1) 共 有 すべき 事 例 について 先 述 したように 収 集 した 多 くのヒヤリ ハット 事 例 の 中 から 特 に 広 く 共 有 することが 必 要 で あると 思 われる 事 例 を 専 門 家 によって 共 有 すべき 事 例 として 選 定 し 専 門 家 からの 意 見 事 例

に 関 するヒヤリ ハット はじめに 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 では 先 行 する 同 種 の 事 業 である 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 実 績 を 踏 まえ 薬 局 における 医 療 事 故 の 防 止 など 医 療 安 全 の 推 進 を 目 的 として 事 業 を 運 営 して いる そのための 具 体 的 な 方 法 として 収 集 した 事 例 を 集 計 分 析 して 年 報 を 作 成 し その 中 で 名 称 類 似 に 関 するヒヤリ ハット 疑 義 照 会 に 関 するヒヤリ ハット ( 平 成 21-22 年 年 報 テーマ) など 具 体 的 なテーマを 取 り 上 げて 分 析 したり 分 析 内 容 の 中 で 特 に 重 要 な 図 表 を1 枚 にまとめた 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 を 作 成 しホームページに 掲 載 したりすることや 収 集 した 多 くの 事 例 の 中 から 特 に 広 く 共 有 することが 必 要 であると 思 われる 事 例 を 専 門 家 によって 共 有 すべき 事 例 として 選 定 し 専 門 家 からの 意 見 事 例 のポイント を 付 して 毎 月 2-5 事 例 をホームページに 掲 載 することにより 情 報 提 供 すること などを 行 っている これらの 成 果 物 は それぞれ 分 析 結 果 の 詳 細 な 内 容 であったり 詳 細 な 内 容 のエッセンスを 簡 単 に 理 解 できる 媒 体 であったり 具 体 的 で 臨 場 感 の ある 実 際 に 発 生 した 個 別 の 事 例 であったりといった 特 徴 がある そこで 本 事 業 は これらの 特 徴 を 持 った 様 々な 成 果 物 を 提 供 していることも 成 果 物 の 公 表 時 や 依 頼 講 演 に 対 応 する 中 で 随 時 情 報 提 供 している それらの 成 果 物 の 情 報 提 供 にあたっては 具 体 的 な 方 法 論 として 特 に 基 本 的 でありかつ 重 要 と 考 えられる 同 じ 内 容 を 繰 り 返 し 情 報 提 供 することに 注 力 している 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 経 験 や 医 療 現 場 の 現 実 からも 容 易 に 想 像 できるが 一 度 注 意 喚 起 したことにより 同 種 の 事 例 がなくなる ま たは ほぼなくなる といった 大 きな 効 果 を 上 げることは 容 易 なことではない そこで 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 では 定 期 的 な 報 告 書 の 中 で 新 しいテーマを 取 り 上 げて 2 個 別 のテーマの 検 討 状 況 という 項 目 でその 分 析 内 容 を 掲 載 し 注 意 喚 起 するとともに 過 去 にテーマとして 取 り 上 げたり 医 療 安 全 情 報 として 情 報 提 供 したりした 内 容 と 同 じ 事 例 や 類 似 事 例 が 再 度 報 告 された 場 合 に 3 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 という 項 目 の 中 で 報 告 件 数 の 推 移 や 具 体 事 例 の 紹 介 過 去 に 取 り 上 げて 情 報 提 供 した 内 容 を 更 新 したり 新 しく 情 報 提 供 すべき 内 容 を 紹 介 している また 医 療 安 全 情 報 も 同 種 事 例 が 再 度 報 告 され かつ 原 則 として 新 しく 提 供 すべき 情 報 がある 場 合 に その 情 報 も 盛 り 込 んだ 第 2 報 を 作 成 提 供 している これまでに 本 稿 執 筆 時 点 で68 回 提 供 し た 医 療 安 全 情 報 の 中 で No.45 抗 リウマチ 剤 (メトトレキサート)の 過 剰 投 与 に 伴 う 骨 髄 抑 制 ( 第 2 報 ) と No.50 手 術 部 位 の 左 右 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) No.66 インスリン 含 量 の 誤 認 ( 第 2 報 ) No.68 薬 剤 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) を 情 報 提 供 した 本 事 業 においても 同 種 の ヒヤリ ハット 事 例 の 報 告 がなされているのが 現 状 である そこで 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 運 営 で 培 った 方 法 論 を 取 り 入 れて 本 事 業 においても 基 本 的 で 重 要 な 内 容 の 事 例 に 関 し 繰 り 返 し 注 意 喚 起 して 全 国 の 薬 局 における 医 療 安 全 の 意 識 を 高 め 安 全 な 業 務 手 順 などの 導 入 を 促 進 することが 重 要 であると 考 えられる 以 上 より 総 合 評 価 部 会 では 特 に 平 成 21~23 年 に 取 り 上 げた103 事 例 の 共 有 すべき 事 例 を 整 理 し それらの 再 発 類 似 事 例 の 報 告 を 取 りまとめ 繰 り 返 し 発 生 す る 事 例 について 注 意 喚 起 することとした 212

1) 共 有 すべき 事 例 について 先 述 したように 収 集 した 多 くのヒヤリ ハット 事 例 の 中 から 特 に 広 く 共 有 することが 必 要 で あると 思 われる 事 例 を 専 門 家 によって 共 有 すべき 事 例 として 選 定 し 専 門 家 からの 意 見 事 例 のポイント を 付 して 毎 月 2-5 事 例 をホームページに 掲 載 することにより 情 報 提 供 している 情 報 提 供 の 方 法 は 主 に 次 の2つの 方 法 による (1) 電 子 メール 情 報 をホームページに 掲 載 するとともに 参 加 薬 局 に 対 し 共 有 すべき 事 例 を 公 表 したことや 事 例 の 内 容 を 簡 潔 に 記 した 電 子 メールを 送 信 している 図 表 5-1 共 有 すべき 事 例 の 公 表 を 通 知 する 電 子 メール (2)ホームページ 本 事 業 のホームページの 上 段 にある 共 有 すべき 事 例 ( 図 表 5-2)のリンクをクリックす ると 図 5-3の 画 面 が 現 れ 月 別 に 共 有 すべき 事 例 を 閲 覧 することができる 図 表 5-2 本 事 業 のホームページ 213

図 表 5-3 共 有 すべき 事 例 のページ 各 共 有 すべき 事 例 は html 形 式 と PDFファイルで 閲 覧 することができる 特 に PDFファ イルはダウンロードして 印 刷 することもでき 研 修 会 の 資 料 などに 活 用 することが 可 能 である 図 表 5-4 共 有 すべき 事 例 のページ 214

2) 共 有 すべき 事 例 の 選 定 状 況 ホームページには 共 有 すべき 情 報 の 公 表 時 期 内 容 関 連 医 薬 品 等 を 取 りまとめた 一 覧 を 掲 載 しており 図 表 5-3の 丸 印 をクリックすることによりそのファイルを 閲 覧 できる( 図 表 5-4) さらに ファイル 中 の 事 例 番 号 をクリックすることにより データベース 中 の 当 該 事 例 にアクセス することもできるので 具 体 的 な 事 例 を 参 考 にして 薬 局 における 安 全 のための 体 制 や 業 務 手 順 な どを 改 善 する 際 に ご 活 用 いただきたい 図 表 5-5 共 有 すべき 事 例 の 選 定 状 況 (2011 年 11 月 分 ~2012 年 2 月 分 ) 平 成 21~23 年 に 取 り 上 げられた 共 有 すべき 事 例 を 事 例 の 概 要 発 生 場 面 について 集 計 すると 次 の 通 り 図 表 5 6 共 有 すべき 事 例 の 事 例 の 概 要 発 生 場 面 と 報 告 件 数 事 例 の 概 要 発 生 場 面 件 数 内 服 薬 調 剤 44 外 用 薬 調 剤 8 調 剤 注 射 薬 調 剤 2 その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 6 内 服 薬 管 理 2 交 付 8 疑 義 照 会 32 医 薬 品 の 販 売 1 合 計 103 215

事 例 の 概 要 の 集 計 (61ページ 参 照 )と 比 較 して 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 が32 件 (31.0%) と 多 く 取 り 上 げられていた また 報 告 件 数 は 少 ないが 医 薬 品 の 販 売 に 関 する 事 例 が 共 有 すべ き 事 例 として1 件 取 り 上 げられていた これらの 事 例 を 調 剤 に 関 する 事 例 の 事 例 の 内 容 や 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 の 変 更 内 容 に ついて 集 計 すると 次 の 通 り 図 表 5 7 共 有 すべき 事 例 の 事 例 の 内 容 や 変 更 内 容 発 生 場 面 等 事 例 の 内 容 又 は 変 更 内 容 平 成 23 年 平 成 22 年 平 成 21 年 合 計 ( 件 ) 平 成 23 年 (ヒヤリ ハット 事 例 ) 調 剤 忘 れ 0 3 0 3 163 処 方 せん 鑑 査 間 違 い 5 3 1 9 135 秤 量 間 違 い 1 0 0 1 54 数 量 間 違 い 2 2 1 5 1439 内 服 薬 調 剤 分 包 間 違 い 2 1 0 3 212 規 格 剤 形 間 違 い 2 1 3 6 507 薬 剤 取 違 え 2 3 5 10 548 薬 袋 の 記 載 間 違 い 3 1 0 4 318 その 他 0 3 0 3 30 調 剤 忘 れ 0 2 0 2 45 処 方 せん 鑑 査 間 違 い 1 0 0 1 26 外 用 薬 調 剤 規 格 剤 形 間 違 い 1 2 1 4 149 薬 剤 取 違 え 0 1 0 1 100 注 射 薬 調 剤 規 格 剤 形 間 違 い 0 0 2 2 16 規 格 剤 形 間 違 い 1 2 0 3 346 その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 薬 剤 取 違 え 1 0 0 1 217 その 他 1 1 0 2 1878 内 服 薬 管 理 充 填 間 違 い 1 0 1 2 14 患 者 間 違 い 2 2 1 5 33 交 付 説 明 間 違 い 1 0 0 1 22 その 他 0 1 1 2 7 薬 剤 変 更 6 3 4 13 182 用 量 変 更 0 0 1 1 33 疑 義 照 会 分 量 変 更 1 4 1 6 72 薬 剤 削 除 4 3 1 8 127 その 他 2 1 1 4 137 医 薬 品 の 販 売 説 明 間 違 い 1 0 0 1 1 合 計 ( 件 ) 40 39 24 103 6811 共 有 すべき 事 例 として 取 りあげられた 事 例 の 内 容 や 変 更 内 容 の 各 項 目 について 参 考 としてヒヤリ ハット 事 例 の 報 告 件 数 も 記 載 している 216

共 有 すべき 事 例 として 取 り 上 げられた 事 例 は 調 剤 に 関 する 事 例 では 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え が10 件 内 服 薬 調 剤 処 方 せん 鑑 査 間 違 い が9 件 と 多 かった 内 服 薬 調 剤 に 関 する ヒヤリ ハット 事 例 の 内 容 は 数 量 間 違 い が 特 に 多 く 次 いで 薬 剤 取 違 え 規 格 剤 形 間 違 い が 多 いが 共 有 すべき 事 例 の 選 定 は そのような 件 数 の 多 さとは 異 なる 傾 向 であった また 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 では 変 更 内 容 が 薬 剤 変 更 の 事 例 が13 件 と 多 かった 3) 共 有 すべき 事 例 の 中 で 多 く 選 定 されていた 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え 内 服 薬 調 剤 処 方 せん 鑑 査 間 違 い 及 び 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 で 変 更 内 容 が 薬 剤 変 更 の 事 例 の 中 から 具 体 事 例 を 選 定 し それらの 再 発 類 似 事 例 を 検 討 する (1) 再 発 類 似 事 例 の 考 え 方 先 述 したように 一 度 注 意 喚 起 を 行 った 事 例 であっても 再 度 報 告 されることがある 発 生 場 面 や 事 例 の 内 容 が 同 じ 事 例 であり かつ 事 例 の 内 容 や 背 景 要 因 に 記 述 されている 内 容 のうち 特 に 注 目 する 点 例 えば 事 例 の 内 容 が 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 で 調 剤 した という 内 容 であり 背 景 要 因 が 処 方 せんの 確 認 が 不 十 分 であった とい う 点 などが 類 似 している 事 例 を 再 発 類 似 事 例 とした (2) 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え に 該 当 する 共 有 すべき 事 例 は 10 事 例 であった その 内 容 は 後 発 医 薬 品 に 関 する 事 例 や 名 称 類 似 に 関 する 事 例 など 様 々な 事 例 があったが それらのう ち 処 方 せんに 後 発 品 不 可 と 明 記 されていたことの 確 認 が 不 十 分 であったことにより 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 したヒヤリ ハット 事 例 を 取 り 上 げた 当 該 共 有 すべ き 事 例 を 次 に 示 す 共 有 すべき 事 例 ( 事 例 番 号 :000000000820) 処 方 せんに 後 発 品 不 可 と 明 記 されていたことの 確 認 が 不 十 分 であったことにより 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 した 事 例 事 例 の 内 容 等 ( 事 例 の 内 容 ) 10 月 にファックスにて 処 方 せんを 受 け 取 り 事 務 員 がコンピューター 入 力 をしようとした 所 前 回 ま でグルコバイ 錠 を 後 発 品 であるアカルボース 錠 に 変 更 していたが 今 回 処 方 せんが 後 発 品 不 可 となってお り 入 力 は 処 方 せんどおりでよいのかどうかを 薬 剤 師 に 確 認 した この 患 者 さんは 後 発 品 を 強 く 希 望 され ている 方 であり 処 方 せんの 記 載 間 違 いかと 考 えたが 今 までの 処 方 せんも 確 認 した 方 がよいと 考 え 過 去 の 処 方 せんも 確 認 した すると7 月 までは 後 発 品 可 の 処 方 せんだったものが 7 月 以 降 は 後 発 品 不 可 と なっていた 7 月 と9 月 に 同 処 方 の 処 方 せんが 出 ており 2 回 とも 不 可 に 気 づかず 処 方 せん 記 載 のグルコ バイ 錠 ではなく 後 発 品 のアカルボース 錠 を 調 剤 し 交 付 していた 発 行 した 医 療 機 関 に 後 発 品 不 可 は 間 違 いなのでは( 本 人 が 希 望 されていた 経 緯 があるので)と 照 会 したが 体 調 不 良 があり7 月 より 意 図 的 に 後 発 品 不 可 に 変 更 しているとの 回 答 であった 217

( 背 景 要 因 ) これまで 何 ヶ 月 も 後 発 品 で 調 剤 しており 本 人 が 後 発 品 を 強 く 希 望 していたこともあって 処 方 せんが 後 発 品 可 となっているかをあまり 確 認 せず 計 算 調 剤 鑑 査 を 行 っていた ( 改 善 策 ) 一 度 後 発 品 に 変 更 してしまうと 以 降 は 後 発 品 可 の 処 方 せんで 発 行 されると 思 い 込 んでしまう 傾 向 があ り 確 認 を 怠 りがちなので 後 発 品 を 調 剤 する 際 は 必 ず 後 発 品 可 の 処 方 せんかどうかを 事 務 員 も 薬 剤 師 も 確 認 する 事 例 のポイント 後 発 品 可 から 不 可 に 変 更 されていることに 気 がつかず 後 発 品 で 調 剤 をしてしまった 事 例 多 くの 場 合 は 先 発 品 から 後 発 品 への 変 更 であるが 患 者 さんの 状 況 等 から 先 発 品 に 戻 す( 後 発 品 への 変 更 不 可 とす る)ことは 全 体 的 には 少 ないかもしれないが 存 在 することを 認 識 することが 必 要 である 後 発 品 への 変 更 不 可 とする 欄 に 医 師 名 が 印 刷 ( 記 名 )してあるが 押 印 がない 例 も 見 受 けられる 署 名 欄 は 処 方 せ ん 下 方 に 位 置 しているが 処 方 せんを 点 検 する 際 の 重 要 項 目 として 認 識 をする 必 要 がある 平 成 23 年 に 報 告 されたヒヤリ ハット 事 例 から 再 発 類 似 事 例 を 検 索 したところ 以 下 の 2 事 例 があった 再 発 類 似 事 例 処 方 せんに 後 発 品 不 可 と 明 記 されていたことの 確 認 が 不 十 分 であったことにより 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 した 事 例 事 例 1 ( 事 例 の 概 要 ) 入 力 者 は 後 発 医 薬 品 に 変 更 不 可 の 欄 の 記 名 捺 印 があったことを 見 落 とし 前 回 処 方 と 同 様 に 後 発 医 薬 品 に 変 更 して 入 力 した その 後 調 剤 者 も 同 様 に 見 落 とし 後 発 医 薬 品 を 調 剤 した 鑑 査 時 に 誤 りを 発 見 した ( 背 景 要 因 ) 記 載 なし ( 改 善 策 ) 記 載 なし ( 処 方 された 医 薬 品 ) ボナロン 錠 5mg 事 例 2 ( 事 例 の 概 要 ) ジェネリック 医 薬 品 への 変 更 が 可 だったが クラリシッド ドライシロップ10% 小 児 用 の 横 にだけ 変 更 不 可 と 記 載 があることを 見 逃 してしまい クラリシッド ドライシロップ10% 小 児 用 もジェネリック 医 薬 品 で 調 剤 してしまった ( 背 景 要 因 ) ジェネリック 医 薬 品 の 変 更 に 気 を 取 られ 処 方 せんの 横 に 記 載 のあった 変 更 不 可 に 気 付 かなかった ( 改 善 策 ) 処 方 せんの 内 容 をよく 確 認 してから 調 剤 するようにする ( 処 方 された 医 薬 品 ) クラリシッド ドライシロップ10% 小 児 用 218

事 例 1は 共 有 すべき 事 例 と 同 様 に 以 前 は 後 発 医 薬 品 で 処 方 されていたものが 後 発 医 薬 品 不 可 になった 経 緯 も 共 通 している 事 例 2は 処 方 せん 中 に 後 発 医 薬 品 に 変 更 可 能 な 医 薬 品 があ り クラリシッド ドライシロップ10% 小 児 用 だけが 後 発 医 薬 品 へ 変 更 不 可 と 記 載 されたいた ことから 気 付 かなかった 事 例 である ヒヤリ ハット 事 例 には 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきとこ ろ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 した 事 例 と 後 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 先 発 医 薬 品 を 調 剤 した 事 例 とが あり 共 有 すべき 事 例 のコメントが 示 すとおり 後 者 の 事 例 が 多 かった このように 通 常 は 後 発 医 薬 品 への 変 更 が 可 能 な 調 剤 が 多 いことが 事 例 2のような 後 発 医 薬 品 へ 変 更 不 可 という 記 載 に 気 づかないことの 背 景 になっていることが 考 えられた (3) 内 服 薬 調 剤 処 方 せん 鑑 査 間 違 い 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え に 該 当 する 共 有 すべき 事 例 は 9 事 例 であった その 内 容 は FAX によりあらかじめ 受 け 取 っていた 処 方 内 容 が 処 方 せんで 変 更 されていた 事 例 や 禁 忌 薬 に 気 付 かなかった 事 例 処 方 せんの 表 記 の 一 回 量 と 一 日 量 とを 見 間 違 った 事 例 など 様 々な 事 例 があっ たが それらのうち FAX によりあらかじめ 受 け 取 っていた 処 方 内 容 が 処 方 せんで 変 更 されて いた 事 例 を 取 り 上 げた 当 該 共 有 すべき 事 例 を 次 に 示 す 共 有 すべき 事 例 ( 事 例 番 号 :000000021894) FAXによりあらかじめ 受 け 取 っていた 処 方 内 容 が 処 方 せん で 変 更 されていた 事 例 事 例 の 内 容 等 ( 事 例 の 内 容 ) 処 方 箋 をFAXで 受 信 した アレグラ 錠 60mgが 処 方 されていたため 調 剤 し 用 意 していた 来 局 時 に 持 参 された 処 方 箋 原 本 にはアレグラ 錠 60mgが 削 除 されていたが 気 づかず 調 剤 した ( 背 景 要 因 ) 処 方 箋 が3 枚 あり 薬 剤 数 も 多 かったため FAXと 原 本 の 照 らし 合 わせが 不 十 分 だった ( 改 善 策 ) 一 度 後 発 品 に 変 更 してしまうと 以 降 は 後 発 品 可 の 処 方 せんで 発 行 されると 思 い 込 んでしまう 傾 向 があ り 確 認 を 怠 りがちなので 後 発 品 を 調 剤 する 際 は 必 ず 後 発 品 可 の 処 方 せんかどうかを 事 務 員 も 薬 剤 師 も 確 認 する 事 例 のポイント 患 者 の 待 ち 時 間 を 短 縮 するために 行 っているファックス 送 信 がミスを 発 生 させる 要 因 となった 事 例 であ る ファックス 受 信 後 に 変 更 がありうることを 前 提 として 患 者 が 持 参 した 処 方 箋 とファックスの 内 容 が 一 致 しているかを 始 めに 確 認 する 必 要 がある 処 方 箋 とファックスの 照 合 後 は 使 用 したファックスは 処 方 箋 と 異 なる 場 所 に 置 き その 後 の 調 剤 では 処 方 箋 のみ 用 いて 行 うことが 大 切 である 調 剤 および 鑑 査 では 常 に 処 方 箋 と 薬 の 実 物 を 一 致 させることを 基 本 動 作 として 励 行 する また ファックス 送 信 後 に 処 方 変 更 があった 場 合 は 処 方 箋 にその 旨 が 分 かるように 記 載 するよう 医 療 機 関 に 依 頼 することも1つの 方 法 である 平 成 23 年 に 報 告 されたヒヤリ ハット 事 例 から 再 発 類 似 事 例 を 検 索 したところ 以 下 の 1 事 例 があった 219

再 発 類 似 事 例 FAX によりあらかじめ 受 け 取 っていた 処 方 内 容 が 処 方 せんで 変 更 されていた 事 例 事 例 1 ( 事 例 の 概 要 ) センノシド 錠 12mg フソー 2 錠 / 分 1 寝 る 前 28 日 分 とその 他 に 複 数 の 薬 が 記 載 された 処 方 せんが 病 院 よりファックスで 届 き 薬 を 用 意 しておいた 患 者 から 預 かった 処 方 せんには 手 書 きで3 錠 / 分 1に 訂 正 され 印 鑑 も 押 してあった ファックス 受 信 後 に 処 方 せんが 訂 正 されていたことに 気 づか ず そのまま 渡 してしまった ( 背 景 要 因 ) 通 常 処 方 せんとファックスの 照 らし 合 わせを 行 った 上 で 鑑 査 済 みとしているが 繁 忙 な 時 間 帯 だったた め 当 該 患 者 のみ ファックスとの 照 らし 合 わせが 抜 けてしまっていた 他 にも 錠 数 の 訂 正 がファックス で 受 信 した 段 階 でいくつか 記 載 されていたので 処 方 せん 原 本 を 見 た 時 も 訂 正 が 更 に 増 えていることに 気 がつかなかった ( 改 善 策 ) 処 方 せん 原 本 とファックスとの 照 らし 合 わせを 漏 れなく 行 う ファックスはその 時 点 で 保 管 トレイに 戻 し 投 薬 時 には 処 方 せんのみの 状 態 となるようにする ( 処 方 された 医 薬 品 ) センノシド 錠 12mg フソー 共 有 すべき 事 例 と 上 記 事 例 1は いずれも 処 方 せんとFAXの 照 合 が 行 われていないこと が 共 通 している また 事 例 1 では FAXの 段 階 で 既 に 錠 数 訂 正 が 記 載 されていたなどさ らに 複 雑 な 要 因 も 記 載 されている 事 例 1の 改 善 策 では 処 方 せん 原 本 とファックスとの 照 ら し 合 わせを 漏 れなく 行 う ファックスはその 時 点 で 保 管 トレイに 戻 し 投 薬 時 には 処 方 せんのみ の 状 態 となるようにする と 記 載 されているが これは 共 有 すべき 事 例 の 事 例 のポイン ト で 指 摘 されている 内 容 と 同 じである (4) 疑 義 照 会 薬 剤 変 更 に 関 する 事 例 疑 義 照 会 薬 剤 変 更 に 関 する 事 例 に 該 当 する 共 有 すべき 事 例 は 13 事 例 であり 共 有 すべき 事 例 を 事 例 の 内 容 や 変 更 内 容 について 集 計 した 中 で 最 も 多 かった その 内 容 は 名 称 類 似 による 処 方 間 違 いの 事 例 併 用 禁 忌 薬 や 疾 患 禁 忌 薬 の 処 方 同 一 施 設 内 の 異 なる 診 療 科 による 重 複 処 方 の 事 例 など 様 々な 事 例 があったが それらのうち 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 と 同 一 施 設 内 の 異 なる 診 療 科 による 処 方 に 関 する 事 例 を 取 り 上 げた 当 該 共 有 すべき 事 例 及 び 再 発 類 似 事 例 を 次 に 示 す 220

(ⅰ) 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 共 有 すべき 事 例 ( 事 例 番 号 :000000016127) 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 事 例 の 内 容 等 ( 事 例 の 内 容 ) 爪 白 癬 である 患 者 に イトリゾールカプセル50 8カプセル 7 日 分 が 処 方 されていた 患 者 に 併 用 薬 を 確 認 したところ お 薬 手 帳 の 持 参 もなく はっきりとしたことが 分 からなかった そこで 併 用 薬 を 処 方 している 医 療 機 関 に 電 話 して 確 認 したところ 併 用 薬 にプラザキサカプセル75mg4カプセルがあ ることが 判 明 した プラザキサカプセル75mgとイトリゾールカプセル50は 併 用 禁 忌 であるため 処 方 医 へ 疑 義 照 会 したところ ラミシール 錠 125mgへ 変 更 となった ( 背 景 要 因 ) 医 療 機 関 において 他 科 受 診 併 用 薬 の 確 認 に 不 備 があった お 薬 手 帳 を 使 用 していなかった ( 改 善 策 ) 患 者 へお 薬 手 帳 の 利 用 をすすめた お 薬 手 帳 を 作 成 し プラザキサカプセル75mg 服 用 中 はイトリゾー ルカプセル50は 併 用 禁 忌 である 旨 を 赤 字 で 大 きく 記 載 して 渡 した 別 の 診 療 科 に 受 診 する 際 は 必 ずお 薬 手 帳 を 医 師 や 薬 剤 師 に 見 せるよう 指 導 した 事 例 のポイント 当 月 に 薬 価 収 載 された 医 薬 品 であるプラザキサカプセル75mgを 服 用 している 患 者 に 併 用 禁 忌 薬 で あるイトリゾールカプセル50が 処 方 されていたため 疑 義 照 会 を 行 い 同 じ 抗 真 菌 剤 のラミシール 錠 125mgに 薬 剤 変 更 となった 事 例 である 薬 剤 師 が 併 用 薬 を 処 方 している 医 療 機 関 に 処 方 内 容 を 問 い 合 わせたことにより 併 用 禁 忌 の 薬 があるこ とに 気 づくことが 出 来 た 事 例 であり 医 薬 分 業 のメリットを 表 す 事 例 である お 薬 手 帳 などを 積 極 的 に 活 用 し 薬 局 と 医 療 機 関 ドラックストアなどで 相 互 に 薬 をチェックすること で 患 者 が 安 全 かつ 安 心 して 薬 を 服 用 出 来 るようにすることが 重 要 である 平 成 23 年 に 報 告 されたヒヤリ ハット 事 例 から 再 発 類 似 事 例 を 検 索 したところ 以 下 の 2 事 例 があった 再 発 類 似 事 例 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 事 例 1 ( 事 例 の 概 要 ) アンカロン 錠 100を 服 用 中 の 患 者 が 呼 吸 器 感 染 の 症 状 があったため 臨 時 で 処 方 医 に 受 診 した その 際 にアンカロン 錠 100の 禁 忌 薬 であるアベロックス 錠 400mgが 処 方 されていたため 疑 義 照 会 したと ころ アベロックス 錠 400mgがフロモックス 錠 100mgに 変 更 となった ( 背 景 要 因 ) 医 師 の 知 識 不 足 であった ( 改 善 策 ) 記 載 なし ( 処 方 された 医 薬 品 ) アベロックス 錠 400mg ( 変 更 になった 医 薬 品 ) フロモックス 錠 100mg 221

事 例 2 ( 事 例 の 概 要 ) ルボックス 錠 を 服 用 中 の 患 者 に 新 たにチザニン 錠 1mgが 処 方 された ルボックス 錠 とチザニン 錠 1m gは 併 用 禁 忌 のため 疑 義 照 会 したところ チザニン 錠 1mgからリンラキサー 錠 125mgに 変 更 となっ た ( 背 景 要 因 ) 記 載 なし ( 改 善 策 ) 記 載 なし ( 処 方 された 医 薬 品 ) チザニン 錠 1mg ( 変 更 になった 医 薬 品 ) リンラキサー 錠 125mg 事 例 1は 不 整 脈 治 療 剤 であるアンカロン 錠 100を 服 用 中 の 患 者 に 相 互 作 用 のため 併 用 禁 忌 であるアベロックス 錠 400(ニューキノロン 系 経 口 抗 菌 剤 )が 処 方 された 事 例 である 背 景 要 因 には 医 師 の 知 識 不 足 が 挙 げられており この 点 は 共 有 すべき 事 例 の 事 例 のポイン ト に 述 べられているように 医 薬 分 業 のメリットである 処 方 医 には 呼 吸 器 感 染 のために 臨 時 で 受 診 したことが 記 載 されているので 処 方 医 は 循 環 器 系 の 医 薬 品 について 詳 細 な 知 識 は 有 して いない 可 能 性 がある アンカロン 錠 100の 添 付 文 書 には アベロックスを 併 用 した 場 合 の 臨 床 症 状 措 置 方 法 として QT 延 長 心 室 性 不 整 脈 を 起 こすおそれがあることが 記 載 されてお り 機 序 危 険 因 子 には 併 用 により QT 延 長 作 用 が 相 加 的 に 増 加 するおそれがある と 記 載 されている また その 他 にも 多 くの 医 薬 品 が 相 互 作 用 により 併 用 禁 忌 であることが 記 載 され ている これらの 内 容 を 正 確 に 確 認 するために 医 薬 分 業 の 体 制 の 中 で 処 方 医 と 薬 剤 師 のそれ ぞれが できるだけ 丁 寧 に 確 認 することが 重 要 である 事 例 2は 選 択 的 セロトニン 再 取 り 込 み 阻 害 剤 (SSRI)であるルボックス 錠 を 服 用 中 の 患 者 に 相 互 作 用 のため 併 用 禁 忌 であるチザニン 錠 1mgが 処 方 された 事 例 である ルボックス 錠 の 添 付 文 書 には チザニジン 塩 酸 塩 を 併 用 した 場 合 の 臨 床 症 状 措 置 方 法 として チザニジンの 血 中 濃 度 が 上 昇 又 は 半 減 期 が 延 長 することにより, 著 しい 血 圧 低 下 等 の 副 作 用 が 発 現 するおそれが ある と 記 載 されている 機 序 危 険 因 子 には 本 剤 は 肝 臓 で 酸 化 的 に 代 謝 されるこれら の 薬 剤 の 代 謝 を 阻 害 し 血 中 濃 度 を 上 昇 させると 考 えられる と 記 載 されている また その 他 にも 多 くの 医 薬 品 が 相 互 作 用 により 併 用 禁 忌 であることが 記 載 されている これらの 内 容 を 正 確 に 確 認 するために 医 薬 分 業 の 体 制 の 中 で 処 方 医 と 薬 剤 師 のそれぞれが できるだけ 丁 寧 に 確 認 することが 重 要 である 事 例 1 2のいずれもお 薬 手 帳 の 使 用 の 有 無 の 情 報 が 記 載 されていないため 不 明 である 特 に 事 例 1はアンカロン 錠 100とアベロックス 錠 400を 処 方 した 医 療 機 関 が 異 なる 可 能 性 がある ため お 薬 手 帳 の 利 用 は 有 効 と 考 えられる 222

(ⅱ) 同 一 医 療 機 関 の 異 なる 診 療 科 による 処 方 に 関 する 事 例 共 有 すべき 事 例 ( 事 例 番 号 :000000017663) 同 一 医 療 機 関 の 異 なる 診 療 科 による 処 方 に 関 する 事 例 事 例 の 内 容 等 ( 事 例 の 内 容 ) 皮 膚 科 に 湿 疹 で 受 診 した 患 者 に ジルテック 錠 10 1 錠 / 分 1 夕 食 後 7 日 分 が 処 方 された 患 者 は 同 病 院 耳 鼻 科 でアレルギー 性 鼻 炎 により セチリジン 塩 酸 塩 錠 10mg サワイ 1 錠 / 分 1 寝 る 前 を 服 用 しており 残 薬 が7 日 分 以 上 あった ジルテック 錠 10とセチリジン 塩 酸 塩 錠 10mg サワイ は 同 成 分 であり 重 複 投 与 が 考 えられたため 皮 膚 科 医 に 疑 義 照 会 したところ ジルテック 錠 10 1 錠 / 分 1 夕 食 後 7 日 分 が ニポラジン 錠 3mg2 錠 / 分 2 朝 夕 食 後 7 日 分 に 変 更 になった ( 背 景 要 因 ) 重 複 投 与 があった ( 改 善 策 ) 処 方 鑑 査 を 徹 底 する 事 例 のポイント 同 一 病 院 の 皮 膚 科 と 耳 鼻 科 で 同 一 成 分 の 抗 アレルギー 薬 である ジルテック 錠 10 と セチリジン 塩 酸 塩 錠 10mg サワイ が 重 複 して 処 方 されていた 事 例 である 同 一 病 院 の 処 方 せんであってもインタビューをしっかり 行 い 併 用 薬 をチェックすることで 重 複 投 薬 が 防 げると 思 われる 平 成 23 年 に 報 告 されたヒヤリ ハット 事 例 から 再 発 類 似 事 例 を 検 索 したところ 以 下 の 1 事 例 があった 共 有 すべき 事 例 は 薬 効 の 重 複 が 認 められて 事 例 であり 下 記 事 例 は 相 互 作 用 が 生 じうることが 認 められた 事 例 である 点 は 異 なっているが 同 一 医 療 機 関 の 異 なる 診 療 科 の 処 方 に 関 する 事 例 という 視 点 から 捉 え 再 発 類 似 事 例 として 取 り 扱 った 再 発 類 似 事 例 同 一 医 療 機 関 の 異 なる 診 療 科 による 処 方 に 関 する 事 例 事 例 1 ( 事 例 の 概 要 ) 風 邪 で 受 診 した 患 者 に カロナール 錠 300 2 錠 / 分 2 朝 夕 食 後 4 日 分 クラリス 錠 200 2 錠 / 分 2 朝 夕 食 後 4 日 分 が 処 方 されていた 患 者 は 同 病 院 の 循 環 器 科 で ワーファリン 錠 1mg2.75 錠 / 分 1 夕 食 後 が 処 方 され 服 用 中 であった ワーファリンはクラリス 錠 200と 併 用 することでPT- INR 値 の 変 動 リスクが 大 きいため 併 用 を 避 けるべきと 考 えた また 患 者 は 別 の 医 療 機 関 にリウマチで 受 診 しており インフリーSカプセル200mg2カプセル/ 分 2 朝 夕 食 後 を 常 時 服 用 していたため カロナール 錠 300と 薬 効 が 重 複 していた ( 背 景 要 因 ) 相 互 作 用 と 薬 効 重 複 があった ( 改 善 策 ) 処 方 鑑 査 を 徹 底 する ( 処 方 された 医 薬 品 ) クラリス 錠 200 ( 変 更 になった 医 薬 品 ) フロモックス 錠 100mg 223

薬局ヒヤリ ハット事例の分析 事例１は クラリス錠２００を処方した診療科は不明であるが ワーファリン錠１ｍｇを処方 している循環器科とは異なると考えられる 専門化が進む病院内では 事例１において認められ た相互作用の知識に気づくことが容易ではないと考えられる そこで 医療機関内では 診療支 援システムなど知識を補強する機能を活用することが考えられる また 薬局でも 同一医療機 関からの処方箋であってもインタビューなどによる確認を十分行うことが重要である ４ 医療事故情報収集等事業において公表している関連情報 本分析において取り上げた ４件の再発 類似事例 つまり 内服薬調剤 薬剤取違え のうち 処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十 分であったことにより 先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例 内服薬調剤 処方せん鑑査間違い のうち FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容 が処方せんで変更されていた事例 疑義照会 薬剤変更に関する事例 のうち 併用禁忌薬の処方に関する事例 及び 同一医療 機関の異なる診療科による処方に関する事例 に関連し 医療事故情報収集事業において公表された情報を掲載する １ 医療事故情報収集等事業 医療安全情報ＮＯ ６１ 併用禁忌の薬剤の投与 平成２３年 １１月号 共有すべき事例 の再発 類似事例 平成２３年１１月に 医療安全情報 No. ６１ 併用禁忌の薬剤の投与 を提供した 具体的な 医薬品の組み合わせ及び事例は 次の通りである 図表５ ８ 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.61 併用禁忌の薬剤の投与 224

図 表 5-9 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 医 療 安 全 情 報 No.61 併 用 禁 忌 の 薬 剤 の 投 与 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 投 与 していた 薬 剤 併 用 した 薬 剤 薬 剤 名 不 明 (バルプロ 酸 ナトリウム) メロペン 点 滴 用 バイアル(メロペネム 水 和 物 ) ハルシオン 錠 (トリアゾラム) ロナセン 錠 (ブロナンセリン) イトリゾールカプセル(イトラコナゾール) 図 表 5-10 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 医 療 安 全 情 報 No.61 併 用 禁 忌 の 薬 剤 の 投 与 掲 載 事 例 事 例 1 抗 てんかん 薬 (バルプロ 酸 ナトリウム)を 服 用 中 の 患 児 に 肺 炎 治 療 の 目 的 で メロペンを4 日 間 点 滴 治 療 した 病 状 が 軽 快 し 退 院 したが 翌 日 強 い 不 穏 症 状 が 現 れ 他 院 で 診 察 を 受 けた 事 例 2 手 爪 白 癬 に 対 して イトリゾールカプセルを 処 方 する 際 近 医 から 処 方 されている 患 者 の 内 服 薬 を 確 認 した 患 者 の 内 服 薬 の 中 から 併 用 注 意 の 薬 剤 については 併 用 しないように 伝 えたが 併 用 禁 忌 の 薬 剤 であ るハルシオン ロナセンには 気 付 かなかった 1 週 間 後 患 者 はふらつきや 眠 気 が 起 こり 足 がもつれて 転 倒 した 事 例 1は 患 者 が 退 院 翌 日 に 強 い 不 穏 状 態 を 示 しており バルプロ 酸 の 血 中 濃 度 が 低 下 した 可 能 性 がある 事 例 2は イトリゾールカプセルを 処 方 後 1 週 間 経 ち 患 者 にふらつきや 眠 気 が 生 じ 転 倒 しており ハルシオンやロナセンの 血 中 濃 度 が 上 昇 した 可 能 性 がある (2) 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 第 29 回 報 告 書 のテーマ 医 薬 品 添 付 文 書 上 禁 忌 の 疾 患 や 患 者 へ 薬 剤 を 投 与 した 事 例 ( 第 29 回 報 告 書 123~137ページ) 第 29 回 報 告 書 において 上 記 テーマを 取 り 上 げ 24 事 例 を 紹 介 した 禁 忌 薬 剤 の 投 与 と 報 告 された 患 者 への 影 響 との 間 には 必 ずしも 因 果 関 係 があるわけではないことは 留 意 が 必 要 であ るが 事 例 の 中 には 死 亡 や 障 害 残 存 の 可 能 性 が 高 いとされた 事 例 も 報 告 されていた 分 析 によ ると これらの 事 例 の 中 には 患 者 の 疾 患 を 認 識 していた 事 例 と 認 識 していなかった 事 例 とが あり それらのそれぞれについて 薬 剤 の 禁 忌 情 報 の 認 識 についても 認 識 していた 事 例 として いなかった 事 例 とがあった このように 患 者 の 疾 患 と 医 薬 品 の 禁 忌 情 報 の 知 識 とは いずれが 不 十 分 であっても 禁 忌 薬 の 投 与 による 医 療 事 故 につながる 可 能 性 がある また それらの 事 例 とは 異 なる 性 質 の 事 例 として 誤 った 薬 剤 を 投 与 してしまいそれが 同 時 に 禁 忌 薬 でもあった 事 例 も 報 告 されていた 報 告 書 に 掲 載 された 図 表 禁 忌 とされている 薬 剤 を 投 与 された 患 者 の 疾 患 や 症 状 及 び 薬 剤 名 等 及 び 誤 って 投 与 された 薬 剤 の 薬 効 分 類 禁 忌 の 疾 患 や 症 状 等 を 参 考 までに 掲 載 する これらの 医 療 事 故 の 事 例 を 日 頃 の 業 務 や 研 修 の 機 会 に 参 考 にしていただきたい 225

図 表 5-11 禁 忌 とされている 薬 剤 を 投 与 された 患 者 の 疾 患 や 症 状 226

図 表 5-12 誤 って 投 与 された 薬 剤 の 薬 効 分 類 禁 忌 の 疾 患 や 症 状 等 227

5) 薬 局 から 報 告 された 主 な 改 善 策 (1) 処 方 せんに 後 発 品 不 可 と 明 記 されていたことの 確 認 が 不 十 分 であったことにより 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 した 事 例 多 くの 場 合 は 先 発 品 から 後 発 品 への 変 更 であるが 患 者 さんの 状 況 等 から 先 発 品 に 戻 す ( 後 発 品 への 変 更 不 可 とする)ことは 全 体 的 には 少 ないかもしれないが 存 在 することを 認 識 する 一 度 後 発 品 に 変 更 してしまうと 以 降 は 後 発 品 可 の 処 方 せんで 発 行 されると 思 い 込 んでしま う 傾 向 があり 確 認 を 怠 りがちになることに 留 意 する 後 発 品 への 変 更 不 可 とする 欄 の 医 師 名 の 印 刷 ( 記 名 ) 署 名 欄 は 処 方 せん 下 方 に 位 置 している が 処 方 せんを 点 検 する 際 の 重 要 項 目 として 認 識 をする 必 要 がある 後 発 品 を 調 剤 する 際 は 必 ず 後 発 品 可 の 処 方 せんかどうかを 事 務 員 も 薬 剤 師 も 確 認 する (2)FAXによりあらかじめ 受 け 取 っていた 処 方 内 容 が 処 方 せんで 変 更 されていた 事 例 ファックス 受 信 後 に 変 更 がありうることを 認 識 して 患 者 が 持 参 した 処 方 箋 とファックスの 内 容 が 一 致 しているか 調 剤 の 開 始 にあたって 確 実 に 確 認 する 処 方 箋 とファックスの 照 合 後 は 使 用 したファックスは 処 方 箋 と 異 なる 場 所 に 置 き その 後 の 調 剤 では 処 方 箋 のみ 用 いて 行 う 調 剤 および 鑑 査 では 常 に 処 方 箋 と 薬 の 実 物 を 一 致 させることを 基 本 とする なお ファックス 送 信 後 に 処 方 変 更 があった 場 合 は 処 方 箋 にその 旨 が 分 かるように 記 載 す るよう 医 療 機 関 に 依 頼 することも1つの 方 法 である (3) 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 お 薬 手 帳 が 作 成 活 用 されていない 場 合 は 作 成 するとともに 患 者 に 対 しお 薬 手 帳 の 活 用 を 勧 める 別 の 診 療 科 に 受 診 する 際 は 必 ずお 薬 手 帳 を 医 師 や 薬 剤 師 に 見 せるよう 指 導 する お 薬 手 帳 は 薬 局 医 療 機 関 ドラックストアなどで 相 互 に 薬 をチェックするなど 積 極 的 に 活 用 する (4) 同 一 医 療 機 関 の 異 なる 診 療 科 による 処 方 に 関 する 事 例 同 一 病 院 の 処 方 せんであってもインタビューをしっかり 行 い 併 用 薬 をチェックするなど 処 方 鑑 査 を 徹 底 する 228

6) 考 察 (1) 共 有 すべき 事 例 の 選 定 状 況 はじめに に 述 べたように 本 事 業 では 収 集 した 多 くのヒヤリ ハット 事 例 の 中 から 特 に 広 く 共 有 することが 必 要 であると 思 われる 事 例 を 専 門 家 によって 共 有 すべき 事 例 と して 選 定 し 専 門 家 からの 意 見 事 例 のポイント を 付 して 毎 月 2-5 事 例 をホームページに 掲 載 したり 電 子 メールによる 配 信 したりして 情 報 提 供 している 平 成 21~23 年 に 取 り 上 げられた 共 有 すべき 事 例 を 発 生 場 面 について 集 計 したと ころ ヒヤリ ハット 事 例 の 概 要 の 集 計 と 比 較 して 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 が32 件 (31.0 %)と 多 く 取 り 上 げられていた また 医 薬 品 の 販 売 に 関 する 事 例 は 報 告 件 数 が 少 ないが 共 有 すべき 事 例 として1 件 取 り 上 げられていた これらは 薬 局 に 特 徴 的 な 機 能 であるこ とから 専 門 家 が 事 例 を 選 定 する 際 に 多 く 取 り 上 げたことが 考 えられた 共 有 すべき 事 例 として 取 り 上 げられた 事 例 は 調 剤 に 関 する 事 例 では 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え が10 件 内 服 薬 調 剤 処 方 せん 鑑 査 間 違 い が9 件 と 多 かった 内 服 薬 調 剤 に 関 するヒヤリ ハット 事 例 の 内 容 は 数 量 間 違 い が 特 に 多 く 次 いで 薬 剤 取 違 え 規 格 剤 形 間 違 い が 多 いが 共 有 すべき 事 例 の 選 定 は そのような 件 数 の 多 さとは 異 なる 傾 向 であった このように 事 例 の 多 寡 とは 異 なる 視 点 で 共 有 すべき 事 例 が 選 定 されているこ とが 示 唆 された また 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 では 変 更 内 容 が 薬 剤 変 更 の 事 例 が13 件 と 多 く これは 疑 義 照 会 に 関 するヒヤリ ハット 事 例 の 集 計 と 同 じ 傾 向 であった (2) 共 有 すべき 事 例 の 中 で 多 く 選 定 されていた 内 服 薬 調 剤 薬 剤 取 違 え 内 服 薬 調 剤 処 方 せん 鑑 査 間 違 い 及 び 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 で 変 更 内 容 が 薬 剤 変 更 の 事 例 の 中 から 具 体 に 処 方 せんに 後 発 品 不 可 と 明 記 されていたことの 確 認 が 不 十 分 であったことにより 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 した 事 例 FAX によりあらかじめ 受 け 取 っ ていた 処 方 内 容 が 処 方 せんで 変 更 されていた 事 例 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 同 一 医 療 機 関 の 異 なる 診 療 科 による 処 方 に 関 する 事 例 の4つの 内 容 の 事 例 を 取 り 上 げ その 再 発 類 似 事 例 を 検 索 した 処 方 せんに 後 発 品 不 可 と 明 記 されていたことの 確 認 が 不 十 分 であったことにより 先 発 医 薬 品 で 調 剤 すべきところ 後 発 医 薬 品 を 調 剤 したヒヤリ ハット 事 例 の 再 発 類 似 事 例 は1 件 報 告 されていた いずれも 共 有 すべき 事 例 の 事 例 のポイント が 医 療 事 故 の 発 生 防 止 のために 有 用 であると 考 えられる 事 例 であった 共 有 すべき 事 例 は 既 に100 事 例 を 超 えているが このように 再 発 類 似 事 例 を 検 索 して 提 示 することにより 同 じ 共 有 すべき 事 例 を 繰 り 返 し 注 意 喚 起 することや 理 解 して 意 識 を 高 めて 業 務 に 臨 む 事 が 期 待 される 229

(3) 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 が 公 表 した 関 連 情 報 本 分 析 において 取 り 上 げた 4 件 の 再 発 類 似 事 例 のうち 併 用 禁 忌 薬 の 処 方 に 関 する 事 例 に 関 連 し 医 療 事 故 情 報 収 集 事 業 において 医 療 安 全 情 報 や 報 告 書 におけるテーマ 分 析 が 公 表 されているので 本 分 析 の 中 でその 結 果 を 掲 載 した 事 例 の 内 容 は 患 者 が 退 院 翌 日 に 強 い 不 穏 状 態 を 示 しており バルプロ 酸 の 血 中 濃 度 が 低 下 した 可 能 性 があるものと イトリゾールカプセルを 処 方 後 1 週 間 経 ち 患 者 にふらつきや 眠 気 が 生 じ 転 倒 しており ハルシオンやロナセンの 血 中 濃 度 が 上 昇 した 可 能 性 があるものとを 紹 介 した 薬 局 にとって 薬 物 相 互 作 用 による 医 療 事 故 の 事 例 を 学 ぶための 有 用 な 資 料 を 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 は 提 供 していると 考 えられることから これらの 医 療 事 故 の 事 例 を 日 頃 の 業 務 や 研 修 の 機 会 に 参 考 にしていただきたい (4) 改 善 策 及 び 共 有 すべき 事 例 のポイント 再 発 類 似 事 例 には 必 ずしも 背 景 要 因 や 改 善 策 が 十 分 に 記 載 されていない 事 例 も 多 かった が 共 有 すべき 事 例 の 事 例 のポイント も 参 考 に 改 善 策 についてまとめた 多 くは 事 例 のポイント を 改 めて 整 理 して 示 したものである このように 共 有 すべき 事 例 を 繰 り 返 し 活 用 することの 重 要 性 が 示 唆 された そのために 共 有 すべき 事 例 を 掲 載 している 媒 体 として ホームページ 1 事 例 ごとの PDFファイル 共 有 すべき 事 例 のタイ トルの 一 覧 の PDFファイルなどを 周 知 することが 重 要 であると 考 えられた 7)まとめ 2009 年 4~6 月 分 の 事 例 から 医 療 事 故 防 止 のために 特 に 有 用 な 事 例 を 共 有 すべき 事 例 を 毎 月 報 告 された 事 例 の 中 から 選 定 し 情 報 提 供 してきた このような 教 訓 に 富 んだ 事 例 を 繰 り 返 し 活 用 して 日 頃 の 調 剤 業 務 の 安 全 性 の 向 上 に 努 めることが 重 要 である そこで 共 有 すべき 事 例 の 再 発 類 似 事 例 を 抽 出 し 分 析 した その 中 で 共 有 すべき 事 例 の 選 定 状 況 や 特 に 着 目 した 共 有 すべき 事 例 の 再 発 報 告 件 数 や 具 体 的 な 事 例 の 紹 介 改 善 策 のまとめなどを 行 った また 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 において 禁 忌 薬 の 投 与 に 関 する 医 療 事 故 の 分 析 結 果 を 紹 介 した このような 情 報 は 薬 局 にとって 禁 忌 薬 の 投 薬 がどのような 医 療 事 故 につながるか 臨 場 感 を 持 って 認 識 するための 情 報 でもある 本 年 報 で 紹 介 した 共 有 すべき 事 例 やその 再 発 類 似 事 例 を 活 用 するとともに 過 去 に 提 供 し た 共 有 すべき 事 例 やその 中 の 事 例 のポイント を 薬 局 において 今 一 度 確 認 活 用 すること が 望 まれる 230

8) 参 考 資 料 1. 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 共 有 すべき 事 例 htp://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html 2. 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 医 療 安 全 情 報 No.61 併 用 禁 忌 の 薬 剤 の 投 与 htp://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_61.pdf 3. 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 29 回 報 告 書 (123~137 ページ) htp://www.med-safe.jp/pdf/report_29.pdf 231