内 頸 動 脈 狭 窄 における 考 え 方 と 観 察 のポイント 村 田 佳 宏 日 本 大 学 医 学 部 脳 神 経 外 科 助 教 症 例 板 橋 次 郎 ( 仮 名 ) 70 歳 男 性 主 訴 : 左 上 下 肢 の 脱 力 現 病 歴 : 突 然, 左 半 身 の 脱 力 が 出 現 し, 改 善 しないため 救 急 車 にて 前 医 を 受 診 した 脳 梗 塞 の 診 断 で 入 院 加 療 し, 左 半 身 麻 痺 はリハビリを 行 って 回 復 した 入 院 中 に 施 行 したMRAおよび 頸 動 脈 エコーにて 右 内 頸 動 脈 狭 窄 を 認 め, 当 院 紹 介 受 診 となった 来 院 時 現 症 : 意 識 清 明, 明 らかな 神 経 学 的 脱 落 症 状 を 認 めない 既 往 歴 : 健 康 診 断 で 高 血 圧 と 高 コレステロール 血 症 を 指 摘 されていたが 放 置 していた たばこ40 本 / 日 登 場 人 物 平 山 晃 康 (ひらやまてるやす): 脳 神 経 外 科 教 授 村 田 佳 宏 (むらたよしひろ): 脳 神 経 外 科 助 教 看 護 師 A: 脳 神 経 外 科 病 棟 新 人 看 護 師 (ニックネーム:テツ) 看 護 師 B: 脳 神 経 外 科 病 棟 ベテラン 看 護 師 (ニックネーム:ドン) 内 頸 動 脈 狭 窄 症 例 の カンファレンス 村 田 : 今 日 のカンファレンス 症 例 は,70 歳 男 性 で, 脳 梗 塞 で 発 症 した 内 頸 動 脈 狭 窄 の 患 者 さん です 脳 梗 塞 の 症 状 は 左 片 麻 痺 で, 発 症 時 上 下 肢 ともMMT4/5 程 度 でありました 症 状 は リハビリで 改 善 しましたが, 経 過 中 に 右 内 頸 動 脈 狭 窄 が 発 見 され 当 院 紹 介 となりました 看 護 師 A:MMT って 何 ですか? 看 護 師 B:MMTは 徒 手 筋 力 テスト(Manual Muscle Test)といって, 運 動 の 評 価 によく 使 われるので 覚 えておきましょう( 表 1) 患 者 さんの 手 足 の 運 動 がMMTで4から1に 下 がったという 具 合 に 報 告 すると,すぐに 状 態 が 分 かるでしょ 平 山 : 前 医 での 検 査 所 見 はどうでしたか? 村 田 : 発 症 当 日 のMRIですが, 拡 散 強 調 画 像 で 右 大 脳 半 球 に 散 在 する 脳 梗 塞 を 認 めます MRA および 頸 動 脈 エコーにて, 右 頸 部 内 頸 動 脈 に 狭 窄 を 認 めました 看 護 師 A:MRIは 分 かりますが, 拡 散 強 調 画 像 と いうのは 初 耳 です 村 田 :MRIにはさまざまな 撮 影 法 がありますが, その 一 つが 拡 散 強 調 画 像 です 拡 散 強 調 画 像 は,CTや 他 のMRI 撮 影 法 に 比 べ, 発 症 早 期 か ら 脳 梗 塞 を 描 出 することができます また, 新 しい 脳 梗 塞 と 古 い 脳 梗 塞 を 見 分 けるのにも 有 用 1
です 新 しい 脳 梗 塞 は 高 信 号 域 ( 白 色 )に 描 出 されます( 写 真 1) 看 護 師 A:MRI ってすごいですね あともう 一 つ すいません 内 頸 動 脈 って 出 てきましたが, 内 があるということは 外 頸 動 脈 もあるのですか? 学 生 時 代 に 解 剖 でやった 気 がするのですが 看 護 師 B:あなたね, 少 しは 勉 強 してこなくて どーすんの!! 村 田 :まあまあ,ドンさん 大 動 脈 から 枝 分 かれ した 総 頸 動 脈 は, 内 頸 動 脈 と 外 頸 動 脈 に 分 かれ ます 内 頸 動 脈 は 脳 に, 外 頸 動 脈 は 顔 面 や 頭 皮 に 血 流 を 送 ります 看 護 師 A:そうか! 内 頸 動 脈 が 細 くなって 脳 に 血 流 が 行 かなくなって, 脳 梗 塞 になったんです ね? 平 山 : 病 態 の 話 まで 進 んだね この 症 例 はどんな 病 態 かな? 看 護 師 A: 今 言 ったような 気 がしますが そ もそも 何 で 内 頸 動 脈 が 細 くなってしまったんで しょう 村 田 : 動 脈 の 壁 にアテロームが 沈 着 し 狭 小 化 しま す アテロームは 粥 腫 とも 言 いますが, 変 性 し たコレステロールなどが 主 成 分 であり, 要 する にお 粥 みたいなぐちゃぐちゃしたものが 血 管 壁 に 沈 着 します この 頸 部 内 頸 動 脈 は 非 常 にアテ ロームが 沈 着 しやすい 部 分 です アテロームが 血 管 に 沈 着 し, 脳 梗 塞 を 生 じるものをアテロー ム 血 栓 性 脳 梗 塞 と 言 います 平 山 :この 症 例 の 既 往 歴 をみると,アテロームが 血 管 に 沈 着 しそうだなと 分 かるぞ 看 護 師 A: 高 血 圧 と 高 コレステロール 血 症 を 指 摘 されていますが 放 置 していますね 平 山 :そう, 高 血 圧, 脂 質 異 常 症, 糖 尿 病, 喫 煙 などはアテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 の 危 険 因 子 だ 看 護 師 B:あなたは 若 いから 気 にしてないでしょ うけど, 私 なんかストレスでたばこの 本 数 は 増 えるし, 血 圧 も 高 くなっちゃって 平 山 : 看 護 師 A:けっ, 結 局,アテロームの 沈 着 によっ て 内 頸 動 脈 狭 窄 が 生 じて, 脳 に 血 流 が 行 かなく なって 脳 梗 塞 になったんですね? 平 山 :コホンッ, 内 頸 動 脈 狭 窄 までは 良 いが, 脳 梗 塞 に 至 る 病 態 についてはどうだろう 2
村 田 :はい 内 頸 動 脈 の 狭 窄 が 原 因 で 脳 梗 塞 が 生 じますが,その 機 序 には2 種 類 あります 一 つ は 狭 窄 部 に 血 栓 ( 血 の 塊 )ができて,それが 血 流 に 乗 って 剥 がれて 末 梢 に 飛 び 脳 梗 塞 になるも ので, 動 脈 原 性 脳 塞 栓 症 またはartery to artery embolism,これを 略 してA to Aなどと 言 い ます もう 一 つは 狭 窄 のため 脳 の 血 流 が 低 下 し て 脳 梗 塞 になるもので, 血 行 力 学 的 脳 虚 血 によ る 脳 梗 塞 と 言 います これがテツさんの 考 えた 病 態 ですね 看 護 師 A:どちらの 病 態 かはどうすれば 分 かるの ですか? 村 田 : 今 回 のMRIを 見 ると, 小 さな 脳 梗 塞 が 右 大 脳 皮 質 領 域 に 散 在 性 に 認 められています これ は, 血 栓 が 血 流 で 剥 がれ 砕 けて 血 栓 のシャワー のような 状 態 で 散 らばって 詰 まったと 考 えられ ます 看 護 師 A:ということは,この 患 者 さんの 病 態 は A to A!! 平 山 :ということになるな 看 護 師 A: 血 行 力 学 的 な 脳 梗 塞 の 場 合 は,どんな MRI 所 見 になりますか? 村 田 :いわゆる 分 水 嶺 領 域 に 脳 梗 塞 が 出 現 しま す 脳 血 管 の 血 流 支 配 の 境 界 領 域 で, 例 えば 前 大 脳 動 脈 と 中 大 脳 動 脈 の 灌 流 領 域 の 境 にあたる 領 域 などです 看 護 師 B: 血 管 の 一 番 末 梢 の 領 域 が 最 も 血 流 が 行 きにくいでしょ 各 血 管 の 末 梢 部 分 がそれにあ たるわね 看 護 師 A:なるほど, 頭 の 中 でイメージできても 実 際 の 症 例 をたくさん 見 ないとすぐ 忘 れそう 平 山 :さて,この 症 例 が 脳 梗 塞 に 至 った 経 緯 が 分 かったな それでは 治 療 方 針 を 決 めるぞ 看 護 師 B:この 患 者 さんは, 何 か 薬 を 飲 んでいま すか? 看 護 師 A:えーと, 降 圧 薬, 高 コレステロール 治 療 薬, 抗 血 小 板 薬 を 前 医 から 処 方 されて 内 服 し ています 看 護 師 B:テツは 何 でそれぞれの 薬 を 飲 んでいる のか 分 かる? 看 護 師 A: 高 血 圧 と 高 コレステロール 血 症 がある ので,それぞれ 降 圧 薬 と 高 コレステロール 治 療 薬 を 飲 んでいるのだと 思 います 平 山 : 血 管 病 変 が 進 行 しては 困 るからな 看 護 師 A: 抗 血 小 板 薬 は 血 液 サラサラ 薬 です よね 看 護 師 B:まあそうだけど, 何 だか 素 人 っぽいわ ね 内 頸 動 脈 狭 窄 の 部 位 に 血 栓 ができて 末 梢 に 飛 ぶんだから, 止 血 に 働 く 血 小 板 の 機 能 を 抑 えて 血 栓 形 成 を 抑 制 する 抗 血 小 板 薬 を 飲 むんでしょ 平 山 :さすがドンちゃん, 主 任 候 補!! 看 護 師 B: 何 言 ってんですか 平 山 先 生 看 護 師 A: 村 田 : 看 護 師 A:じゃあこれで 治 療 も 万 全 ですね 看 護 師 B:ちょっと 待 ったー じゃあ 何 でこの 患 者 さんは, 脳 神 経 外 科 に 紹 介 されてきたの? 看 護 師 A: 念 のため? 脳 梗 塞 には 手 術 なんてし ないだろうし 平 山 :ふっふっふっ, 脳 梗 塞 の 患 者 さんにも 外 科 的 治 療 が 必 要 なことがあるのだよ 村 田 :MRAと 頸 動 脈 エコーの 結 果 を 見 てみま しょう 内 頸 動 脈 狭 窄 がありそうですが, 狭 窄 の 程 度 はどうでしょうか?( 写 真 2) 看 護 師 A:すごく 狭 くなっていますね 平 山 : 狭 窄 程 度 によって, 脳 梗 塞 の 再 発 率 に 違 い があるんだよ 狭 窄 が 高 度 だと 薬 物 治 療 だけで は 不 十 分 で, 狭 窄 部 位 に 対 する 外 科 的 治 療 を 考 慮 する 必 要 があるのだよ 看 護 師 B: 内 頸 動 脈 狭 窄 の 詳 細 な 評 価 が 必 要 です ね 脳 血 管 撮 影 の 段 取 りをします 看 護 師 A: 何 で 血 管 撮 影 をするのですか? MRA とか 頸 動 脈 エコーがあるのに 村 田 :MRAや 頸 動 脈 エコーは 無 侵 襲 であるため, 3
頸 動 脈 狭 窄 がないかのスクリーニングや 狭 窄 部 の 性 状 をみるために 用 いられますが, 狭 窄 の 程 度 や 形 状 の 詳 細 な 評 価 が 困 難 なため, 通 常, 脳 血 管 撮 影 を 行 います 平 山 : 治 療 方 針 が 決 まるまで, 患 者 さんには 内 服 の 徹 底 化 と 脱 水 にならないように 水 分 摂 取 を 指 導 すること 脱 水 になると, 血 液 ドロドロ, 血 栓 もできやすくなるからな 看 護 師 A: 了 解 です!! 脳 血 管 撮 影 後 のカンファレンス 平 山 : 脳 血 管 撮 影 の 結 果 はどうだった? 村 田 :MRA, 頸 動 脈 エコーの 結 果 どおり, 頸 部 内 頸 動 脈 に 約 80%と 高 度 の 狭 窄 を 認 めました ( 図 2) 看 護 師 A: 手 術 が 必 要 なのはどの 程 度 からなので すか? 村 田 : 一 度 でも 脳 梗 塞 や 一 過 性 脳 虚 血 発 作 を 起 こ したことのある 頸 部 内 頸 動 脈 狭 窄,つまり 症 候 性 頸 部 内 頸 動 脈 狭 窄 で, 狭 窄 率 が50% 以 上 の 例 では, 外 科 的 治 療 で 脳 梗 塞 を 予 防 することが 推 奨 されています 特 に70% 以 上 の 狭 窄 で 外 科 的 治 療 の 効 果 が 高 いので, 狭 窄 率 70% 以 上 を 手 術 適 応 にしてい る 施 設 が 多 いようです ちなみ に, 症 状 を 出 したことのない 頸 部 内 頸 動 脈 狭 窄,つまり 無 症 候 性 頸 部 内 頸 動 脈 狭 窄 では80% 以 上 の 狭 窄 を 手 術 適 応 にしている 施 設 が 多 いようです 看 護 師 A:この 患 者 さんには 外 科 的 治 療 が 推 奨 されますね ところで 外 科 的 治 療 にはどのようなものが あるのですか? 平 山 :やっと 脳 神 経 外 科 らしくなっ てきたな 村 田 : 外 科 的 治 療 には2つの 方 法 があります 頸 動 脈 内 膜 切 除 術 :CEA(carotid endarterectomy) と 頸 動 脈 ス テ ン ト:CAS(carotid artery stenting)です CEAは 頸 部 を 切 開 して 狭 窄 部 位 を 外 科 的 に 摘 出 します CASはバルーン 付 きのカテーテルで 狭 窄 部 を 広 げ,その 後, 再 度 狭 窄 しないようにステントという 金 具 で 補 強 してくるものです 看 護 師 A:2つの 外 科 的 治 療 はどう 使 い 分 けるの ですか? 村 田 : 施 設 により 多 少 の 違 いがありますが, CEAは 長 い 歴 史 のある 治 療 法 であり, 確 実 な 治 療 効 果 が 証 明 されています よって, 通 常 はこ ちらを 選 択 することが 多 いようです CASに 関 しても,CEAと 同 等 の 効 果 があると 言 われてい ますが, 現 段 階 ではCEAを 行 うには 危 険 と 判 断 される 例 に 行 うことが 推 奨 されています 看 護 師 A:CEAが 危 険 な 例 とは? 村 田 :うっ 血 性 心 不 全 冠 動 脈 疾 患 開 胸 手 術 が 必 要 などの 心 臓 疾 患, 重 篤 な 呼 吸 器 疾 患, 対 側 頸 動 脈 閉 塞, 対 側 喉 頭 神 経 麻 痺, 頸 部 直 達 手 術 または 頸 部 放 射 線 治 療 の 既 往,CEA 後 の 再 狭 窄 例 などです 4
看 護 師 A: 外 科 的 治 療 を 選 択 するには, 病 歴 の 聴 取 も 重 要 ということですね 看 護 師 B: 患 者 さんの 情 報 収 集 は 重 要 ね この 患 者 さんの 頸 動 脈 狭 窄 は 外 科 的 治 療 を 考 慮 しなけ ればならないほど 高 度 だけど, 外 科 的 治 療 が 検 討 できる 状 態 はラッキーなのよ 看 護 師 A:? 看 護 師 B: 脳 梗 塞 が 重 症 で, 脳 の 大 半 が 損 傷 して しまっていたとしたら,もう 救 える 脳 が 存 在 しな いので 外 科 的 治 療 の 適 応 がなくなってしまうの 平 山 : 脳 梗 塞 が 軽 く 済 んだので, 現 在 の 良 い 状 態 を 大 切 にということだね 村 田 :この 症 例 では,CEAの 危 険 因 子 はないた め,CEAをお 勧 めするのが 良 いでしょう 平 山 :よし,それで 行 こう 看 護 師 B: 手 術 までに 注 意 することは? 看 護 師 A: 今 までと 同 様 に 内 服 をしっかりするこ とと, 水 分 摂 取 を 心 がけることですね 看 護 師 B: 調 子 でてきたじゃない,テツ! 術 後 は? 看 護 師 A: 術 前 と 同 じ? ですか? 看 護 師 B: 村 田 : 頸 動 脈 狭 窄 が 手 術 で 解 除 されると,それま で 狭 窄 で 脳 へ 行 きにくかった 血 流 が 一 気 に 流 れ 込 むため, 頭 痛, 意 識 障 害, 痙 攣 などの 症 状 や 出 血 を 来 すことがあり,これを 過 潅 流 症 候 群 と 言 います 過 潅 流 症 候 群 を 防 ぐためCEAの 術 後 には, 高 血 圧 にならないよう 厳 重 な 注 意 が 必 要 です よって, 血 圧 と 症 状 には 格 別 の 注 意 を 払 ってね ちなみにCEA 後 の 過 潅 流 症 候 群 は, 術 後 5 日 前 後 に 多 いことは 留 意 すべきでしょう 看 護 師 B:それ 以 外 にも, 頸 部 からの 術 後 出 血 や 脳 梗 塞 による 神 経 症 状 などもないか, 経 時 的 に チェックする 必 要 があるわね 術 後 の 動 脈 縫 合 部 からの 出 血 は 気 道 閉 塞 を 来 すことがあるか ら, 手 術 創 部 に 留 置 されたドレーンからの 血 液 流 出 量 に 注 意 しながら, 気 道 の 狭 窄 音 がない か, 胸 部 レントゲンなどで 気 道 の 変 位 がない か,などをチェックすべきね 当 院 では 頸 部 の 安 静 を 保 つため, 術 後 2 週 間 はフィラデルフィ ア ネックカラーを 装 着 してもらっています 準 備 と 指 導 を 忘 れずにね 平 山 :さすがドンちゃん, 脳 神 経 外 科 病 棟 のド ン! 万 年 主 任 候 補!! 看 護 師 B: 最 後 のは 余 計 でしょ!! 看 護 師 A: 患 者 さんにインフォームドコンセント の 段 取 りをします CEAに 際 しては, 患 者 さ んにどのような 話 をするのですか? 村 田 : 内 科 的 治 療 のみを 続 けた 際 の 脳 梗 塞 再 発 率 が 高 く, 外 科 的 治 療 が 推 奨 されることをお 話 し します 合 併 症 に 関 しては 通 常 6% 以 下 です 起 き 得 る 合 併 症 としては, 脳 梗 塞 や 過 潅 流 症 候 群,また, 頸 部 には 迷 走 神 経, 舌 下 神 経 などの 下 位 脳 神 経 が 存 在 するため, 手 術 操 作 による 影 響 で 嗄 声 嚥 下 障 害 や 舌 の 偏 位 などを 生 じる 可 能 性 があります 頸 動 脈 内 膜 切 除 術 を 施 行 ( 写 真 3) 平 山 : 無 事 手 術 も 終 了 したな やはり 検 査 所 見 ど おり, 多 量 のアテロームが 内 頸 動 脈 に 溜 まって いたな 看 護 師 A: 術 後 2 週 間, 経 過 も 良 好 で 患 者 さんも 退 院 できると 喜 んでいました 村 田 : 創 部 の 状 況 も 良 好 でそろそろ 退 院 ですね 看 護 師 B:では 退 院 指 導 よ,テツ!! 看 護 師 A:せっかくCEAで 解 除 した 狭 窄 部 が 再 狭 窄 する 可 能 性 があります 再 狭 窄 は 約 5%の 患 者 さんに, 術 後 3~24カ 月 頃 に 生 じると 言 われ ています 外 来 で 定 期 的 に, 頸 動 脈 の 状 態 を 頸 動 脈 エコーやMRAで 評 価 することを 伝 えます 看 護 師 B:そっそうね,それから? 看 護 師 A:ネックカラーの 装 着 は2 週 間 ですが, その 後 約 1カ 月 程 度 は 頸 部 の 急 激 な 運 動 は 避 け 5
頭側 外頸動脈 上甲状腺動脈 術前 術後 総頸動脈 内頸動脈 心臓側 外頸動脈 内頸動脈 上甲状腺動脈 総頸動脈 内頸動脈に切開 黒線 を加えると 黄色のアテローム を認めた 写真３ｰ② CEA前後の血管撮影 写真３ｰ① CEAの手術所見 るよう指導します 血管の縫合糸が切れたりし たら大変ですから また 術前と同様に 血管 CEAにより内頸動脈の狭窄部は切除された 看護師Ｂ そっそっそうね くっ 勉強してきてる わねこの子 しかも私への指導も加えてきたわ のリスクファクターを管理して さらに血管が 平山 ニヤッ 傷んでいくことの予防および脱水の回避を行い 看護師Ａ ニヤッ 退院指導行ってきまーす ます この患者さんは 高血圧と高コレステ ナレーション 村田 ニックネームの テツ ロール血症がありますので 内服の徹底化を指 は 看護師Ａさんは 打たれ強いから鉄人の 導します 同時に抗血小板薬の内服を継続して ようだ というところからきている 鉄人ナー もらいます 禁煙は絶対です ドンさんも禁 スは 達人ナース への道を着実に進み始めた 煙ですね のであった 看護師に求められる知識と観察ポイント アテロームが沈着して生じる頸部内頸動脈狭窄による脳梗塞には 動脈原性脳塞 栓症 artery to artery embolism と血行力学的脳虚血の２つの機序がある 症候性頸部内頸動脈狭窄 特に狭窄率70 以上は外科的治療が推奨される 頸動脈内膜切除術 CEA においては術前後共に 血管に対するリスクファ クター 高血圧 脂質異常症 糖尿病 喫煙 の管理および抗血小板薬の内服 を行い 脱水に注意する CEAの術後は 創部出血 脳梗塞 過灌流症候群 下位脳神経麻痺などに留 意する 村田佳宏 6 1997年日本大学医学部卒業 同年日本大学医学部脳神経外科に入局 日本大学医学部附属板橋病院 日本大学医学部 付属練馬光が丘病院 横須賀市立市民病院 社会保険横浜中央病院 埼玉県立小児医療センター 春日部市立病院 ハーバード大学医学部 マサチューセッツ総合病院などを経て 2008年より現職 医学博士 脳神経外科専門医 脳 卒中学会専門医 専門は脳血管障害