い る 近 在 病 院 を 受 診 した. 第 Ⅸ 因 子 製 剤 1000U を 投 与 され, 当 院 に 救 急 搬 送 された. 口 蓋 全 体 に 血 餅 の 付 着 を 認 め, 上 顎 右 側 A 口 蓋 側 創 部 か ら 持 続 的 な 出 血 を 認 め た. 当 科 にて 電 気 焼 灼 止 血 処 置 を 行 い, 当 院 小 児 科 に 観 察 入 院 した. トラネキサ ム 酸 投 与 量 を 500mg/ 日 から 1g/ 日 に 増 量 し, 食 事 形 態 は 全 粥 きざみ 食 よ り 開 始 し, 食 事 形 態 を 徐 々 に 変 更 した. 術 後 9 日 目, 10 日 目, 12 日 目 に 第 Ⅸ 因 子 製 剤 1000U 考 察 血 友 病 B について 血 友 病 B は 血 液 凝 固 第 Ⅸ 因 子 の 欠 乏 を 本 態 とする 遺 伝 性 出 血 性 疾 患 であり, 本 邦 の 患 者 数 は 952 人 と 稀 な 疾 患 である. 遺 伝 形 式 は 伴 性 劣 性 遺 伝 性 であり, 患 者 の 大 多 数 が 男 性 である 2). 出 血 症 状 は 皮 下, 関 節 内, 筋 肉 内 等 の 深 部 出 血 が 多 く み ら れ, こ の 他 口 腔 内 出 血 や 血 尿 も 認 め ら れ る. 通 常, 血 液 凝 固 第 Ⅸ 因 子 活 性 は 100% 前 後 であるが, 血 友 病 B 患 者 では 血 液 凝 固 第 Ⅸ 因 子 の 活 性 が 40% 以 下 に 低 下 している. 特 に 活 性 が 1% 未 満 の 場 合 は 重 症 型 であり, 1 歳 未 満 から 様 々な 出 血 を 起 こ す こ と が 多 い. 検 査 所 見 と し て は 出 血 時 - 61 -
香 川 智 世 ほか 間 やプロトロンビン 時 間 (PT)は 正 常 で, 活 性 型 部 分 例 で は, 術 後 か ら 退 院 ま で 異 常 出 血 を 認 め る こ と は トロンボプラスチン 時 間 (APTT)の 延 長 を 認 める. 今 回 の 症 例 で は 術 前 ( 前 日 に 第 Ⅸ 因 子 製 剤 投 与 )の 第 Ⅸ 因 子 活 性 は 10%であった. 第 Ⅸ 因 子 補 充 療 法 とインヒビターについて 血 友 病 B の 治 療 には 第 Ⅸ 因 子 製 剤 の 補 充 療 法 が 継 続 的 に 行 わ れ る が, 治 療 経 過 に お い て こ れ ら 凝 固 因 子 製 剤 に 対 す る 抗 体 (イ ン ヒ ビ タ ー )が 産 生 さ れ, 製 剤 治 療 の 効 果 が 減 弱 す る こ と が あ る. イ ン ヒ ビ タ ー 発 現 の 頻 度 は 血 友 病 B 患 者 の 約 4~5%とされ, 重 症 患 者 の 方 が 軽 症 ~ 中 等 症 の 患 者 よりも 発 現 頻 度 が 高 い 3). 今 回 の 症 例 で は, 近 在 病 院 に て 第 Ⅸ 因 子 製 剤 補 充 療 法 (2 回 / 週 )を 受 け, 当 院 小 児 科 にて 定 期 的 (3~ 4 ヶ 月 に 一 度 )に イ ン ヒ ビ タ ー 発 現 の 有 無 を 精 査 し て お り, 抜 歯 直 前 に も 精 査 し た ところ, イ ン ヒ ビ タ ー 発 現 は 認 めなかった. 第 Ⅸ 因 子 目 標 値 について 血 友 病 B 患 者 に 第 Ⅸ 因 子 製 剤 を 静 脈 投 与 した 場 合, 投 与 後 10~ 15 分 でピークレベルに 達 する. 第 Ⅸ 因 子 製 剤 の 半 減 期 は 24 時 間 程 度 とされており, 出 血 症 状 や 重 症 度 に よ っ て 投 与 量 を 決 定 す る. ベ ネ フ ィ ッ ク ス R 必 要 投 与 量 は 下 記 の 式 をもとに 計 算 するこ と を 推 奨 されている 1). 必 要 投 与 量 ( 単 位 ) = 体 重 (kg) 目 標 ピ ー ク レ ベ ル (%) X * * 血 漿 由 来 製 剤 の 場 合 は 約 1, 遺 伝 子 組 み 換 え 第 Ⅸ 因 子 製 剤 ( ベネフィックス R を 含 む)は 1~1.4 とされる が, 第 Ⅸ 因 子 製 剤 の 上 昇 率 は 個 人 差 が 大 き い と さ れ る た め 個 々 に 輸 注 試 験 を 行 い, 回 収 率 を 測 定 す る こ とが 望 ましい 1). 今 回 の 症 例 では 抜 歯 の 10 ヶ 月 前 に 回 収 率 の 測 定 を 行 っており, 回 収 率 は 56.7%と 低 値 で あり, 上 式 の X 値 は 1.76 であった. イ ン ヒ ビ タ ー の な い 血 友 病 患 者 に 対 す る 止 血 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 1) では 歯 科 治 療 ( 抜 歯, 切 開 を 伴 う) の 場 合, 目 標 ピークレベルを 50~ 80%とし, 処 置 直 前 に 1 回 投 与, 以 後 経 過 に 応 じてピーク 因 子 レベルを 20 ~ 30%となるように 1~3 日 間 追 加 投 与 することが 推 奨 されている. また, 5~ 10 日 間 のトラネキサム 酸 (15~25mg/kg/ 回 2~ 3 回 / 日 経 口 10mg/kg 2~ 3 回 / 日 静 注 ) 投 与 に よ る 補 助 療 法 の 併 用 も 推 さ れ て い る. 今 回 の 症 例 で は, 小 児 科 担 当 医 と 相 談 の 上, 第 Ⅸ 因 子 製 剤 投 与 量 を 決 定 した. 投 与 量 は 1000U/ 日 ( 目 標 ピークレベル 28.4%に 相 当 )とし, 手 術 直 前, 手 術 翌 日, 術 後 3 日 目 の 投 与 を 予 定 した. 1000U は 術 直 前 の 目 標 ピークレベル 50~ 70%に は 達 しないが, 術 野 での 焼 灼 止 血 に よ り 止 血 が 得 ら れ る と 想 定 し 増 量 は 行 わ なかった. 補 助 療 法 として, 術 後 より 4 日 間 トラネキ サム 酸 500mg/ 日 を 静 注 投 与 し, 退 院 日 ( 術 後 3 日 目 ) に ト ラネキサム 酸 1g/ 日 4 日 分 を 処 方 した. 今 回 の 症 なく 術 直 後 の 経 過 としては 良 好 であった. 血 友 病 B 患 者 の 抜 歯 処 置 中 島 ら 4) の 血 友 病 B 患 者 の 抜 歯 に 関 する 臨 床 研 究 に おいて, 血 友 病 B 患 者 での 抜 歯 後 出 血 日 数 は 1~8 日, 平 均 出 血 日 数 ( 乳 歯 2.4±2.3 日, 永 久 歯 1.6 日 ±0.5 日 )であり, 有 意 差 はないものの, 乳 歯 抜 歯 のほうが 永 久 歯 抜 歯 よ り も 平 均 出 血 日 数 が 長 か っ た と 報 告 し ている. また, 長 期 出 血 症 例 の 2 例 (6 日 および 8 日 間 出 血 )は 乳 歯 の 1~ 2 歯 抜 去 であった. 今 回 の 症 例 で は 抜 歯 後 出 血 初 発 日 よ り 入 院 管 理 を 行 っ た 際 は 持 続 的 な 出 血 を 認 め な か っ た. し か し, 退 院 後 に 頻 回 に 出 血 を 認 め, 第 Ⅸ 因 子 の 定 期 補 充 療 法 の 増 加, トラネキサム 酸 の 投 与, 止 血 床 の 継 続 的 装 着 に よ り よ う や く 止 血 が 得 ら れ た. 入 院 中 に 止 血 が 得 ら れ た 理 由 は 第 Ⅸ 因 子 製 剤 の 頻 回 投 与 だ け で な く, 病 院 食 で の 食 事 管 理 に よ り 創 への 食 塊 の 刺 激 が 軽 減 さ れ た 結 果 と 考 え る. 平 均 出 血 日 数 が 乳 歯 抜 歯 の ほ う が 長 い と 報 告 さ れ て い る こ と か ら も, 小 児 で は 口 腔 内 の 安 静 保 持 が 困 難 なことが 推 察 された. 上 顎 正 中 埋 伏 過 剰 歯 の 抜 歯 時 期 に 関 し て は 様 々な 意 見 があり 統 一 見 解 はない. 野 田 5) は 埋 伏 過 剰 歯 の 存 在 に よ る 明 ら か な 異 常 が 認 め ら れ な い 限 り 抜 歯 は 永 久 歯 歯 根 形 成 期 を 避 け 適 切 な 時 期 ま で 延 期 可 能 と し ている. 一 方 で 岡 本 ら 6) は 早 期 抜 歯 の 必 要 性 を 唱 えて おり, 黒 須 ら 7) は 乳 歯 列 や 永 久 歯 列 の 萌 出 の 如 何 に 関 わ ら ず, 不 正 や 障 害 を 伴 う 可 能 性 が あ る 場 合 は 抜 歯 す べ き で あ る と 述 べ て い る. また, 上 顎 前 歯 部 埋 伏 過 剰 歯 の 存 在 に よ り 後 継 永 久 歯 の 萌 出 障 害, 歯 列 不 正, 歯 根 圧 迫 に よ る 後 継 永 久 歯 の 転 位 や 根 吸 収 が 起 こることが 報 告 されている 8, 9). 今 回 の 症 例 では 血 友 病 B があり 出 血 のリスクを 考 慮 すると 患 者 の 協 力 が 得 ら れ る 年 齢 ま で 抜 歯 を 延 期 す べ き で あ っ た 可 能 性 も あるが, 上 顎 正 中 埋 伏 過 剰 歯 2 歯 がいずれも 上 顎 両 側 1 番 歯 冠 に 近 接 しており 萌 出 の 妨 げとなること, 全 身 麻 酔 で の 多 数 歯 う 蝕 処 置 と 同 時 に 抜 歯 が で き る こ と から 4 歳 11 ヶ 月 という 低 年 齢 ではあったが 早 期 の 抜 歯 術 を 選 択 した. 血 友 病 B 患 者 の 歯 科 治 療 では 小 児 科 もしくは 血 液 内 科 担 当 医 と 連 携 し, 病 態 の 把 握, 適 切 な 第 Ⅸ 因 子 の 補 充 お よ び 止 血 処 置 を 行 う だ け で な く, 患 者 の 年 齢 や 性 格 を 考 慮 し 治 療 時 期 を 決 定 す る こ と, また 術 後 に 創 部 管 理 の 指 導 を 行 うことも 重 要 である. 結 語 今 回, 我 々は 重 症 血 友 病 B 患 者 に 上 顎 埋 伏 過 剰 歯 抜 去 術 を 施 行 し, 術 後 1 ヵ 月 半 に 渡 り 出 血 を 繰 り 返 し 止 血 に 苦 慮 した 1 例 を 経 験 したので 報 告 した. 引 用 文 献 1) 藤 井 輝 久, 天 野 景 裕, 渥 美 達 也, 石 黒 精, 太 平 勝 - 62 -
抜 歯 後 の 止 血 に 苦 慮 した 重 症 血 友 病 B 患 者 の 1 例 美, 他. 日 本 血 栓 止 血 学 会 インヒビターのない 血 友 病 患 者 に 対 する 止 血 治 療 ガイドライン:2013 年 改 訂 版. 血 栓 止 血 誌 24(6):619-639, 2013 2) 武 田 純 三, 田 中 健 一. 麻 酔 科 医, 集 中 治 療 医 に 必 要 な 血 液 凝 固, 抗 凝 固, 線 溶 系 が 分 かる 本 新 興 交 易 医 書 出 版 部. 3) 田 中 一 郎, 中 宏 之, 嶋 緑 倫. 血 友 病 インヒビター 血 栓 止 血 誌. 2000 11(6):559-571 4) 中 島 信 雄. 血 友 病 B 患 者 の 抜 歯 に 関 する 研 究 5) 野 田 忠. 過 剰 歯, 上 顎 中 切 歯 の 埋 伏. 野 田 忠, 佐 々 木 隆 二 編. 小 児 歯 科 臨 床 プラクティス, 医 学 情 報 社. 東 京 1996, pp.112-115 6) 岡 本 治, 小 得 静 夫, 田 中 淳, 清 水 恒 雄, 倉 繁 房 吉, 上 原 正 雄, 他. 上 顎 前 歯 部 過 剰 歯 410 症 例 の 分 類 的 観 察 ( その 1, 完 ). 歯 科 学 報. 63:850-856, 1963. 64:875-882, 1964. 7) 黒 須 一 夫, 服 部 礼 子, 片 寄 恒 雄, 田 中 成 子. 逆 生 埋 伏 歯 に よ る 上 顎 右 側 中 切 歯 萌 出 遅 延 の 一 治 験 例. 日 保 歯 誌. 5:121-130, 1964. 8) 駿 河 由 利 子, 野 坂 久 美 子. 上 顎 正 中 部 に 埋 伏 過 剰 歯 3 歯 を 有 す る 症 例 の 臨 床 的 検 討. 小 児 歯 誌. 38:871-880. 2000. 9) 辻 野 啓 一 郎, 薬 師 寺 仁. 上 顎 洞 内 に 萌 出 した 過 剰 歯 の 1 例. 小 児 歯 誌. 39:901-907. 2001. 和 文 抄 録 血 友 病 B は 第 Ⅸ 因 子 欠 乏 による 伴 性 劣 性 遺 伝 性 の 出 血 性 疾 患 で あ り, 本 邦 の 患 者 数 は 約 1000 人 と 稀 な 疾 患 である. 今 回, 我 々は 重 症 血 友 病 B 患 者 の 抜 歯 後 に 止 血 が 困 難 で あ っ た 症 例 を 経 験 し た の で, 若 干 の 考 察 を 加 えて 報 告 する. 患 者 は, 4 歳 男 児 で, 2015 年 5 月 下 旬 に 全 身 麻 酔 下 で の 多 数 歯 う 蝕 加 療 を 主 訴 に, 当 科 を 受 診 し た. 血 友 病 B があり, 週 2 回 の 第 Ⅸ 因 子 補 充 療 法 を 受 けていた. 口 腔 内 所 見 と し て 上 顎 左 側 B, 下 顎 右 側 D, 下 顎 左 側 D, E にう 蝕 を 認 めた. 初 診 時 パノラマ X 線 写 真 および CT 画 像 上 で 上 顎 両 側 A 根 尖 部 に 2 つの 歯 様 不 透 過 像 を 認 め, 上 顎 両 側 1 番 の 萌 出 障 害 と な る 可 能 性 が 高 い ため, 抜 歯 が 必 要 と 判 断 し た. か か り つ け で あ る 当 院 小 児 科 と 連 携 の 上, 全 身 麻 酔 下 に う 蝕 処 置 な ら び に 上 顎 埋 伏 過 剰 歯 抜 去 術 を 行 っ た. 術 後, 異 常 出 血 な く 退 院 したが, その 後, 1 ヶ 月 半 に 渡 り 出 血 を 繰 り 返 し 止 血 に 苦 慮 し た. 現 在 は 創 部 の 上 皮 化 を 認 め 治 癒 良 好 で あ る. キーワード: 血 友 病 B, 過 剰 歯, 抜 歯 後 出 血 - 63 -