目 次 はじめに 1 第 26 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 について 5 Ⅰ 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 21 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 21 2 医 療 事 故 情

目 次 はじめに 1 第 26 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 について 5 Ⅰ 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 21 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 21 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 23 1 事 業 の 目 的 23 2 医 療 事 故 情 報 の 収 集 23 3 医 療 事 故 情 報 の 分 析 公 表 24 3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 25 1 事 業 の 目 的 25 2 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 収 集 25 3 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 分 析 提 供 27 Ⅱ 報 告 の 現 況 28 1 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 28 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 29 1 登 録 医 療 機 関 29 2 報 告 件 数 31 3 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 からの 報 告 の 内 容 35 3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 54 1 登 録 医 療 機 関 54 2 全 医 療 機 関 の 発 生 件 数 情 報 報 告 56 3 事 例 情 報 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 件 数 61 4 事 例 情 報 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 からの 報 告 の 内 容 65

Ⅲ 医 療 事 故 情 報 等 分 析 作 業 の 現 況 82 1 概 況 82 1 分 析 対 象 とするテーマの 選 定 状 況 82 2 分 析 対 象 とする 情 報 82 3 分 析 体 制 83 4 追 加 調 査 83 2 個 別 のテーマの 検 討 状 況 84 1 薬 剤 の 施 設 間 等 情 報 伝 達 に 関 連 した 医 療 事 故 84 2 食 事 に 関 連 した 医 療 事 故 109 3 画 像 診 断 報 告 書 の 内 容 が 伝 達 されなかった 事 例 131 4 薬 剤 処 方 時 の 検 索 結 果 としての 画 面 表 示 に 起 因 した 医 療 事 故 141 3 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 153 1 概 況 153 2 製 剤 の 総 量 と 有 効 成 分 の 量 の 間 違 い ( 医 療 安 全 情 報 No. 9)について 155 3 MRI 検 査 室 への 磁 性 体 ( 金 属 製 品 など)の 持 ち 込 み ( 医 療 安 全 情 報 No.10)について 157 4 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 ベッドのサイドレールや 手 すりに 関 連 した 事 例 ( 第 13 回 報 告 書 )について 162 参 考 医 療 安 全 情 報 の 提 供 167 1 事 業 の 目 的 167 2 主 な 対 象 医 療 機 関 167 3 提 供 の 方 法 167 4 医 療 安 全 情 報 168

はじめに 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 理 事 長 井 原 哲 夫 このたびの 東 日 本 大 震 災 において 被 災 された 多 くの 医 療 関 係 者 の 皆 様 ご 家 族 の 皆 様 関 係 者 の 皆 様 に 心 よりお 見 舞 い 申 し 上 げます 一 日 も 早 い 復 旧 復 興 をお 祈 り 申 し 上 げます 本 財 団 は 公 益 財 団 法 人 として 国 民 の 医 療 に 対 する 信 頼 の 確 保 および 医 療 の 質 の 向 上 を 図 ることを 目 的 として 病 院 機 能 評 価 事 業 や 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 など 様 々な 事 業 を 運 営 しています 依 然 と して 震 災 の 影 響 が 続 く 現 在 の 状 況 にありましても 医 療 の 質 をできるだけ 高 く 保 ち 安 心 安 全 な 医 療 を 提 供 するために それらの 事 業 に 継 続 して 取 り 組 んでおります 同 時 に このたびの 東 北 太 平 洋 沖 地 震 で 被 害 を 受 けた 被 災 地 の 医 療 機 関 の 実 情 に 配 慮 し 病 院 機 能 評 価 事 業 や 産 科 医 療 補 償 制 度 運 営 事 業 などでは 特 例 措 置 を 設 けるなどの 対 応 をして 医 療 機 関 の 皆 様 が 引 き 続 き 医 療 の 質 の 向 上 に 努 め ることができるようご 支 援 させていただいております 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 では 収 集 した 医 療 事 故 等 の 情 報 やその 集 計 分 析 結 果 を 定 期 的 な 報 告 書 や 年 報 として 取 りまとめるとともに 医 療 安 全 情 報 を 作 成 し 毎 月 1 回 程 度 公 表 を 行 うことで 医 療 従 事 者 国 民 行 政 機 関 等 広 く 社 会 に 対 して 情 報 提 供 を 行 っております その 上 で 医 療 安 全 情 報 に ついては 医 療 安 全 の 直 接 の 担 い 手 である 医 療 機 関 により 確 実 に 情 報 提 供 が 行 えるよう 希 望 する 病 院 にファックスで 直 接 提 供 する 事 業 を 行 っております 本 事 業 は 開 始 後 6 年 が 経 過 しました この 間 医 療 安 全 の 推 進 のため 平 素 より 本 事 業 において 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 等 の 情 報 の 提 供 にご 協 力 いただいております 医 療 機 関 の 皆 様 や 関 係 者 の 皆 様 に 深 く 感 謝 申 し 上 げます 本 事 業 における 報 告 書 の 公 表 は 今 回 が26 回 目 になります 今 回 は 平 成 23 年 4 月 から6 月 までに ご 報 告 いただいた 医 療 事 故 情 報 とヒヤリ ハット 事 例 の 報 告 をとりまとめたものです また 本 報 告 書 に 掲 載 しております 医 療 安 全 情 報 はこれまで58 回 の 情 報 提 供 を 行 ってきたもののうち 平 成 23 年 4 月 から6 月 に 提 供 した No. 53から No. 55を 掲 載 しております これまでに 公 表 した 報 告 書 に 対 しては 医 療 事 故 の 件 数 や 内 容 に 関 するお 問 い 合 わせや 報 道 など 多 くの 反 響 があり 医 療 安 全 の 推 進 や 医 療 事 故 防 止 に 関 する 社 会 的 関 心 が 依 然 として 高 いことを 実 感 し ております 今 後 とも 本 事 業 や 病 院 機 能 評 価 事 業 などの 様 々な 事 業 を 通 じて 国 民 の 医 療 に 対 する 信 頼 の 確 保 と 日 本 の 医 療 の 質 の 向 上 に 尽 力 して 参 りたいと 考 えておりますので ご 理 解 とご 協 力 を 賜 りますよ う 宜 しくお 願 い 申 し 上 げます - 1 -

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第 26 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 特 命 理 事 野 本 亀 久 雄 このたびの 東 日 本 大 震 災 において 被 災 された 多 くの 医 療 関 係 者 の 皆 様 ご 家 族 の 皆 様 関 係 者 の 皆 様 に 心 よりお 見 舞 い 申 し 上 げます 一 日 も 早 い 復 旧 復 興 をお 祈 り 申 し 上 げます 本 事 業 は 開 始 後 6 年 が 経 過 しました この 間 本 事 業 に 対 する 医 療 機 関 の 皆 様 の 反 応 には 大 きな 変 化 があったと 考 えています 事 業 開 始 当 初 には 報 告 した 事 例 をどのように 活 用 されるのかわからな い という 不 安 を 感 じておられた 医 療 機 関 が 多 かったように 記 憶 しています しかし 最 近 では 収 集 した 情 報 をもっと 使 いやすい 形 で 提 供 して 欲 しいといったご 要 望 が 増 えてきており これは 事 業 開 始 当 初 とは 異 なる 大 きな 変 化 であるととらえています その 結 果 皆 様 ご 存 じのとおり 報 告 書 や 年 報 は 次 第 に 内 容 の 濃 いものになるとともに 医 療 安 全 情 報 の 提 供 を 行 い さらに 後 述 する Web を 活 用 した 情 報 提 供 も 開 始 しております それらの 情 報 を 基 盤 に 参 加 して 下 さっている 医 療 機 関 の 方 々に 有 用 な 情 報 としてお 返 しすることによって 経 験 したことのないタイプの 医 療 事 故 の 実 態 も 理 解 する ことが 可 能 となり 具 体 性 をもった 医 療 事 故 防 止 が 可 能 となるようです 本 事 業 は 多 くの 医 療 機 関 のご 協 力 を 得 て 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 を 幅 広 く 収 集 する ことが 基 盤 となっております 本 事 業 にご 参 加 いただいている 医 療 機 関 の 皆 様 には 我 が 国 で 初 めて の 試 みとして 開 始 された 本 事 業 の 円 滑 な 運 営 に 関 し ご 支 援 ご 協 力 いただいておりますことに 心 よ り 感 謝 申 し 上 げます また 一 層 充 実 した 情 報 を 全 国 の 医 療 機 関 や 広 く 国 民 に 還 元 できるよう 引 き 続 き 報 告 範 囲 に 該 当 する 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 が 発 生 した 場 合 は 適 切 にご 報 告 いた だきますよう 宜 しくお 願 い 申 し 上 げます さて 今 回 は 平 成 23 年 4 月 から6 月 までにご 報 告 頂 いた 医 療 事 故 情 報 と ヒヤリ ハット 事 例 の ご 報 告 をとりまとめた 第 26 回 報 告 書 を 公 表 いたします 今 回 の 個 別 のテーマとしては 薬 剤 の 施 設 間 等 情 報 伝 達 に 関 連 した 医 療 事 故 食 事 に 関 連 した 医 療 事 故 画 像 診 断 報 告 書 の 内 容 が 伝 達 され なかった 事 例 薬 剤 処 方 時 の 検 索 結 果 としての 画 面 表 示 に 起 因 した 医 療 事 故 を 取 り 上 げました さらに 本 報 告 書 が 対 象 とする 平 成 23 年 4 月 から6 月 に 提 供 した 医 療 安 全 情 報 の No. 53から No. 55も 掲 載 しております これらの 内 容 を 含 め 本 事 業 の 現 況 について 第 19 回 の 報 告 書 から 担 当 部 長 による 解 説 のページ を 私 からのご 挨 拶 のページに 引 き 続 いて 設 けております そのページをお 読 みいただくことにより 本 事 業 を 支 えておられる 参 加 医 療 機 関 の 皆 様 に 本 事 業 の 最 新 の 状 況 をお 知 らせできるものと 考 えて おります そのような 本 報 告 書 の 内 容 を 医 療 機 関 において 管 理 者 医 療 安 全 の 担 当 者 医 薬 品 の 安 全 使 用 のための 責 任 者 医 療 機 器 の 安 全 使 用 のための 責 任 者 及 びその 他 の 職 員 の 皆 様 の 間 で 情 報 共 有 して 頂 くことにより 医 療 安 全 推 進 にお 役 立 て 下 されば 大 変 幸 いに 存 じます 国 民 の 医 療 に 対 する 信 頼 を 回 復 し その 信 頼 を 保 っていくためには 医 療 の 安 全 性 を 向 上 させる 取 り 組 みを 永 く 続 けていくことが 必 要 であると 考 えておりますので 私 共 の 事 業 を 通 じて 個 々の 医 療 事 故 防 止 を 超 えて 医 療 に 関 わる 人 々の 誇 りとなるような 旗 印 を 作 りたいと 念 願 しています そのた めに 6 年 以 上 の 実 績 を 持 つ 本 事 業 は 報 告 を 定 着 させていく 時 期 から 報 告 された 情 報 を 活 用 して いく 時 期 に 移 行 していかねばならないと 考 えております - 3 -

今 後 とも 本 事 業 の 運 営 主 体 として 本 事 業 が 我 が 国 の 医 療 事 故 防 止 医 療 安 全 の 推 進 に 資 するよう 報 告 書 の 内 容 充 実 と 一 層 有 効 な 情 報 提 供 に 取 り 組 んでまいりますので 皆 様 のご 理 解 とご 協 力 を 心 よりお 願 い 申 し 上 げます - 4 -

医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 について 第 26 回 報 告 書 の 内 容 を 中 心 に 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 執 行 理 事 兼 医 療 事 故 防 止 事 業 部 長 後 信 1 はじめに 東 日 本 大 震 災 において 被 災 された 多 くの 医 療 関 係 者 の 皆 様 ご 家 族 の 皆 様 関 係 者 の 皆 様 に 心 よりお 見 舞 い 申 し 上 げます また 復 旧 復 興 に 懸 命 に 取 り 組 んでおられる 皆 様 のご 健 康 とご 安 全 を 心 よりお 祈 り 申 し 上 げます 全 体 の 報 告 件 数 には 大 きな 減 少 は 見 られませんが 被 災 地 の 医 療 機 関 で 本 事 業 に 参 加 しておられる 皆 様 におかれましては 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 のご 報 告 に 大 小 さまざまな 支 障 が 生 じていることが 推 測 されます 可 能 な 範 囲 でのご 対 応 を 宜 しくお 願 い 申 し 上 げ ます さて 社 会 的 には 震 災 の 影 響 が 引 き 続 き 大 きく 影 響 しておりますが 本 事 業 にご 参 加 いただいてい る 皆 様 や 関 係 の 皆 様 には 本 事 業 の 運 営 に 引 き 続 きご 理 解 ご 協 力 をいただいておりますことに 深 く 感 謝 申 し 上 げます 今 回 は 平 成 23 年 4 月 から6 月 までにご 報 告 頂 いた 医 療 事 故 情 報 とヒヤリ ハット 事 例 のご 報 告 を とりまとめた 第 26 回 報 告 書 を 公 表 いたします 報 告 書 の 内 容 を 十 分 ご 参 照 いただき 安 全 管 理 を 担 当 とする 方 を 中 心 に それぞれの 医 療 機 関 の 実 情 に 即 した 有 用 な 部 分 を 院 内 で 周 知 していただければ 幸 いに 存 じます また 医 療 を 受 ける 立 場 でこの 報 告 書 や 本 事 業 のホームページをご 覧 の 皆 様 に 於 かれましては 医 療 事 故 やそれに 至 る 前 に 防 止 できたヒヤリ ハット 事 例 の 種 類 や 内 容 医 療 機 関 や 医 療 界 が 再 発 防 止 に 向 けて 取 り 組 んでいる 姿 を ご 理 解 いただければ 幸 いに 存 じます さらに このたびの 公 表 にあたり 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 やそれに 関 連 する 事 業 の 現 況 について 以 下 にご 紹 介 させていただきます 2 第 26 回 報 告 書 について 1) 図 表 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 の 内 訳 第 22 回 報 告 書 から 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 の 内 訳 を 示 す 図 表 を 追 加 しております(28ページ) 医 療 事 故 情 報 を 報 告 している 医 療 機 関 数 ヒヤリ ハット 事 例 を 報 告 している 医 療 機 関 数 重 複 を 除 いた 事 業 参 加 医 療 機 関 数 などをお 示 ししています 本 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 数 は 25 回 報 告 書 に 記 した 数 より 少 し 増 えて 平 成 23 年 6 月 30 日 現 在 で1,258 医 療 機 関 となりました また この 図 表 の 内 容 は 本 事 業 の 参 加 状 況 を 示 す 基 本 的 な 内 容 であることから ホームページの 参 加 登 録 医 療 機 関 一 覧 において 随 時 情 報 を 更 新 してお 示 ししています 2) 報 告 件 数 など この 報 告 書 が 対 象 としている4 月 から6 月 には 721 件 の 医 療 事 故 情 報 をご 報 告 いただきました - 5 -

内 訳 は 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 から630 件 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 つまり 任 意 で 参 加 していただ いている 医 療 機 関 から91 件 の 合 計 721 件 のご 報 告 をいただきました 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 か らの 報 告 は 過 去 最 高 であった 昨 年 の 件 数 をさらに 上 回 るのではないかと 考 えられます 従 来 から 申 し 上 げております 通 り このことは 医 療 事 故 を 報 告 することが 次 第 に 定 着 してきていることのあらわ れと 考 えております 医 療 を 取 り 巻 く 環 境 が 厳 しくなっているという 指 摘 が 多 くなされる 中 で 医 療 機 関 の 皆 様 のご 協 力 に 心 より 感 謝 申 し 上 げますとともに 今 後 とも 本 報 告 書 中 の Ⅰ-2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 2 医 療 事 故 情 報 の 収 集 に 掲 載 している 報 告 範 囲 (23~ 24ページ)を 今 一 度 ご 確 認 いただき 該 当 事 例 を 我 が 国 の 医 療 安 全 の 推 進 のためにご 報 告 してい ただければ 幸 いに 存 じます 特 に 任 意 参 加 の 医 療 機 関 から 報 告 される 医 療 事 故 の 件 数 は 報 告 義 務 の 課 せられている 医 療 機 関 のそれに 比 べ 随 分 少 ない 現 状 が 事 業 開 始 後 長 く 続 いたあと 昨 年 は521 件 と 約 3 倍 程 度 に 増 加 しま した 今 年 度 の 半 年 間 の 件 数 は 151 件 であり 昨 年 に 比 べて 少 ない 状 況 です 任 意 で 参 加 されて いる 医 療 機 関 の 皆 様 におかれましては 報 告 範 囲 に 該 当 する 事 象 の 把 握 と 報 告 に 引 き 続 きご 留 意 をい ただきますよう お 願 いいたします また 全 ての 事 業 参 加 医 療 機 関 にとって 報 告 範 囲 に 該 当 する 事 例 が 発 生 したことを 把 握 すること その 事 実 を 重 要 な 情 報 を 漏 らさず 整 理 すること これを 報 告 できる 形 にまとめること 報 告 すること これらのことを 行 い 質 の 高 い 報 告 を 継 続 的 に 行 うことは 決 して 容 易 なことではないと 考 えており ますが 医 療 機 関 の 皆 様 には 今 後 とも 適 切 なご 報 告 をいただきますようお 願 いいたします 本 事 業 に 参 加 することで 先 述 したような 事 実 を 把 握 する 能 力 や 報 告 する 能 力 が 高 まることや 医 療 機 関 というひとつの 組 織 体 として 医 療 安 全 を 重 視 した 運 営 方 針 を 決 断 したり 職 員 に 説 明 したりす るための 有 用 な 資 料 とすることができること などが 期 待 できます このことは 医 療 機 関 の 医 療 安 全 推 進 だけでなく 我 が 国 の 医 療 安 全 の 底 上 げを 図 ることになるものと 考 えられますので 何 卒 宜 し くお 願 いいたします 3) 報 告 の 現 況 Ⅱ 報 告 の 現 況 に 示 している 多 くの 図 表 の 数 値 には 毎 回 大 きな 変 化 は 見 られない 傾 向 にあり ます 本 事 業 は 変 化 がある 場 合 もない 場 合 も 医 療 事 故 やヒヤリ ハットの 現 状 を 社 会 に 継 続 的 に 示 し 医 療 の 透 明 性 を 高 めることに 寄 与 していくことも 本 事 業 の 役 割 と 考 えており 継 続 して 図 表 を 掲 載 し 結 果 をお 示 ししています 4) 個 別 のテーマ(84 152ページ) 今 回 の 個 別 テーマとしては 薬 剤 の 施 設 間 等 情 報 伝 達 に 関 連 した 医 療 事 故 食 事 に 関 連 した 医 療 事 故 画 像 診 断 報 告 書 の 内 容 が 伝 達 されなかった 事 例 薬 剤 処 方 時 の 検 索 結 果 としての 薬 剤 の 画 面 表 示 に 起 因 した 医 療 事 故 を 取 り 上 げました 食 事 に 関 連 した 医 療 事 故 は 第 23 回 報 告 書 で 取 り 上 げて 以 降 分 析 を 行 ってきましたが 今 回 が 最 後 です これらのうち 薬 剤 の 施 設 間 等 情 報 伝 達 に 関 連 した 医 療 事 故 食 事 に 関 連 した 医 療 事 故 は テー マを 設 定 した 後 それに 該 当 するヒヤリ ハット 事 例 を1 年 間 にわたり 収 集 しながら 時 間 をかけて 前 方 視 的 に 分 析 しているテーマです 残 りの 画 像 診 断 報 告 書 の 内 容 が 伝 達 されなかった 事 例 薬 剤 処 方 時 の 検 索 結 果 としての 画 面 表 示 に 起 因 した 医 療 事 故 は 4-6 月 に 報 告 された 重 要 な 事 例 をテー - 6 -

マとして 設 定 し 同 種 事 例 を 過 去 に 遡 って つまり 後 方 視 的 に 分 析 したテーマです このように 個 別 のテーマの 分 析 では 前 方 視 的 分 析 と 後 方 視 的 分 析 とがあります 事 業 開 始 以 降 行 ってきた 前 方 視 的 な 分 析 に 加 え 第 21 回 報 告 書 から 後 方 視 的 な 分 析 を 加 えることにより 最 近 報 告 された 重 要 な 事 例 を 迅 速 にテーマとして 取 り 上 げることが 出 来 るようになりました 薬 剤 の 施 設 間 等 情 報 伝 達 に 関 連 した 医 療 事 故 (84~108ページ) は 前 回 新 しく 取 り 上 げたテー マです 普 段 の 医 療 では 医 療 機 関 の 中 では 病 棟 や 外 来 他 病 棟 他 診 療 部 門 の 間 で 頻 繁 に 情 報 がや り 取 りされながら 医 療 が 提 供 されています また 他 の 医 療 機 関 や 薬 局 といった 主 体 との 間 の 情 報 の やり 取 りもあります それらの 主 体 間 毎 にやり 取 りされる 情 報 の 種 類 やその 情 報 伝 達 が 途 絶 または 誤 解 される 理 由 について 報 告 された 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 を 分 析 し 図 表 を 作 成 し 掲 載 しています また 薬 剤 の 施 設 間 等 情 報 伝 達 に 関 連 した 医 療 事 故 のうち 主 な 事 例 を 掲 載 するととも に 分 析 班 で 検 討 した 内 容 も 掲 載 しています 報 告 された 情 報 にはない 内 容 の 議 論 が 多 くなされてお りますのでご 参 考 にしていただけるものと 思 います 今 回 の 報 告 書 では 特 に 施 設 間 の 情 報 伝 達 の 間 違 いに 関 する 医 療 事 故 を 取 り 上 げました その 中 には 他 施 設 が 情 報 を 伝 達 しなかった 事 例 当 該 施 設 における 情 報 伝 達 の 途 絶 や 誤 解 の 事 例 がありました それらの 事 例 や 背 景 要 因 改 善 策 の 紹 介 や 他 施 設 から 伝 達 されなかった 情 報 伝 達 された 情 報 の 媒 体 や 内 容 情 報 伝 達 されなかった 要 因 や 理 由 などについて 分 析 しています 前 回 に 引 き 続 き 取 り 上 げたテーマである 食 事 に 関 連 した 医 療 事 故 (109~130ページ) は 今 回 が 最 終 回 の 掲 載 となります 前 回 は アレルゲンの 提 供 摂 取 の 事 例 について その 内 容 の 内 訳 や 背 景 要 因 影 響 について 掲 載 しました また 第 23 回 報 告 書 で 初 めて 掲 載 した 食 事 の 提 供 に 関 する 業 務 工 程 図 の 一 例 ( 第 23 回 報 告 書 94ページ)を 活 用 し 具 体 的 な3 事 例 について 誤 っ ていた 業 務 工 程 や 医 療 事 故 を 防 止 する 可 能 性 のある 業 務 を 赤 青 の2 色 で 図 示 した 分 かりやすい 図 を 作 成 しました( 第 25 回 報 告 書 116~118ページ) 今 回 は 誤 嚥 の 事 例 について 誤 嚥 した 食 物 の 種 類 具 体 的 な 食 物 患 者 の 年 齢 背 景 要 因 影 響 などを 掲 載 しています また 前 回 と 同 様 に 食 事 の 提 供 に 関 する 業 務 工 程 図 を 活 用 し 具 体 的 な 事 例 について 誤 っていた 業 務 工 程 や 医 療 事 故 を 防 止 する 可 能 性 のある 工 程 を 赤 青 の2 色 で 図 示 した 分 かりやすい 図 を 作 成 しました(116 ~117ページ) 医 療 機 関 で 提 供 される 食 事 は 提 供 することや 摂 取 すること あえて 提 供 しないこ とや 摂 取 しないことが 治 療 の 一 部 となりますので 十 分 な 管 理 下 で 行 われることが 重 要 です 食 事 という 日 常 生 活 でも 使 用 する 言 葉 のイメージとは 大 きく 異 なる 内 容 をお 読 みいただければありがたい と 思 います 画 像 診 断 報 告 書 の 内 容 が 伝 達 されなかった 事 例 (131~140ページ) では 胸 部 レントゲン 写 真 やCTの 画 像 診 断 報 告 書 に 記 載 されていた 異 常 陰 影 や 精 査 を 求 めるコメント 癌 の 転 移 巣 などの 内 容 が 伝 達 されなかった 事 例 を 紹 介 しています また 主 治 医 検 査 担 当 者 ( 放 射 線 技 師 など) 放 射 線 専 門 医 師 の3 者 の 間 で 業 務 が 流 れていく 通 常 の 状 況 を 業 務 工 程 図 に 表 し これに 対 して 医 療 事 故 が 生 じた 事 例 の 業 務 工 程 図 を 掲 載 しています(137ページ) それを 見 ると 主 治 医 は 自 らの 撮 影 目 的 である 部 位 や 想 定 される 疾 患 については 放 射 線 専 門 医 と 同 様 に 入 念 な 診 断 をするものの そ れ 以 外 の 部 位 は 確 認 が 不 十 分 なまま 画 像 診 断 報 告 書 を 見 る 前 に 患 者 に 説 明 していることにより 医 療 事 故 に 至 った 事 例 があることを 示 しています また 画 像 診 断 報 告 書 の 記 載 を 見 なかった 事 例 と 記 載 は 見 たが 記 載 内 容 を 見 落 とした 事 例 とがありました それらを 発 見 することとなった 契 機 や 患 者 への 影 響 などについて 分 析 し 報 告 された 改 善 策 を 整 理 して 紹 介 しています - 7 -

薬 剤 処 方 時 の 検 索 結 果 としての 画 面 表 示 に 起 因 した 医 療 事 故 (141~152ページ) では 事 例 の 紹 介 と 医 療 事 故 の 原 因 となった 薬 剤 処 方 時 の 検 索 結 果 としての 画 面 表 示 の 内 容 を 整 理 して 作 表 し 示 しています 表 示 された 薬 剤 名 は 正 確 な 内 容 を 示 しておらず その 上 にカーソルを 合 わせるこ とによって 初 めて 正 しい 薬 剤 名 や 規 格 が 表 示 されるといった 複 雑 な 表 示 であった 事 例 や 多 数 の 規 格 が 小 さい 文 字 で 表 示 されていた 事 例 などを 紹 介 しています また 表 示 に 起 因 して 誤 った 処 方 がなさ れた 後 に 通 常 の 確 認 のプロセスが 機 能 しなかったことを スイスチーズモデルを 参 考 に 図 示 して 説 明 しています(148~150ページ) いずれのテーマで 取 り 上 げた 内 容 も どこの 医 療 機 関 でも 起 こりうることであり 患 者 さんに 対 す る 説 明 の 際 にも 活 用 できる 内 容 でもあると 考 えておりますので ご 参 照 ご 活 用 いただければ 幸 いに 存 じます 5) 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 (153 166ページ) 第 17 回 報 告 書 まで 掲 載 していた 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 や 今 までに 提 供 した 医 療 安 全 情 報 のいくつかは 一 度 情 報 提 供 しても 実 際 には 引 き 続 き 類 似 事 例 が 報 告 されている 現 実 があります そこで Ⅲ-3 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 では 再 び 報 告 があった 事 例 を 取 り 上 げ 情 報 提 供 前 や 提 供 後 そして 現 在 に 至 るまでの 類 似 事 例 の 発 生 件 数 やその 推 移 それらの 類 似 事 例 について 医 療 機 関 から 報 告 された 具 体 的 な 改 善 策 などの 内 容 を 掲 載 しています 154ページには 過 去 に 提 供 した 医 療 安 全 情 報 や 共 有 すべき 事 例 の 中 から 本 報 告 書 が 対 象 とする4-6 月 に 報 告 された 再 発 類 似 事 例 の 一 覧 を 掲 載 しています 第 21 22 回 報 告 書 の ように 体 内 にガーゼが 残 存 した 事 例 が 特 に 多 いという 状 況 ではありません 本 報 告 書 では 熱 傷 に 関 する 事 例 ( 療 養 上 の 世 話 以 外 ) が 最 も 多 い6 件 次 いで 歯 科 診 療 の 際 の 部 位 間 違 いに 関 連 した 医 療 事 故 が5 件 でした 歯 科 に 関 する 医 療 事 故 や 歯 科 医 師 が 当 事 者 となった 医 療 事 故 の 報 告 は 少 ない 状 況 ですが 医 科 の 報 告 事 例 が 増 加 を 続 ける 中 で 今 後 とも 歯 科 の 事 例 についても 適 切 なご 報 告 をお 願 いいたします 今 回 取 り 上 げたのは 薬 剤 の 総 量 と 有 効 成 分 量 の 間 違 い( 医 療 安 全 情 報 No. 9 155~156ペー ジ) MRI 検 査 室 への 磁 性 体 ( 金 属 製 品 )などの 持 ち 込 み( 医 療 安 全 情 報 No. 10 157~161ペー ジ) ベッドのサイドレールや 手 すりに 関 連 した 事 例 ( 第 13 回 報 告 書 共 有 すべき 事 例 162 ~166ページ) です 薬 剤 の 総 量 と 有 効 成 分 の 量 の 間 違 い( 医 療 安 全 情 報 No. 9 155~156ページ) については 平 成 19 年 8 月 に 本 事 業 の 医 療 安 全 情 報 No.9として 作 成 情 報 提 供 した 内 容 です 医 療 安 全 情 報 では 特 に セレニカ R 顆 粒 40% 1 日 1250mg と 記 載 された 指 示 を 例 にとって 医 師 の 処 方 意 図 である 有 効 成 分 として1 日 500mg(1250 0.4) と 薬 剤 師 の 解 釈 である 有 効 成 分 として1 日 1250mg が 異 なっていたことを 示 し 事 例 が 発 生 した 医 療 機 関 の 取 り 組 みとして 量 の 記 載 が 有 効 成 分 の 量 か 製 剤 の 総 量 であるかを 付 記 する ことを 紹 介 しました この 項 で 紹 介 し た 事 例 は 看 護 師 が 同 様 の 解 釈 の 誤 りをした 事 例 であり 薬 を10 包 提 供 された 患 者 が 10 個 ですか と 聞 き 返 したにも 関 わらず 処 方 した 医 師 に 確 認 せずにそうだと 返 答 したことが 報 告 されています 報 告 された 改 善 策 には 力 価 表 示 ついてスタッフ 全 員 に 周 知 する ことなどが 報 告 されています MRI 検 査 室 への 磁 性 体 ( 金 属 製 品 など)の 持 ち 込 み( 医 療 安 全 情 報 No. 10 157~161ペー ジ) については 平 成 19 年 9 月 に 本 事 業 の 医 療 安 全 情 報 No.10として 作 成 情 報 提 供 した 内 容 - 8 -

です その 後 も 毎 年 2-5 件 の 同 種 事 例 が 報 告 されていることや 医 療 安 全 情 報 で 取 り 上 げた 磁 性 体 である 酸 素 ボンベやホーロー 製 のトレイは MRI 装 置 に 引 き 寄 せられて 飛 んでいく 間 に 人 を 傷 害 する 危 険 性 がある 事 例 が 報 告 されていることに 加 えて 本 報 告 書 では 水 頭 症 治 療 のために 用 いられる 圧 可 変 式 の 脳 室 シャントバルブや 人 工 内 耳 のような 磁 場 によって 医 療 機 器 の 機 能 が 低 下 する 事 例 も 報 告 されていることから 今 回 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 の 中 で 特 に 詳 しく 取 り 上 げることとしました 具 体 的 な 事 例 の 紹 介 や 改 善 策 の 紹 介 とともに 医 療 機 器 の 種 類 植 え 込 みを 行 った 診 療 科 と MRI 検 査 を 行 った 診 療 科 などについて 分 析 しています また 改 善 策 として 検 査 前 の 確 認 の 強 化 や 磁 性 体 の 発 見 などのためのチェックリストの 改 善 などを 紹 介 しています ベッドのサイドレールや 手 すりに 関 連 した 事 例 (162~166ページ) については 平 成 20 年 6 月 に 公 表 した 第 13 回 報 告 書 において 共 有 すべき 事 例 として 取 り 上 げた 内 容 です その 後 平 成 22 年 は4 件 本 年 もこれまでに2 件 の 報 告 があり そのうち 本 報 告 書 が 対 象 としている 平 成 23 年 4-6 月 に ベッドの 柵 を 患 者 が 降 ろしたことによると 考 えられる 転 落 により 骨 折 を 生 じたと する 報 告 が1 件 ありましたので その 内 容 を 紹 介 しています また これに 関 連 して 日 本 看 護 協 会 が 提 供 した 医 療 看 護 安 全 情 報 ベッド 柵 の 安 全 使 用 - 患 者 の 転 落 防 止 について- を その 中 の 掲 載 図 を 引 用 して 紹 介 するとともに 厚 生 労 働 省 や 経 済 産 業 省 から 発 出 された 注 意 喚 起 のための 通 知 や その 中 で 示 された 注 意 点 を 併 せて 紹 介 しています 医 療 機 関 におかれましては このような 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 の 情 報 を 過 去 に 情 報 提 供 した 医 療 安 全 情 報 等 も 併 せてご 活 用 いただければ 一 層 効 果 的 な 周 知 になるものと 考 えておりますので 何 卒 宜 しくお 願 い 申 し 上 げます 6) 医 療 安 全 情 報 (167 177ページ) 本 報 告 書 が 対 象 とする 平 成 23 年 4~6 月 に 提 供 した 医 療 安 全 情 報 の No.53~55も 掲 載 し ております この 情 報 は 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 や 情 報 提 供 を 希 望 した 病 院 合 計 約 4, 600 医 療 機 関 に 対 して 毎 月 1 回 程 度 ファックスによる 情 報 提 供 を 行 うとともに 同 日 ホームペー ジにも 掲 載 しています この 医 療 安 全 情 報 の 提 供 は5 年 目 に 入 り 本 年 1 月 には 節 目 の No.50 手 術 部 位 の 左 右 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) を 提 供 いたしました また6 月 号 (No. 55)は 毎 年 一 度 過 去 の 医 療 安 全 情 報 を 第 1 号 にまで 遡 って 振 り 返 り 最 近 1 年 間 の 再 発 類 似 事 例 の 報 告 状 況 をお 示 し したものです(172~177ページ) 2006 年 から2009 年 までに 提 供 した 医 療 安 全 情 報 37までのうち 掲 載 した23 件 について 再 発 類 似 事 例 が 報 告 されていますので 今 一 度 ご 確 認 いただければ 幸 いに 存 じます 現 在 医 療 安 全 情 報 をファックスによる 受 け 取 っておられない 病 院 に 対 しても ファックス 送 付 の ご 依 頼 を 随 時 受 け 付 けておりますので ご 希 望 がありましたら 当 事 業 部 にご 連 絡 をいただければ 幸 いに 存 じます また まだファックスの 配 信 を 受 けておられない 医 療 機 関 をご 存 知 でしたら 今 から でも 送 付 が 可 能 であることをお 教 えいただければ 幸 いに 存 じます 実 際 に 最 近 でも 少 しずつではあ りますが お 申 し 込 みをいただいているところです さらに 医 療 関 係 団 体 より 医 療 安 全 情 報 を 会 員 に 配 布 するために 本 事 業 のいずれかのページにリンクを 貼 ることについてご 質 問 やご 要 望 をいただく こともあり 当 方 としてもそのようなご 活 用 をお 願 いしております 本 事 業 にとっても 今 後 の 課 題 として 情 報 の 活 用 を 挙 げておりますので そのようなご 活 用 の 実 例 が 増 えていくよう 取 り 組 んで 行 き たいと 考 えております 同 様 のリンクなどのご 希 望 がありましたら 是 非 ご 連 絡 いただければ 幸 いに - 9 -

存 じます 医 療 安 全 情 報 は 決 して 難 しい 内 容 ではなく 情 報 量 も 絞 り 込 んで 少 なくした 媒 体 として 作 成 して おります 医 療 安 全 は 職 種 や 診 療 科 などを 超 えた 医 療 者 共 通 の 関 心 事 であることから 多 くの 医 療 従 事 者 や 関 係 者 が ご 自 身 の 診 療 や 業 務 に 関 連 するテーマには 必 ず 目 を 通 すような 媒 体 になることを 願 っております 一 見 すると 自 分 の 施 設 ではこのような 事 例 は 起 こらないだろう 自 分 はこのような 事 例 の 当 事 者 とはならないだろう と 思 うような 基 本 的 な 内 容 の 医 療 事 故 が 医 療 機 関 の 大 小 を 問 わず 発 生 しているという 現 実 があります そこで そのような 事 例 を 情 報 提 供 するとともに できるだけ 多 く の 医 療 機 関 でご 活 用 いただけることにもつながるため 基 本 的 な 内 容 の 医 療 事 故 を 中 心 に 作 成 するこ とにも 心 がけております また 多 くの 診 療 科 診 療 分 野 の 医 療 従 事 者 の 方 々に 関 心 をもっていただ くため またはお 役 立 ていただくために 報 告 事 例 は 少 なくても 重 要 な 事 例 を 取 り 上 げることもあり ます ( 参 考 ) 医 療 安 全 情 報 の 申 し 込 み 手 順 と 申 込 書 7)Web を 活 用 した 情 報 提 供 平 成 22 年 7 月 から 新 しく 公 表 した 情 報 を 中 心 に (1)ホームページの 機 能 追 加 平 成 22 年 7 月 に 公 表 いたしました 第 21 回 報 告 書 から 報 告 書 と Web の 役 割 分 担 を 行 いました そのため 報 告 書 は 少 し 薄 くなりましたが Web 上 の 情 報 掲 載 量 を 増 やしておりますので 従 来 より も 多 くの 情 報 提 供 ができるようになりました 具 体 的 には 報 告 書 には 主 な 図 表 や 後 述 するテーマ 分 析 の 結 果 を 掲 載 することとし Web にはそれらの 図 表 も 再 掲 するとともに さらに 詳 細 な 図 表 や 報 告 項 目 の 一 覧 等 の 情 報 を 掲 載 しています また Web 上 に 報 告 事 例 のデータベースを 開 設 し 平 成 22 年 1 月 以 降 に 報 告 された 全 ての 事 例 をご 覧 いただけるようにしました 検 索 機 能 もありますので ご 関 心 のある 事 例 を 選 択 してご 覧 いただくことも 可 能 です この 取 り 組 みの 趣 旨 は 医 療 事 故 の 予 防 や 再 発 防 止 に 役 立 つ 情 報 提 供 を 増 やし 医 療 安 全 を 一 層 推 進 していくことであるとともに 医 療 の 透 明 性 を 向 上 することでもあります そのことを 十 分 ご 理 解 いただき 情 報 を 診 療 や 研 究 に また 安 心 し て 安 全 な 医 療 を 受 けるためにご 活 用 いただきますよう 宜 しくお 願 い 申 し 上 げます 以 上 の 内 容 は 平 成 22 年 7 月 以 降 1 年 間 にわたり 報 告 書 やその 送 付 文 書 でお 知 らせしているほか 本 事 業 に 関 する - 10 -

講 演 会 や 記 者 発 表 の 中 でもご 説 明 してまいりました 本 事 業 の 成 果 物 が 十 分 に 活 用 されるよう 今 後 とも 報 告 書 の 公 表 や 研 修 会 講 演 会 など 機 会 があるたびに 周 知 を 図 っていくこととしております そこで 前 回 の 報 告 書 に 引 き 続 き 以 下 に 具 体 的 な 画 面 をお 示 ししながらその 操 作 について 改 めてご 説 明 いたします (2) 報 告 書 に 掲 載 していないものを 含 む 詳 細 な 集 計 表 図 1は 本 事 業 のホームページを 示 しています ホームページに 設 定 されている 報 告 書 類 年 報 (❶)をクリックすると 図 2の 画 面 が 現 れ 従 来 どおり 報 告 書 や 年 報 が PDF ファイル 形 式 で 掲 載 さ れています 図 1 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ 図 2 報 告 書 類 年 報 一 覧 ❺ ❹ ❷ ❻ ❶ このページの 上 段 にある 集 計 表 (Web 公 開 分 )はこちら (❷)をクリックしていただくと 報 告 書 に 掲 載 している 表 だけでなく さらに 詳 細 な 集 計 表 を 見 ることができます 最 近 では 平 成 22 年 年 報 に 掲 載 した 図 表 を 含 む 詳 細 な 図 表 を 掲 載 しました それらの 図 表 の 中 には 図 3 4に 示 すよ うに 集 計 結 果 の 数 字 (❸)をクリックすることにより 具 体 的 な 事 例 を 閲 覧 することができる 機 能 も 付 しています このように 関 心 の 高 い 事 例 を 閲 覧 するために 便 利 な 仕 組 みになっています - 11 -

図 3 平 成 22 年 年 報 医 療 事 故 事 故 の 概 要 (YA-35-C) 図 4 平 成 22 年 年 報 医 療 事 故 事 故 の 概 要 (YA-35-C)の 薬 剤 の 事 例 ❸ (3) 報 告 書 集 計 表 の 検 索 機 能 図 2の 上 段 に 新 しく 設 定 された 報 告 書 類 年 報 ( 本 文 ) 検 索 はこちら (❹) 報 告 書 類 年 報 ( 集 計 表 ) 検 索 はこちら (❺)をクリックすると 図 5 6のページが 現 れ このページより 公 表 済 の 報 告 書 及 び 年 報 及 び 英 語 版 の 年 報 (PDF 形 式 )の 集 計 表 や 本 文 の 全 文 検 索 ができます 図 5 集 計 表 の 検 索 図 6 報 告 書 年 報 の 検 索 (4) 医 療 事 故 /ヒヤリ ハット 報 告 事 例 の 検 索 機 能 図 1の 画 面 に 新 設 された 公 開 データ 検 索 (❻)をクリックしていただくと 次 の 画 面 が 現 れま す( 図 7) このページ 上 で 報 告 された 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 の 多 くを 閲 覧 すること ができます また 図 7の 下 方 にボタンがあり 選 択 した 事 例 を XML PDF CSV の3 つのファイル 形 式 でダウンロードすることが 可 能 です 例 えばCSVファイル 形 式 でダウンロードす ることにより 一 般 によく 使 用 されているエクセルを 使 用 した 集 計 分 析 などの 作 業 を 行 うことがで きます - 12 -

図 7 公 開 データ 検 索 以 上 の 機 能 は 本 事 業 に 参 加 しておられる 医 療 機 関 や 研 究 者 の 皆 様 またその 他 多 くの 皆 様 より 報 告 書 に 掲 載 される 事 例 が 多 くなり 内 容 も 豊 富 になっているため Web を 活 用 した 事 例 の 閲 覧 や 検 索 ができるシステムの 開 発 を 望 む 声 を 多 くいただいてきたことに 対 応 したものです ご 報 告 いただいた 情 報 をこのような 形 で 公 表 し それが 適 切 に 活 用 されることによって 医 療 提 供 の 仕 組 みやモノの 改 善 が 進 み その 成 果 が 実 感 されることによりさらに 報 告 が 定 着 する といった 医 療 安 全 の 好 循 環 が 生 じ 医 療 界 だけでなく 我 が 国 の 社 会 において 重 要 な 機 能 として 定 着 していくことを 願 っております 3 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 平 成 22 年 年 報 の 公 表 8 月 30 日 に 平 成 22 年 年 報 を 公 表 しました その 内 容 は 基 本 的 に 平 成 22 年 に 公 表 した 第 21~24 回 報 告 書 を 取 りまとめたものになっています 集 計 を 中 心 とした 部 分 では 平 成 22 年 1~ 12 月 の 合 計 を 掲 載 しています また 個 別 のテーマの 検 討 状 況 のページでは 病 理 に 関 する 医 療 事 故 皮 下 用 ポート 及 びカテーテルの 断 裂 に 関 連 した 医 療 事 故 など14のテーマについて1 年 間 の 集 計 分 析 の 内 容 を 掲 載 しています 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 のページでは 抗 リウマチ 剤 (メトトレキサート)の 過 剰 投 与 に 伴 う 骨 髄 抑 制 ( 医 療 安 全 情 報 No. 2) 手 術 部 位 の 左 右 間 違 い( 医 療 安 全 情 報 No. 8) など17のテーマを 取 り 上 げて 報 告 状 況 を 説 明 した 内 容 を 取 りまとめ ました また 毎 年 年 報 のみに 掲 載 している 情 報 として 1) 報 告 月 だけでなく 発 生 月 に 基 づいた 集 計 2) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 と いわゆる 任 意 参 加 の 医 療 機 関 である 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 件 数 を 合 計 した 集 計 3) 追 加 情 報 の 収 集 として 文 書 による 情 報 収 集 や 現 地 状 況 確 認 調 査 の 件 数 4) 現 地 状 況 確 認 調 査 を 行 った11 施 設 の16 事 例 の 概 要 5)No. 55 2006 年 から2009 年 に 提 供 した 医 療 安 全 情 報 に 掲 載 できなかった 事 例 6) 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 との 連 携 7)2010 International Patient Safety Reporting System Conference での 招 待 講 演 の 内 容 などを 掲 - 13 -

載 しています 4 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 との 連 携 1) 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 22 年 年 報 医 療 事 故 防 止 事 業 部 では 平 成 20 年 10 月 から 薬 局 で 発 生 した または 発 見 されたヒヤリ ハッ ト 事 例 を 収 集 する 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 を 開 始 し 本 年 3 月 29 日 には 第 4 回 集 計 報 告 を そして8 月 30 日 には 平 成 22 年 年 報 を 公 表 いたしました 参 加 薬 局 数 は 現 在 も 増 加 を 続 けており 約 4,600 軒 となっています 報 告 していただく 事 例 数 は 現 在 では 毎 月 600 事 例 程 度 と 以 前 より 少 な 目 で 推 移 しています しかし 最 近 では 以 前 には 報 告 がなかった 医 薬 品 の 販 売 に 関 する 事 例 も 報 告 されるようになっており より 調 剤 の 現 場 で 発 生 している 事 例 を 反 映 して いる 報 告 内 容 に 近 づいているのではないかと 考 えています 薬 局 ヒヤリ ハット といっても 医 療 機 関 で 発 生 した 処 方 箋 のエラーが 薬 局 からの 疑 義 照 会 によっ て 発 見 されることもあり そのような 事 例 も 薬 局 による 報 告 の 対 象 となっています それらの 事 例 を 同 事 業 のホームページにおいて 既 に 約 18,000 事 例 公 表 しています また ホームページの 公 開 データ 検 索 のボタンをクリックしていただくと キーワード 等 を 入 力 することにより 検 索 するこ とができるようになっています その 他 に 特 に 重 要 な 事 例 を 抽 出 して 共 有 すべき 事 例 として 専 門 家 のコメントを 付 した 個 別 事 例 の 公 表 もしています このような 情 報 提 供 の 方 法 は 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 に 先 駆 けて 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 で 開 始 したものであり 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 においても その 後 同 様 の 情 報 提 供 を 行 っ ています 平 成 22 年 年 報 (http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year_report_2010.pdf)では 半 期 毎 の 集 計 報 告 をまとめた 内 容 のほかに テーマ 分 析 を 行 っています( 表 1) 以 下 にテーマを 示 しま すので 病 院 の 薬 剤 部 門 でもご 活 用 いただければ 幸 いに 存 じます ( 表 1) 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 22 年 年 報 で 取 り 上 げたテーマ 1 名 称 類 似 に 関 するヒヤリ ハット 2 薬 効 類 似 に 関 するヒヤリ ハット 3 ハイリスク 薬 に 関 するヒヤリ ハット 4 一 包 化 調 剤 に 関 するヒヤリ ハット 5 疑 義 照 会 に 関 するヒヤリ ハット 6 個 別 薬 剤 に 関 するヒヤリ ハット 1 抗 悪 性 腫 瘍 剤 に 関 する 事 例 2テオフィリン 製 剤 に 関 する 事 例 また テーマ 分 析 の 中 で 特 に 重 要 な 図 表 は 別 途 デザインを 見 やすくした1 枚 のカラー 印 刷 物 に 加 工 し 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 という 名 称 でホームページに7 件 掲 載 しています( 表 2) (http:// www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html) - 14 -

表２ 薬局ヒヤリ ハット分析表のタイトル ① 再び報告があった名称類似医薬品 ② 薬効類似に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無 ③ ハイリスク薬に関するヒヤリ ハット事例 ④ 一包化調剤に関するヒヤリ ハット事例の内容と医薬品の交付の有無 ⑤ 疑義照会の結果 分量変更となった医薬品及び疑義照会の理由 ⑥ 抗悪性腫瘍剤の処方に疑義があると判断した理由 ⑦ テオフィリン製剤に関するヒヤリ ハット事例 以下にその一例として 再び報告があった名称類似医薬品 図８ と 抗悪性腫瘍剤の処方に疑 義があると判断した理由 図９ を示します 図８ 再び報告があった名称類似医薬品 図 ９ 抗悪性腫瘍剤の処方に疑義があると判断した理由 薬局で発生するヒヤリ ハット事例の多くが調剤であり その内訳としては 数量間違い 規格 剤形間違い 薬剤取違え が多いなど 医療機関におけるヒヤリ ハットや医療事故の内容と共通 する部分が多いことがわかります このように 本財団が医療機関と薬局で発生する事例を一元的に 収集することのメリットを生かし 薬剤に関する医療事故防止については 特に手厚く情報提供を行っ ていくこととしております ２ ホームページの新機能 医療事故情報収集等事業との連携ページの開設 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業で報告されているヒヤリ ハット事例の９０ は調剤に関 する事例であり その中でも 数量間違い 規格剤形間違い など 医療機関の薬剤部門でも発生 する事例が多くあります したがって 医療事故情報収集等事業においてこれまでに作成 公表して きた報告書 年報 医療安全情報のうち 薬剤に関する内容は その多くが薬局にとっても有用な情 報です そのため 平成２２年度の事業として 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業のホームペー - 15 -

ジの 中 に 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 成 果 を 紹 介 するページを 作 成 いたしました( 図 10) 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 報 告 書 年 報 のページへのリンク 公 開 データ 検 索 のページへのリンク 薬 剤 の 医 療 事 故 に 関 連 する 医 療 安 全 情 報 などをその 内 容 として 掲 載 しています 事 業 のホームペー ジに 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ( 薬 剤 関 係 ) と 書 かれたボタン(❶)を 設 けました これをクリッ クすると 内 容 をご 覧 いただくことができます( 図 11) 図 10 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 ホームページ 図 11 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 との 連 携 の ページ ❶ - 16 -

掲 載 している 内 容 を 以 下 にお 示 しします( 表 3) 薬 局 の 薬 剤 師 の 方 と 共 同 で 研 修 する 機 会 などで ご 活 用 いただければ 幸 いに 存 じます 表 3 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ( 薬 剤 関 連 )の 掲 載 内 容 項 目 1 はじめに 医 療 事 故 防 止 事 業 部 で 運 営 している 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 及 び 薬 局 ヒ ヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 について 2 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 とは 事 業 の 目 的 内 容 ( 医 療 事 故 の 収 集 ヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 医 療 安 全 情 報 の 提 供 )など 3 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハッ ト 情 報 の 収 集 分 析 提 供 の 流 れ 4 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 で 提 供 している 情 報 内 容 収 集 している 情 報 報 告 している 医 療 機 関 ( 法 令 上 報 告 義 務 のある 医 療 機 関 任 意 参 加 している 医 療 機 関 ) 当 機 構 における 情 報 の 取 り 扱 い 還 元 している 成 果 物 を 説 明 する 図 を 掲 載 成 果 物 の 説 明 1) 報 告 書 年 報 報 告 書 は (1) 事 業 概 要 (2) 集 計 分 析 (3)テーマ 分 析 (4) 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 より 構 成 されていることの 説 明 医 療 事 故 情 報 収 集 事 業 ホームページの 報 告 書 類 年 報 画 面 ヘのリン クと 操 作 方 法 の 説 明 2) 医 療 安 全 情 報 医 療 安 全 情 報 の 概 要 薬 剤 に 関 する 医 療 安 全 情 報 ( 以 下 のタイトル 参 照 )の 紹 介 公 表 分 No. 57:PTP シートの 誤 飲 No. 51:ワルファリンカリウムの 内 服 状 況 や 凝 固 機 能 の 把 握 不 足 2010 年 公 表 分 No. 45: 抗 リウマチ 剤 (メトトレキサート)の 過 剰 投 与 に 伴 う 骨 髄 抑 制 ( 第 2 報 ) No. 41: 処 方 表 記 の 解 釈 の 違 いによる 薬 剤 量 間 違 い( 第 2 報 ) No. 39: 持 参 薬 の 不 十 分 な 確 認 No. 38: 清 潔 野 における 注 射 器 に 準 備 された 薬 剤 の 取 り 違 え 2009 年 公 表 分 No. 36: 抜 歯 時 の 不 十 分 な 情 報 確 認 No. 30:アレルギーの 既 往 がわかっている 薬 剤 の 投 与 No. 29: 小 児 への 薬 剤 10 倍 量 間 違 い No. 27: 口 頭 指 示 による 薬 剤 量 間 違 い 2008 年 公 表 分 No. 23: 処 方 入 力 の 際 の 単 位 間 違 い No. 22: 化 学 療 法 の 治 療 計 画 の 処 方 間 違 い No. 18: 処 方 表 記 の 解 釈 の 違 いによる 薬 剤 量 間 違 い No. 15: 注 射 器 に 準 備 された 薬 剤 の 取 り 違 え 2007 年 公 表 分 No. 9: 製 剤 の 総 量 と 有 効 成 分 の 量 の 間 違 い No. 6:インスリン 単 位 の 誤 解 No. 4: 薬 剤 の 取 り 違 え No. 2: 抗 リウマチ 剤 (メトトレキサート)の 過 剰 投 与 に 伴 う 骨 髄 抑 制 2006 年 公 表 分 No. 1:インスリン 含 量 の 誤 認 3) 個 別 事 例 の 閲 覧 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページの 公 開 データ 検 索 画 面 ヘのリ ンクと 操 作 方 法 の 説 明 - 17 -

この 新 しいページを 活 用 することによって 薬 局 の 薬 剤 師 の 皆 様 や 登 録 販 売 者 の 皆 様 薬 局 の 事 務 を 扱 っておられる 皆 様 に 薬 局 における 医 療 安 全 だけでなく 医 療 機 関 で 発 生 するエラーを 薬 局 で 発 見 し 医 療 事 故 防 止 に 努 めていただくよう 情 報 発 信 や 啓 発 に 努 めていくこととしています 5 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 平 成 21 年 年 報 英 訳 版 医 療 安 全 情 報 英 訳 版 の 公 表 について 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 では 平 成 17 年 年 報 より 英 訳 版 を 作 成 し ホームページを 通 じて 公 表 し たり 海 外 からの 訪 問 者 の 方 々に 差 し 上 げたりして 事 業 の 内 容 や 成 果 の 周 知 に 活 用 してきました 昨 年 度 も 同 様 に 平 成 20 年 年 報 英 訳 版 の 作 成 作 業 を 進 めておりましたところ 平 成 22 年 の9 月 末 に 台 湾 のジョイントコミッションよりご 招 待 いただき 事 業 の 内 容 を 講 演 させていただいた 機 会 に 各 国 が 同 じような 取 り 組 みを 行 っていることや 相 互 に 参 考 とすべき 情 報 が 多 いことが 改 めてよく 分 かりました そこで 本 財 団 に 寄 せられたご 寄 付 の 一 部 を 活 用 させていただき 新 たに 医 療 安 全 情 報 (No. 1 以 降 最 近 のものまで) 及 び 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 の 英 訳 作 成 も 行 うことと し それらを 海 外 に 向 けて 情 報 提 供 していくことといたしました 年 報 の 英 訳 は 既 に 完 成 し 医 療 安 全 情 報 の 英 訳 は8 月 末 までに No. 47まで 公 表 しました それらは 事 業 のホームページの 英 語 のペー ジに 掲 載 しておりますので 機 会 がありましたらご 活 用 いただければ 幸 いに 存 じます 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 平 成 21 年 年 報 の 英 訳 版 である Project to Collect Medical NearMiss/ Adverse Event Information 2009 Annual Report の 内 容 および 過 去 の 年 報 の 英 訳 版 の 内 容 は 3 第 26 回 報 告 書 について 7)Web に 掲 載 している 情 報 ~ 平 成 22 年 7 月 から 新 しく 公 表 した 情 報 を 中 心 に~ (3) 報 告 書 集 計 表 の 検 索 機 能 に 前 述 した 検 索 のページ(12ページ 図 5 6) より 英 語 による 検 索 が 可 能 です 図 12 医 療 安 全 情 報 誤 った 患 者 への 輸 血 ( 英 語 版 ) - 18 -

図 13 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 及 び 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 の 年 報 ( 英 語 版 ) 6 依 頼 講 演 への 対 応 医 療 機 関 や 関 係 団 体 などのご 依 頼 に 対 応 して 本 事 業 の 現 況 や 報 告 書 年 報 医 療 安 全 情 報 など の 成 果 物 の 内 容 をご 説 明 する 講 演 を 毎 年 20 回 程 度 行 っています ご 説 明 させていただいている 内 容 は 表 4の 通 りです 本 事 業 にご 参 加 いただいている 医 療 機 関 の 皆 様 の 中 で ご 希 望 がございました らできるだけ 対 応 させていただきますので ご 連 絡 いただければ 幸 いに 存 じます - 19 -

表 4 講 演 内 容 1 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 について 事 業 の 趣 旨 概 要 報 告 書 の 内 容 ( 集 計 結 果 テーマ 分 析 の 内 容 ) 医 療 安 全 情 報 ホームページの 活 用 2010 International Patient Safety Reporting System Conference で 得 られた 知 見 ( 海 外 の 有 害 事 象 報 告 制 度 など) 2 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 事 業 の 趣 旨 概 要 集 計 報 告 年 報 の 内 容 ( 集 計 結 果 テーマ 分 析 の 内 容 ) 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 ホームページの 活 用 3 産 科 医 療 補 償 制 度 について 制 度 の 趣 旨 概 要 審 査 の 現 況 原 因 分 析 の 現 況 原 因 分 析 の 考 え 方 海 外 の 類 似 制 度 (スウェーデンの 医 療 障 害 補 償 制 度 ) 7 おわりに 事 業 に 参 加 しておられる 医 療 機 関 の 皆 様 におかれましては 引 き 続 き 本 事 業 において 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 をご 報 告 いただきますよう 宜 しくお 願 い 申 し 上 げます また これまで 以 上 に 報 告 しやすい 環 境 を 整 備 することにより 報 告 の 負 担 のために 従 来 本 事 業 への 参 加 を 躊 躇 しておられ た 医 療 機 関 の 皆 様 の 新 規 のご 参 加 も 期 待 しております 今 後 とも 本 事 業 報 告 書 が 我 が 国 の 医 療 事 故 防 止 医 療 安 全 の 推 進 に 資 するよう 報 告 書 の 内 容 充 実 と 一 層 有 効 な 情 報 提 供 に 取 り 組 んでまいりま すので 本 年 度 も 皆 様 のご 理 解 とご 協 力 を 心 よりお 願 い 申 し 上 げます - 20 -

Ⅰ 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 本 事 業 では 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 を 基 盤 として 日 々 進 歩 する 医 療 における 安 全 文 化 の 醸 成 を 図 るよう 取 り 組 んでいる 本 事 業 は 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 とヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の2つ の 事 業 より 構 成 されており 以 下 にそれぞれの 事 業 における 情 報 収 集 の 概 要 を 述 べる 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 厚 生 労 働 省 では 平 成 13 年 10 月 から ヒヤリ ハット 事 例 を 収 集 分 析 し その 改 善 方 策 等 医 療 安 全 に 資 する 情 報 を 提 供 する 医 療 安 全 対 策 ネットワーク 整 備 事 業 (ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 ) を 開 始 した 事 業 開 始 当 初 医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 研 究 振 興 調 査 機 構 ( 現 ( 独 ) 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 )が 参 加 医 療 機 関 からヒヤリ ハット 事 例 を 収 集 したのち 厚 生 労 働 省 へ 報 告 し 厚 生 労 働 省 の 研 究 班 が 集 計 分 析 を 行 う 枠 組 みとなっていた この 枠 組 みに 従 って 第 1 回 から 第 10 回 までのヒヤ リ ハット 事 例 収 集 が 行 われ 厚 生 労 働 省 より 集 計 結 果 の 概 要 を 公 表 する 等 収 集 したヒヤリ ハッ ト 事 例 に 基 づく 情 報 提 供 が 行 われた ( 注 1) 平 成 16 年 度 からは 本 財 団 が 医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 研 究 振 興 調 査 機 構 ( 現 ( 独 ) 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 )よりヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 事 業 を 引 き 継 ぎ 第 11 回 以 降 のヒヤリ ハット 事 例 収 集 を 行 ってきた 集 計 結 果 や 分 析 は 本 財 団 のホームページにおいて 公 表 している ( 注 2) 医 療 事 故 情 報 収 集 の 経 緯 平 成 14 年 4 月 厚 生 労 働 省 が 設 置 した 医 療 安 全 対 策 検 討 会 議 が 医 療 安 全 推 進 総 合 対 策 ( 注 3) を 取 りまとめ 公 表 した 同 報 告 書 は 平 成 13 年 10 月 から 既 に 開 始 された 医 療 安 全 対 策 ネットワーク 整 備 事 業 (ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 )に 関 し 事 例 分 析 的 な 内 容 については 今 後 より 多 くの 施 設 から より 的 確 な 分 析 検 討 結 果 と 改 善 方 策 の 分 析 検 討 結 果 を 収 集 する 体 制 を 検 討 する 必 要 が ある と 述 べるとともに 医 療 事 故 事 例 に 関 してもその 収 集 分 析 による 活 用 や 強 制 的 な 調 査 報 告 の 制 度 化 を 求 める 意 見 を 紹 介 しつつ 医 療 事 故 の 報 告 に 伴 う 法 的 な 問 題 も 含 めてさらに 検 討 する 必 要 があると 述 べた ( 注 1) 厚 生 労 働 省 ホームページ 医 療 安 全 対 策 について (http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen) 参 照 ( 注 2) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/) 参 照 ( 注 3) 医 療 安 全 推 進 総 合 対 策 では 医 療 機 関 における 安 全 対 策 医 薬 品 医 療 用 具 等 にかかわる 安 全 向 上 医 療 安 全 に 関 する 教 育 研 修 医 療 安 全 を 推 進 するための 環 境 整 備 等 を 取 り 組 むべき 課 題 として 提 言 がなされた 厚 生 労 働 省 ホームページ( 医 療 安 全 対 策 のページにおける 報 告 書 等 のページ)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/ houkoku/index.html) 参 照 - 21 -

医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 その 後 厚 生 労 働 省 が 平 成 16 年 9 月 21 日 付 で 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 ( 注 1) を 公 布 し 特 定 機 能 病 院 などに 対 して 医 療 事 故 の 報 告 を 義 務 付 けた 本 財 団 は 同 年 10 月 1 日 付 厚 生 労 働 省 告 示 第 三 百 七 十 二 号 を 受 け( 同 年 9 月 30 日 登 録 ) 当 該 省 令 に 定 める 事 故 等 分 析 事 業 を 行 う 登 録 分 析 機 関 となった さらに 平 成 21 年 に 事 業 開 始 5 年 が 経 過 したことから 本 財 団 は 同 年 9 月 14 日 に 医 療 法 施 行 規 則 第 十 二 条 の 五 に 基 づき 事 故 等 分 析 事 業 を 行 う 登 録 分 析 機 関 として 登 録 更 新 を 行 っ た また 平 成 20 年 より 医 療 機 関 の 報 告 の 負 担 を 軽 減 し これまで 以 上 に 報 告 しやすい 環 境 を 整 備 す るとともに 医 療 安 全 推 進 に 必 要 な 情 報 の 収 集 は 引 き 続 き 行 っていく 観 点 から 本 事 業 の 運 営 委 員 会 ( 注 2) や 総 合 評 価 部 会 ( 注 3) において 報 告 体 制 の 見 直 しが 検 討 された その 内 容 を 具 体 化 し 平 成 22 年 より 新 しい 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 およびインターネット 等 を 活 用 した 情 報 提 供 を 開 始 した 本 財 団 における 事 業 の 経 緯 平 成 16 年 7 月 1 日 本 財 団 内 に 医 療 事 故 防 止 センター( 現 医 療 事 故 防 止 事 業 部 )を 付 設 し 平 成 16 年 10 月 7 日 法 令 に 基 づく 医 療 事 故 情 報 の 収 集 を 開 始 した 当 事 業 部 では ヒヤリ ハット 事 例 医 療 事 故 情 報 を 併 せて 総 合 的 に 分 析 し 医 療 事 故 防 止 事 業 の 運 営 委 員 会 の 方 針 に 基 づいて 専 門 家 より 構 成 される 総 合 評 価 部 会 による 取 りまとめを 経 て 報 告 書 を 作 成 している また 平 成 18 年 度 より 特 に 周 知 すべき 事 例 を 医 療 安 全 情 報 として 作 成 し 提 供 を 開 始 した 本 財 団 は 報 告 書 や 医 療 安 全 情 報 を 本 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 関 係 団 体 行 政 機 関 などに 送 付 するとともに 本 財 団 のホームページ ( 注 4) へ 掲 載 することなどにより 広 く 社 会 に 公 表 している ( 注 1) 厚 生 労 働 省 令 第 133 号 ( 注 2) 医 療 全 般 安 全 対 策 などの 有 識 者 や 一 般 有 識 者 などで 構 成 され 本 事 業 部 の 活 動 方 針 の 検 討 及 び 活 動 内 容 の 評 価 などを 行 っている ( 注 3) 各 分 野 からの 専 門 家 などで 構 成 され 報 告 書 を 総 合 的 に 評 価 検 討 している また 分 析 手 法 や 方 法 などに 関 する 技 術 的 支 援 も 行 っている ( 注 4) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/) 参 照 - 22 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 1 事 業 の 目 的 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 並 びに 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 から 報 告 された 医 療 事 故 情 報 などを 収 集 分 析 し 提 供 することにより 広 く 医 療 機 関 が 医 療 安 全 対 策 に 有 用 な 情 報 を 共 有 するとともに 国 民 に 対 して 情 報 を 提 供 することを 通 じて 医 療 安 全 対 策 の 一 層 の 推 進 を 図 ることを 目 的 とする 2 医 療 事 故 情 報 の 収 集 (1) 対 象 医 療 機 関 対 象 医 療 機 関 は 次 に 掲 げる 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 と 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 である i) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 ( 注 1) 1 国 立 高 度 専 門 医 療 研 究 センター 及 び 国 立 ハンセン 病 療 養 所 2 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 の 開 設 する 病 院 3 学 校 教 育 法 に 基 づく 大 学 の 附 属 施 設 である 病 院 ( 病 院 分 院 を 除 く) 4 特 定 機 能 病 院 ii) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 ( 注 2) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 以 外 の 医 療 機 関 であって 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 医 療 機 関 必 要 事 項 の 登 録 を 経 て 参 加 することができる (2) 医 療 事 故 事 例 として 報 告 していただく 情 報 報 告 の 対 象 となる 医 療 事 故 情 報 は 次 の 通 りである 1 誤 った 医 療 または 管 理 を 行 ったことが 明 らかであり その 行 った 医 療 又 は 管 理 に 起 因 して 患 者 が 死 亡 し 若 しくは 患 者 に 心 身 の 障 害 が 残 った 事 例 又 は 予 期 しなかった 若 しくは 予 期 して いたものを 上 回 る 処 置 その 他 の 治 療 を 要 した 事 例 2 誤 った 医 療 または 管 理 を 行 ったことは 明 らかでないが 行 った 医 療 又 は 管 理 に 起 因 して 患 者 が 死 亡 し 若 しくは 患 者 に 心 身 の 障 害 が 残 った 事 例 又 は 予 期 しなかった 若 しくは 予 期 してい たものを 上 回 る 処 置 その 他 の 治 療 を 要 した 事 例 ( 行 った 医 療 又 は 管 理 に 起 因 すると 疑 われるも ( 注 1) 国 立 高 度 専 門 医 療 研 究 センター 国 立 ハンセン 病 療 養 所 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 の 開 設 する 病 院 学 校 教 育 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 26 号 )に 基 づく 大 学 の 附 属 施 設 である 病 院 ( 病 院 分 院 を 除 く) 特 定 機 能 病 院 に 対 して 厚 生 労 働 省 は 平 成 16 年 9 月 21 日 付 で 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 ( 平 成 16 年 厚 生 労 働 省 令 第 133 号 )を 公 布 し 医 療 事 故 事 例 の 報 告 を 義 務 付 けた 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 一 覧 は 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe. jp/) 参 照 ( 注 2) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 一 覧 は 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe. jp/) 参 照 - 23 -

医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 のを 含 み 当 該 事 例 の 発 生 を 予 期 しなかったものに 限 る) 3 1 及 び2に 掲 げるもののほか 医 療 機 関 内 における 事 故 の 発 生 の 予 防 及 び 再 発 の 防 止 に 資 する 事 例 また 以 下 の 項 目 を 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 要 綱 第 十 四 条 の2 ( 注 1) に 基 づき 特 に 報 告 を 求 める 事 例 と 定 め 報 告 を 求 めている 特 に 報 告 を 求 める 事 例 1 汚 染 された 薬 剤 材 料 生 体 由 来 材 料 等 の 使 用 による 事 故 2 院 内 感 染 による 死 亡 や 障 害 3 患 者 の 自 殺 又 は 自 殺 企 図 4 入 院 患 者 の 失 踪 5 患 者 の 熱 傷 6 患 者 の 感 電 7 医 療 施 設 内 の 火 災 による 患 者 の 死 亡 や 障 害 8 間 違 った 保 護 者 の 許 への 新 生 児 の 引 渡 し (3) 報 告 方 法 及 び 報 告 期 日 事 故 報 告 はインターネット 回 線 (SSL 暗 号 化 通 信 方 式 )を 通 じ Web 上 の 専 用 報 告 画 面 を 用 い て 行 う 報 告 方 法 は Web 上 の 報 告 画 面 に 直 接 入 力 し 報 告 する 方 法 と 指 定 フォーマットを 作 成 し Webにより 報 告 する 方 法 とがある また 報 告 は 当 該 事 故 が 発 生 した 日 若 しくは 事 故 の 発 生 を 認 識 した 日 から 原 則 として 二 週 間 以 内 に 行 わなければならない (4) 報 告 形 式 報 告 形 式 は コード 選 択 形 式 と 記 述 形 式 である ( 注 2) コード 選 択 形 式 は チェックボックスやプル ダウンリストから 該 当 コードを 選 択 して 回 答 する 方 法 である 記 述 形 式 は 記 述 欄 に 文 字 入 力 する 方 法 である 3 医 療 事 故 情 報 の 分 析 公 表 (1) 結 果 の 集 計 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止 事 業 部 において 行 った (2) 集 計 分 析 結 果 の 公 表 本 報 告 書 及 び 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 ホームページ ( 注 3) を 通 じて 関 係 者 や 国 民 に 情 報 提 供 している ( 注 1) 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 要 綱 第 十 四 条 の2 本 事 業 部 は 前 項 の 各 号 に 規 定 する 事 故 の 範 囲 に 該 当 する 事 例 に 関 する 情 報 を 適 切 に 収 集 するために 必 要 な 報 告 項 目 を 定 めることができる ( 注 2) 医 療 事 故 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 システム 操 作 手 引 き 書 に 掲 載 している 医 療 事 故 情 報 報 告 入 力 項 目 (P86 ~ 98) を 参 照 ( 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/)に 掲 載 ) ( 注 3) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/) 参 照 - 24 -

3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 1 事 業 の 目 的 参 加 登 録 医 療 機 関 から 報 告 されたヒヤリ ハット 情 報 を 収 集 分 析 し 提 供 することにより 広 く 医 療 機 関 が 医 療 安 全 対 策 に 有 用 な 情 報 を 共 有 するとともに 国 民 に 対 して 情 報 を 提 供 することを 通 じて 医 療 安 全 対 策 の 一 層 の 推 進 を 図 ることを 目 的 とする 2 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 収 集 (1) 対 象 医 療 機 関 対 象 医 療 機 関 は 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 のうち ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 医 療 機 関 である (2)ヒヤリ ハット 事 例 として 報 告 していただく 情 報 i)ヒヤリ ハットの 定 義 1 医 療 に 誤 りがあったが 患 者 に 実 施 される 前 に 発 見 された 事 例 2 誤 った 医 療 が 実 施 されたが 患 者 への 影 響 が 認 められなかった 事 例 または 軽 微 な 処 置 治 療 を 要 した 事 例 ただし 軽 微 な 処 置 治 療 とは 消 毒 湿 布 鎮 痛 剤 投 与 等 とする 3 誤 った 医 療 が 実 施 されたが 患 者 への 影 響 が 不 明 な 事 例 ii) 発 生 件 数 情 報 と 事 例 情 報 を 収 集 する 医 療 機 関 ヒヤリ ハット 事 例 には 発 生 件 数 情 報 と 事 例 情 報 の2 種 類 の 情 報 がある 以 下 にそれらの 情 報 の 内 容 及 びそれらの 情 報 を 収 集 する 医 療 機 関 の 相 違 について 述 べる 1 発 生 件 数 情 報 発 生 件 数 情 報 はヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 全 ての 医 療 機 関 ( 注 ) から ヒヤリ ハットの 定 義 に 該 当 する 事 例 の 発 生 件 数 を 収 集 する 発 生 件 数 情 報 は ヒヤリ ハット 事 例 を 薬 剤 輸 血 治 療 処 置 医 療 機 器 等 ドレーン チューブ 検 査 療 養 上 の 世 話 その 他 といった 事 例 の 概 要 で 分 類 する 同 時 に まず 誤 っ た 医 療 行 為 の 実 施 の 有 無 を 分 け さらに 誤 った 医 療 行 為 の 実 施 がなかった 場 合 もしその 医 療 行 為 が 実 施 されていたら 患 者 にどのような 影 響 を 及 ぼしたか といった 影 響 度 で 分 類 し( 発 生 件 数 情 報 入 力 画 面 参 照 ) それぞれの 分 類 に 該 当 する 件 数 を 報 告 する 発 生 件 数 情 報 の 報 告 期 間 は 各 四 半 期 (1~3 4~6 7~9 10~12 月 )の 翌 月 初 め ~ 末 としている ( 注 ) ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 参 加 登 録 医 療 機 関 は 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http:// www.med-safe.jp/) 参 照 - 25 -

医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 発 生 件 数 情 報 入 力 画 面 誤 った 医 療 の 実 施 の 有 無 実 施 なし 影 響 度 項 目 当 該 事 例 の 内 容 が 仮 に 実 施 された 場 合 実 施 あり 合 計 死 亡 もくしは 重 濃 厚 な 処 置 治 軽 微 な 処 置 治 療 が 必 篤 な 状 況 に 至 っ 療 が 必 要 である 要 もしくは 処 置 治 療 たと 考 えられる と 考 えられる が 不 要 と 考 えられる (1) 薬 剤 件 件 件 件 件 (2) 輸 血 件 件 件 件 件 (3) 治 療 処 置 件 件 件 件 件 (4) 医 療 機 器 等 件 件 件 件 件 (5)ドレーン チューブ 件 件 件 件 件 (6) 検 査 件 件 件 件 件 (7) 療 養 上 の 世 話 件 件 件 件 件 (8)その 他 件 件 件 件 件 合 計 件 件 件 件 件 再 掲 1 薬 剤 の 名 称 や 形 状 に 関 連 する 事 例 件 件 件 件 件 2 薬 剤 に 由 来 する 事 例 件 件 件 件 件 3 医 療 機 器 等 に 由 来 する 事 例 件 件 件 件 件 4 今 期 のテーマ 件 件 件 件 件 注 ) 今 期 のテーマ とは 収 集 期 間 ごとに 定 められたテーマに 該 当 する 事 例 のことです 2 事 例 情 報 事 例 情 報 はヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 医 療 機 関 のうち 事 例 情 報 報 告 を 希 望 した 医 療 機 関 ( 注 ) から 次 のⅰ~ⅴに 該 当 する 事 例 の 情 報 ( 発 生 件 数 情 報 入 力 画 面 実 線 囲 み 部 分 参 照 )を 収 集 する ⅰ 当 該 事 例 の 内 容 が 仮 に 実 施 された 場 合 死 亡 もしくは 重 篤 な 状 況 に 至 ったと 考 えられる 事 例 ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 薬 剤 の 名 称 や 形 状 に 関 連 する 事 例 薬 剤 に 由 来 する 事 例 医 療 機 器 等 に 由 来 する 事 例 収 集 期 間 ごとに 定 められたテーマに 該 当 する 事 例 事 例 情 報 では ヒヤリ ハット 事 例 の 発 生 年 月 及 び 発 生 時 間 帯 医 療 の 実 施 の 有 無 事 例 の 治 療 の 程 度 及 び 影 響 度 発 生 場 所 患 者 の 数 患 者 の 年 齢 及 び 性 別 事 例 の 概 要 事 例 の 内 容 発 生 場 面 発 生 要 因 等 24 項 目 の 情 報 の 報 告 を 行 う 事 例 情 報 の 報 告 期 限 は 事 例 が 発 生 した 日 もしくは 事 例 の 発 生 を 認 識 した 日 から1ヶ 月 として いる ( 注 ) ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 参 加 登 録 医 療 機 関 は 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http:// www.med-safe.jp/) 参 照 - 26 -

3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 (3) 報 告 方 法 インターネット 回 線 (SSL 暗 号 化 通 信 方 式 )を 通 じ Web 上 の 専 用 報 告 画 面 を 用 いて 報 告 を 行 う (4) 報 告 形 式 報 告 形 式 は コード 選 択 形 式 と 記 述 形 式 である ( 注 1) コード 選 択 形 式 は チェックボックスやプル ダウンリストから 該 当 コードを 選 択 して 回 答 する 方 法 である 記 述 形 式 は 記 述 欄 に 文 字 入 力 する 方 法 である 3 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 分 析 提 供 (1) 結 果 の 集 計 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止 事 業 部 において 行 った (2) 結 果 の 提 供 本 報 告 書 及 び 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 ホームページ ( 注 2) を 通 じて 関 係 者 や 国 民 に 情 報 提 供 している ( 注 1) 医 療 事 故 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 システム 操 作 手 引 き 書 に 掲 載 している ヒヤリ ハット 事 例 報 告 入 力 項 目 (P99 ~ 111) を 参 照 ( 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/)に 掲 載 ) ( 注 2) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/) 参 照 - 27 -

Ⅱ 報 告 の 現 況 1 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 は 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 とヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の2つの 事 業 により 構 成 されている 平 成 23 年 6 月 30 日 現 在 それぞれの 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 は 以 下 の 通 りである 図 表 Ⅱ-1-1 (QⅠ-01) ( 注 ) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 登 録 状 況 ヒヤリ ハット 事 業 医 療 事 故 事 業 登 録 状 況 発 生 件 数 と 事 例 情 報 義 務 参 加 する 123 任 意 参 加 する 401 発 生 件 数 のみ 78 247 参 加 しない 71 221 272 参 加 する 278 169 150 597 合 計 参 加 しない 170 219 389 869 合 計 571 466 1,037 221 1,258 各 事 業 の 報 告 の 現 況 を 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 に 示 す ( 注 ) 各 図 表 番 号 に 併 記 される( ) 内 の 番 号 はWeb 上 に 掲 載 している 同 図 表 の 番 号 を 示 す - 28 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 は 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 と 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 を 希 望 する 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 を 対 象 としている 本 報 告 書 の 集 計 は 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 より 報 告 された 内 容 を 中 心 に 行 った 事 故 の 概 要 や 事 故 の 程 度 等 の 集 計 結 果 は 平 成 23 年 4 月 から6 月 までの 集 計 値 と 平 成 23 年 の 累 計 値 とを 並 列 して 掲 載 した 1 登 録 医 療 機 関 (1) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 平 成 23 年 6 月 30 日 現 在 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 数 は 以 下 の 通 りである なお 医 療 機 関 数 の 増 減 の 理 由 には 新 規 の 開 設 や 閉 院 統 廃 合 の 他 に 開 設 者 区 分 の 変 更 も 含 まれる 図 表 Ⅱ-2-1 (QA-01) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 国 自 治 体 自 治 体 以 外 の 公 的 医 療 機 関 の 開 設 者 法 人 開 設 者 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 国 立 大 学 法 人 45 1 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 144 0 国 立 高 度 専 門 医 療 研 究 センター 8 0 厚 生 労 働 省 (ハンセン 病 療 養 所 ) 13 0 独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 0 3 その 他 の 国 の 機 関 0 0 都 道 府 県 1 14 市 町 村 0 62 公 立 大 学 法 人 9 1 地 方 独 立 行 政 法 人 1 12 日 本 赤 十 字 社 0 53 恩 賜 財 団 済 生 会 0 14 北 海 道 社 会 事 業 協 会 0 1 厚 生 農 業 協 同 組 合 連 合 会 0 15 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 0 1 全 国 社 会 保 険 協 会 連 合 会 0 38 厚 生 年 金 事 業 振 興 団 0 2 船 員 保 険 会 0 1 健 康 保 険 組 合 及 びその 連 合 会 0 1 共 済 組 合 及 びその 連 合 会 0 9 国 民 健 康 保 険 組 合 0 0 学 校 法 人 51 12 医 療 法 人 0 252 公 益 法 人 0 36 会 社 0 11 その 他 の 法 人 0 25 個 人 0 33 合 計 272 597 参 加 登 録 医 療 機 関 とは 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 以 外 に 任 意 で 当 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 である - 29 -

報 告 の 現 況 (2) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 における 登 録 件 数 の 推 移 平 成 23 年 4 月 1 日 から 同 年 6 月 30 日 までの 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 における 登 録 件 数 の 推 移 は 以 下 の 通 りである 図 表 Ⅱ-2-2 (QA-02) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 登 録 件 数 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 5 1 4 4 3 2 - - - - - - 登 録 取 り 下 げ 医 療 機 関 0 0 0 0 0 0 - - - - - - 累 計 583 584 588 592 595 597 - - - - - - - 30 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 2 報 告 件 数 (1) 月 別 報 告 件 数 平 成 23 年 4 月 1 日 から 同 年 6 月 30 日 までの 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 月 別 報 告 件 数 は 以 下 の 通 りである 図 表 Ⅱ-2-3 (QA-03) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 月 別 報 告 件 数 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 報 告 数 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 報 告 数 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合 計 210 196 322 134 145 351 - - - - - - 1,358 41 8 11 40 27 24 - - - - - - 151 272 272 272 272 272 272 - - - - - - - 583 584 588 592 595 597 - - - - - - - (2) 医 療 事 故 事 例 の 報 告 状 況 1 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 状 況 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 平 成 23 年 4 月 1 日 から 同 年 6 月 30 日 までの 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 を 図 表 Ⅱ-2-4に 事 業 開 始 からの 報 告 件 数 を 開 設 者 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ-2-5に 病 床 規 模 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ-2-6に 地 域 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ-2-7に 示 す また 同 期 間 内 に おける 報 告 医 療 機 関 数 を 報 告 件 数 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ-2-8に 示 す なお 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 は 事 業 開 始 後 に 特 定 機 能 病 院 の 認 定 や 医 療 機 関 の 廃 止 等 の 変 更 が 行 われているため 他 の 図 表 と 数 値 が 一 致 しないところがある 平 成 23 年 6 月 30 日 現 在 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 は272 施 設 病 床 数 合 計 は140,692 床 である 図 表 Ⅱ-2-4 (QA-04) 開 設 者 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 医 療 機 関 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 開 設 者 6 月 30 日 現 在 1 月 ~ 6 月 1 月 ~ 6 月 国 立 大 学 法 人 45 27 38 94 232 国 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 144 80 101 213 495 国 立 高 度 専 門 医 療 研 究 センター 8 5 6 28 51 厚 生 労 働 省 (ハンセン 病 療 養 所 ) 13 2 3 6 21 都 道 府 県 自 治 市 町 村 体 公 立 大 学 法 人 地 方 独 立 行 政 法 人 法 人 学 校 法 人 11 51 3 20 5 22 33 256 75 484 合 計 272 137 175 630 1,358-31 -

報 告 の 現 況 図 表 Ⅱ-2-5 (QA-05) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 件 数 報 告 件 数 開 設 者 2004 年 10 月 ~ 6 月 国 立 大 学 法 人 2,131 国 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 4,689 国 立 高 度 専 門 医 療 研 究 センター 528 厚 生 労 働 省 (ハンセン 病 療 養 所 ) 117 都 道 府 県 自 治 体 市 町 村 公 立 大 学 法 人 地 方 独 立 行 政 法 人 432 法 人 学 校 法 人 2,877 合 計 10,774 図 表 Ⅱ-2-6 (QA-06) 病 床 規 模 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 病 床 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 医 療 機 関 6 月 30 日 現 在 0~19 床 0 0 0 0 0 20~49 床 14 0 0 0 0 50~99 床 5 0 0 0 0 100 ~ 149 床 7 1 1 1 1 150 ~ 199 床 6 3 5 5 10 200 ~ 249 床 17 8 9 11 28 250 ~ 299 床 14 6 8 15 35 300 ~ 349 床 27 8 16 12 65 350 ~ 399 床 15 13 14 30 51 400 ~ 449 床 30 17 21 52 125 450 ~ 499 床 18 11 12 47 92 500 ~ 549 床 11 7 7 19 31 550 ~ 599 床 9 5 6 21 42 600 ~ 649 床 27 18 20 71 146 650 ~ 699 床 6 5 6 15 35 700 ~ 749 床 10 4 7 18 46 750 ~ 799 床 2 0 0 0 0 800 ~ 849 床 12 6 9 46 96 850 ~ 899 床 4 1 3 3 24 900 ~ 999 床 9 6 9 20 36 1000 床 以 上 29 18 22 244 495 合 計 272 137 175 630 1,358-32 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 Ⅱ-2-7 (QA-07) 地 域 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 地 域 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 医 療 機 関 6 月 30 日 現 在 北 海 道 10 4 7 7 17 東 北 24 7 14 15 70 関 東 甲 信 越 84 45 51 334 663 東 海 北 陸 37 20 24 72 151 近 畿 35 20 27 53 136 中 国 四 国 36 24 28 94 195 九 州 沖 縄 46 17 24 55 126 合 計 272 137 175 630 1,358 図 表 Ⅱ-2-8 (QA-08) 報 告 件 数 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 1 月 ~ 6 月 0 135 97 1 41 26 2 29 22 3 23 28 4 12 21 5 9 12 6 5 10 7 5 12 8 1 6 9 1 11 10 5 4 11 ~ 20 3 17 21 ~ 30 2 1 31 ~ 40 0 1 41 ~ 50 0 1 51 ~ 100 0 2 101 ~ 150 1 0 151 ~ 200 0 0 200 以 上 0 1 合 計 272 272-33 -

報 告 の 現 況 2 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 状 況 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 平 成 23 年 4 月 1 日 から 同 年 6 月 30 日 までの 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 を 図 表 Ⅱ-2-9に 事 業 開 始 からの 報 告 件 数 を 開 設 者 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ-2-10に 示 す 図 表 Ⅱ-2-9 (QA-09) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 医 療 機 関 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 開 設 者 6 月 30 日 現 在 1 月 ~ 6 月 1 月 ~ 6 月 国 4 0 0 0 0 自 治 体 89 9 11 27 33 公 的 医 療 機 関 135 11 17 29 54 法 人 336 19 25 35 63 個 人 33 0 1 0 1 合 計 597 39 54 91 151 図 表 Ⅱ-2-10 (QA-10) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 件 数 開 設 者 報 告 件 数 2004 年 10 月 ~ 6 月 国 1 自 治 体 274 公 的 医 療 機 関 461 法 人 726 個 人 3 合 計 1,465-34 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 3 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 からの 報 告 の 内 容 平 成 23 年 4 月 1 日 から 同 年 6 月 30 日 までの 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 からの 医 療 事 故 報 告 の 内 容 は 以 下 の 通 りである なお 各 表 は 医 療 事 故 情 報 報 告 入 力 項 目 ( 注 ) を 集 計 したものである 図 表 Ⅱ-2-11 (QA-28-A) 当 事 者 職 種 当 事 者 職 種 件 数 医 師 302 歯 科 医 師 11 看 護 師 479 准 看 護 師 4 薬 剤 師 4 臨 床 工 学 技 士 5 助 産 師 1 看 護 助 手 1 診 療 放 射 線 技 師 6 臨 床 検 査 技 師 2 管 理 栄 養 士 1 栄 養 士 0 調 理 師 調 理 従 事 者 1 理 学 療 法 士 (PT) 1 作 業 療 法 士 (OT) 3 言 語 聴 覚 士 (ST) 0 衛 生 検 査 技 師 0 歯 科 衛 生 士 0 歯 科 技 工 士 0 その 他 13 合 計 834 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 複 数 回 答 が 可 能 である ( 注 ) 医 療 事 故 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 システム 操 作 手 引 書 に 掲 載 している 医 療 事 故 情 報 報 告 入 力 項 目 (P86 ~ 98) を 参 照 ( 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/)に 掲 載 ) - 35 -

報 告 の 現 況 図 表 Ⅱ-2-12 (QA-29-A) 当 事 者 職 種 経 験 当 事 者 職 種 経 験 医 師 歯 科 医 師 看 護 師 准 看 護 師 薬 剤 師 臨 床 工 学 技 士 助 産 師 看 護 助 手 診 療 放 射 線 技 師 臨 床 検 査 技 師 0 年 12 1 25 1 0 1 0 0 1 0 1 年 2 1 68 0 0 0 1 0 2 0 2 年 16 1 65 0 1 0 0 0 1 0 3 年 18 2 36 0 0 0 0 0 0 0 4 年 23 0 41 0 0 0 0 0 1 0 5 年 15 0 31 0 0 1 0 0 0 1 6 年 23 0 18 0 1 0 0 0 0 0 7 年 11 0 8 0 0 0 0 0 0 0 8 年 12 0 9 0 0 0 0 0 0 0 9 年 11 0 7 0 0 0 0 0 0 0 10 年 20 0 11 0 0 0 0 0 0 0 11 年 18 0 8 0 0 0 0 0 0 0 12 年 9 2 6 0 0 0 0 0 0 0 13 年 9 0 6 0 1 0 0 0 0 0 14 年 11 1 7 0 0 0 0 0 1 0 15 年 8 1 6 0 0 0 0 0 0 0 16 年 5 0 7 0 0 0 0 0 0 0 17 年 13 0 7 0 0 2 0 0 0 0 18 年 9 0 9 0 0 0 0 0 0 0 19 年 8 0 6 0 0 0 0 0 0 0 20 年 12 0 15 0 0 0 0 0 0 0 21 年 2 1 2 0 0 1 0 0 0 1 22 年 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 23 年 3 0 8 0 0 0 0 0 0 0 24 年 4 0 5 0 0 0 0 0 0 0 25 年 6 1 9 1 0 0 0 1 0 0 26 年 8 0 4 0 0 0 0 0 0 0 27 年 2 0 7 0 0 0 0 0 0 0 28 年 1 0 8 0 0 0 0 0 0 0 29 年 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 30 年 0 0 9 1 1 0 0 0 0 0 31 年 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 32 年 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 33 年 2 0 5 0 0 0 0 0 0 0 34 年 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 35 年 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 36 年 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 37 年 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 38 年 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 39 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 年 超 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 合 計 302 11 479 4 4 5 1 1 6 2 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 複 数 回 答 が 可 能 である - 36 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 調 理 従 事 者 理 学 療 法 士 (PT) 作 業 療 法 士 (OT) 言 語 聴 覚 士 (ST) 衛 生 検 査 技 師 歯 科 衛 生 士 歯 科 技 工 士 その 他 合 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 75 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 86 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 19 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 1 3 0 0 0 0 13 834-37 -

報 告 の 現 況 図 表 Ⅱ-2-13 (QA-30-A) 当 事 者 部 署 配 属 期 間 当 事 者 部 署 配 属 期 間 医 師 歯 科 医 師 看 護 師 准 看 護 師 薬 剤 師 臨 床 工 学 技 士 助 産 師 看 護 助 手 診 療 放 射 線 技 師 臨 床 検 査 技 師 0 年 70 1 76 2 1 1 0 0 1 0 1 年 43 2 116 0 1 0 1 0 2 1 2 年 36 3 95 1 1 1 0 0 2 0 3 年 24 1 59 1 0 0 0 0 0 0 4 年 19 1 43 0 0 0 0 1 0 0 5 年 19 0 30 0 0 1 0 0 0 0 6 年 11 0 16 0 0 0 0 0 0 0 7 年 9 0 13 0 0 0 0 0 0 0 8 年 7 1 5 0 0 2 0 0 0 0 9 年 6 0 4 0 0 0 0 0 0 0 10 年 10 0 5 0 0 0 0 0 0 0 11 年 2 1 4 0 0 0 0 0 0 0 12 年 9 0 1 0 0 0 0 0 0 0 13 年 6 0 1 0 1 0 0 0 0 0 14 年 3 0 1 0 0 0 0 0 1 0 15 年 6 0 1 0 0 0 0 0 0 1 16 年 4 1 2 0 0 0 0 0 0 0 17 年 4 0 2 0 0 0 0 0 0 0 18 年 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 19 年 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 年 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 年 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 22 年 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 23 年 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 年 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 年 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 26 年 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 年 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 29 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 年 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 年 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 年 超 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合 計 302 11 479 4 4 5 1 1 6 2 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 複 数 回 答 が 可 能 である - 38 -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 管 理 栄 養 士 栄 養 士 調 理 師 調 理 従 事 者 理 学 療 法 士 (PT) 作 業 療 法 士 (OT) 言 語 聴 覚 士 (ST) 衛 生 検 査 技 師 歯 科 衛 生 士 歯 科 技 工 士 その 他 合 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 157 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 168 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 142 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 88 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3 0 0 0 0 13 834-39 -