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1 DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 覧 資 料 No 資 料 作 成 :( 株 ) 医 医 業 経 営 研 究 所 菊 地 祐 男 寺 坂 裕 美 平 成 28 年 5 24 の 告 にてイーケプラ イムブルビカ オプジーボ カヌマ サブリル ジカディア ゾーフィゴ タグリッソ タフィンラー ハラヴェン メキニス ト リツキサンが 追 加 されました また イムブルビカ ジカディア ヌーカラについては 既 存 の 分 岐 を 選 択 することになりました は 平 成 28 年 5 25 からです 現 のいわゆる 額 薬 剤 判 定 の 運 法 について( 平 成 25 年 中 医 協 総 会 資 料 抜 粋 ) 新 たに 保 険 収 載 となった 額 薬 剤 については 医 療 の 技 術 新 の 導 が 阻 害 されないよう 定 の 基 準 に 該 当 する 薬 剤 を 使 した 患 者 について は 当 該 薬 剤 の 分 な 使 実 績 データが 収 集 されDPC 包 括 評 価 が 可 能 となるまでの 期 間 包 括 評 価 の 対 象 外 としている( 以 下 当 該 対 応 を 額 薬 剤 判 定 という ) 額 薬 剤 判 定 は 包 括 評 価 の 対 象 外 となる 薬 剤 および 当 該 薬 剤 が 使 される 診 断 群 分 類 を 告 するいわゆる 額 薬 剤 告 への 追 加 および 診 断 群 分 類 の 定 義 ( 傷 病 名 術 処 置 等 )を 定 める 定 義 告 への 追 加 の2つの 作 業 からなり 新 薬 の 薬 価 収 載 に 合 わせ 年 4 回 実 施 している(なお 緊 急 に 薬 価 収 載 された 新 薬 については 必 要 に 応 じて 追 加 的 な 判 定 作 業 を 実 施 する) 額 薬 剤 判 定 の 具 体 的 な 作 業 は 次 の 通 り 額 薬 剤 告 への 追 加 新 たに 保 険 される 以 下 の 医 薬 品 について その 効 能 効 果 から 当 該 医 薬 品 を 使 する 可 能 性 のある 診 断 群 分 類 (14 桁 コード)を 抽 出 する 1 新 薬 2 効 能 効 果 法 量 の 部 変 更 ( 薬 事 品 衛 審 議 会 で 審 査 報 告 されたもの) 3 事 前 評 価 済 公 知 申 請 各 診 断 群 分 類 について 該 当 医 薬 品 を 院 初 から 退 院 まで 添 付 書 に 記 載 された 法 量 に 従 って 投 与 した 場 合 の 投 与 回 数 ( 仮 想 投 与 回 数 ) から 当 該 医 薬 品 の1 院 あたり 薬 剤 費 を 算 出 する 当 該 1 院 あたりの 薬 剤 費 が 各 診 断 群 分 類 で 使 されている1 院 あたり 薬 剤 費 の84%tile 値 を 超 えている 場 合 当 該 医 薬 品 を 額 薬 剤 として 指 定 する 定 義 告 への 追 加 類 似 薬 効 較 式 で 算 定 された 新 薬 であり 当 該 算 定 の 際 の 較 薬 が 該 当 する 診 断 群 分 類 の 定 義 テーブルにおいて 分 岐 として 定 義 されている 場 合 は 当 該 新 薬 を 定 義 テーブルに 追 加 する [ 注 意 事 項 ] 本 資 料 は 厚 労 働 省 ホームページにより 公 表 されたデータを 基 に 細 の 注 意 を 払 って 作 成 しましたが 漏 れ 転 記 ミスの 可 能 性 や 追 加 削 除 による 更 新 もありますの で 算 定 の 際 には 元 資 料 等 と 照 合 チェックをお 願 いいたします 後 発 医 薬 品 について 本 資 料 は 先 発 品 名 をベースにリストを 作 成 しておりますが 実 際 の 告 は 成 分 名 ( 般 名 )で 指 定 されています よって 後 発 医 薬 品 であっても 包 括 評 価 対 象 外 薬 剤 となりますが 表 中 に 記 載 された 効 能 効 果 法 量 の 承 認 を 取 得 できていない 期 間 は とはなりませんので 添 付 書 等 で 効 能 効 果 法 量 をご 確 認 いた だきますようお 願 いいたします CopyrightC2016 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd.

2 (C) 医 MPI アコアラン 静 注 600[アンチトロンビン ガンマ( 遺 伝 組 換 え)] イグザレルト 錠 10mg 15mg[リバーロキサバン] 4/ xxxxx0xx 深 部 静 脈 栓 症 及 び 肺 栓 塞 栓 症 の 治 療 及 び 再 発 抑 制 通 常 成 には 深 部 静 脈 栓 症 は 肺 栓 塞 栓 症 発 症 後 の 初 期 3 週 間 はリバーロキサバンとして15mgを1 2 回 後 に 経 投 与 し その 後 は15mgを1 1 回 後 に 経 投 与 する イーケプラ 点 滴 静 注 500mg[レベチラセタム] 再 発 は 難 治 性 の 慢 性 リンパ 性 病 ( リンパ 球 性 リンパ 腫 を 含 む) 通 常 成 にはイブルチニブとして420mgを1 1 回 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する : 産 科 播 種 性 管 内 凝 固 症 xxxxx0xx xxxxx1xx : 播 種 性 管 内 凝 固 症 候 群 xxxxx2xx xxxxx4xx xxxxx0xx xxxxx1xx : 凝 固 異 常 (その 他 ) xx97xxxx xx99x00x xx99x01x xx97x00x xx99x00x xx99x01x xx97x00x xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx99x41x xx97x2xx xx97x3xx セログループ1(ジェノタイプ1)のC 型 慢 性 肝 炎 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 症 の 改 善 通 常 成 には1 1 回 2 錠 (オムビタスビルとして25mg パリタプレビルとして150mg 及 びリトナビルとして100mg)を 後 に 経 投 与 し 投 与 期 間 は12 週 間 とする エリキュース 錠 2.5mg 5mg[アピキサバン] DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 1/7 静 脈 栓 塞 栓 症 ( 深 部 静 脈 栓 症 及 び 肺 栓 塞 栓 症 )の 治 療 及 び 再 発 抑 制 通 常 成 にはアピキサバンとして1 回 10mgを1 2 回 7 間 経 投 与 した 後 1 回 5mgを1 2 回 経 投 与 する 時 的 に 経 投 与 ができない 患 者 における 右 記 の 治 療 に 対 するレベチラセタム 経 製 剤 の 代 替 療 法 てんかん 患 者 の 部 分 発 作 ( 次 性 全 般 化 発 作 を 含 む) レベチラセタムの 経 投 与 から 本 剤 に 切 り 替 える 場 合 通 常 レベチラセタム 経 投 与 と 同 じ1 量 及 び 投 与 回 数 にて 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する レベチラセタムの 経 投 与 に 先 ち 本 剤 を 投 与 する 場 合 成 : 通 常 成 にはレベチラセタムとして1 1000mgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する 症 状 により 適 宜 増 減 できるが 1 最 投 与 量 は3000mgを 超 えないこととし 増 量 は2 週 間 以 上 の 間 隔 をあけて1 量 として1000mg 以 下 ずつ う 児 : 通 常 4 歳 以 上 の 児 にはレベチラセタムとして1 20mg/kgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する ただし 体 重 50kg 以 上 の 児 では 成 と 同 じ 法 量 を いること 症 状 により 適 宜 増 減 できるが 4 歳 以 上 の 児 では1 最 投 与 量 は60mg/kgを 超 えないこととし 増 量 は2 週 間 以 上 の 間 隔 をあけて1 量 として20mg/kg 以 下 ずつ う ただし 体 重 50kg 以 上 の 児 では 成 と 同 じ 投 与 量 を いること 他 の 抗 てんかん 薬 で 分 な 効 果 が 認 められないてんかん 患 者 の 強 直 間 代 発 作 に 対 する 抗 てんかん 薬 との 併 療 法 レベチラセタムの 経 投 与 から 本 剤 に 切 り 替 える 場 合 通 常 レベチラセタム 経 投 与 と 同 じ1 量 及 び 投 与 回 数 にて 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する レベチラセタムの 経 投 与 に 先 ち 本 剤 を 投 与 する 場 合 成 : 通 常 成 にはレベチラセタムとして1 1000mgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する 児 : 通 常 4 歳 以 上 の 児 にはレベチラセタムとして1 20mg/kgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する ただし 体 重 50kg 以 上 の 児 では 成 と 同 じ 法 量 を いること イムブルビカカプセル140mg[イブルチニブ] 先 天 性 アンチトロンビン 乏 に 基 づく 栓 形 成 傾 向 本 剤 を 添 付 の 注 射 で 溶 解 し 緩 徐 に 静 注 もしくは 点 滴 静 注 する 1 1 回 国 際 単 位 /kgを 投 与 する アンチトロンビン 低 下 を 伴 う 播 種 性 管 内 凝 固 症 候 群 (DIC) 本 剤 を 添 付 の 注 射 で 溶 解 し 緩 徐 に 静 注 もしくは 点 滴 静 注 する 通 常 成 には 1 1 回 36 国 際 単 位 /kgを 投 与 する な お 患 者 の 状 態 に 応 じて 適 宜 増 減 するが 1 量 として72 国 際 単 位 /kgを 超 えないこと ヴィキラックス 配 合 錠 [オムビタスビル 和 物 /パリタプレビル 和 物 /リトナビル] xx99x0xx xx97x0xx xx97xxxx : 静 脈 リンパ 管 疾 患 :てんかん :てんかん 解 説 :DPC 包 括 対 象 コード(14 桁 ) 地 に 該 当 する 患 者 に 上 記 薬 剤 地 を 表 中 の 効 能 効 果 法 量 地 で 使 した 場 合 その 患 者 は 包 括 評 価 対 象 外 となる : ホジキンリンパ 腫 : 慢 性 C 型 肝 炎 : 静 脈 リンパ 管 疾 患

3 (C) 医 MPI 切 除 不 能 な 進 再 発 の 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはニボルマブ( 遺 伝 組 換 え)として 1 回 3mg/kg( 体 重 ) を2 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはニボルマブ( 遺 伝 組 換 え)として 1 回 3mg/kg( 体 重 )を2 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 する オクトレオスキャン 静 注 セット[インジウムペンテトレオチド(111In)] 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 におけるソマトスタチン 受 容 体 シンチグラフィ 1.インジウムペンテトレオチド(111In) 注 射 液 の 調 製 バイアルAの 全 量 をバイアルBに 加 えて 振 り 混 ぜた 後 常 温 で30 分 間 放 置 する 2.ソマトスタチン 受 容 体 シンチグラフィ 通 常 成 には 本 品 111MBqを 静 脈 内 投 与 し 4 時 間 後 及 び24 時 間 後 にガンマカメラを いてシンチグラムを 得 る 必 要 に 応 じて 48 時 間 後 にもシンチグラムを 得 る 投 与 量 は 患 者 の 状 態 により 適 宜 増 減 する 必 要 に 応 じて 断 層 像 を 追 加 する オフェブカプセル100mg 150mg[ニンテダニブエタンスルホン 酸 塩 ] 特 発 性 肺 線 維 症 通 常 成 にはニンテダニブとして1 回 150mgを1 2 回 朝 後 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 によりニンテダニブとして xxxxx0xx xxxxx1xx : 間 質 性 肺 炎 回 100mgの1 2 回 投 与 へ 減 量 する オプジーボ 点 滴 静 注 20mg 100mg[ニボルマブ( 遺 伝 組 換 え)] カプレルサ 錠 100mg[バンデタニブ] DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 2/ xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx xx99x2xx xx97x2xx : 腫 : 肺 の 悪 性 腫 瘍 法 量 追 加 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 髄 様 癌 通 常 成 にはバンデタニブとして1 回 300mgを1 1 回 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する xx99x1xx xx01x1xx xx97x1xx : 甲 状 腺 の 悪 性 腫 瘍 カヌマ 点 滴 静 注 液 20mg[セベリパーゼ アルファ( 遺 伝 組 換 え)] ライソゾーム 酸 性 リパーゼ 損 症 (コレステロールエステル 蓄 積 症 ウォルマン 病 ) 通 常 1 回 体 重 1kgあたり1mgを2 週 に1 回 点 滴 静 注 する 効 果 不 分 な 場 合 には 1 回 体 重 1kgあたり3mgを2 週 に1 回 は 週 1 回 まで 増 量 し 点 滴 静 注 する ただし 乳 児 期 発 症 の 急 速 進 性 の 場 合 には 1 回 体 重 1kgあたり1mgを 週 1 回 点 滴 静 注 す る 効 果 不 分 な 場 合 には 1 回 体 重 1kgあたり3mgを 週 1 回 まで 増 量 し 点 滴 静 注 する なお 患 者 の 状 態 に 応 じて 適 宜 増 減 す る ザイヤフレックス 注 射 [コラゲナーゼ(クロストリジウム ヒストリチクム)] デュピュイトラン 拘 縮 通 常 成 には コラゲナーゼ(クロストリジウム ヒストリチクム)として0.58mgを 中 指 節 関 節 は 近 位 指 節 間 関 節 の 拘 縮 索 に 注 射 する 効 果 が 不 分 な 場 合 投 与 した 拘 縮 索 に 対 する 追 加 投 与 は1ヵ 間 の 間 隔 をあけ 最 3 回 までとすること サブリル 散 分 包 500mg[ビガバトリン] xx99x00x xx99x10x xx97x0xx 点 頭 てんかん 通 常 後 4 週 以 上 の 患 者 には ビガバトリンとして1 50mg/kgから 投 与 を 開 始 する 患 者 の 症 状 に 応 じて 3 以 上 の 間 隔 をあけて1 投 与 量 として 50mg/kgを 越 えない 範 囲 で 漸 増 するが 1 最 投 与 量 は150mg/kg は3gのいずれか 低 い を 超 えないこととし いずれも1 2 回 に 分 け 時 溶 解 して 経 投 与 する xx99x01x xx99x11x xx97x1xx xx99xxxx xx97xxxx : 線 維 芽 細 胞 性 障 害 xx99x00x xx97x00x : 代 謝 障 害 :てんかん ( )オクトレオスキャン 静 注 セットの 適 応 症 ( 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 におけるソマトスタチン 受 容 体 シンチグラフィ)は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った

4 (C) 医 MPI ザノサー 点 滴 静 注 1g[ストレプトゾシン] ジカディアカプセル150mg[セリチニブ] クリゾチニブに 抵 抗 性 は 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 陽 性 の 切 除 不 能 な 進 再 発 の 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはセリチニブとして750mgを1 1 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する ソバルディ 錠 400mg[ソホスブビル] ゾーフィゴ 静 注 [ 塩 化 ラジウム(223Ra)] 転 移 のある 去 勢 抵 抗 性 前 腺 癌 通 常 成 には 1 回 55kBq/kgを4 週 間 間 隔 で 最 6 回 まで 緩 徐 に 静 脈 内 投 与 する タイケルブ 錠 250mg[ラパチニブトシル 酸 塩 和 物 ] 4/20 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 下 記 法 及 び 量 のいずれかを 選 択 する 1.5 間 連 投 与 法 : 通 常 成 にはストレプトゾシンとして1 回 500mg/m2( 体 表 積 )を1 1 回 5 間 連 点 滴 静 脈 内 投 与 し 37 間 休 薬 する これを1サイクルとして 投 与 を 繰 り 返 す 2.1 週 間 間 隔 投 与 法 : 通 常 成 にはストレプトゾシンとして1 回 1,000mg/m2( 体 表 積 )を1 週 間 ごとに1 1 回 点 滴 静 脈 内 投 与 する サンドスタチンLAR 筋 注 10mg 20mg 30mg[オクトレオチド 酢 酸 塩 ] 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 通 常 成 にはオクトレオチドとして30mgを4 週 毎 に 殿 部 筋 内 に 注 射 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 すること ゼルボラフ 錠 240mg[ベムラフェニブ] BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはベムラフェニブとして1 回 960mgを1 2 回 経 投 与 する セログループ2(ジェノタイプ2)のC 型 慢 性 肝 炎 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 症 の 改 善 リバビリンとの 併 において 通 常 成 にはソホスブビルとして400mgを1 1 回 12 週 間 経 投 与 する HER2 過 剰 発 現 が 確 認 された 術 不 能 は 再 発 乳 癌 通 常 成 にはラパチニブとして 以 下 の 量 を1 1 回 事 の1 時 間 以 上 前 は 後 1 時 間 以 降 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する アロマターゼ 阻 害 剤 との 併 :1500mg DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 3/ xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx0103xx xx0113xx xx9907xx xx97x7xx : 肺 の 悪 性 腫 瘍 xx99x0xx xx97x0xx : 慢 性 C 型 肝 炎 xx99000x xx99001x xx9901xx xx9902xx xx99030x xx99031x xx9904xx xx9906xx xx991xxx xx97x00x xx97x01x xx97x1xx xx97x2xx xx97x3xx xx97x4xx xx97x5xx xx02x0xx xx02x30x xx02x31x xx01x0xx xx01x1xx xx01x3xx xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx97x2xx xx97x30x xx97x31x xx03x2xx xx03x3xx xx02x3xx xx01x3xx : 結 腸 ( 垂 を 含 む )の 悪 性 腫 瘍 : 前 腺 の 悪 性 腫 瘍 : 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 ( )ザノサー 点 滴 静 注 の 適 応 症 ( 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )ゼルボラフ 錠 の 適 応 症 (BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った

5 (C) 医 MPI DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 4/7 タグリッソ 錠 40mg 80mg[オシメルチニブメシル 酸 塩 ] タフィンラーカプセル50mg 75mg[ダブラフェニブメシル 酸 塩 ] EGFRチロシンキナーゼ 阻 害 薬 に 抵 抗 性 のEGFR T790M 変 異 陽 性 の 術 不 能 は 再 発 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはオシメルチニブとして80mgを1 1 回 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはダブラフェニブとして1 回 150mgを1 2 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する xx9903xx xx99040x xx99041x xx9913xx xx9914xx xx97x3xx xx97x4xx : 肺 の 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001x: 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx : 道 の 悪 性 腫 瘍 xx02x40x xx02x41x xx01x4xx xx99x2xx xx99x30x xx99x31x xx9702xx xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx : 直 腸 肛 の 悪 性 腫 瘍 xx01x3xx xx99x1xx xx97x1xx xx01x1xx : 腫 11002xxx99x1xx 11002x: 性 器 の 悪 性 腫 瘍 xx99x3xx : 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 タルグレチンカプセル75mg[ベキサロテン] 4/20 膚 T 細 胞 性 リンパ 腫 通 常 成 にはベキサロテンとして1 1 回 300mg/m2( 体 表 積 )を 後 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 す る トラクリア 錠 62.5mg[ボセンタン 和 物 ] xx99x2xx xx99x3xx : 腟 の 悪 性 腫 瘍 xx99x2xx xx97x2xx 全 性 強 症 における 指 潰 瘍 の 発 症 抑 制 (ただし 指 潰 瘍 を 現 在 有 している または 指 潰 瘍 の 既 往 歴 のある 場 合 に 限 る) 通 常 成 には 投 与 開 始 から4 週 間 は ボセンタンとして1 回 62.5mgを1 2 回 朝 後 に 経 投 与 する 投 与 5 週 から ボセンタンとして1 回 125mgを1 2 回 朝 後 に 経 投 与 する なお 量 は 患 者 の 症 状 忍 容 性 などに 応 じ 適 宜 増 減 するが 最 1 250mgまでとする ノボサーティーン 静 注 2500[カトリデカコグ( 遺 伝 組 換 え)] 先 天 性 液 凝 固 第 XIII 因 Aサブユニット 乏 患 者 における 出 傾 向 の 抑 制 本 剤 を 添 付 の 溶 解 液 全 量 で 溶 解 し 2mL/ 分 を 超 えない 速 度 で 緩 徐 に 静 脈 内 に 注 射 する 体 重 1kg 当 たり35 国 際 単 位 を4 週 ごとに 定 期 的 に 投 与 する な お 出 時 に 投 与 する 場 合 体 重 1kg 当 たり35 国 際 単 位 を 投 与 することができる ハーボニー 配 合 錠 [レジパスビル アセトン 付 加 物 /ソホスブビル] セログループ1(ジェノタイプ1)のC 型 慢 性 肝 炎 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 症 の 改 善 通 常 成 には1 1 回 1 錠 (レジパスビルとして90mg 及 びソホスブビルとして400mg)を12 週 間 経 投 与 する xx99x30x xx99x0xx xx99x1xx xx97x0xx xx97x1xx : ホジキンリンパ 腫 xx99x0xx xx97x0xx : 慢 性 C 型 肝 炎 : 全 性 臓 器 障 害 を 伴 う 免 疫 性 疾 患 ( )ノボサーティーン 静 注 の 適 応 症 ( 先 天 性 液 凝 固 第 XIII 因 Aサブユニット 乏 患 者 における 出 傾 向 の 抑 制 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った

6 (C) 医 MPI DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 5/7 ハラヴェン 静 注 1mg[エリブリンメシル 酸 塩 ] 悪 性 軟 部 腫 瘍 1 1 回 1.4mg/m 2 ( 体 表 積 )を2 5 分 間 かけて 週 1 回 静 脈 内 投 与 する これを2 週 連 続 で い 3 週 は 休 薬 する これを1サイクルとして 投 与 を 繰 り 返 す なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する ピートルチュアブル 錠 250mg 500mg[スクロオキシ 酸 化 鉄 ] 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001x: 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx xx99x2xx xx97x2xx xx01x2xx xx01x3xx : 軟 部 の 悪 性 腫 瘍 透 析 中 の 慢 性 腎 臓 病 患 者 における リン 症 の 改 善 通 常 成 には 鉄 として1 回 250mgを 開 始 量 とし 1 3 回 直 前 に 経 投 与 する 以 後 症 状 清 リン 濃 度 の 程 度 により 適 宜 増 減 するが 最 量 は1 3,000mgとする ファリーダックカプセル10mg 15mg[パノビノスタット 乳 酸 塩 ] 類 似 薬 ボルテゾミブ 再 発 は 難 治 性 の 多 発 性 髄 腫 ボルテゾミブ 及 びデキサメタゾンとの 併 において 通 常 成 にはパノビノスタットとして1 1 回 20mgを 週 3 回 2 週 間 ( 及 び12 ) 経 投 与 した 後 9 間 休 薬 (13 21 )する この3 週 間 を1サイクルとし 投 与 を 繰 り 返 す なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する xx991x0x xx99x5xx xx97x5xx : 慢 性 腎 炎 症 候 群 慢 性 間 質 性 腎 炎 慢 性 腎 不 全 ペグイントロン 下 注 50μg/0.5mL 100μg/0.5mL 150μg/0.5mL [ペグインターフェロンアルファ-2b( 遺 伝 組 換 え)] 悪 性 腫 における 術 後 補 助 療 法 通 常 成 には ペグインターフェロン アルファ-2b( 遺 伝 組 換 え)として 8 週 までは1 回 6μg/kgを 週 1 回 9 週 以 降 は1 回 3μg/kgを 週 1 回 下 投 与 する 本 剤 の 投 与 に 際 しては 患 者 の 状 態 を 考 慮 し 減 量 中 等 の 適 切 な 処 置 を うこと メキニスト 錠 0.5mg 2mg[トラメチニブ ジメチルスルホキシド 付 加 物 ] 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001x: 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx02x3xx : 道 の 悪 性 腫 瘍 xx02x40x xx02x41x xx01x4xx BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 xx99x2xx xx99x30x xx99x31x ダブラフェニブとの 併 において 通 常 成 にはトラメチニブとして2mgを xx9702xx 1 1 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 す xx9703xx xx9712xx xx9713xx xx02x3xx : 直 腸 肛 の 悪 性 腫 瘍 る xx01x3xx xx99x1xx xx97x1xx xx01x1xx : 腫 : 多 発 性 髄 腫 免 疫 系 悪 性 新 物 11002xxx99x1xx xx99x3xx 11002x: 性 器 の 悪 性 腫 瘍 : 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 xx99x2xx xx99x3xx : 腟 の 悪 性 腫 瘍 ( )ペグイントロン 下 注 の 適 応 症 ( 悪 性 腫 における 術 後 補 助 療 法 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った

7 (C) 医 MPI xx99x2xx xx01x3xx xx02x3xx xx03x2xx xx03x3xx xx04xxxx xx05xxxx ベルケイド 注 射 3mg[ボルテゾミブ] マントル 細 胞 リンパ 腫 xx99x2xx xx99x30x 他 の 抗 悪 性 腫 瘍 剤 との 併 において 通 常 成 に1 1 回 ボルテゾミブとして1.3mg/m2( 体 表 積 )を に 静 xx99x31x xx99x40x 脈 内 投 与 した 後 10 間 休 薬 (12 21 )する この3 週 間 を1サイクルとし 6サイクルまで(6サイクル に 初 めて 奏 効 が 認 めら xx99x41x xx97x2xx : ホジキンリンパ 腫 れた 場 合 は8サイクルまで) 投 与 を 繰 り 返 す 本 剤 は 最 低 72 時 間 空 けて 投 与 すること なお 静 脈 内 投 与 が 困 難 な 場 合 には 下 xx97x3xx xx97x40x 投 与 することもできる xx97x41x ムルプレタ 錠 3mg[ルストロンボパグ] 待 機 的 な 観 的 技 を 予 定 している 慢 性 肝 疾 患 患 者 における 板 減 少 症 の 改 善 通 常 成 にはルストロンボパグとして3mgを1 1 回 7 間 経 投 与 する ヤーボイ 点 滴 静 注 液 50mg[イピリムマブ( 遺 伝 組 換 え)] 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはイピリムマブ( 遺 伝 組 換 え)として1 1 回 3mg/kg( 体 重 )を3 週 間 間 隔 で4 回 点 滴 静 注 する ヨンデリス 点 滴 静 注 0.25mg 1mg[トラベクテジン] 悪 性 軟 部 腫 瘍 通 常 成 にはトラベクテジンとして 1 回 1.2mg/m 2 ( 体 表 積 )を24 時 間 かけて 点 滴 静 注 し 少 なくとも20 間 休 薬 する これを1サイクルとして 投 与 を 繰 り 返 す なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する リツキサン 注 10mg/mL(100mg/10mL) 10mg/mL(500mg/50mL)[リツキシマブ( 遺 伝 組 換 え)] 免 疫 抑 制 状 態 下 のCD20 陽 性 のB 細 胞 性 リンパ 増 殖 性 疾 患 通 常 リツキシマブ( 遺 伝 組 換 え)として1 回 量 375mg/m 2 を1 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 する 最 投 与 回 数 は8 回 とする xxxxxxxx : 造 器 疾 患 (その 他 ) 右 記 のABO 液 型 不 適 合 移 植 における 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 応 の 抑 制 ( 腎 移 植 肝 移 植 ) 通 常 リツキシマブ ( 遺 伝 組 換 え) として1 回 量 375mg/m 2 を 点 滴 静 注 する ABO 液 型 不 適 合 腎 移 植 の 場 合 は 原 則 移 植 術 2 週 間 前 及 び1 前 に2 回 点 滴 静 注 する ABO 液 型 不 適 合 肝 移 植 の 場 合 は 原 則 移 植 術 2 週 間 以 上 前 に1 回 点 滴 静 注 する 1 回 投 与 で 抗 体 価 はB 細 胞 数 の 減 少 が 不 分 な 場 合 には さら に1 回 追 加 投 与 する リュープリンPRO 注 射 キット22.5mg[リュープロレリン 酢 酸 塩 ] 前 腺 癌 閉 経 前 乳 癌 通 常 成 には24 週 に1 回 リュープロレリン 酢 酸 塩 として22.5mgを 下 に 投 与 する 投 与 に 際 しては 注 射 針 を 上 にしてプランジャーロッドを 押 し て 懸 濁 液 全 量 を 粉 末 部 に 移 動 させて 泡 てないように 注 意 しなが ら 分 に 懸 濁 して いる DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 6/ : 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 xx9906xx xx991xxx xx01x3xx xx02x30x : 前 腺 の 悪 性 腫 瘍 ( 剤 形 追 加 ) ( )ムルプレタ 錠 の 適 応 症 ( 待 機 的 な 観 的 技 を 予 定 している 慢 性 肝 疾 患 患 者 における 板 減 少 症 の 改 善 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )ヤーボイ 点 滴 静 注 液 の 適 応 症 ( 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )ヨンデリス 点 滴 静 注 の 適 応 症 ( 悪 性 軟 部 腫 瘍 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )リツキサン 注 の 適 応 症 ( 右 記 のABO 液 型 不 適 合 移 植 における 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 応 の 抑 制 ( 腎 移 植 肝 移 植 ))は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った

8 (C) 医 MPI DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 7/7 レザフィリン( 注 射 レザフィリン100mg)[タラポルフィンナトリウム] 4/20 化 学 放 射 線 療 法 は 放 射 線 療 法 後 の 局 所 遺 残 再 発 道 癌 通 常 成 にはタラポルフィンナトリウムとして40mg/m 2 を1 回 静 脈 内 注 射 する 静 脈 内 注 射 4 6 時 間 後 にレーザ 光 を 病 巣 部 位 に 照 射 する レミケード 点 滴 静 注 100[インフリキシマブ( 遺 伝 組 換 え)] 川 崎 病 の 急 性 期 通 常 体 重 1kg 当 たり5mgを 単 回 点 滴 静 注 する xx99x30x xx99x31x xx99x40x xx99x41x xx97x3xx xx97x40x xx97x41x xx01x4xx xx02x3xx xx02x40x xx02x41x x0xx00xx x0xx1xxx x1xx00xx x1xx1xxx : 川 崎 病 : 道 の 悪 性 腫 瘍 ( 頸 部 を 含 む )

9 (C) 医 MPI ベンテイビス 吸 液 10μg[イロプロスト] 肺 動 脈 性 肺 圧 症 通 常 成 にはイロプロストとして 初 回 は1 回 2.5μgをネブライザを いて 吸 し 忍 容 性 を 確 認 した 上 で2 回 以 降 は1 回 5.0μgに 増 量 して1 6 9 回 吸 する 1 回 5.0μgに 忍 容 性 がない 場 合 には 1 回 2.5μgに 減 量 する イムブルビカカプセル140mg[イブルチニブ] 再 発 は 難 治 性 の 慢 性 リンパ 性 病 ( リンパ 球 性 リンパ 腫 を 含 む) 通 常 成 にはイブルチニブとして420mgを1 1 回 経 投 与 する ジカディアカプセル150mg[セリチニブ] クリゾチニブに 抵 抗 性 は 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 陽 性 の 切 除 不 能 な 進 再 発 の 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはセリチニブとして750mgを1 1 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する ヌーカラ 下 注 100mg[メポリズマブ( 遺 伝 組 換 え)] 気 管 喘 息 ( 既 存 治 療 によっても 喘 息 症 状 をコントロールできない 難 治 の 患 者 に 限 る) 通 常 成 及 び12 歳 以 上 の 児 にはメポリズマブ( 遺 伝 組 換 え)として1 回 100mgを4 週 間 ごとに 下 に 注 射 する 医 薬 品 で 既 存 の 分 岐 が 設 定 される 薬 剤 類 似 薬 が トレプロスチニル であったことから 04026x: 肺 圧 性 疾 患 の 術 処 置 等 2の 4:トレプロスチニル による 分 岐 を 選 択 する 類 似 薬 が アレムツズマブ( 遺 伝 組 換 え) であったことから 慢 性 病 髄 増 殖 性 疾 患 の 5:アレムツズマブ による 分 岐 を 選 択 する 類 似 薬 が アレクチニブ 塩 酸 塩 であったことから 肺 の 悪 性 腫 瘍 の 7:アレ クチニブ 塩 酸 塩 による 分 岐 を 選 択 する 類 似 薬 が オマリズマブ( 遺 伝 組 換 え) であったことから 喘 息 の 2:オマ リズマブ による 分 岐 を 選 択 する 04026x: 肺 圧 性 疾 患 : 慢 性 病 髄 増 殖 性 疾 患 : 肺 の 悪 性 腫 瘍 : 喘 息

10 製 品 名 [ 一 般 名 ] 効 能 効 果 用 法 用 量 オフェブカプセル100mg 150mg[ニンテダニブエタンスルホン 酸 塩 ] 資 料 の 解 説 特 発 性 肺 線 維 症 通 常 成 人 にはニンテダニブとして1 回 150mgを1 日 2 回 朝 夕 食 後 に 経 口 投 与 する な お 患 者 の 状 態 によりニンテダニブとして1 回 100mgの1 日 2 回 投 与 へ 減 量 する 包 括 評 価 対 象 外 となる DPCコード(14 桁 ) xxxxx0xx xxxxx1xx C 日 医 工 MPI : 間 質 性 肺 炎 ツリー 図 実 線 で 囲 まれた 診 断 群 分 類 は 包 括 評 価 対 象 xxxxx1xx( 間 質 性 肺 炎 手 術 処 置 等 2 1あり) は 包 括 対 象 コード このコードに 該 当 する 患 者 にオフェブカプセルを 表 中 の 効 能 効 果 用 法 用 量 で 投 与 した 場 合 その 患 者 は 包 括 評 価 の 対 象 外 となる ( 全 て 出 来 高 で 請 求 ) CopyrightC2016 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd.