狭心症治療薬 （虚血性心疾患治療薬）

狭 心 症 治 療 薬 ( 虚 血 性 心 疾 患 治 療 薬 ) 2014-11-17

内 容 狭 心 症 ( 虚 血 性 心 疾 患 )の 症 状 狭 心 症 の 病 型 と 原 因 危 険 因 子 労 作 性 狭 心 症 と 異 型 狭 心 症 狭 心 症 の 治 療 ( 薬 物 療 法 を 含 む) 硝 酸 薬 の 耐 性 発 現 のメカニズム 胸 痛 を 抑 える 薬 心 筋 梗 塞 への 移 行 を 抑 える 薬 と 不 安 定 狭 心 症 狭 心 症 心 筋 梗 塞 初 期 の 外 科 的 治 療

狭 心 症 の 症 状 主 な 症 状 : 胸 痛 ( 胸 痛 で 始 まらないこともある: 放 散 痛 で 始 まることもある) 狭 心 症 とは 考 えにくい 症 状 数 時 間 以 上 持 続 する 胸 痛 数 秒 以 内 に 消 失 する 胸 痛 示 指 頭 大 の 範 囲 の 胸 痛 深 呼 吸 や 胸 壁 の 運 動 によっておこる 胸 痛

狭 心 症 らしい 胸 痛 とは? 胸 痛 の 性 質 : 圧 迫 される 締 め 付 けられる 胸 痛 の 部 位 : 前 胸 部 胸 骨 裏 面 胸 痛 の 持 続 :2~10 分 程 度 長 くて15~20 分 ; 30 分 以 上 の 時 は 心 筋 梗 塞? 胸 痛 の 誘 発 : 急 ぎ 足 重 いもの 持 つ 安 静 時 狭 心 症 では 夜 間 睡 眠 中 胸 痛 の 消 失 :ニトログリセリンの 消 失 随 伴 症 状 : 呼 吸 困 難 意 識 障 害 多 量 の 発 汗 吐 き 気 嘔 吐

虚 血 性 心 疾 患 の 危 険 因 子 血 液 凝 固 異 常 肥 満 高 コレステ ロール 血 症 女 性 の 場 合 は 閉 経 もリスク 因 子 高 尿 酸 血 症 遺 伝 素 因 :3 大 危 険 因 子

冠 状 動 脈 硬 化

狭 心 症 の 病 態 生 理

労 作 時 安 静 時

虚 血 性 心 疾 患 (ischemic heart disease ) - 狭 心 症 と 心 筋 梗 塞 - 心 筋 に 血 液 を 送 る3 本 の 動 脈 ( 冠 状 動 脈 )が 狭 く なったり 塞 がったりして そこから 先 の 心 筋 が 酸 素 不 足 に 陥 る 状 態 を 虚 血 性 心 疾 患 冠 状 動 脈 が 細 くなり( 狭 窄 ) 心 筋 が 一 時 的 に 酸 素 不 足 に 陥 る 狭 心 症 冠 状 動 脈 が 完 全 に 詰 まってしまう( 閉 塞 ) 心 筋 梗 塞

虚 血 性 心 疾 患 の 原 因 動 脈 硬 化 : 虚 血 性 心 疾 患 の 原 因 一 番 多 いものは 冠 状 動 脈 の 動 脈 硬 化 攣 縮 : 安 静 時 にも 起 こる 喫 煙 によって 誘 発 されることがある ( 異 型 狭 心 症 ) 危 険 因 子 ( 生 活 習 慣 と 密 接 な 関 連 ) 高 コレステロール 血 症 高 血 圧 症 喫 煙 糖 尿 病 生 活 因 子 ( 運 動 不 足 過 度 の 飲 酒 )とストレス

狭 心 症 の 診 断 は? 心 電 図 (STの 偏 位 ) 安 静 時 の 心 筋 の 状 態 負 荷 心 電 図 (STの 偏 位 ) 運 動 負 荷 することにより 心 筋 酸 素 消 費 量 を 増 加 心 臓 カテーテル 検 査 心 電 図 で 異 常 が 判 明 した 時 治 療 方 針 を 立 てるた めに 冠 状 動 脈 の 形 状 を 調 べる

心 電 図 の 変 化 の 例

冠 攣 縮 による 狭 窄 閉 塞

狭 窄 閉 塞

1) 誘 因 の 観 点 から 労 作 性 狭 心 症 安 静 時 狭 心 症 狭 心 症 の 分 類 2) 症 状 の 安 定 性 の 観 点 から 安 定 狭 心 症 不 安 定 狭 心 症 3) 発 作 機 序 の 観 点 から 器 質 性 狭 心 症 冠 攣 縮 性 狭 心 症 ( 異 型 狭 心 症 )

不 安 定 狭 心 症 とは? 労 作 性 狭 心 症 の3 週 間 以 内 の 発 症 労 作 性 狭 心 症 の 病 像 の 憎 悪, 安 静 時 狭 心 症 の 新 たな 出 現 これらは 安 定 狭 心 症 に 比 べて 1 回 の 発 作 時 間 が10~15 分 とやや 長 い. 心 筋 梗 塞 に 移 行 しやすい

狭 心 症 治 療 の 目 的 発 作 を 予 防 する 運 動 能 力 ( 運 動 耐 容 能 )を 向 上 させる (リハビリテーションを 行 う) 生 活 の 自 由 度 を 高 める ーーーーーーーーーーーーーーーーーー 薬 物 治 療 は 目 的 から2 種 類 に 分 類 1. 発 作 ( 胸 痛 )と 止 める 薬 2. 発 作 再 発 を 予 防 する 薬

虚 血 性 心 疾 患 に 対 するリハビリテーション 運 動 を 始 める 前 に 必 ず 運 動 負 荷 試 験 1. 中 枢 効 果 心 臓 に 対 する 効 果 です 残 された 心 筋 の 働 きを 強 くした り, 自 然 のバイパスの 発 達 を 促 す 2. 末 梢 効 果 運 動 を 行 って 足 腰 を 丈 夫 にすることで, 心 臓 の 負 担 を 減 らすことができる 3. 合 併 症 の 改 善 運 動 を 行 うことによって 虚 血 性 心 疾 患 の 危 険 因 子 である, 高 脂 血 症 高 血 圧 症 肥 満 糖 尿 病 高 尿 酸 血 症 が 改 善 して, 再 発 作 の 予 防 につながる

狭 心 症 の 薬 物 療 法 冠 動 脈 を 拡 張 あるいは 冠 動 脈 攣 縮 を 予 防 酸 素 供 給 量 を 増 加 するもの Ca 拮 抗 剤 酸 素 需 要 を 減 少, 少 ない 酸 素 供 給 量 に 適 応 した 心 筋 酸 素 消 費 量 に 抑 えるもの β 遮 断 剤 冠 血 管 の 拡 張 + 心 筋 酸 素 消 費 量 の 減 少 亜 硝 酸 製 剤, カリウムチャンネル 開 口 剤 ( 新 しいタイプの 薬 )

発 作 を 止 める 薬 硝 酸 薬 ニトログリセリン 硝 酸 イソソルビド 亜 硝 酸 アミル

ニトログリセリン

硝 酸 剤 の 使 い 方 ( 指 導 の 仕 方 ) 症 状 発 現 時 には 迷 わずニトロの 舌 下 錠 を 使 用 症 状 発 現 の 時 間 帯 に 合 わせた 服 用 に 留 意 する 発 作 が15 分 以 上 も 続 き,ニトログリセリンなどの 亜 硝 酸 剤 の 投 与 で 寛 解 しない 場 合 不 安 定 狭 心 症 か 急 性 心 筋 梗 塞 を 考 慮 ニトログリセリン 舌 下 の 繰 返 し 投 与 によって 耐 性 が 生 ずるかもしれないとの 配 慮 で, 発 作 時 でも 服 用 を 我 慢 する 患 者 がみられるが,これは 危 険

硝 酸 薬 の 虚 血 性 心 疾 患 に 対 する 作 用 末 梢 静 脈 拡 張 による 静 脈 還 流 量 の 減 少 に 基 づく 前 負 荷 の 軽 減 末 梢 動 脈 拡 張 による 心 臓 の 後 負 荷 の 低 下 と それによる 心 筋 酸 素 消 費 量 の 減 少 冠 動 脈 拡 張 による 冠 血 流 量 の 増 加

硝 酸 薬 がなぜ 血 管 を 拡 張 するのか? ( 作 用 機 序 の 分 子 基 盤 ) 一 酸 化 窒 素 (NO)またはS-ニトロソチオールの 放 出 ( NOを 産 生 し NOが 血 管 拡 張 ) 硝 酸 薬 は 脂 溶 性 が 高 く 容 易 に 血 管 平 滑 筋 細 胞 に 入 る システイン グルタチオンなどのチオール 基 と 反 応 S-ニトロソチオールを 産 生 NO 産 生 ( 非 酵 素 反 応 ) 酵 素 によるNOの 産 生 グルタチオン S-トランスフェラーゼ(GST) チトクロームp-450 ミトコンドリア アルデヒドデヒドロゲナーゼ

Endothelial NOSの 酵 素 反 応 Cofactors BH 4, Hem, Calmodulin

NOの 血 管 弛 緩 機 序 は? 可 溶 性 グアニル 酸 シクラーゼ(sGC)の 活 性 化 cgmpの 増 加 cgmp 依 存 性 プロテインキナーゼ(cGK)の 活 性 化 (ckg IとcKG IIが 存 在 するが ckg Iのaアイソフォームが 関 係 ) cgmp 抑 制 性 ホスホジエステラーゼ(PDE III) を 介 した 作 用 NO 自 体 による 直 接 作 用

ニトログリセリンからNO 生 成 に 至 る 経 路 の 仮 説

血 管 平 滑 筋 の 収 縮 弛 緩 機 序 とcGK 活 性 化 に 依 存 したNOの 作 用 部 位 :cyclic GMP dependent kinaseの 作 用 部 位

硝 酸 薬 の 耐 性 硝 酸 薬 をしばらく 使 っているとその 効 果 が 低 下 する 耐 性 の 出 現

Homodimerとして 存 在 Pathogenetic role of enos uncoupling in cardiopulmonary disorders Free Radical Biology and Medicine Volume 50, Issue 7 2011 765-776 http://dx.doi.org/10.1016/j.freeradbiomed.2010.12.018

enos uncouplingの 機 序 ( 硝 酸 薬 耐 性 出 現 の 機 序 )

新 しいタイプの 狭 心 症 薬 ニコランジル( 日 本 で 開 発 された 薬 ) 作 用 機 序 :ハイブリッド 型 の 薬 ミトコンドリアのATP 感 受 性 カリウムチャネル 開 口 + 一 酸 化 窒 素 ドナ 薬 の 作 用 : 心 筋 の 虚 血 耐 性 を 亢 進 する 薬 ( 虚 血 プレコンディショニング 効 果 ) 薬 の 特 徴 硝 酸 薬 と 比 べて 冠 血 流 の 増 加 に 比 し 血 圧 の 低 下 が 少 ない

ニコランジルの 細 胞 内 作 用 機 序 冠 動 脈 末 梢 静 脈 の 拡 張 NO 生 成 ATP 感 受 性 Kチャネルに 作 用 (ミトコンドリア+ 細 胞 膜 表 面 ) L 型 Ca 2+ チャネル 抑 制 細 胞 内 Ca 2+ 減 少 筋 小 胞 体 からのCa 2+ 放 出 抑 制 収 縮 蛋 白 のCa 2+ 感 受 性 低 下

プレコンディショニングとは?

ニコランジルの 作 用

発 作 再 発 を 予 防 する 薬 ベータ 遮 断 薬 カルシウム 拮 抗 薬 抗 血 小 板 薬 抗 凝 固 薬 ーーーーーーーーーーーーーーーーーー その 他 の 冠 血 管 拡 張 薬 アンジオテンシン 変 換 酵 素 阻 害 薬 (ACE 阻 害 薬 ) アンジオテンシンII 受 容 体 拮 抗 薬 (ARB) スタチン 製 剤

カルシウム 拮 抗 薬

狭 心 症 におけるカルシウム 拮 抗 薬 の 位 置 づけ

電 位 依 存 性 Caチャネルの 分 類 DHP 系 :ジヒドロピリジン 系

電 位 依 存 性 Caチャネルの 分 子 系 統 樹

心 筋 L 型 カルシウムチャネルサブユニットの 関 係

Ca 拮 抗 剤 の 分 類 と 特 徴 第 一 世 代 Ca 拮 抗 剤 (ニフェジピン,ジルチアゼム,ベラパミル) 血 中 半 減 期 が 短 い 即 効 性 ベラパミルは 心 筋 抑 制 と 徐 脈 作 用 が 強 く, 抗 狭 心 症 薬 として 単 独 で 使 用 されることはほとんど 無 い 第 二 世 代 Ca 拮 抗 剤 (ニソルジピン,ニトレンジピンなど) 血 中 半 減 期 は 長 く, 陰 性 変 力 作 用 は 少 なく, 血 管 選 択 性 は 高 い 第 三 世 代 Ca 拮 抗 剤 (アムロジピン) さらに 血 中 半 減 期 が 長 く, 作 用 が 緩 徐 神 経 体 液 性 因 子 の 活 性 化 作 用 は 少 ない

Ca 拮 抗 薬 を 使 うに 当 たっての 注 意 点 Ca 拮 抗 剤 の 投 与 を 急 に 中 止 したとき, 症 状 が 悪 化 した 症 例 が 報 告. 休 薬 を 要 する 場 合 は 徐 々に 減 量 する. 降 圧 作 用 に 基 づくめまい 等 があらわれることがある 高 所 作 業, 自 動 車 の 運 転 危 険 を 伴 う 機 械 操 作 する 際 には 注 意 血 中 濃 度 半 減 期 が 長 く 投 与 中 止 後 も 緩 徐 な 降 圧 効 果 が 認 められる ( 半 減 期 の 長 いCa 拮 抗 剤 の 場 合 ). Ca 拮 抗 剤 は, 肝 代 謝 型 薬 物 重 篤 な 肝 障 害 のある 患 者 には 慎 重 に 投 与 Ca 拮 抗 剤 の 副 作 用 ;パーキンソン 症 候 群 の 誘 発 悪 化 が 注 目 神 経 症 状 に 注 意

アドレナリンb 受 容 体 遮 断 薬 の 役 割 アドレナリンb 受 容 体 遮 断 薬 狭 心 症 高 血 圧 頻 拍 性 不 整 脈 などに 使 用 労 作 性 狭 心 症 の 基 本 的 治 療 薬 ( 予 防 ) 心 筋 梗 塞 後 患 者 の 梗 塞 再 発 予 防 突 然 死 の 発 生 頻 度 の 減 少 など 二 次 予 防

b1 選 択 性 アドレナリンβ 受 容 体 遮 断 薬 ISAを 持 つもの a 遮 断 作 用 を 持 つもの 膜 安 定 化 作 用 を 持 つもの 血 管 拡 張 作 用 を 有 するもの

a 遮 断 作 用 を 有 するb 遮 断 薬 b 遮 断 薬 を 投 与 すると 相 対 的 に a 受 容 体 作 用 を 亢 進 させる a 遮 断 作 用 を 併 有 するb 遮 断 薬 の 開 発 末 梢 血 管 抵 抗 を 減 少 させる 心 拍 出 量 の 低 下 は 比 較 的 少 ない 前 負 荷 後 負 荷 を 軽 減 させる 脂 質 代 謝 インスリン 感 受 性 の 改 善

血 管 拡 張 作 用 を 有 するb 遮 断 薬 [ISA(-)のb 遮 断 薬 + 別 の 作 用 を 持 つ] 二 プラジロール ニトロエステル 基 を 持 ち NOを 遊 離 する チリソロール K + チャネル 開 口 細 胞 膜 過 分 極 Ca 2+ チャネル 阻 害 ベタキソロール Ca 2+ チャネル 阻 害

内 因 性 交 感 神 経 刺 激 作 用 (ISA)を 有 するb 遮 断 薬 ISA 作 用 の 強 い 薬 :ピンドロール ISA 作 用 があると 内 因 性 カテコラミン 分 泌 の 少 ない 安 静 時 に 投 与 すると 軽 度 のb 受 容 体 刺 激 作 用 運 動 などによりカテコラミン 分 泌 が 亢 進 しているとき b 受 容 体 遮 断 作 用 ISA 作 用 の 強 い 薬 は 狭 心 症 治 療 に 不 利

安 定 労 作 狭 心 症 に 対 する b 遮 断 薬 の 使 用 による 効 果 心 臓 にはb1 受 容 体 が 分 布 心 臓 に 対 する 作 用 1. 心 拍 数 の 減 少 ( 陰 性 変 時 作 用 ) 2. 心 筋 収 縮 力 の 低 下 ( 陰 性 変 力 作 用 ) 3. 興 奮 伝 導 速 度 の 低 下 交 感 神 経 が 緊 張 する 労 作 時 に 効 果 が 顕 著 冠 血 流 量 に 対 する 作 用 * 心 拍 数 の 減 少 により 拡 張 期 充 満 時 間 の 延 長 * 正 常 冠 細 小 動 脈 の 収 縮 による 冠 狭 窄 末 梢 の 心 内 膜 側 の 虚 血 心 筋 部 への 血 流 増 加

不 安 定 労 作 狭 心 症 に 対 するb 遮 断 薬 の 使 用 不 安 定 狭 心 症 の 成 因 冠 動 脈 粥 状 硬 化 冠 動 脈 の 器 質 的 狭 窄 血 栓 形 成 血 小 板 凝 集 冠 動 脈 攣 縮 血 管 内 皮 障 害 血 行 作 動 物 質 の 不 均 衡 硝 酸 薬 +(Ca 拮 抗 薬 or b 遮 断 薬 )+ 抗 血 小 板 薬 冠 動 脈 攣 縮 の 要 因 があるときはb 遮 断 薬 は 使 わない

b 遮 断 薬 使 用 上 の 注 意 中 断 症 候 群 ( 長 期 にわたって 使 用 し 急 に 中 止 した 時 に 起 こる 症 状 ) 狭 心 症 の 悪 化 急 性 心 筋 梗 塞 の 発 症 血 圧 の 著 しい 上 昇 その 他 の 副 作 用 脂 溶 性 のb 遮 断 薬 の 時 血 液 脳 関 門 を 通 過 し 頭 痛 不 眠 抑 うつ 悪 夢 性 欲 低 下 ISAを 有 するとき 骨 格 筋 由 来 CPKの 上 昇 筋 痙 攣

その 他 の 抗 狭 心 症 薬 (1) アスピリン シクロオキシゲナーゼを 抑 制 することにより トロンボキサンA2を 低 下 させる ジピリダモール *PDE 阻 害 *アデノシン 濃 度 を 上 げて 冠 血 管 を 拡 張 * 血 小 板 凝 集 抑 制 塩 酸 チクロピジン * 糖 タンパクIIb/IIIa 阻 害 薬

その 他 の 抗 狭 心 症 薬 (2) トラピジル *トロンボキサンA2 合 成 阻 害 トリメタジジン: 冠 状 動 脈 拡 張 抗 血 小 板 作 用 シロスタゾール *PDE 阻 害 (ジピリダモールの 作 用 に 類 似 ) 塩 酸 サルボグレラート * 血 小 板 平 滑 筋 の5-HT 受 容 体 に 対 する 選 択 的 拮 抗 作 用 ワルファリンカリウム ビタミンK 依 存 性 凝 固 因 子 (II, VII, IX, X)の 合 成 阻 害

もし 狭 心 症 が 心 筋 梗 塞 に 移 行 したら? 安 定 狭 心 症 ( 発 作 の 回 数 が 安 定 している) 不 安 定 狭 心 症 ( 発 作 の 回 数 が 増 え 痛 みの 程 度 も 増 してくる) 心 筋 梗 塞 ( 硝 酸 薬 を 使 っても 痛 みが 軽 快 しない)

心 筋 梗 塞 の 治 療 発 症 から 短 時 間 であれば 血 栓 溶 解 * 改 変 型 組 織 プラスミノーゲンアクチベーター (mutant t-pa) 心 不 全 の 予 防 危 険 な 不 整 脈 の 予 防 胸 痛 の 緩 和 (オピオイド 鎮 痛 薬 ) 外 科 的 な 血 行 再 建 術 ( 慢 性 期 ) リハビリテーション

血 行 再 建 療 法 ( 経 皮 的 冠 動 脈 介 入 術 (PCI) 冠 動 脈 バイパス 術 )