保 医 発 0 8 3 0 第 3 号 平 成 2 8 年 8 月 3 0 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 ( 公 印 省 略 ) 厚 生 労 働 大 臣 が 指 定 する 病 院 の 病 棟 における 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 方 法 第 一 項 第 五 号 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 患 者 について の 一 部 改 正 について 厚 生 労 働 大 臣 が 指 定 する 病 院 の 病 棟 における 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 方 法 第 一 項 第 五 号 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 者 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 326 号 )が 平 成 28 年 8 月 30 日 に 告 示 され 同 年 8 月 31 日 付 けで 適 用 されることに 伴 い 厚 生 労 働 大 臣 が 指 定 する 病 院 の 病 棟 における 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 方 法 第 一 項 第 五 号 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 患 者 について の 一 部 改 正 について ( 平 成 28 年 5 月 24 日 付 け 保 医 発 0524 第 3 号 以 下 高 額 薬 剤 通 知 という )の 別 表 一 を 別 添 のとおり 改 正 する 改 正 の 概 要 については 下 記 のとおり であるので 関 係 者 に 対 し 周 知 徹 底 を 図 られたい 記 高 額 薬 剤 通 知 の 別 表 一 に ベバシズマブ( 遺 伝 子 組 ラムシルマブ( 遺 伝 子 組 レボ ドパ/カルビドパ 水 和 物 プロプラノロール 塩 酸 塩 ブロダルマブ( 遺 伝 子 組 及 びカルフィル ゾミブを 追 加 する
別 表 一 告 示 薬 剤 名 適 応 症 診 断 群 分 類 番 号 備 考 別 添 1 オクトレオチド 酢 酸 塩 サンドスタチンLAR 筋 注 用 10mg サンドスタチンLAR 筋 注 用 20mg サンドスタチンLAR 筋 注 用 30mg 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 C269 060035 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む )の 悪 性 腫 瘍 060035xx0103xx 060035xx0113xx 060035xx97x2xx 060035xx97x30x 060035xx97x31x 060035xx99x2xx 060035xx99x30x 060035xx99x31x 2 リツキシマブ( 遺 伝 子 組 リツキサン 注 10mg/mL(100mg/10mL) リツキサン 注 10mg/mL(500mg/50mL) 免 疫 抑 制 状 態 下 のCD20 陽 性 のB D477 130140 造 血 器 疾 患 (その 他 ) 細 胞 性 リンパ 増 殖 性 疾 患 130140xxxxxxxx 下 記 のABO 血 液 型 不 適 合 移 ( 特 定 できない) 全 ての 診 断 群 分 類 番 号 植 における 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 応 の 抑 制 腎 移 植 肝 移 植 3 ストレプトゾシン ザノサー 点 滴 静 注 用 1g 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 4 ベムラフェニブ ゼルボラフ 錠 240mg BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 治 5 ソホスブビル ソバルディ 錠 400mg セログループ2(ジェノタイプ 2)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 血 症 の 改 善 6 カトリデカコグ( 遺 伝 子 ノボサーティーン 静 注 用 2500 組 先 天 性 血 液 凝 固 第 ⅩⅢ 因 子 A サブユニット 欠 乏 患 者 におけ る 出 血 傾 向 の 抑 制 7 タラポルフィンナトリウ 注 射 用 レザフィリン100mg ム 化 学 放 射 線 療 法 又 は 放 射 線 療 C15$ D001 060010 食 道 の 悪 性 腫 瘍 ( 頸 部 を 含 法 後 の 局 所 遺 残 再 発 食 道 癌 む ) 060010xx01x4xx 060010xx02x3xx 060010xx97x41x 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 8 ペグインターフェロン ペグイントロン 皮 下 注 用 50μg アルファ-2b( 遺 伝 子 /0.5mL 用 組 ペグイントロン 皮 下 注 用 100μg /0.5mL 用 ペグイントロン 皮 下 注 用 150μg /0.5mL 用 悪 性 黒 色 腫 における 術 後 補 助 療 法 9 ボルテゾミブ ベルケイド 注 射 用 3mg マントル 細 胞 リンパ 腫 C831 130030 非 ホジキンリンパ 腫 130030xx97x2xx 130030xx97x3xx 130030xx97x40x 130030xx97x41x 130030xx99x31x 130030xx99x40x 130030xx99x41x 10 ニンテダニブエタンスル オフェブカプセル100mg ホン 酸 塩 オフェブカプセル150mg 特 発 性 肺 線 維 症 J841 040110 間 質 性 肺 炎 040110xxxxx0xx 040110xxxxx1xx 11 パノビノスタット 乳 酸 塩 ファリーダックカプセル10mg ファリーダックカプセル15mg 再 発 又 は 難 治 性 の 多 発 性 骨 髄 腫 C900 130040 多 発 性 骨 髄 腫 免 疫 系 悪 性 新 生 物 130040xx97x5xx 130040xx99x5xx 12 レジパスビル アセトン ハーボニー 配 合 錠 付 加 物 /ソホスブビル セログループ1(ジェノタイプ 1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 血 症 の 改 善 13 イピリムマブ( 遺 伝 子 組 ヤーボイ 点 滴 静 注 液 50mg 根 治 14 アンチトロンビン ガン マ( 遺 伝 子 組 アコアラン 静 注 用 600 先 天 性 アンチトロンビン 欠 乏 に 基 づく 血 栓 形 成 傾 向 アンチトロンビン 低 下 を 伴 う 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 (DIC) O723 D688 D65 120290 産 科 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 120290xxxxx0xx 130100 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 130100xxxxx0xx 130100xxxxx1xx 130100xxxxx2xx 130100xxxxx4xx 130130 凝 固 異 常 (その 他 ) 130130xxxxx0xx 130130xxxxx1xx 15 ボセンタン 水 和 物 トラクリア 錠 62.5mg 全 身 性 強 皮 症 における 手 指 潰 瘍 の 発 症 抑 制 M340 070560 全 身 性 臓 器 障 害 を 伴 う 自 己 免 疫 性 疾 患 070560xx97x0xx 070560xx97x1xx 070560xx99x0xx 070560xx99x1xx 16 リバーロキサバン イグザレルト 錠 10mg イグザレルト 錠 15mg 深 部 静 脈 血 栓 症 及 び 肺 血 栓 塞 栓 症 の 治 療 及 び 再 発 抑 制 I802 050180 静 脈 リンパ 管 疾 患 050180xx97xxxx 17 スクロオキシ 水 酸 化 鉄 ピートルチュアブル 錠 250mg ピートルチュアブル 錠 500mg 透 析 中 の 慢 性 腎 臓 病 患 者 にお ける 高 リン 血 症 の 改 善 N18$ 110280 慢 性 腎 炎 症 候 群 慢 性 間 質 性 腎 炎 慢 性 腎 不 全 110280xx991x0x 18 ルストロンボパグ ムルプレタ 錠 3mg 待 機 的 な 観 血 的 手 技 を 予 定 し ている 慢 性 肝 疾 患 患 者 におけ る 血 小 板 減 少 症 の 改 善 19 バンデタニブ カプレルサ 錠 100mg 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 髄 様 癌 C73 100020 甲 状 腺 の 悪 性 腫 瘍 100020xx01x1xx 100020xx97x1xx 100020xx99x1xx 20 オムビタスビル 水 和 物 / ヴィキラックス 配 合 錠 パリタプレビル 水 和 物 / リトナビル セログループ1(ジェノタイプ 1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 血 症 の 改 善
21 レベチラセタム イーケプラ 点 滴 静 注 500mg 一 時 的 に 経 口 投 与 ができない 患 者 における 下 記 の 治 療 に 対 するレベチラセタム 経 口 製 剤 の 代 替 療 法 てんかん 患 者 の 部 分 発 作 ( 二 次 性 全 般 化 発 作 を 含 む) G401 G402 G412 010230 てんかん 010230xx99x01x 他 の 抗 てんかん 薬 で 十 分 な 効 果 が 認 められないてんかん 患 者 の 強 直 間 代 発 作 に 対 する 抗 てんかん 薬 との 併 用 療 法 G403 010230 てんかん 010230xx99x01x 22 リュープロレリン 酢 酸 塩 リュープリンPRO 注 射 用 キット22.5mg 閉 経 前 乳 癌 前 立 腺 癌 C50$ C61 090010 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 090010xx01x3xx 090010xx02x3xx 090010xx03x2xx 090010xx03x3xx 090010xx04xxxx 090010xx05xxxx 090010xx99x2xx 110080 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 110080xx01x3xx 110080xx02x30x 110080xx9906xx 110080xx991xxx 23 トラベクテジン ヨンデリス 点 滴 静 注 用 0.25mg ヨンデリス 点 滴 静 注 用 1mg 悪 性 軟 部 腫 瘍 24 インジウムペンテトレオ オクトレオスキャン 静 注 用 セット チド( 111 In) 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 におけ るソマトスタチン 受 容 体 シン チグラフィ 25 ニボルマブ( 遺 伝 子 組 換 オプジーボ 点 滴 静 注 20mg え) オプジーボ 点 滴 静 注 100mg 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 040040xx9914xx 当 該 薬 剤 の 添 付 文 書 において 記 載 された 効 能 又 は 効 果 ( 平 成 27 年 12 月 17 日 に 医 薬 品 医 療 機 器 等 法 第 14 条 第 9 項 の 規 定 により 既 に 承 認 された 効 能 又 は 効 果 の 変 更 につい て 承 認 されたものに 限 る )に 係 るものに 限 る 根 治 080005xx99x2xx 080005xx97x2xx 当 該 薬 剤 の 添 付 文 書 において 記 載 された 効 能 又 は 効 果 ( 平 成 28 年 2 月 29 日 に 医 薬 品 医 療 機 器 等 法 第 14 条 第 9 項 の 規 定 により 既 に 承 認 された 効 能 又 は 効 果 の 変 更 につい て 承 認 されたものに 限 る )に 係 るものに 限 る 26 コラゲナーゼ(クロスト リジウム ヒストリチク ム) ザイヤフレックス 注 射 用 デュピュイトラン 拘 縮 M720$ 070390 線 維 芽 細 胞 性 障 害 070390xx99xxxx 070390xx97xxxx 27 ラパチニブトシル 酸 塩 水 タイケルブ 錠 250mg 和 物 HER2 過 剰 発 現 が 確 認 され た 手 術 不 能 又 は 再 発 乳 癌 C50$ 090010 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 090010xx99x2xx 090010xx99x30x 090010xx99x31x 090010xx97x2xx 090010xx97x30x 090010xx97x31x 090010xx03x2xx 090010xx03x3xx 090010xx02x3xx 090010xx01x3xx 28 アピキサバン エリキュース 錠 2.5mg エリキュース 錠 5mg 静 脈 血 栓 塞 栓 症 ( 深 部 静 脈 血 栓 症 及 び 肺 血 栓 塞 栓 症 )の 治 療 及 び 再 発 抑 制 I802 050180 静 脈 リンパ 管 疾 患 050180xx97xxxx 29 インフリキシマブ( 遺 伝 レミケード 点 滴 静 注 用 100 川 崎 病 の 急 性 期 M303 150070 川 崎 病 子 組 150070x0xx00xx 150070x1xx00xx 150070x0xx1xxx 150070x1xx1xxx 30 ベキサロテン タルグレチンカプセル75mg 皮 膚 T 細 胞 性 リンパ 腫 C84$ 130030 非 ホジキンリンパ 腫 130030xx97x2xx 31 エリブリンメシル 酸 塩 ハラヴェン 静 注 1mg 悪 性 軟 部 腫 瘍 C49$ 070041 軟 部 の 悪 性 腫 瘍 070041xx99x2xx 070041xx97x2xx 070041xx01x2xx 070041xx01x3xx
32 ビガバトリン サブリル 散 分 包 500mg 点 頭 てんかん G404 010230 てんかん 33 イブルチニブ イムブルビカカプセル140mg 再 発 又 は 難 治 性 の 慢 性 リンパ 性 白 血 病 ( 小 リンパ 球 性 リン パ 腫 を 含 む) C830 C911 130030 非 ホジキンリンパ 腫 130030xx99x31x 130030xx99x41x 130030xx97x2xx 130030xx97x3xx 34 セリチニブ ジカディアカプセル150mg クリゾチニブに 抵 抗 性 又 は 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 子 陽 性 の 040040xx9907xx 040040xx97x7xx 35 オシメルチニブメシル 酸 タグリッソ 錠 40mg 塩 タグリッソ 錠 80mg EGFRチロシンキナーゼ 阻 害 薬 に 抵 抗 性 のEGFR T790M 変 異 陽 性 の 手 術 不 能 又 は 再 発 非 小 細 胞 肺 癌 040040xx9914xx 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 36 ダブラフェニブメシル 酸 塩 タフィンラーカプセル50mg タフィンラーカプセル75mg BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 治 060010 食 道 の 悪 性 腫 瘍 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x41x 060010xx02x3xx 060010xx01x4xx 060040xx99x2xx 060040xx99x30x 060040xx99x31x 060040xx9702xx 060040xx9703xx 060040xx9712xx 060040xx9713xx 060040xx02x3xx 060040xx01x3xx 080005xx99x1xx 080005xx01x1xx 080005xx97x1xx 11002x 性 器 の 悪 性 腫 瘍 11002xxx99x1xx 120030 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 120030xx99x3xx 120040 腟 の 悪 性 腫 瘍 120040xx99x2xx 120040xx99x3xx 37 トラメチニブ ジメチル メキニスト 錠 0.5mg スルホキシド 付 加 物 メキニスト 錠 2mg BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 治 060010 食 道 の 悪 性 腫 瘍 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x41x 060010xx02x3xx 060010xx01x4xx 060040xx99x2xx 060040xx99x30x 060040xx99x31x 060040xx9702xx 060040xx9703xx 060040xx9712xx 060040xx9713xx 060040xx02x3xx 060040xx01x3xx 080005xx99x1xx 080005xx01x1xx 080005xx97x1xx 11002x 性 器 の 悪 性 腫 瘍 11002xxx99x1xx 120030 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 120030xx99x3xx 120040 腟 の 悪 性 腫 瘍 120040xx99x2xx 120040xx99x3xx 38 セベリパーゼ アルファ カヌマ 点 滴 静 注 液 20mg ( 遺 伝 子 組 ライソゾーム 酸 性 リパーゼ 欠 損 症 (コレステロールエステ ル 蓄 積 症 ウォルマン 病 ) E755 100335 代 謝 障 害 100335xx99x00x 100335xx99x10x 100335xx97x0xx 100335xx99x01x 100335xx99x11x 100335xx97x1xx 39 塩 化 ラジウム( 223 Ra) ゾーフィゴ 静 注 骨 転 移 のある 去 勢 抵 抗 性 前 立 腺 癌 C61 110080 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 110080xx99000x 110080xx99001x 110080xx9901xx 110080xx9902xx 110080xx99030x 110080xx99031x 110080xx9904xx 110080xx9906xx 110080xx991xxx 110080xx97x00x 110080xx97x01x 110080xx97x1xx 110080xx97x2xx 110080xx97x3xx 110080xx97x4xx 110080xx97x5xx 110080xx02x0xx 110080xx02x30x 110080xx02x31x 110080xx01x0xx 110080xx01x1xx 110080xx01x3xx
40 ベバシズマブ( 遺 伝 子 組 アバスチン 点 滴 静 注 用 100mg/4mL アバスチン 点 滴 静 注 用 400mg/16mL 進 行 又 は 再 発 の 子 宮 頸 癌 C53$ 120021 子 宮 頸 部 の 悪 性 腫 瘍 12002xxx99x30x 12002xxx99x31x 12002xxx99x40x 12002xxx99x41x 12002xxx97x3xx 12002xxx97x40x 12002xxx97x41x 12002xxx01x3xx 12002xxx01x4xx 41 ラムシルマブ( 遺 伝 子 組 サイラムザ 点 滴 静 注 液 100mg サイラムザ 点 滴 静 注 液 500mg 治 癒 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の 結 腸 直 腸 癌 C182 C183 C184 C185 C186 C187 C19 C20 060035 結 腸 の 悪 性 腫 瘍 060035xx99x40x 060035xx99x41x 060035xx97x4xx 060040xx99x4xx 060040xx9704xx 060040xx9714xx 040040xx9914xx 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 42 レボドパ/カルビドパ 水 デュオドーパ 配 合 経 腸 用 液 和 物 レボドパ 含 有 製 剤 を 含 む 既 存 の 薬 物 療 法 で 十 分 な 効 果 が 得 られないパーキンソン 病 の 症 状 の 日 内 変 動 (wearing-off 現 象 )の 改 善 用 薬 G20 G21$ 010160 パーキンソン 病 010160xx99x00x 010160xx99x01x 010160xx99x10x 010160xx99x11x 010160xx97x00x 010160xx97x01x 010160xx97x10x 010160xx97x11x 43 プロプラノロール 塩 酸 塩 ヘマンジオルシロップ 小 児 用 0.375% 乳 児 血 管 腫 D180 Q825 070590 血 管 腫 リンパ 管 腫 080180 母 斑 母 斑 症 070590xx99x2xx 070590xx97x0xx 080180xx99xxxx 080180xx970xxx 080180xx971xxx 44 ブロダルマブ( 遺 伝 子 組 ルミセフ 皮 下 注 210mgシリンジ 尋 常 性 乾 癬 関 節 症 性 乾 癬 膿 疱 性 乾 癬 乾 癬 性 紅 皮 症 M070$ M072$ M090$ 070470 関 節 リウマチ 070560 全 身 性 臓 器 障 害 を 伴 う 自 己 免 疫 性 疾 患 070470xx99x0xx 070470xx99x2xx 070470xx99x3xx 070470xx97x0xx 070470xx97x2xx 070470xx03x0xx 070470xx03x2xx 070470xx03x5xx 070470xx02x0xx 070470xx02x2xx 070470xx02x3xx 070470xx02x5xx 070560xx99x0xx 070560xx97x0xx 45 カルフィルゾミブ カイプロリス 点 滴 静 注 用 10mg カイプロリス 点 滴 静 注 用 40mg 再 発 又 は 難 治 性 の 多 発 性 骨 髄 腫 C900 130040 多 発 性 骨 髄 腫 免 疫 系 悪 性 新 生 物 130040xx99x5xx 130040xx97x5xx