( 様 式 1) 入 学 料 免 除 徴 収 猶 予 願 及 び( 様 式 2) 家 庭 調 書 記 入 要 領 Ⅰ 記 入 全 般 についての 注 意 事 項 1.( 様 式 1) 入 学 料 免 除 徴 収 猶 予 願 及 び( 様 式 2) 家 庭 調 書 は, 選 考 上 大 切 な 資 料 なので, 以 下 の 注 意 事 項 を 熟 読 して, 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 の 状 況 をありのままに 記 入 してください 2.( 様 式 1) 入 学 料 免 除 徴 収 猶 予 願 は1ページ,( 様 式 2) 家 庭 調 書 は 全 部 で3ページあります ( 様 式 2) 家 庭 調 書 の6~9の 項 目 を 除 き, 書 類 はすべてペン 又 はボールペンで 記 入 してください 3. 欄 は, 該 当 するものに 印 を 付 けてください 4. 記 入 すべきことが 書 かれていないとき, 判 読 困 難 なときなど 不 備 なものは, 選 考 から 除 外 します また, 許 可 後, 記 入 内 容 が 事 実 と 相 違 していることが 判 明 した 場 合 は, 許 可 後 であってもその 許 可 を 取 り 消 すことがあるの で, 正 確 に 記 入 してください Ⅱ ( 様 式 1) 入 学 料 免 除 徴 収 猶 予 願 1. 書 類 提 出 日 は, 実 際 に 書 類 を 提 出 する 日 を 記 入 してください 2. 出 願 区 分 は,いずれか 一 つを 選 択 し, を 付 してください ( 選 択 例 入 学 料 免 除 のみ を 希 望 する 場 合 ) 出 願 区 分 (いずれかに を 付 してくださ い) 入 学 料 免 除 のみ 入 学 料 徴 収 猶 予 のみ 入 学 料 免 除 及 び 徴 収 猶 予 3. 現 住 所 は, 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 の 住 所 を 記 入 してください 4. 出 願 者 と 学 資 負 担 者 は,それぞれ 本 人 が 署 名 してください 署 名 が 同 一 の 場 合 は 書 類 不 備 として 扱 います 5. 学 資 負 担 者 に 父 母 の 選 定 が 不 可 能 な 場 合 は,これに 代 わる 人 ( 兄, 姉,おじ,おば 等 )を 選 定 してください 6. 独 生 計 者 及 び 留 学 生 は, 学 資 負 担 者 記 入 欄 を 空 欄 にしてください なお, 独 生 計 者 として 出 願 するには, 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 において 次 のア~ウのいずれにも 該 当 して いることが 条 件 となります ア. 父 母 等 の 扶 養 親 族 でない 者 ( 健 康 保 険 証 の 写 で 確 認 します ) イ. 父 母 等 と 別 居 している 者 ( 住 民 票 で 確 認 します ) ウ. 本 人 又 は 配 偶 者 に 年 間 150 万 円 以 上 の 収 入 があり,その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ, 所 得 証 明 書 が 発 行 される 者 前 年 1 月 以 前 から 継 続 して 勤 務 している 場 合 は, 前 年 の 給 与 収 入 が150 万 円 以 上 ( 源 泉 徴 収 票 の 写 で 確 認 します ) 前 年 2 月 以 降 に 就 職 転 職 した 場 合 は, 直 近 3ヶ 月 の 給 与 支 払 金 額 3 12+ 年 間 賞 与 額 が150 万 円 以 上 ( 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 で 確 認 します ) 7. 出 願 理 由 は, 単 に 経 済 的 に 困 窮 しているため というような 漠 然 とした 書 き 方 ではなく, 具 体 的 に 記 入 してくだ さい 具 体 性 に 欠 ける 出 願 理 由 では 受 理 しません Ⅲ ( 様 式 2) 家 庭 調 書 1~5の 各 項 目 はペン 又 はボールペンで 記 入 してください 1. 本 人 就 学 状 況 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 で 記 入 すること 受 験 番 号 10010000 氏 名 大 学 二 郎 通 学 区 分 平 成 28 年 10 月 現 在 の 給 与 収 入 (アルバイト 含 む ) 平 均 月 収 8 万 円 以 上 平 均 月 収 8 万 円 未 満 又 は 収 入 なし 返 還 を 要 し ない( 給 付 型 ) 奨 学 金 受 給 状 況 奨 学 金 名 ( 団 体 名 ) 受 給 している 給 与 始 期 受 給 していない 育 英 奨 学 会 平 成 28 年 10 月 分 から 給 与 月 額 30 千 円 給 与 年 額 360 千 円 ア. 独 生 計 者 及 び 留 学 生 の 通 学 区 分 は 自 宅 を 選 択 してください イ. 平 成 28 年 10 月 現 在 の 平 均 月 収 が8 万 円 以 上 の 者 とは, 次 の 場 合 をいいます 前 年 1 月 以 前 から 継 続 して 勤 務 しており, 前 年 の 給 与 収 入 が96 万 円 以 上 の 者 この 場 合 は, 勤 務 先 から 発 行 された 給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票 の 写 を 提 出 してください 前 年 2 月 以 降 に 就 職 転 職 し, 直 近 3ヶ 月 の 給 与 支 払 金 額 3 12+ 年 間 賞 与 額 が96 万 円 以 上 の 者 この 場 合 は, 勤 務 先 から 証 明 された 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 を 提 出 してください ウ. 奨 学 金 受 給 状 況 欄 は, 入 学 後 の 受 給 が 決 定 している 給 付 型 奨 学 金 がある 場 合 に 記 入 してください 受 給 の 内 容 ( 団 体 名, 受 給 者 氏 名, 受 給 金 額, 受 給 期 間 )がわかる 書 類 の 写 を 提 出 してください 記 入 要 領 -1
2. 家 族 構 成 ( 本 人 を 除 く) 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 で 記 入 すること ( 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 等 ( 該 当 するものすべてに 印 を 付 けてください) 就 独 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 父 大 学 太 郎 55 生 学 母 大 学 花 子 49 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 計 者 は者 祖 父 大 学 良 郎 76 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 本 人 を 祖 母 大 学 花 代 74 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 に つ 長 姉 大 学 花 美 28 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 い除 て も 兄 大 学 一 郎 23 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 く 記 入 の こ と ) 家 族 本 人 以 外 の 就 学 者 留 学 生 の 場 合 本 人 李 梅 花 23 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 続 柄 氏 名 年 齢 学 校 名 学 年 通 学 区 分 次 姉 大 学 花 恵 21 国 新 潟 大 学 3 弟 大 学 三 郎 16 県 五 十 嵐 高 校 2 1. 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 について ア. 同 一 続 柄 の 家 族 が 複 数 いる 場 合 は, 兄 1 兄 2 長 姉 次 姉 等 適 宜 の 方 法 により 区 別 がつくように 記 入 してください( 以 下, 続 柄 を 記 入 する 項 目 についても 同 様 ) イ. 家 族 は, 同 居 別 居 を 問 わず 出 願 者 と 生 計 を 一 にする 者 全 員 ( 就 学 者 を 除 く)を 記 入 してください ただし, 別 居 独 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 や 生 計 を 一 にしない 別 居 の 祖 父 母 等 別 生 計 者 は, 記 入 しないでください 2. 本 人 以 外 の 就 学 者 欄 について ア. 本 人 以 外 の 就 学 者 全 員 について 記 入 してください なお, 就 学 者 とは, 以 下 の 学 校 に 在 学 する 者 です 小 学 校, 中 学 校, 高 等 学 校, 高 等 専 門 学 校, 大 学 ( 短 期 大 学 大 学 院 専 攻 科 別 科 を 含 む 放 送 大 学 につい ては 全 科 履 修 生 特 修 生 に 限 る ), 特 別 支 援 学 校, 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 ) イ. 上 記 以 外 の 専 修 学 校 一 般 課 程 及 び 各 種 学 校 ( 予 備 校 職 業 訓 練 校 その 他 )などに 在 学 する 者 は, 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 してください 3. 独 生 計 者 として 出 願 する 場 合 及 び 留 学 生 について ア. 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に, 出 願 者 本 人 の 氏 名, 職 業 等 についても 記 入 してください イ. 独 生 計 者 及 び 留 学 生 の 配 偶 者 が 学 生 である 場 合 は, 配 偶 者 について 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 と 本 人 以 外 の 就 学 者 欄 の 両 方 に 記 入 してください 3. 家 族 構 成 の 補 足 ( 該 当 者 のみ) 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 で 記 入 すること ア 母 子 又 は 父 子 世 帯 父 死 亡 年 月 ( 例 : 平 成 21 年 9 月 父 死 亡 により 母 子 家 庭 ) 平 成 21 9 母 生 別 イ 障 害 者 のいる 世 帯 続 柄 兄 給 与 収 入 者 自 営 業 者 農 業 年 金 受 給 者 失 業 保 険 受 給 無 職 該 当 する 場 合 の 記 入 例 障 害 の 種 類 障 害 者 寝 たきり 原 爆 被 爆 者 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 のために かかる 光 熱 水 料 費, 住 居 費 ウ 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 エ 主 たる 家 計 支 持 者 障 害 者 寝 たきり 原 爆 被 爆 者 続 柄 長 期 療 養 の 始 期 療 養 費 祖 父 平 成 25 年 1 月 から ( 年 額 ) 528 千 円 年 月 から ( 年 額 ) 千 円 平 成 続 柄 現 住 所 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 名 まで 記 入 ) 別 居 の 世 帯 父 県 市 電 気 代 月 額 1,932 円 1 ガス 代 月 額 1,120 円 2 水 道 代 月 額 1,355 円 3 住 居 費 月 額 25,000 円 4 (1+2+3+4) 12 年 額 353 千 円 記 入 要 領 -2
ア. 該 当 者 は 必 ず 記 入 してください 記 入 のない 場 合 は, 特 別 控 除 を 行 いません イ. 障 害 者 は 身 体 障 害 者 の 他, 精 神 障 害 者 及 び 知 的 障 害 者 を 含 みます ウ. 介 護 保 険 で 要 介 護 度 5 の 認 定 を 受 けている 場 合, 寝 たきりとして 扱 います エ. 長 期 療 養 者 とは, 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 において6ヶ 月 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 の 者 又 は 療 養 を 必 要 と 医 師 に 認 められた 者 をいいます ( 医 師 の 診 断 書 が 必 要 となります ) 療 養 費 は, 最 近 1ヶ 月 間 の 医 療 費 の 領 収 書 に 記 載 されている 金 額 12ヶ 月 の 金 額 を 記 入 してください オ. 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 とは, 勤 務 上 の 都 合 により 単 身 赴 任 をしている 場 合 等 をいいます この 場 合, 単 身 赴 任 等 別 居 にかかる 光 熱 水 料 費 ( 電 気,ガス, 水 道 ) 及 び 住 居 費 を 特 別 控 除 の 対 象 とします なお, 会 社 等 から 光 熱 水 料 費 及 び 住 居 費 の 補 助 を 受 けている 場 合 は,これを 差 し 引 いた 金 額 を 控 除 の 対 象 とします カ. 療 養 費 及 び 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 にかかる 費 用 の 年 額 は, 千 円 未 満 の 端 数 を 切 り 上 げてください 4. 就 学 者 を 除 く 家 族 の 勤 務 状 況 ( 平 成 27 年 1 月 ~ 平 成 28 年 10 月 ) 1 平 成 27 年 1 月 ~ 平 成 28 年 10 月 の 間 の 勤 務 状 況 を, 退 職 したものを 含 め,すべて 記 入 してください 2 自 営 業, 専 従 者, 農 業,アルバイト, 内 職, 単 発 の 収 入, 役 員 手 当 等, 収 入 を 得 たものはすべて 記 入 してください 3 所 得 証 明 書 に 記 載 のある 給 与 収 入 や 営 業 所 得 はすべて 記 入 してください 続 柄 勤 務 先 名 称 勤 務 開 始 年 月 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 の 勤 務 状 況 父 株 式 会 社 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 平 成 28 年 8 月 退 職 ( 退 職 金 有 無 ) 父 農 業 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 父 生 産 組 合 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 母 農 業 ( 専 従 者 ) 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 母 スーパー 平 成 27 年 8 月 から 現 在 も 勤 務 している 母 市 役 所 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 平 成 27 年 7 月 退 職 ( 退 職 金 有 無 ) 祖 父 新 聞 店 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 長 姉 株 式 会 社 平 成 26 年 以 前 から 現 在 も 勤 務 している 特 記 事 項 平 成 27 年 2 月 退 職 ( 退 職 金 有 無 ) 家 族 の 勤 務 状 況 について 特 に 説 明 を 要 することがあれば, 本 欄 に 記 入 してください ( 例 : 休 職 中 である, 勤 務 従 事 しているが 給 与 の 支 給 がない, 社 名 が 変 わった, 同 一 勤 務 先 でパートから 正 社 員 に 変 わった, 毎 年 冬 期 間 のみ 勤 務 している, 平 成 28 年 3 月 に 学 校 を 卒 業 し4 月 から 就 職 した 等 ) 長 姉 は 平 成 28 年 2 月 退 職 後 失 業 保 険 を 受 給 していたが, 受 給 期 間 は 満 了 し, 現 在 も 求 職 中 である ア. 勤 務 開 始 年 月 が 平 成 26 年 以 前 の 場 合 は, 同 欄 に 平 成 26 年 以 前 と 記 入 するだけで 構 いません イ. 平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 勤 務 していない 分 については, 退 職 金 の 有 無 について 必 ず 記 入 してください 5. 家 族 の 年 金 受 給 状 況 ( 該 当 者 のみ) 1 平 成 28 年 10 月 現 在 各 種 年 金 を 受 給 している 家 族 について, 以 下 に 記 入 してください 2 一 人 で 複 数 の 年 金 を 受 給 している 人 は,そのすべてについて 記 入 してください 年 金 の 例 : 老 齢 ( 基 礎 厚 生 ) 年 金, 遺 族 ( 基 礎 厚 生 ) 年 金, 障 害 ( 基 礎 厚 生 ) 年 金, 企 業 者 年 金, 農 業 者 年 金, 福 祉 年 金, 恩 給, 生 保 の 個 人 年 金 等 続 柄 受 給 している 年 金 の 種 類 受 給 開 始 年 月 続 柄 受 給 している 年 金 の 種 類 受 給 開 始 年 月 祖 父 老 齢 ( 基 礎 厚 生 ) 年 金 平 成 26 年 以 前 から 兄 障 害 基 礎 年 金 平 成 28 年 2 月 から 祖 父 農 業 者 年 金 平 成 26 年 以 前 から から 祖 母 老 齢 基 礎 年 金 平 成 26 年 以 前 から から ア. 受 給 開 始 年 月 が 平 成 26 年 以 前 の 場 合 は, 同 欄 に 平 成 26 年 以 前 と 記 入 するだけで 構 いません 記 入 要 領 -3
6~9の 各 項 目 は 鉛 筆 で 記 入 してください 6. 本 人 情 報 (b) 返 還 を 要 しない 在 籍 番 号 ( 記 入 不 要 ) 通 学 区 分 奨 学 金 受 給 額 ( 千 円 ) 2 5 1 6 3 6 0 年 額 を 記 入 ア.(b) 通 学 区 分 は, 所 定 の 数 字 を 記 入 してください (1: 自 宅 通 学 2: 自 宅 外 通 学 ) イ. 奨 学 金 受 給 額 は, 返 還 を 要 しない( 給 付 型 ) 奨 学 金 についてのみ, 入 学 後 1 年 間 の 受 給 予 定 額 を 記 入 してくだ さい 7. 収 入 内 訳 すべて 千 円 単 位 で 記 入 してください 区 分 父 母 祖 父 祖 母 長 姉 兄 本 人 給 料 賃 金 役 員 報 酬 年 金 恩 給 94 2102 743 1937 1301 792 収 入 金 額 所 得 金 額 失 業 保 険 傷 病 手 当 金 生 活 扶 助 金 児 童 扶 養 手 当 その 他 収 入 金 額 計 商 工 農 林 水 産 業 その 他 の 職 業 ( 自 由 業 ) 家 賃 地 代 利 子 配 当 等 内 職 その 他 臨 時 所 得 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 金 額 計 94 2102 2680 1301 792 2381 父 の 農 業 所 得 1520 3901 ア. 2. 家 族 構 成 の 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 した 家 族 について, 各 人 の 収 入 内 訳 を 上 の 区 分 ごとに 記 入 してください イ. 出 願 者 本 人 については, 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 に 記 入 してください 平 成 28 年 10 月 現 在 の 平 均 月 収 が8 万 円 以 上 の 者 独 生 計 者 又 は 留 学 生 ウ. 金 額 は 千 円 単 位 で 記 入 し, 千 円 未 満 の 端 数 は, 切 り 捨 ててください 給 与 年 金 等 が 複 数 ある 場 合 は, 合 算 して 切 り 捨 ててください ( 例 ) 祖 父 について, 新 聞 店 の 給 与 収 入 743,571 円 老 齢 ( 基 礎 厚 生 ) 年 金 の 収 入 1,505,600 円 農 業 者 年 金 の 収 入 432,000 円 の 場 合 1 新 聞 店 の 給 与 収 入 について, 千 円 未 満 の 端 数 を 切 り 捨 て, 給 料 賃 金 役 員 報 酬 欄 に743( 千 円 )と 記 入 22つの 年 金 収 入 を 合 算 し(1,505,600 円 +432,000 円 =1,937,600 円 ), 千 円 未 満 の 端 数 を 切 り 捨 て, 年 金 恩 給 欄 に1937( 千 円 )と 記 入 生 産 組 合 から の 手 当 退 職 した 株 式 会 社 の 給 与 は 記 入 しない 農 業 ( 専 従 者 給 与 )と スー パーの 給 与 の 計 株 式 会 社 の 退 職 金 3 収 入 金 額 計 欄 に,1743( 千 円 )+21937( 千 円 )=2680( 千 円 )と 記 入 留 学 生 の 場 合 兄 の 障 害 年 金 留 学 生 は 経 済 生 活 状 況 申 告 書 に 記 入 した 年 間 収 入 額 年 間 支 出 額 のう ち, 金 額 が 大 きい 項 目 を 記 入 する 150 150 1. 収 入 金 額 ア. 収 入 とは, 給 料 賃 金 役 員 報 酬 賞 与 年 金 専 従 者 給 与 遺 族 の 扶 助 料 恩 給 傷 病 手 当 金 生 活 保 護 法 による 扶 助 料 失 業 給 付 金 児 童 扶 養 手 当 等 をいいます イ. 給 与 や 年 金 は, 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 を 記 入 してください ただし, 平 成 27 年 2 月 以 降 に 就 職 転 職 した 場 合 は, 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 をもとに1 年 分 の 収 入 金 額 を 推 算 して 記 入 し, 平 成 27 年 2 月 以 降 に 年 金 の 受 給 が 始 まった 場 合 は, 年 金 証 書 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください ウ. 平 成 28 年 10 月 1 日 より 前 に 退 職 した 分 に 係 る 給 与 収 入 は 記 入 しないでください なお, 平 成 27 年 10 月 1 日 以 降 に 退 職 金 の 支 給 があった 場 合 は, 退 職 金 支 給 額 証 明 書 に 記 載 されている 金 額 を 臨 時 所 得 欄 に 記 入 してください 記 入 要 領 -4
2. 所 得 金 額 ア. 所 得 金 額 欄 は, 平 成 27 年 分 所 得 税 の 確 定 申 告 書 等 の 所 得 金 額 を 記 入 してください なお, 所 得 金 額 がマイナスの 場 合 は, 所 得 金 額 を0(ゼロ)と 記 入 してください (1) 商 工 農 林 水 産 業 所 得 ア. 確 定 申 告 書 に 基 づき, 売 上 ( 収 入 ) 金 額 から 必 要 経 費 ( 売 上 原 価 + 営 業 経 費 )を 差 し 引 いたものを 所 得 金 額 と して 記 入 してください なお, 営 業 経 費 には 雇 人 費 専 従 者 給 与 原 価 償 却 費 業 務 にかかる 租 税 等 の 諸 経 費 等 が 含 まれます イ. 単 発 収 入 期 間 の 定 めのある 就 労 で 給 与 以 外 の 収 入 を 得 ている 場 合 は 所 得 金 額 の その 他 欄 に 入 力 して ください (2) その 他 の 職 業 ( 自 由 業 ) ア. その 他 の 職 業 とは, 給 与 商 工 農 林 水 産 業 以 外 の 職 業 をいいます 例 えば, 委 託 業 務 (シルバー 人 材 保 険 外 交 員 ガス 電 気 の 検 針 員 等 )に 従 事 している 場 合 が 該 当 します (3) 臨 時 所 得 ア. 平 成 27 年 10 月 1 日 以 降 に 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 等 の 臨 時 所 得 があった 場 合 は, 支 給 額 証 明 書 等 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください 8. 家 計 収 入 状 況 7. 収 入 内 訳 の 計 に 記 入 した 額 を 記 入 してください 続 柄 (a) 続 柄 収 入 金 額 計 ( 千 円 ) 所 得 金 額 計 ( 千 円 ) 父 8 2 9 9 4 10 3 母 11 3 12 2 1 0 祖 父 14 9 15 2 6 祖 母 17 9 18 1 3 0 兄 20 9 21 7 9 2 2 13 8 0 16 1 19 本 人 23 1 24 25 26 27 28 29 30 31 22 9 0 1 1 5 0 収 入 金 額, 所 得 金 額 のいずれもない 長 姉 ( 無 職 収 入 なし)は 記 入 せず, 上 へ 詰 めて 記 入 する ア. 7. 収 入 内 訳 欄 の 収 入 金 額 計 欄 又 は 所 得 金 額 計 欄 に 金 額 を 計 上 した 家 族 について, 続 柄 及 び 続 柄 の 数 字 を 記 入 の 上, 7. 収 入 内 訳 欄 の 計 に 記 入 した 収 入 ( 所 得 ) 金 額 を 千 円 単 位 で 記 入 してください 9. 就 学 状 況 ( 本 人 を 除 く) 続 柄 (a) (b) (c) (d) (e) 授 業 料 免 除 前 年 度 続 柄 通 学 区 分 設 置 区 分 学 校 区 分 前 期 後 期 授 業 料 年 額 ( 千 円 ) 次 姉 38 9 39 1 40 1 弟 45 9 46 1 47 41 4 42 3 43 2 2 48 3 49 50 44 5 3 6 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 ア. 2. 家 族 構 成 の 本 人 以 外 の 就 学 者 欄 に 記 入 した 兄 弟 等 全 員 に 係 る 続 柄 を 記 入 し,(a) 続 柄,(b) 通 学 区 分,(c) 設 置 区 分,(d) 学 校 区 分 については, 所 定 の 数 字 を 記 入 してください イ.(e) 授 業 料 免 除 については, 兄 弟 等 が 国 の 学 校 ( 大 学, 高 等 専 門 学 校 )に 在 学 している 場 合 にのみ, 授 業 料 免 除 証 明 書 をもとに 前 年 度 の 授 業 料 免 除 状 況 を 記 入 し( 新 入 生 で 前 年 度 在 学 していない 場 合 は,3を 記 入 してください), 授 業 料 年 額 は, 前 年 度 授 業 料 が 免 除 されている 場 合 のみ, 免 除 前 の 年 額 ( 千 円 未 満 切 上 げ) を 記 入 してください 記 入 要 領 -5