はじめに わが 国 の 臨 床 医 学 教 育 における 臨 床 実 習 を 見 学 型 から 診 療 参 加 型 へ 転 換 すべし といわれて 久 しいが ここ1 2 年 その 機 運 が 高 まってきている その 際 に 医 学 生 が 実 際 の 診 療 に 参 加 するための 条 件 とし

診 療 参 加 型 臨 床 実 習 に 参 加 する 学 生 に 必 要 と される 技 能 と 態 度 に 関 する 学 習 評 価 項 目 ( 第 2.5 版 ) 社 団 法 人 医 療 系 大 学 間 共 用 試 験 実 施 評 価 機 構 医 学 系 OSCE 実 施 小 委 員 会 事 後 評 価 解 析 小 委 員 会 ( 平 成 23 年 8 月 16 日 ) 1/62

はじめに わが 国 の 臨 床 医 学 教 育 における 臨 床 実 習 を 見 学 型 から 診 療 参 加 型 へ 転 換 すべし といわれて 久 しいが ここ1 2 年 その 機 運 が 高 まってきている その 際 に 医 学 生 が 実 際 の 診 療 に 参 加 するための 条 件 として 学 生 が 基 本 的 医 学 知 識 と 臨 床 技 能 を 修 得 していることを 社 会 に 説 明 する 必 要 がある 数 回 の 試 行 を 経 て 平 成 17 年 12 月 から 共 用 試 験 の 正 式 実 施 が 始 まった この 共 用 試 験 の 目 的 は 臨 床 実 習 前 の 学 生 の 能 力 を 知 識 技 能 態 度 の 面 で 適 正 に 評 価 すると 同 時 に 社 会 的 に も 学 生 が 臨 床 現 場 に 参 画 する 妥 当 性 を 担 保 しようとするものである 共 用 試 験 は 知 識 を 評 価 する 試 験 (Computer Based Testing: CBT)と 臨 床 技 能 と 態 度 を 評 価 する 客 観 的 臨 床 能 力 試 験 (Objective Structured Clinical Exam ination: OSCE)からなり いずれもそれまでの 学 習 を 評 価 するための 総 括 的 試 験 である すなわち 共 用 試 験 受 験 前 には 適 正 な 学 習 目 標 内 容 と 学 習 方 略 が 明 示 され それに 沿 った 教 育 が 実 践 されていることが 総 括 的 評 価 の 前 提 である OSCE ではこの 診 療 参 加 型 臨 床 実 習 に 参 加 する 学 生 に 必 要 とされる 技 能 と 態 度 に 関 す る 学 習 評 価 項 目 が 学 習 目 標 であり 教 育 の 実 践 は 各 大 学 に 任 されている 診 療 参 加 型 臨 床 実 習 に 参 加 する 学 生 に 必 要 とされる 技 能 と 態 度 に 関 する 学 習 評 価 項 目 の 初 版 は 平 成 14 年 6 月 に 最 初 のトライアルにあわせて 示 され その 後 平 成 17 年 9 月 に 装 いも 新 たに 正 式 実 施 第 1 版 が 公 表 され 平 成 18 年 9 月 に 正 式 実 施 第 2 版 (Ver.2.0)を 発 行 し 平 成 19 年 には 医 療 の 安 全 を 強 く 意 識 した 改 訂 第 2 版 (V er.2.1)を さらに 平 成 22 年 に 診 察 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 充 実 させて 改 訂 第 2 版 (Ver.2.4)として 発 行 した 本 来 まず 最 初 に 学 習 目 標 があり それを 達 成 するために 学 習 内 容 と 方 略 が 計 画 され それに 基 づく 教 育 活 動 があり 最 後 にそれらを 評 価 し 改 善 に 結 びつける ために 試 験 が 行 われることが 筋 道 と 考 えられる わが 国 においては 不 幸 にもOSCE という 評 価 にあわせて 学 習 目 標 と 教 育 内 容 を 定 めるといった 逆 転 したことになっ た しかし 共 用 試 験 に 出 るから 綻 びを 繕 うように 教 育 をするというのではなく それぞれの 学 校 の 理 念 に 基 づいて 技 能 と 態 度 が 充 分 に 教 育 され その 中 でも 必 要 最 低 限 の 部 分 だけを 共 用 試 験 OSCEで 評 価 するのがあるべき 姿 であると 考 えている ここに 示 された 学 習 目 標 を 達 成 するため 適 切 な 学 習 方 法 を 用 いて 教 育 が 実 践 さ れてはじめて 学 習 内 容 が 学 習 者 の 血 肉 になると 考 える そうすれば 生 涯 にわたっ て 学 んだことは 学 習 者 の 臨 床 実 践 活 動 に 資 するであろう 今 後 とも 学 生 諸 君 も 含 め 医 学 教 育 関 係 者 一 般 社 会 の 皆 様 からのご 意 見 ご 要 望 ご 協 力 を 切 にお 願 いする 最 後 に 本 書 の 作 成 にご 尽 力 された 多 くの 医 学 教 育 関 係 者 に 深 甚 の 感 謝 を 申 し 上 げる 平 成 23 年 8 月 10 日 社 団 法 人 医 療 系 大 学 間 共 用 試 験 実 施 評 価 機 構 医 学 系 OSCE 実 施 小 委 員 会 委 員 長 北 村 聖 2/62

改 訂 について 2001 年 3 月 に 医 学 教 育 全 体 の 視 点 からこれまでの 教 育 内 容 を 見 直 し 全 ての 医 学 生 が 履 修 すべき 必 須 の 学 習 内 容 として 医 学 教 育 モデル コア カリキュラム 教 育 内 容 ガイドライン (ガイドライン)が 公 表 された このガイドラインには 臨 床 前 医 学 教 育 における 症 候 病 態 からのアプローチとして 基 本 的 診 療 技 能 の 到 達 目 標 が 明 示 されている 診 療 参 加 型 臨 床 実 習 に 参 加 する 学 生 に 必 要 とされる 技 能 と 態 度 に 関 する 学 習 評 価 項 目 ( 以 下 学 習 評 価 項 目 という )は ガイドラインの 到 達 目 標 をもとに 実 際 に 学 生 が 診 療 参 加 型 臨 床 実 習 を 開 始 するの に 必 要 とされる 臨 床 能 力 である この 学 習 評 価 項 目 を 修 得 していることが 診 療 参 加 型 臨 床 実 習 に 参 加 する 医 学 生 にとっては 必 須 の 条 件 であり それを 評 価 す る 方 法 として 共 用 試 験 OSCEが 導 入 された 4 回 の 共 用 試 験 OSCEトライアルをベースにして 2005 年 12 月 より 最 初 の 共 用 試 験 OSCEが2006 年 度 医 学 系 OSCEとして 正 式 にスタートした 7 年 目 を 迎 える 今 年 度 は 東 日 本 大 震 災 の 影 響 を 踏 まえ 前 年 度 のままでは 大 きな 混 乱 を 招 くと 考 えられ る 部 分 のみに 留 める を 改 訂 の 基 本 方 針 とした 学 習 評 価 項 目 と 共 通 課 題 セッ トについては ガイドラインが 大 きく 変 更 された 救 急 以 外 は 一 部 のみ 改 訂 した 詳 細 については 各 章 の 項 を 参 照 されたい なお 2012 年 度 共 用 試 験 医 学 系 OSCE の 共 通 課 題 は 前 年 度 版 のみで 学 習 した 場 合 でも 受 験 には 問 題 のない 内 容 となっ ている 昨 年 度 医 学 教 育 モデル コア カリキュラムが 改 訂 されたが ( 平 成 22 年 度 改 訂 版 ) 2012 年 度 2013 年 度 の 共 用 試 験 OSCEについては 実 施 大 学 のカ リキュラム 変 更 等 を 鑑 み 平 成 19 年 度 改 訂 版 に 準 拠 したものになる 改 訂 作 業 は5/21( 土 )からスタートし 6/18( 土 )の 相 互 チェックで 終 了 した この 作 業 は 今 年 度 の 医 学 系 OSCE 事 後 評 価 解 析 小 委 員 会 が 中 心 となって 行 われた 巻 末 に 参 加 された 先 生 方 がリストされているが 共 用 試 験 実 施 評 価 機 構 の 事 務 職 の 方 々も 含 め ご 協 力 いただいたことに 深 く 感 謝 する 次 第 である 平 成 23 年 8 月 3 日 社 団 法 人 医 療 系 大 学 間 共 用 試 験 実 施 評 価 機 構 医 学 系 OSCE 事 後 評 価 解 析 小 委 員 会 委 員 長 田 邊 政 裕 3/62

目 次 学 習 評 価 項 目 の 主 な 変 更 点 とその 理 由 Ⅰ. 診 察 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 Ⅱ. 医 療 面 接 Ⅲ. 全 身 状 態 の 把 握 Ⅳ.バイタルサインの 測 定 ( 四 肢 動 脈 の 診 察 などを 含 む) Ⅴ. 頭 頸 部 診 察 Ⅵ. 胸 部 診 察 Ⅶ. 腹 部 診 察 Ⅷ. 神 経 診 察 Ⅸ. 外 科 系 基 本 手 技 ( 基 本 的 臨 床 手 技 ) Ⅹ. 救 急 4/62

学 習 評 価 項 目 の 主 な 変 更 点 とその 理 由 各 章 の 共 通 事 項 (1)なし Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 (1) 変 更 なし Ⅱ. 医 療 面 接 (1) 変 更 なし Ⅲ. 全 身 状 態 の 把 握 (1) 変 更 なし Ⅳ.バイタルサインの 測 定 (1) 変 更 なし Ⅴ. 頭 頸 部 診 察 (1) 変 更 なし Ⅵ. 胸 部 診 察 (1) 変 更 なし Ⅶ. 腹 部 診 察 (1) (3) 全 般 的 事 項 ベッドに 仰 向 けになってもらい 腹 部 を 十 分 に 露 出 させる に 以 下 の 二 項 目 を 追 加 した 一 般 的 には 患 者 さんの 右 側 に 立 って 右 手 で 診 察 することが 推 奨 されている 以 下 特 に 記 載 のない 場 合 の 診 察 体 位 は 仰 臥 位 とする 理 由 : 実 施 大 学 からも 指 摘 が 多 く 教 科 書 等 に 肝 臓 脾 臓 腎 臓 は 右 側 から 診 察 するのが 有 利 との 記 載 があるから (2) (4) 基 本 的 診 察 法 1) 視 診 腹 部 の 輪 郭 判 断 する に 以 下 の 項 目 を 追 加 した 上 方 および 側 方 からくまなく 観 察 する 理 由 : 観 察 法 を 正 確 に 明 記 するため (3) 以 下 の 語 句 の 削 除 または 変 更 を 行 った (4) 基 本 的 診 察 法 4)* 叩 打 診 肝 臓 の 叩 打 診 および 同 脾 臓 の 叩 打 診 から 仰 臥 位 で を 削 除 した 理 由 : (3) 全 般 的 注 意 事 項 に 仰 臥 位 で 手 技 を 行 うことを 追 加 したから 5/62

(4) 基 本 的 診 察 法 5) 触 診 浅 い 触 診 の 表 在 臓 器 を 表 層 の 臓 器 に 変 更 した 理 由 :より 適 切 な 表 現 にするため (4) 基 本 的 診 察 法 5) 触 診 浅 い 触 診 の 板 状 硬 を 筋 強 直 に 変 更 した 理 由 : 参 考 資 料 の 表 中 の 用 語 に 統 一 するため Ⅷ. 神 経 診 察 (1) 変 更 なし Ⅸ. 外 科 系 基 本 手 技 ( 基 本 的 臨 床 手 技 ) (1)ステーション 名 を 外 科 系 基 本 手 技 ( 基 本 的 臨 床 手 技 )に 変 更 した 理 由 : 医 学 教 育 モデル コア カリキュラム( 平 成 19 年 度 改 訂 版 )の 表 記 に 合 わ せるため (2) 外 科 手 技 (4) 手 術 時 手 洗 い ガウンテクニック 2) 術 前 の 手 洗 い(ブラシを 使 う 場 合 ) を 2) 術 前 の 手 洗 い( 手 もみ 洗 いの 場 合 ) に 変 更 し 文 言 もそれ に 合 わせた 理 由 : 近 年 は 手 もみ 洗 いが 標 準 的 であるため Ⅹ. 救 急 (1) 以 下 の 変 更 を 行 った 人 工 呼 吸 を 行 う と 胸 骨 圧 迫 を 開 始 する の 順 番 を 入 れ 換 えた 人 工 呼 吸 を 行 う の 項 目 から 十 分 な 自 発 呼 吸 の 項 目 を 削 除 した ポケットフェイスマスクまたはフェイスシールドなどの を 削 除 し 感 染 防 御 具 の 後 に またはバッグ バルブ マスク を 追 加 した 理 由 : 日 本 版 救 急 蘇 生 ガイドラインの 変 更 による (2) 以 下 の 変 更 を 行 った ポケットフェイスマスクの 場 合 は の 文 章 の 後 に 院 内 において は 感 染 防 御 等 の 観 点 から バッグ バルブ マスクの 使 用 を 推 奨 する を 追 加 した 理 由 : 日 本 版 救 急 蘇 生 ガイドラインの 変 更 による 院 内 では バッグ バルブ マスク(BVM)を 使 用 することが 多 く 将 来 的 にBVMの 学 生 教 育 への 導 入 を 促 すた め (3) 以 下 の 変 更 を 行 った 胸 郭 の 動 きがない 場 合 は の 文 章 で 吹 き 込 み2 回 以 降 の 文 言 を 削 除 し た 理 由 : 日 本 版 救 急 蘇 生 ガイドラインの 変 更 による ガイドラインには 明 確 な 回 数 の 記 載 がない 6/62

(4) 以 下 の 変 更 を 行 った 胸 骨 圧 迫 を 開 始 する の 項 目 で 心 肺 停 止 と 判 断 したら 2 回 の 人 工 呼 吸 に 引 き 続 いて を 心 肺 停 止 状 態 と 判 断 したら 直 ちに に 変 更 した 胸 骨 を 圧 迫 する 或 いは 左 右 の 乳 頭 を 結 ぶ 中 点 の 文 言 を 削 除 した 圧 迫 の 深 さは 4-5cm を 5cm 以 上 に 変 更 した 十 分 に 圧 迫 解 除 する の 項 目 を 追 加 した 圧 迫 の 早 さは1 分 間 に100 回 程 度 とする を 圧 迫 の 速 さは1 分 間 に 尐 な くとも100 回 以 上 とする に 変 更 した AED( 自 動 体 外 式 除 細 動 器 )を 使 用 する の 項 目 で 電 極 パッドを 患 者 さんの 2-3cm 以 上 離 す を 8cm 以 上 離 す に 変 更 した 小 児 への 心 肺 蘇 生 法 の 項 目 で 人 工 呼 吸 の 際 に の 項 目 を 削 除 し 小 児 の 場 合 も 心 肺 停 止 状 態 と 判 断 したら 直 ちに 胸 骨 圧 迫 を 開 始 するが 小 児 の 心 肺 停 止 の 原 因 は 呼 吸 原 性 のことが 多 いので 感 染 防 護 具 が 手 に 入 り 次 第 人 工 呼 吸 を 行 う とした AED( 自 動 体 外 式 除 細 動 器 )を 使 用 する 際 1~8 歳 の 小 児 を 1~6 歳 に 変 更 した 理 由 : 日 本 版 救 急 蘇 生 ガイドラインの 変 更 による 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 7/62

Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 (1) 医 療 安 全 個 人 情 報 保 護 院 内 感 染 医 療 廃 棄 物 ( 実 習 施 設 のマニュアルに 従 う) 患 者 さんの 安 全 を 常 に 心 がける 患 者 さんの 姓 名 を 確 認 し 医 療 面 接 または 身 体 診 察 手 技 を 行 うことに 対 す る 了 承 を 得 る 小 児 高 齢 者 等 介 助 陪 席 が 望 ましいと 思 われる 患 者 さんでは 看 護 師 (または 他 の 医 療 職 )や 患 者 さんのご 家 族 に 介 助 陪 席 等 を 依 頼 する 有 害 事 象 発 生 時 は 直 ちに 指 導 医 に 報 告 する 患 者 さんの 個 人 情 報 の 守 秘 や 取 り 扱 いに 配 慮 する 院 内 感 染 による 罹 患 予 防 のためウイルス 抗 体 検 査 やワクチン 接 種 などを 受 け る 感 染 症 ( 麻 疹 インフルエンザ 等 )に 罹 患 またはそれが 疑 われる 時 は 指 導 医 に 連 絡 し その 指 示 に 従 う 診 察 手 技 の 内 容 や 自 分 の 服 装 に 応 じてユニフォーム( 白 衣 )の 袖 を 捲 り 腕 時 計 などを 外 す 衛 生 的 手 洗 いや 器 具 の 消 毒 を 行 う 状 況 に 応 じてスタンダードプレコーションに 配 慮 する( 手 袋 マスクなど) 医 療 廃 棄 物 を 適 切 に 処 理 する (2)マナー 身 だしなみ ( 実 習 施 設 診 療 科 の 決 まりに 従 う) 礼 儀 正 しく 振 舞 い 親 切 に 人 に 接 する グループ 行 動 や 廊 下 の 歩 行 の 際 に 患 者 さんやご 家 族 に 不 快 感 を 与 えない 患 者 さんやご 家 族 実 習 施 設 の 職 員 に 不 快 感 を 与 えず 清 潔 な 印 象 を 与 える 身 だしなみを 心 がける 髪 型 毛 髪 の 色 ヒゲ 爪 の 手 入 れ アクセサリー 化 粧 口 臭 体 臭 ユニフォーム( 白 衣 )を 着 用 する ボタンをきちんと 留 め 名 札 をつける 胸 元 袖 口 裾 から あるいは 生 地 を 通 して 見 える 衣 服 の 色 模 様 などに 注 意 する 診 察 中 に 飛 び 出 さないよう ポケットの 内 容 を 必 要 最 小 限 にする 汚 れたら 速 やかに 取 り 替 える 履 物 は 動 きやすく 清 潔 感 があり 音 が 大 きすぎず 足 にフィットしている (サンダルは 不 可 ) 8/62

(3) 共 通 の 事 前 準 備 実 施 手 順 および 配 慮 小 児 高 齢 者 等 介 助 陪 席 が 望 ましいと 思 われる 患 者 さんでは 看 護 師 (または 他 の 医 療 職 )や 患 者 さんのご 家 族 に 介 助 陪 席 等 を 依 頼 する 診 察 手 技 の 内 容 や 自 分 の 服 装 に 応 じてユニフォーム( 白 衣 )の 袖 を 捲 り 腕 時 計 などを 外 す 衛 生 的 手 洗 いや 器 具 の 消 毒 を 行 う 速 乾 性 アルコール 手 指 消 毒 薬 ( 以 下 速 乾 性 消 毒 薬 )あるいは 流 水 と 石 鹸 を 用 いた 手 洗 いを 行 う 聴 診 器 などの 患 者 さんに 触 れる 診 察 器 具 をアルコール 綿 などで 消 毒 する 速 乾 性 消 毒 薬 を 使 う 場 合 は 十 分 に 乾 いた 後 に 診 察 を 始 める 状 況 に 応 じてスタンダードプレコーションに 配 慮 する( 手 袋 マスクなど) 患 者 さんに 挨 拶 し 自 己 紹 介 をする できるだけ 同 じ 目 の 高 さで おはようございます お 待 たせしました な ど 明 確 に 挨 拶 する 患 者 さんに 対 して 自 分 の 姓 名 または 姓 を 聞 こえるように 明 確 に 告 げる( 難 しい 漢 字 は 名 札 を 示 す) 患 者 さんの 姓 名 を 確 認 し 医 療 面 接 または 身 体 診 察 手 技 を 行 うことに 対 す る 了 承 を 得 る 患 者 さんの 姓 名 を 丁 寧 に( 読 み 上 げて 文 字 を 示 してなど) 確 認 する 患 者 さ んに 名 乗 ってもらう 場 合 は 確 認 のためにという 目 的 を 告 げる 患 者 さんに 医 療 面 接 または 身 体 診 察 手 技 の 目 的 と 内 容 を 伝 え 了 承 を 得 る 診 察 手 技 の 内 容 に 応 じて 患 者 さんに 装 着 物 ( 眼 鏡 腕 時 計 義 歯 アク セサリー 等 )を 外 したり 衣 服 を 捲 ったり 脱 いだりしてもらう 患 者 さんに 診 察 や 手 技 の 内 容 に 適 した 体 位 や 肢 位 をとってもらう 患 者 さんのプライバシーおよび 羞 恥 心 環 境 に 配 慮 する 場 を 設 定 する( 大 部 屋 から 個 室 への 移 動 窓 やベッド 周 囲 のカーテンを 閉 める エアコンや 照 明 の 調 節 など) 診 察 しない 身 体 部 位 をバスタオルなどで 覆 う 診 察 や 手 技 の 内 容 に 応 じて 適 切 なコミュニケーションを 図 る 患 者 さんが 戸 惑 わないように 予 告 や 指 示 などの 声 かけをする 診 察 や 手 技 会 話 の 内 容 に 応 じて 適 切 なアイコンタクトを 保 つ 患 者 さんにわかり 易 く 丁 寧 な 言 葉 遣 いで 会 話 する 患 者 さんの 状 態 にあった 適 切 な 声 の 大 きさ 話 のスピード 声 の 音 調 を 保 つ 患 者 さんが 過 度 に 緊 張 しないように 自 分 の 表 情 や 仕 草 声 の 音 調 などに 配 慮 す る * 診 察 の 区 切 りで 患 者 さんに 所 見 を 説 明 する 疾 病 や 診 察 手 技 に 伴 う 苦 痛 に 配 慮 する 苦 痛 を 伴 う 可 能 性 がある 場 合 は 事 前 に 予 告 する 必 要 に 応 じて 手 および 聴 診 器 を 温 める 痛 みがあるとわかっている 場 合 は その 部 位 の 打 診 や 触 診 は 最 後 にする 表 情 や 体 動 を 観 察 したり 質 問 したり 合 図 してもらうなどして 苦 痛 を 伴 ってい るかどうかを 確 認 する 9/62

*( 症 状 の 強 い 場 合 ) 面 接 または 診 察 手 技 を 行 うことが 可 能 かどうかを 患 者 さんに 確 認 する *( 症 状 の 強 い 場 合 ) 患 者 さんが 楽 な 姿 勢 でいられるように 配 慮 する 必 要 に 応 じて 体 位 変 換 の 介 助 や 移 動 の 際 のエスコートを 行 う 終 了 後 に 挨 拶 または 協 力 に 対 するお 礼 を 述 べる 診 察 終 了 後 次 のステップ(どこで 待 っていただくなど)の 説 明 をする 医 療 廃 棄 物 を 適 切 に 処 理 する 患 者 さんの 視 点 に 立 った 安 全 性 の 高 い 医 療 の 提 供 が 社 会 的 責 務 である 医 療 安 全 に 関 する 知 識 の 習 得 に 加 え ダブルチェックやチェックリスト 法 などの 具 体 的 な 事 故 予 防 に 関 する 手 技 の 習 得 が 必 要 である さらに 医 療 上 の 事 故 の 予 防 に 加 え 発 生 後 の 対 応 に 関 する 学 習 も 必 要 である また 医 療 従 事 者 自 身 の 安 全 確 保 に 関 する 学 習 内 容 も 盛 り 込 むことが 適 当 である このような 学 習 は 医 学 生 が 臨 床 実 習 開 始 前 までに 行 う 必 要 があり また 実 習 施 設 の 実 情 に 合 わせた 内 容 で 行 うこ とが 重 要 である 実 習 施 設 における 急 変 患 者 さんへの 対 応 は 原 則 として 医 療 従 事 者 が 行 うべき であるが 医 療 従 事 者 が 到 着 するまでの 間 医 学 生 が 対 応 せざるを 得 ない 状 況 も 考 えられる 従 って 急 変 患 者 さんへの 対 応 については 臨 床 実 習 開 始 前 から 臨 床 実 習 を 通 して 十 分 に 学 習 する 必 要 がある 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 10/62

Ⅱ. 医 療 面 接 (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 導 入 部 分 :オープニング 適 切 な 呼 びいれをする ( 失 礼 でない 声 かけ 明 確 な 発 音 次 の 方 どうぞ などではなく 名 前 で 呼 び 入 れる) 患 者 さんが 入 室 し 易 いように 配 慮 する (ドアをあける 導 く 荷 物 置 場 を 示 すなど) 患 者 さんに 椅 子 をすすめる ( 必 要 があれば 介 助 する) 同 じ 目 の 高 さで 患 者 さんに 対 して 挨 拶 をする 患 者 さんに 対 して 自 己 紹 介 をする ( 姓 名 ないしは 姓 のみ 明 確 な 発 音 難 しい 漢 字 は 名 札 を 示 す) 患 者 さんの 姓 名 を 確 認 する 患 者 さんに 名 乗 ってもらう 場 合 は 確 認 のため にという 目 的 を 告 げる 面 接 を 行 うことの 了 承 を 患 者 さんから 得 る *( 症 状 の 強 い 場 合 ) 面 接 を 行 うことが 可 能 かどうかを 患 者 さんに 確 認 する *( 症 状 の 強 い 場 合 ) 患 者 さんが 楽 な 姿 勢 で 面 接 を 行 えるように 配 慮 する 適 切 な 座 り 方 をする ( 患 者 さんとの 距 離 体 の 向 き 姿 勢 メモの 位 置 ) 面 接 の 冒 頭 で 患 者 さんの 訴 えを 十 分 に 聴 く (3) 患 者 さんとの 良 好 な( 共 感 的 )コミュニケーション 患 者 さんと 適 切 なアイコンタクトを 保 つ ( 質 問 する 時 だけではなく 患 者 さんの 話 を 聴 く 時 にも 適 切 なアイコンタクトを 保 つ) 患 者 さんにわかり 易 い 言 葉 で 会 話 する 患 者 さんに 対 して 適 切 な 姿 勢 態 度 で 接 する 聴 いている 時 に 患 者 さんにとって 気 になる 動 作 をしない ( 時 計 を 見 る ペンを 回 す 頬 杖 をつくなど) 患 者 さんの 状 態 にあった 適 切 な 声 の 大 きさ 話 のスピード 声 の 音 調 を 保 つ 積 極 的 な 傾 聴 を 心 がける ( 冒 頭 以 外 でもできるだけ 開 放 型 質 問 を 用 いて 患 者 さんが 言 いたいことを 自 由 に 話 せるように 配 慮 する) コミュニケーションを 促 進 させるような 言 葉 がけ うなずき あいづちを 適 切 に 使 う 患 者 さんが 話 し 易 い 聴 き 方 をする ( 遮 らない 過 剰 なあいづちをしないな ど) 患 者 さんの 言 葉 を 繰 り 返 したり 適 切 に 言 い 換 え(パラフレーズ)たりする 聴 きながら 必 要 があれば 適 宜 メモをとる 患 者 さんの 気 持 ちや 患 者 さんのおかれた 状 況 に 共 感 していることを 言 葉 と 態 度 で 患 者 さんに 伝 える ( 言 葉 がけの 内 容 に 態 度 が 伴 わない 場 合 は 不 適 切 ) 11/62

患 者 さんの 訴 えや 経 過 を 患 者 さんの 言 葉 を 使 って 適 切 に 要 約 する 患 者 さんの 訴 えや 経 過 の 要 約 に 間 違 いがないかを 確 認 する (4) 患 者 さんに 聞 く( 話 を 聴 く): 医 学 的 情 報 症 状 のある 部 位 を 聞 く 症 状 の 性 状 を 聞 く ( 症 状 の 性 質 頻 度 持 続 時 間 など) 症 状 の 程 度 を 聞 く ( 症 状 の 強 度 頻 度 持 続 時 間 など) 症 状 の 経 過 を 聞 く ( 症 状 の 発 症 時 期 持 続 期 間 頻 度 や 程 度 の 変 化 など) 症 状 の 起 きる 状 況 を 聞 く 症 状 を 増 悪 寛 解 させる 因 子 を 聞 く 症 状 に 随 伴 する 他 の 症 状 を 聞 く 症 状 に 対 する 患 者 さんの 対 応 を 聞 く ( 受 診 行 動 を 含 む) 睡 眠 の 状 況 を 聞 く 排 便 の 状 況 を 聞 く 食 欲 ( 食 思 )の 状 況 を 聞 く 体 重 変 化 を 聞 く ( 女 性 の 場 合 ) 月 経 歴 を 聞 く 症 状 が 患 者 さんの 日 常 生 活 に 及 ぼす 程 度 を 聞 く 既 往 歴 を 聞 く 常 用 薬 等 を 聞 く 家 族 歴 を 聞 く ( 血 縁 家 族 と 同 居 家 族 の 違 いを 意 識 して 聞 く) アレルギー 歴 を 聞 く 嗜 好 ( 飲 酒 喫 煙 など)を 聞 く 生 活 習 慣 ( 一 日 の 過 ごし 方 )を 聞 く 社 会 歴 ( 職 歴 職 場 環 境 など)を 聞 く 生 活 環 境 ( 衛 生 環 境 人 間 関 係 など) 家 庭 環 境 (ペット 家 族 構 成 など) を 聞 く 海 外 渡 航 歴 を 聞 く *システムレビュー(System review)を 行 う (5) 患 者 さんに 聞 く( 話 を 聴 く): 心 理 社 会 的 情 報 患 者 さんの 生 活 や 仕 事 などの 社 会 的 状 況 を 聞 く 患 者 さんの 思 いや 不 安 などの 心 理 的 状 況 を 聞 く 患 者 さんの 病 気 や 医 療 に 関 する 考 えや 理 解 ( 解 釈 モデル )を 聞 く 患 者 さんの 検 査 や 治 療 に 関 する 希 望 や 期 待 好 みなどを 聞 く 患 者 さんの 過 去 の 受 療 行 動 を 聞 く 患 者 さんの 過 去 の 対 処 行 動 を 聞 く 患 者 さんの 特 に 気 になっていること 心 配 していることを 詳 しく 聞 く 他 医 受 診 ( 代 替 医 療 も 含 む)の 有 無 と 処 方 内 容 を 聞 く (6) 患 者 さんに 話 を 伝 える 患 者 さんにわかり 易 い 言 葉 で 話 をする 12/62

患 者 さんが 話 を 理 解 できているかどうか 確 認 する 話 の 途 中 でも 患 者 さんに 質 問 がないかを 確 認 する 患 者 さんが 質 問 や 意 見 を 話 せるように 配 慮 する ( 雰 囲 気 会 話 の 間 など) ( 注 ) 患 者 さんとの 診 療 計 画 の 相 談 のプロセスは 省 略 する (7) 締 めくくり 部 分 : 診 察 への 移 行 /クロージング 聞 き 漏 らしや 質 問 がないか 尋 ねる (まだお 聞 きしていないことや ご 質 問 はございますか?) 面 接 終 了 後 患 者 さんが 次 にどうしたら 良 いかを 適 切 に 伝 える ( 身 体 診 察 へ 移 行 する 場 合 ) 身 体 診 察 を 始 めることの 同 意 を 得 る (クロージングする 場 合 ) 患 者 さんが 退 室 する 際 に 配 慮 する ( 必 要 があれば 介 助 する) 挨 拶 をする (おだいじに お 気 をつけて など) * 何 かあればいつでも 連 絡 できることを 患 者 さんに 伝 える (8) 全 体 をとおして 順 序 立 った 面 接 : 主 訴 の 聞 き 取 り 現 病 歴 その 他 の 医 学 的 情 報 心 理 社 会 的 情 報 の 聴 取 などを 系 統 的 に あまり 前 後 せずに 順 序 立 てて 進 める 流 れに 沿 った 円 滑 な 面 接 : 患 者 さんの 話 の 流 れに 沿 って 面 接 を 進 め 話 題 を 変 えるときには( 特 に 家 族 歴 既 往 心 理 社 会 的 情 報 などの 聴 取 に 移 るとき) 唐 突 でなく 適 切 な 言 葉 がけをする (たとえば 症 状 と 関 連 することもある ので ご 家 族 のことについて 伺 わせてください など) (9)* 報 告 1) 態 度 コミュニケーション 報 告 を 受 ける 人 に 対 して 適 切 に 挨 拶 や 自 己 紹 介 をする 適 当 な 声 の 大 きさ スピードで 報 告 する 適 切 な 姿 勢 視 線 などで 報 告 する わかりやすく 明 瞭 な 言 葉 遣 いで 報 告 する 正 しい 医 学 用 語 を 適 切 に 使 用 する 患 者 さんに 敬 意 をはらった 態 度 で 報 告 する 相 手 が 理 解 したか 質 問 があるか 確 認 する 締 めくくりの 挨 拶 を 述 べる 2) 情 報 冒 頭 に 患 者 さんの 基 本 情 報 全 体 像 および 主 たるプロブレムを 簡 潔 な 言 葉 で 伝 える 症 状 の 必 須 7 項 目 ( 部 位 性 状 程 度 経 過 状 況 増 悪 寛 解 因 子 随 伴 症 状 )を 中 心 にプロブレムの 概 要 を 伝 える プロブレムに 関 連 する 他 の 医 学 的 情 報 を 伝 える プロブレムに 関 連 する 心 理 社 会 的 情 報 を 伝 える 13/62

患 者 さんの 解 釈 モデルや 希 望 を 伝 える 上 記 の 情 報 を 簡 潔 に 順 序 立 てて 報 告 する 3) 臨 床 推 論 (clinical reasoning) プロブレムの 解 決 に 向 けてその 段 階 での 推 論 を 伝 える プロブレムの 解 決 に 向 けてその 段 階 で 必 要 なプラン( 診 断 治 療 教 育 )を 伝 える 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 14/62

Ⅲ. 全 身 状 態 の 把 握 全 身 状 態 の 把 握 は 診 療 の 全 過 程 を 通 して 行 われる (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 医 療 安 全 高 齢 者 や 日 常 生 活 動 作 意 識 に 障 害 がある 患 者 さんに 転 倒 予 防 など 適 切 な 対 応 をする 診 察 を 患 者 さんの 安 全 に 配 慮 した 環 境 で 行 う (3) 第 一 印 象 短 時 間 で 全 身 状 態 を 推 測 する * 緊 急 度 重 症 度 精 神 状 態 により 対 応 が 異 なることを 理 解 する 1) 救 急 の 対 応 を 要 する 場 合 は Ⅹ. 救 急 を 参 照 (4) 視 診 体 型 体 格 発 達 を 観 察 する: 肥 満 やせ 低 身 長 筋 肉 質 など * 小 児 の 場 合 は 成 長 発 達 の 状 況 も 把 握 する 身 なりを 観 察 する: 清 潔 さ 化 粧 の 状 態 や 着 衣 の 乱 れなど 体 位 姿 勢 動 作 を 観 察 する: 患 者 さんの 体 位 ( 臥 位 座 位 立 位 など) 起 立 歩 行 着 脱 衣 の 様 子 麻 痺 や 振 戦 不 随 意 運 動 など 呼 吸 状 態 を 観 察 する: 過 呼 吸 努 力 性 呼 吸 起 座 呼 吸 など 顔 貌 を 観 察 する: 苦 悶 様 顔 貌 仮 面 様 顔 貌 満 月 様 顔 貌 など 皮 膚 を 観 察 する: 蒼 白 黄 染 紅 潮 チアノーゼなど 浮 腫 を 観 察 する: 全 身 性 浮 腫 局 所 性 浮 腫 躯 幹 四 肢 を 観 察 する: 変 形 欠 損 など 眼 鏡 補 聴 器 装 具 の 有 無 を 観 察 する (5) 触 診 脈 拍 を 触 診 する: 頻 脈 徐 脈 不 整 緊 張 など 発 汗 の 状 態 を 把 握 する: 乾 燥 湿 潤 体 表 温 を 把 握 する: 冷 感 熱 感 (6) 反 応 指 示 に 対 する 反 応 : 反 応 の 早 さ 適 切 さなど (7) 臭 い 体 臭 口 臭 :アルコール 臭 ケトン 臭 尿 臭 便 臭 など 15/62

(8)バイタルサイン Ⅳ.バイタルサインの 測 定 を 参 照 (9) 身 体 計 測 身 長 を 測 定 する 体 重 を 測 定 する Body mass index(bmi)を 身 長 と 体 重 から 求 める 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 16/62

Ⅳ.バイタルサインの 測 定 ( 四 肢 動 脈 の 診 察 などを 含 む) (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 医 療 安 全 血 圧 の 測 定 では マンシェットの 加 圧 で 患 者 さんに 苦 痛 障 害 を 与 えないよ うにする 体 温 の 測 定 では 体 温 計 が 体 液 等 により 汚 染 されていないように 留 意 する ( 体 温 計 の 使 用 前 または 使 用 後 にアルコール 綿 で 清 潔 にする) (3) 意 識 レベル Ⅷ. 神 経 診 察 (14) 意 識 レベルの 診 察 を 参 照 Ⅹ. 救 急 (4) 意 識 障 害 患 者 への 初 期 対 応 を 参 照 (4) 体 温 測 温 部 が 腋 窩 の 最 深 部 にあたるように 体 温 計 を 挿 入 する 腋 窩 を 閉 じて 決 められた 時 間 ( 体 温 計 の 必 要 時 間 ) 測 定 する (5) 呼 吸 の 観 察 * 体 位 を 確 認 する ( 呼 吸 困 難 のときの 起 坐 位 側 臥 位 など 特 異 な 体 位 の 有 無 ) 胸 部 全 体 を 露 出 して 診 察 をする 呼 吸 の 異 常 ( 型 リズム 速 さ 深 さ)の 有 無 を 確 認 する 呼 吸 数 を 測 定 する (30 秒 数 えて2 倍 する) 呼 吸 数 を 数 えたらその 結 果 を 述 べ る ( 毎 分 回 です) (6) 上 肢 の 脈 拍 血 圧 測 定 ( 座 位 仰 臥 位 ) 1) 脈 拍 リラックスするように 声 をかける 両 側 の 橈 骨 動 脈 に 検 者 の3 本 の 指 ( 示 指 中 指 環 指 )をあてる 左 右 差 の 有 無 を 確 認 する 不 整 の 有 無 を 確 認 する 3 本 の 指 を 使 って 緊 張 度 を 診 る * 脈 の 性 質 ( 大 脈 小 脈 速 脈 遅 脈 奇 脈 など)を 診 る 左 右 差 がないのを 確 認 してから 片 方 の 腕 で 脈 拍 数 を 数 える (15 秒 数 えて4 倍 する) 脈 拍 数 を 数 えたらその 結 果 を 述 べる ( 毎 分 回 です) 2) 血 圧 測 定 の 準 備 これから 血 圧 を 測 定 する 旨 を 告 げ リラックスしてもらう 血 圧 計 を 使 用 できる 状 態 にセットする 17/62

マンシェットの 大 きさが 患 者 さんの 年 齢 や 体 格 に 対 して 適 切 であることを 確 認 する 枕 や 支 持 台 を 利 用 して 上 腕 の 位 置 が 心 臓 の 高 さとなるように 調 節 する( 座 位 のみ) 十 分 に 上 腕 を 露 出 する 肘 が 曲 がらないようにする ( 特 に 座 位 のときに 注 意 ) 上 腕 動 脈 を 触 診 して 位 置 を 同 定 する マンシェットのゴム 嚢 の 中 央 が 上 腕 動 脈 の 真 上 にくるように 巻 く (ゴム 管 は 上 でも 下 でもよい) マンシェットの 下 端 と 肘 窩 との 間 隔 は 約 2cmあけて 巻 く マンシェットは 指 が1 2 本 入 る 程 度 のきつさで 巻 く 3) 血 圧 ( 触 診 法 ) 橈 骨 動 脈 を 適 切 に 触 れる ( 肘 窩 上 腕 動 脈 でもよい) 水 銀 柱 を70mmHgまで 速 やかに 上 昇 させその 後 10mmHgずつ 上 げてゆく 橈 骨 動 脈 の 脈 が 触 れなくなった 圧 からさらに20~30mmHg 上 まで 速 やかに 上 昇 させる その 後 1 秒 間 に2mmHgずつカフ 圧 を 下 げる 脈 が 触 れ 始 める 値 を 収 縮 期 血 圧 とする 収 縮 期 血 圧 値 が 決 定 した 後 は 急 速 にカフ 圧 を 下 げる 4) 血 圧 ( 聴 診 法 ) 聴 診 器 のイヤピースを 外 耳 道 の 方 向 にあわせて 装 着 し チェストピースを 適 切 に 把 持 する 聴 診 器 のチェストピースを 肘 窩 の 上 腕 動 脈 の 上 に 置 く( 膜 型 でもベル 型 でも よい) 触 診 法 で 決 定 した 収 縮 期 血 圧 から20~30mmHg 上 までカフ 圧 を 速 やかに 上 げる その 後 1 秒 間 に2mmHgずつカフ 圧 を 下 げる Korotkoff 音 が 聞 こえ 始 めた 値 を 収 縮 期 血 圧 とする Korotkoff 音 が 聞 こえ 始 めても 同 じスピードでカフ 圧 を 下 げる Korotkoff 音 が 聞 こえなくなった 値 を 拡 張 期 血 圧 とする ただし Korotkoff 音 が 聞 こえなくなっても10mmHgはゆっくりカフ 圧 を 下 げ 再 度 聞 こえること がないのを 確 認 する ( 聴 診 間 隙 の 確 認 ) それ 以 後 は 急 速 にカフ 圧 を 下 げる 30 秒 おいてもう1 回 測 定 し 2 回 の 平 均 値 をとって 血 圧 とする 同 様 に 反 対 側 の 血 圧 を 測 定 する ( 初 診 では 必 ず 両 側 で 測 定 する) 血 圧 値 を 正 しく 述 べる ( 単 位 mmhgをつけて 収 縮 期 血 圧 / 拡 張 期 血 圧 の 順 に 述 べる) (7) 下 肢 の 脈 拍 血 圧 測 定 ( 仰 臥 位 ) 1) 後 脛 骨 動 脈 の 触 診 仰 臥 位 になってもらう 内 果 の 背 側 やや 下 方 に 沿 うように 示 指 中 指 (または 中 指 環 指 )の 指 先 を あてて 拍 動 を 触 知 する 18/62

両 側 の 後 脛 骨 動 脈 を 同 時 に 触 診 し 左 右 差 を 確 認 する 2) 足 背 動 脈 の 触 診 仰 臥 位 になってもらう 長 母 趾 伸 筋 腱 を 確 認 する( 母 趾 をやや 背 屈 させるとわかりやすい) 長 母 趾 伸 筋 腱 のやや 外 側 に 示 指 中 指 (または 中 指 環 指 )の 指 先 をあてて 拍 動 を 触 知 する 両 側 の 足 背 動 脈 を 同 時 に 触 診 し 左 右 差 を 確 認 する ( 注 ) 健 常 者 でも 足 背 動 脈 は 触 れにくいことがある 3) 膝 窩 動 脈 の 触 診 仰 臥 位 になってもらう 一 方 の 膝 関 節 を 軽 く 曲 げた 状 態 にして 両 手 で 保 持 する 両 手 で 包 み 込 むように 母 指 は 膝 蓋 骨 の 前 面 に 置 き 示 指 ~ 環 指 (または~ 小 指 )は 指 先 を 合 わせる 形 で 膝 窩 に 深 く 入 れる 通 常 は 示 指 中 指 の 指 先 で 膝 窩 動 脈 の 拍 動 を 感 じる 両 側 を 触 知 し 左 右 差 を 確 認 する 4)* 大 腻 動 脈 の 触 診 仰 臥 位 になってもらう 鼠 径 部 を 露 出 させる( 羞 恥 心 に 配 慮 する) 前 腸 骨 棘 と 恥 骨 結 合 の 中 点 付 近 の 鼠 径 靱 帯 の 下 方 にて 示 指 中 指 (または 中 指 環 指 )の 指 先 で 触 知 する 両 側 を 触 診 し 左 右 差 の 有 無 を 確 認 する 5)* 下 腻 の 血 圧 ( 触 診 法 ) 後 脛 骨 動 脈 を 触 診 する ( 足 背 動 脈 でも 良 い) ゴム 嚢 の 中 央 が 後 脛 骨 動 脈 の 真 上 にくるように 上 腕 用 のマンシェットを 巻 く マンシェットの 下 端 が 内 果 の 直 上 にあるように 巻 く マンシェットは 指 が1 2 本 入 る 程 度 のきつさで 巻 く 上 腕 の 血 圧 測 定 と 同 じ 手 順 で 触 診 法 により 血 圧 を 測 定 する 上 肢 と 下 肢 の 血 圧 からAnkle-Brachial Index(ABI)を 計 算 する 6)* 大 腻 の 血 圧 ( 聴 診 法 ) 腹 臥 位 になってもらう 膝 窩 動 脈 の 走 行 を 確 認 する 大 腻 用 マンシェットをゴム 嚢 中 央 が 大 腻 後 面 で 大 腻 の 下 1/3が 覆 われるように 巻 く 上 肢 の 血 圧 測 定 ( 聴 診 法 )と 同 じ 手 順 で 膝 窩 動 脈 に 聴 診 器 をあて 血 圧 を 測 定 する (8) 下 腻 浮 腫 の 診 察 両 側 の 足 背 部 ないしは 脛 骨 前 面 で 浮 腫 の 有 無 を 見 る 母 指 または 示 指 ~ 環 指 の 指 腹 で5 秒 以 上 ( 約 10 秒 ) 圧 迫 し 圧 痕 の 有 無 を 観 察 する 圧 痕 があれば 浮 腫 ありとする * 圧 痕 の 深 さにより1~4 度 に 分 類 する 19/62

学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 20/62

Ⅴ. 頭 頸 部 診 察 (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 医 療 安 全 安 全 な 診 療 器 具 の 使 用 耳 鏡 鼻 鏡 舌 圧 子 ペンライト 音 叉 などは 患 者 さんに 外 傷 や 苦 痛 を 与 えな いよう 正 しく 使 用 する 耳 鏡 鼻 鏡 舌 圧 子 など 患 者 さんに 使 用 した 器 具 は 適 切 に 処 理 をする (3) 頭 部 の 診 察 1) 頭 顔 を 観 察 する: 顔 色 表 情 および 左 右 差 浮 腫 ( 特 に 眼 瞼 眼 瞼 周 囲 ) 発 汗 過 多 皮 疹 など 頭 髪 を 観 察 する: 脱 毛 頭 髪 の 色 調 など 頭 皮 を 観 察 する: 頭 髪 を 掻 き 分 けて 頭 皮 全 体 を 観 察 する 皮 疹 瘢 痕 腫 瘤 など 頭 皮 頭 蓋 を 触 診 する: 変 形 腫 瘤 圧 痛 など 2) 眼 眼 瞼 結 膜 を 観 察 する: 指 で 下 眼 瞼 を 押 し 下 げて 眼 瞼 結 膜 を 露 出 させ 充 血 浮 腫 貧 血 の 有 無 を 観 察 する 眼 球 結 膜 を 観 察 する: 下 眼 瞼 を 押 し 下 げ 上 方 視 してもらう または 上 眼 瞼 を 押 さえて 下 方 視 してもらうなどの 方 法 で 角 膜 の 上 または 下 の 眼 球 結 膜 を 観 察 する 充 血 黄 染 出 血 など 眼 球 突 出 を 観 察 する: 眼 球 突 出 が 疑 われる 場 合 は 側 面 または 後 上 方 から 確 認 する 瞳 孔 虹 彩 を 観 察 する: 左 右 差 および 色 形 レンズの 混 濁 など 対 光 反 射 を 観 察 する( Ⅷ. 神 経 診 察 を 参 照 ) 眼 球 運 動 を 観 察 する( Ⅷ. 神 経 診 察 を 参 照 ) 3) 耳 耳 介 およびその 周 囲 を 観 察 する: 変 形 結 節 皮 疹 など * 耳 介 およびその 周 囲 を 触 診 する: 耳 介 の 牽 引 による 痛 み 耳 介 前 後 部 の 圧 痛 を 確 認 する 聴 力 を 検 査 する( Ⅷ. 神 経 診 察 を 参 照 ) * 聴 力 に 異 常 がある 場 合 音 叉 を 用 いWeber 試 験 Rinne 試 験 を 行 う 耳 鏡 を 使 って 診 察 する ( 臨 床 実 習 前 にはシミュレーターなどを 用 いて 学 習 し できるだけ 安 全 に 行 えるようにトレーニングし 臨 床 実 習 では 指 導 医 の 指 導 のもとで 行 う) 耳 鏡 の 挿 入 による 外 耳 道 への 傷 害 を 起 こさないように 十 分 に 配 慮 する 21/62

耳 鏡 使 用 時 に 耳 介 を 後 上 方 に 引 いて 外 耳 道 入 口 部 を 観 察 し 病 変 の 有 無 を 確 認 する 耳 鏡 を 正 しくセットして 横 から 覗 きながら 外 耳 道 内 へ 耳 鏡 の 先 端 を 挿 入 する 耳 鏡 の 先 端 を 挿 入 後 安 全 確 保 のため 耳 鏡 を 保 持 している 手 の 一 部 を 患 者 さん の 頭 部 に 当 てて 固 定 し 耳 鏡 を 覗 きながら 痛 みを 生 じないように 注 意 深 く 進 める 耳 鏡 で 外 耳 道 鼓 膜 を 観 察 する 4) 鼻 副 鼻 腔 鼻 の 全 体 の 形 状 皮 膚 の 所 見 を 観 察 する: 変 形 皮 疹 など 副 鼻 腔 ( 上 顎 洞 前 頭 洞 )の 圧 痛 叩 打 痛 を 確 認 する * 片 方 ずつ 鼻 翼 を 圧 迫 して 鼻 孔 を 塞 ぎ 呼 気 または 吸 気 で 通 気 を 確 認 する 方 法 や 金 属 板 の 曇 りを 確 認 する 方 法 などにより 鼻 閉 塞 の 有 無 を 確 認 する * 鼻 鏡 を 用 いて 前 鼻 腔 を 観 察 する 5) 口 唇 口 腔 咽 頭 口 唇 を 観 察 する:チアノーゼ 水 疱 色 素 沈 着 潰 瘍 など 歯 を 観 察 する: 欠 損 う 歯 歯 垢 歯 石 や 歯 列 の 所 見 など 歯 肉 を 観 察 する: 発 赤 腫 脹 出 血 色 素 沈 着 など 頬 粘 膜 を 観 察 する: 潰 瘍 出 血 斑 鵞 口 瘡 や 耳 下 腺 管 開 口 部 の 所 見 など 舌 を 観 察 する: 舌 を 観 察 することを 告 げ 口 を 大 きく 開 けてもらう または 舌 を 出 してもらい 舌 背 を 観 察 する 適 切 な 指 示 ( 例 舌 を 右 に 寄 せてくださ い など) または 舌 圧 子 の 使 用 により 舌 縁 を 観 察 する 発 赤 腫 瘤 潰 瘍 舌 乳 頭 萎 縮 舌 苔 巨 舌 など 口 腔 底 舌 下 面 を 観 察 する: 適 切 な 指 示 により 舌 を 挙 上 してもらい 口 腔 底 舌 下 面 を 観 察 する 腫 瘤 舌 小 帯 短 縮 や 顎 下 腺 管 開 口 部 の 所 見 など 硬 口 蓋 を 観 察 する: 口 蓋 を 十 分 に 観 察 できるように 患 者 さんに 頸 部 を 後 屈 してもらう または 観 察 者 が 下 方 から 口 蓋 を 覗 き 込 む 発 赤 腫 瘤 潰 瘍 出 血 斑 など 軟 口 蓋 咽 頭 後 壁 を 観 察 する: 発 赤 腫 脹 リンパ 濾 胞 の 腫 大 出 血 後 鼻 漏 など 口 蓋 扁 桃 を 観 察 する: 腫 脹 左 右 差 発 赤 白 苔 など ペンライトを 適 切 に 使 用 する: 観 察 部 位 に 的 確 に 光 を 当 て 口 腔 内 に 入 れた り 口 唇 に 触 れたりしないようにする 咽 頭 後 壁 および 口 蓋 扁 桃 を 観 察 する 際 には 高 い 声 で"あー"と 発 声 してもら うなどの 方 法 で 十 分 な 視 野 を 確 保 する 舌 圧 子 を 用 いて 診 察 する 際 咽 頭 後 壁 観 察 時 は 必 要 に 応 じて 舌 の 中 央 部 を 舌 圧 子 で 押 し 下 げ 頬 粘 膜 や 歯 歯 肉 の 観 察 時 は 舌 圧 子 で 頬 粘 膜 を 歯 列 から 引 き 離 す 舌 圧 子 は 不 潔 にならないように 操 作 し 使 用 後 は 感 染 性 廃 棄 物 として 適 切 に 廃 棄 する 6) 唾 液 腺 耳 下 腺 を 触 診 する: 示 指 ~ 環 指 の 指 腹 を 使 って 触 診 する 顎 下 腺 を 触 診 する: 患 者 さんに 軽 く 頸 部 を 前 屈 してもらい 示 指 ~ 環 指 の 指 腹 22/62

を 使 って 触 診 する 7) 頭 頸 部 リンパ 節 後 頭 部 のリンパ 節 を 触 診 する: 示 指 ~ 環 指 (または 示 指 と 中 指 )の 指 腹 を 皮 膚 に 密 着 させ 円 を 描 くように 触 診 する 耳 介 後 部 のリンパ 節 を 触 診 する: 示 指 ~ 環 指 (または 示 指 と 中 指 )の 指 腹 を 皮 膚 に 密 着 させ 円 を 描 くように 触 診 する 耳 介 前 部 のリンパ 節 を 触 診 する: 示 指 ~ 環 指 (または 示 指 と 中 指 )の 指 腹 を 皮 膚 に 密 着 させ 円 を 描 くように 触 診 する 顎 下 部 のリンパ 節 を 触 診 する: 患 者 さんに 軽 く 頸 部 を 前 屈 してもらい 下 顎 骨 に 向 かって 掘 るように 触 診 する オトガイ 下 部 のリンパ 節 を 触 診 する: 軽 く 頸 部 を 前 屈 してもらいオトガイ 部 に 向 かって 掘 るように 触 診 する 下 顎 角 直 下 のリンパ 節 を 触 診 する: 示 指 ~ 環 指 (または 示 指 と 中 指 )の 指 腹 を 皮 膚 に 密 着 させ 円 を 描 くように 触 診 する 胸 鎖 乳 突 筋 より 表 層 のリンパ 節 ( 浅 頸 リンパ 節 )を 触 診 する: 示 指 ~ 環 指 (または 示 指 と 中 指 )の 指 腹 を 皮 膚 に 密 着 させ 円 を 描 くように 触 診 する 胸 鎖 乳 突 筋 より 深 部 のリンパ 節 ( 深 頸 リンパ 節 )を 触 診 する: 患 者 さんの 頸 部 を 診 察 している 側 に 傾 けてもらうなどの 方 法 で 胸 鎖 乳 突 筋 の 緊 張 をとり 同 筋 をつかむようにしてその 裏 のリンパ 節 を 触 診 する 後 頸 三 角 のリンパ 節 を 触 診 する: 僧 帽 筋 前 縁 胸 鎖 乳 突 筋 後 縁 鎖 骨 で 囲 ま れた 後 頸 三 角 を 示 指 ~ 環 指 (または 示 指 と 中 指 )の 指 腹 を 皮 膚 に 密 着 させ 円 を 描 くように 隈 なく 触 診 する 鎖 骨 上 窩 のリンパ 節 を 触 診 する: 鎖 骨 の 裏 側 を 探 るように 触 診 する 片 側 ずつ 触 診 しているリンパ 節 に 意 識 を 集 中 して 丁 寧 に 診 察 する * 腫 脹 がある 場 合 数 部 位 大 きさ 形 状 集 簇 性 表 面 の 性 状 硬 さ 圧 痛 可 動 性 を 診 る (4) 頸 部 の 診 察 23/62

1) 甲 状 腺 甲 状 腺 を 観 察 する: 嚥 下 してもらいながら 正 面 から 甲 状 腺 を 観 察 し 腫 大 が 疑 われる 場 合 は 側 面 からも 観 察 する 甲 状 腺 峡 部 を 触 診 する: 輪 状 軟 骨 の 位 置 を 確 認 し 利 き 手 の 示 指 の 指 腹 で 甲 状 腺 峡 部 を 軽 く 触 診 する (または 母 指 の 指 腹 で 触 診 する) 甲 状 腺 葉 部 を 触 診 する: 片 手 の 母 指 で 気 管 を 固 定 し 対 側 の 母 指 の 指 腹 で 胸 鎖 乳 突 筋 の 裏 側 に 向 かって 触 診 する または 背 部 から 両 側 の 示 指 ~ 環 指 の 指 腹 を 使 って 甲 状 腺 峡 部 および 両 葉 を 触 診 する 嚥 下 してもらいながら 正 面 から もしくは 背 部 から 甲 状 腺 葉 部 を 触 診 する * 甲 状 腺 腫 が 疑 われるときは 甲 状 腺 の 聴 診 により 血 管 雑 音 の 有 無 を 確 認 す る 2)* 気 管 気 管 の 視 診 および 触 診 : 短 縮 偏 位 など 3) 頸 部 血 管 Ⅵ. 胸 部 診 察 を 参 照 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 24/62

Ⅵ. 胸 部 診 察 (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 医 療 安 全 高 齢 者 や 動 作 に 障 害 がある 患 者 さんでは 体 位 変 換 時 の 転 倒 予 防 に 注 意 する 激 しく 咳 をしている 患 者 さんを 診 察 する 場 合 は 互 いにマスクを 着 用 し 感 染 防 御 に 注 意 する 痛 みのある 領 域 の 打 診 や 叩 打 診 は 苦 痛 を 与 えないように 実 施 する ハンマーや 握 り 拳 を 用 いた 脊 椎 の 叩 打 診 では あらかじめ 叩 くことを 知 らせ る 頸 動 脈 の 診 察 では 聴 診 であらかじめ 血 管 雑 音 のないことを 確 認 した 上 で 触 診 を 行 う (3) 聴 診 器 の 使 用 聴 診 器 のイヤピースを 外 耳 道 の 方 向 にあわせて 装 着 し チェストピースを 適 切 に 把 持 する 目 的 に 応 じて 膜 型 ベル 型 を 使 い 分 ける (ベル 型 は 低 音 域 Ⅲ 音 Ⅳ 音 の 聴 診 に 使 う) (4) 肺 の 診 察 ( 前 胸 部 ) 1) 視 診 胸 部 全 体 を 露 出 して 診 察 をする 解 剖 学 的 部 位 ( 胸 骨 角 剣 状 突 起 )を 特 定 する 皮 膚 所 見 ( 皮 疹 着 色 班 手 術 瘢 痕 など)を 確 認 する 胸 郭 の 形 状 輪 郭 ( 変 形 左 右 差 など)を 確 認 する 呼 吸 数 を 測 定 する (30 秒 数 えて2 倍 する) 呼 吸 の 異 常 ( 型 リズム 速 さ 深 さ)を 確 認 する 呼 吸 時 の 胸 壁 運 動 の 左 右 差 を 確 認 する 鎖 骨 上 窩 肋 間 の 吸 気 時 の 陥 凹 の 有 無 を 確 認 する 2) 打 診 左 ( 右 ) 手 を 広 げ その 中 指 の 中 節 骨 部 またはDIP 関 節 部 を 曲 げた 右 ( 左 ) 中 指 で 手 首 のスナップを 効 かせて 弾 むように 原 則 として2 回 ずつ 叩 き 打 診 す る 肺 尖 側 胸 部 胸 郭 下 端 を 含 む 胸 部 全 体 (8ヵ 所 以 上 )を 打 診 する 左 右 交 互 に 上 から 下 へ 打 診 して 左 右 差 を 確 認 する 3) 聴 診 深 呼 吸 をしてもらう 吸 気 と 呼 気 とで 聴 診 する 肺 尖 側 胸 部 胸 郭 下 端 を 含 む 胸 部 全 体 (8ヵ 所 以 上 )を 聴 診 する 25/62

左 右 を 交 互 に 比 較 して 聴 く (5) 肺 の 診 察 ( 背 部 ) 1) 視 診 患 者 さんの 背 面 に 移 動 する (または 患 者 さんに 背 中 を 向 けてもらう) 解 剖 学 的 部 位 ( 第 7 頸 椎 棘 突 起 ( 隆 椎 )や 肩 甲 骨 下 角 )を 特 定 する 皮 膚 所 見 ( 皮 疹 着 色 斑 手 術 瘢 痕 など)を 確 認 する 胸 郭 の 形 状 輪 郭 ( 変 形 左 右 差 など)を 確 認 する 2)* 触 診 声 音 振 盪 を 確 認 する 3) 打 診 背 部 全 体 (8ヵ 所 以 上 )を 打 診 する ( 前 胸 部 と 比 べてより 下 部 まで 行 う) 左 右 交 互 に 打 診 して 左 右 差 を 確 認 する 両 側 の 肺 底 部 の 清 音 と 濁 音 の 境 界 を 確 認 する ( 片 側 ずつ 肩 甲 線 を 頭 側 より 打 診 し 決 定 する) * 横 隔 膜 の 呼 吸 性 移 動 を 確 認 する 4) 聴 診 深 呼 吸 をしてもらう 聴 診 器 を 密 着 させる 左 右 を 比 較 して 聴 く 背 部 全 体 (8ヵ 所 以 上 )を 聴 診 する ( 前 胸 部 と 比 べてより 下 部 まで 行 う) 吸 気 と 呼 気 とで 聴 診 する * 声 音 聴 診 を 確 認 する (6)その 他 背 部 の 診 察 1) 叩 打 痛 隆 椎 より 尾 側 で 脊 椎 の 叩 打 痛 を 確 認 する (ハンマー 握 り 拳 のいずれでも よいが ハンマーの 場 合 は 自 身 の 指 などの 上 からたたき 直 接 叩 打 しない) (7) 心 臓 の 診 察 ( 心 臓 の 診 察 は 基 本 的 に 臥 位 左 側 臥 位 で 行 うことが 推 奨 されているが 状 況 に 応 じ 座 位 で 行 う) 1) 視 診 心 尖 拍 動 を 確 認 する 胸 壁 拍 動 ( 右 室 隆 起 による 胸 骨 下 部 および 傍 胸 骨 拍 動 大 動 脈 瘤 による 拍 動 な ど)を 確 認 する ( 注 ) 心 尖 拍 動 は 左 側 臥 位 で 確 認 しやすい 2) 触 診 心 尖 拍 動 の 位 置 と 広 がりと 持 続 を 第 5 肋 間 左 鎖 骨 中 線 付 近 で 指 先 と 手 掌 で 確 認 する 前 胸 部 ( 胸 骨 下 部 および 傍 胸 骨 )の 胸 壁 拍 動 を 手 掌 近 位 部 で 確 認 する 振 戦 (スリル)を 手 掌 遠 位 部 で4 領 域 に 相 当 する 範 囲 を 確 認 する 26/62

( 注 ) 心 尖 拍 動 は 左 側 臥 位 で 触 れやすい 3) 聴 診 4 領 域 { 心 尖 部 ( 第 5 肋 間 左 鎖 骨 中 線 ) 三 尖 弁 領 域 ( 第 4 5 肋 間 胸 骨 左 縁 ) 肺 動 脈 弁 領 域 ( 第 2 肋 間 胸 骨 左 縁 ) 大 動 脈 弁 領 域 ( 第 2 肋 間 胸 骨 右 縁 )} を 膜 型 で 聴 診 する (4 領 域 と 表 現 しているが 各 弁 に 相 当 するものではない 聴 診 は 心 基 部 から 心 尖 部 に 向 かっても 心 尖 部 から 心 基 部 に 向 かって 聴 診 しても 良 い なお 聴 診 部 位 として4 領 域 の 他 に 第 3 肋 間 胸 骨 左 縁 Erbの 領 域 も 重 要 である) 心 尖 部 はベル 型 でも 聴 診 する ( 注 ) 臥 位 で 診 察 するときは 仰 臥 位 で4 領 域 を 聴 取 したあと 左 側 臥 位 で 心 尖 部 をベル 型 で 聴 取 する 聴 診 音 を 同 定 する Ⅰ 音 とⅡ 音 を 同 定 する 肺 動 脈 弁 領 域 でⅡ 音 の 分 裂 を 確 認 する 心 尖 部 でベル 型 を 用 いてⅢ 音 Ⅳ 音 を 確 認 する ( 左 側 臥 位 でよく 聞 こえる) 雑 音 を 聴 取 した 場 合 には 収 縮 期 雑 音 か 拡 張 期 雑 音 か 区 別 する (8) 頸 部 血 管 の 診 察 1) 視 診 外 頸 静 脈 を 観 察 する ( 正 常 では 仰 臥 位 で 輪 郭 を 認 める 座 位 では 認 めない ことが 多 いが 息 こらえをすれば 怒 張 し 確 認 できる) * 上 半 身 を45 に 保 ち 内 頸 静 脈 の 拍 動 を 観 察 する 2) 聴 診 下 顎 角 直 下 約 2cmのところの 頸 動 脈 の 聴 診 をする ( 両 側 ) 3) 触 診 一 側 ずつ 頸 動 脈 を 甲 状 軟 骨 の 高 さで 示 指 中 指 (または 母 指 )の 指 腹 を 使 っ て 軽 く 触 診 をする 触 診 は 必 ず 聴 診 の 後 に 行 う( 聴 診 で 雑 音 があるときには 行 わない 動 脈 硬 化 が 強 い 患 者 さんでは 行 わない) 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 27/62

Ⅶ. 腹 部 診 察 (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 医 療 安 全 1) 腹 部 全 般 腹 部 を 露 出 させることを 事 前 に 説 明 し 同 意 を 得 る 痛 みのある 領 域 の 打 診 や 叩 打 診 及 び 触 診 は 過 度 に 苦 痛 を 与 えないように 実 施 する 2)* 直 腸 診 直 腸 診 の 目 的 を 患 者 さんに 説 明 する 直 腸 診 の 方 法 の 概 略 を 患 者 さんに 説 明 する 患 者 さんが 直 腸 診 の 内 容 を 理 解 したことを 確 認 し 実 施 の 承 諾 を 得 る 看 護 師 (または 他 の 医 療 職 )が 陪 席 していることを 確 認 する 糞 便 体 液 による 汚 染 防 止 に 留 意 し 使 用 後 の 用 具 は 感 染 性 廃 棄 物 入 れに 廃 棄 する (3) 全 般 的 注 意 事 項 ベッドに 仰 向 けになってもらい 腹 部 を 十 分 に 露 出 する 一 般 的 には 患 者 さんの 右 側 に 立 って 右 手 で 診 察 することが 推 奨 されている 可 能 な 限 り 心 窩 部 から 恥 丘 鼠 径 部 までの 範 囲 を 診 察 できるようにする バスタオルなどを 用 いて 羞 恥 心 に 配 慮 する 以 下 特 に 記 載 がない 場 合 の 診 察 体 位 は 仰 臥 位 とする 視 診 - 聴 診 - 打 診 - 触 診 の 順 序 で 診 察 を 進 める 腹 痛 のある 患 者 さんの 場 合 は まずその 場 所 を 聞 いておく 視 診 聴 診 打 診 では 十 分 な 診 察 範 囲 を 確 保 するために 両 膝 を 伸 ばした 状 態 で 診 察 を 行 う 触 診 では 腹 壁 の 緊 張 をとるために 膝 を 軽 く 曲 げる 膝 の 下 へ 枕 を 挿 入 する 上 肢 を 挙 上 している 場 合 は 体 の 脇 に 下 ろさせる などの 工 夫 をする (4) 基 本 的 診 察 法 1) 視 診 腹 部 の 輪 郭 形 状 ( 平 坦 膨 隆 陥 凹 )および 腫 瘤 の 有 無 を 判 断 する 上 方 および 側 方 からくまなく 観 察 する 形 状 は 胸 郭 レベルまたは 剣 状 突 起 と 恥 骨 結 合 とを 結 ぶ 仮 想 線 を 基 準 にする 皮 疹 着 色 斑 手 術 瘢 痕 静 脈 怒 張 皮 膚 線 条 腫 瘤 拍 動 などの 有 無 を 判 断 する 2) 聴 診 聴 診 への 導 入 28/62

聴 診 器 で 腹 部 の 音 を 聴 くことを 説 明 する 聴 診 器 が 冷 たくないか 触 って 確 認 する 冷 たいときは 暖 める 聴 診 器 が 冷 たかったら その 旨 を 伝 えるように 促 す 腸 蠕 動 音 の 聴 診 腹 壁 の 一 か 所 に 膜 型 聴 診 器 を 軽 く 当 てて 腸 蠕 動 音 を 聴 診 する 腸 蠕 動 音 の 聴 診 は 充 分 時 間 をかけて 聴 取 する (1 2か 所 の 聴 診 でよい) * 腸 蠕 動 音 の 頻 度 ( 亢 進 低 下 消 失 )や 性 状 ( 金 属 性 などの 異 常 音 の 有 無 ) を 判 断 する 腹 部 の 血 管 音 の 聴 診 膜 型 聴 診 器 を 押 し 当 てて 大 動 脈 音 を 直 上 で 聴 診 する * 膜 型 聴 診 器 を 押 し 当 てて 左 右 の 腎 動 脈 音 を 直 上 で 聴 診 する * 膜 型 聴 診 器 を 押 し 当 てて 左 右 総 腸 骨 動 脈 音 を 直 上 で 聴 診 する * 振 水 音 を 聴 診 する イレウスが 疑 われる 場 合 には 上 腹 部 に 膜 型 聴 診 器 を 押 し 当 てて 腹 部 全 体 を 両 手 で 強 めに 揺 すって 聴 診 する 3) 打 診 打 診 の 基 本 手 技 腹 部 をたたいて( 打 診 で) 診 察 することを 説 明 する 手 が 冷 たくないことを 確 認 し 必 要 に 応 じて 温 める 手 が 冷 たかったら その 旨 を 伝 えるように 促 す 左 ( 右 ) 手 を 広 げ その 中 指 の 中 節 骨 部 またはDIP 関 節 部 を 曲 げた 右 ( 左 ) 中 指 で 手 首 のスナップを 効 かせて 弾 むように 原 則 として2 回 ずつ 叩 き 打 診 す る 痛 みがあるとわかっている 場 合 は 痛 い 部 位 の 打 診 を 最 後 に 行 う 腹 部 全 体 の 打 診 腹 部 の9 領 域 ( 左 上 中 下 中 央 上 中 下 右 上 中 下 )を 打 診 する 打 診 しながら 口 頭 やアイコンタクトなどで 痛 みを 確 認 する 打 診 音 の 異 常 の 有 無 を 確 認 する 肝 臓 の 打 診 肝 臓 の 上 界 ( 肺 肝 境 界 )を 右 鎖 骨 中 線 で 頭 側 からの 打 診 で 判 断 する 肝 臓 の 下 界 を 右 鎖 骨 中 線 で 尾 側 からの 打 診 で 判 断 する 脾 臓 の 打 診 Traube 三 角 ( 第 6 肋 骨 肋 骨 下 縁 前 腋 窩 線 で 囲 まれた 範 囲 )に 濁 音 界 がない ( 鼓 音 である)かどうかを 判 断 する 4)* 叩 打 診 肝 臓 の 叩 打 診 右 肋 骨 弓 頭 側 に 平 手 をおき 反 対 側 の 手 拳 の 尺 側 面 で 優 しく 叩 き 肝 臓 の 叩 打 痛 の 有 無 を 診 察 する 脾 臓 の 叩 打 診 左 肋 骨 弓 頭 側 に 平 手 をおき 反 対 側 の 手 拳 の 尺 側 面 で 優 しく 叩 き 脾 臓 の 叩 打 痛 の 有 無 を 診 察 する 腎 臓 の 叩 打 診 29/62

側 臥 位 または 座 位 でCVA(cost-vertebral angle)に 平 手 をおいて 反 対 側 の 手 拳 の 尺 側 面 で 優 しく 叩 き 叩 打 痛 の 有 無 を 診 察 する 平 手 をおかずに 直 接 叩 打 しないこと 両 側 で 行 い 比 較 する 5) 触 診 触 診 の 基 本 手 技 腹 部 を 触 って 診 察 することを 説 明 する 手 が 冷 たくないことを 確 認 し 必 要 に 応 じて 温 める 手 が 冷 たかったら その 旨 を 伝 えるように 促 す 膝 を 軽 く 曲 げるなどの 指 示 をする 腹 部 の9 領 域 ( 左 上 中 下 中 央 上 中 下 右 上 中 下 )を 触 診 する 痛 みがあるとわかっている 部 位 は 最 後 に 触 診 する 触 診 しながら 口 頭 やアイコンタクトなどで 痛 みを 確 認 する 浅 い 触 診 片 手 で 浅 く 探 るように 触 診 する 吸 気 時 に 腹 壁 が 上 がる 分 だけ 手 が 沈 む 程 度 に 触 診 する 腹 壁 を1cm 以 上 圧 迫 しない 程 度 に 行 う 圧 痛 筋 抵 抗 表 層 の 臓 器 や 腫 瘤 の 有 無 を 判 断 する 片 手 で 腹 壁 をそっと 押 し 腹 壁 筋 の 随 意 不 随 意 の 緊 張 の 有 無 を 確 認 する ( 筋 性 防 御 筋 強 直 ) 筋 性 防 御 が 不 明 瞭 な 場 合 左 右 を 比 較 するなどの 工 夫 をする 深 い 触 診 片 手 または 両 手 で( 片 手 を 腹 壁 におき 反 対 の 手 で 力 を 加 え) 深 く 探 るよ うに 触 診 する 手 を 押 し 下 げ 尐 し 手 前 に 引 くように 触 診 する 腫 瘤 の 有 無 を 判 断 する 肝 臓 の 触 診 打 診 で 推 定 した 肝 臓 の 下 縁 よりも 充 分 に 尾 側 の 右 鎖 骨 中 線 上 に 右 ( 左 ) 手 をお く 左 ( 右 ) 手 を 背 部 におき 肝 臓 を 持 ち 上 げながら 触 診 する ( 肝 臓 を 持 ち 上 げ ないで 片 手 で あるいは 両 手 を 腹 部 に 重 ねるように 添 えて 触 診 してもよい) 患 者 さんに 腹 式 呼 吸 をしてもらい 呼 気 時 に 右 ( 左 ) 手 の 指 を 深 く 入 れる 次 の 吸 気 時 の 腹 壁 の 上 がりよりも 尐 し 遅 れて 右 ( 左 ) 手 が 上 がるようにして 肝 臓 の 下 縁 を 触 れる 示 指 中 指 の 指 先 (やや 母 指 側 )または 肋 骨 弓 に 平 行 に 置 いた 示 指 の 母 指 側 の 側 面 で 触 れる 手 を 置 く 部 位 を 尐 しずつ 頭 側 へ 近 づけながら 触 診 を 繰 り 返 す 脾 臓 の 触 診 胸 郭 / 肋 骨 籠 (rib cage)を 後 ろから 支 える 様 に 左 ( 右 ) 手 を 背 部 にあてる 患 者 さんに 右 側 臥 位 になってもらってもよい 右 ( 左 ) 手 を 左 肋 骨 弓 の 尾 側 に 置 く 患 者 さんに 腹 式 呼 吸 をしてもらい 呼 気 時 に 右 ( 左 ) 手 の 指 を 深 く 入 れる 次 の 吸 気 時 に 腹 壁 の 上 がりよりも 尐 し 遅 れて 右 ( 左 ) 手 が 上 がるようにして 30/62

脾 臓 を 触 診 する * 腎 臓 の 触 診 左 ( 右 ) 手 を 背 部 の 第 12 肋 骨 の 尾 側 に 平 行 に 置 き 指 先 が 肋 骨 脊 柱 角 (CVA) に 届 くようにする 右 腎 を 腹 側 ( 上 方 )に 持 ち 上 げるようにする 右 ( 左 ) 手 を 上 腹 部 腹 直 筋 の 外 側 に 平 行 になるように 置 く 患 者 さんに 腹 式 呼 吸 をしてもらう 最 吸 気 時 に 腹 壁 の 上 がりよりも 尐 し 遅 れて 右 ( 左 ) 手 が 上 がるようにする 次 の 呼 気 時 に 腎 臓 を 両 手 で 捕 獲 する 気 持 ちで 腎 下 極 を 挟 み 込 むように 触 診 す る ( 腎 臓 は 上 方 に 滑 る) 右 腎 と 同 様 に 左 腎 を 触 診 する ( 可 能 であれば 患 者 さんの 左 側 に 移 動 する) (5) 病 態 に 応 じた 精 密 診 察 法 1)* 腹 水 の 評 価 看 護 師 または 患 者 さん 自 身 の 手 の 側 面 を 腹 部 正 中 線 上 に 縦 に 立 ててもらい 側 腹 部 を 手 指 で 軽 く 叩 いて 衝 撃 を 加 え 対 側 の 側 腹 部 に 置 いた 別 の 手 に 波 動 を 感 じとる Shifting dullnessによって 腹 水 の 有 無 を 判 断 する 仰 臥 位 で 打 診 音 が 変 化 する 部 をマークする 続 いて 側 臥 位 に 移 行 してもら い 打 診 音 が 変 化 する 部 ( 濁 音 界 )をマークし 比 較 する 2) 痛 みがある 部 位 の 触 診 痛 みがあるとわかっている 場 合 は その 部 位 の 触 診 は 最 後 にする 触 診 しながら 口 頭 やアイコンタクトなどで 痛 みを 確 認 する 苦 痛 に 配 慮 して 静 かに ソフトに 触 診 する * 一 本 の 指 の 末 節 掌 側 を 使 って 限 局 した 圧 痛 点 を 探 り 確 認 する ( 最 強 点 以 外 にも 数 箇 所 で 確 認 ) * 虫 垂 炎 が 疑 われる 場 合 McBurneyの 圧 痛 点 を 同 定 し Rovsing 徴 候 ( 左 下 腹 部 を 押 さえたときの 右 下 腹 部 痛 )の 有 無 を 確 認 する * 急 性 胆 嚢 炎 が 疑 われる 場 合 Murphyの 徴 候 ( 右 肋 弓 下 の 圧 痛 による 吸 気 の 途 絶 )を 確 認 する 3)* 腹 膜 刺 激 徴 候 の 評 価 触 診 の 前 に 患 者 さんに 咳 をしてもらい 痛 みが 誘 発 されるか 確 認 する ( 咳 嗽 試 験 ) 咳 嗽 試 験 や 圧 痛 点 ではっきりしない 場 合 数 本 の 指 の 末 節 掌 側 で 圧 痛 の 有 無 を 確 認 し ゆっくり 押 し 付 けて(2~3 秒 くらいのイメージ) 急 に 圧 を 抜 く (0.5 秒 くらいのイメージ) 押 し 付 けた 痛 みと 離 した 瞬 間 の 痛 みを 比 較 して 質 問 し 痛 みの 増 強 の 有 無 を 確 認 する ( 反 跳 痛 ;rebound tenderness) 患 者 さんにベッドを 降 りてもらい つま 先 立 ちから 急 に 踵 をおろした 際 に 腹 部 に 響 くかを 確 認 する ( 踵 落 し 衝 撃 試 験 ) 31/62

参 考 資 料 : マクギーの 身 体 診 断 学 -エビデンスにもとづくグローバル スタンダード 原 著 第 2 版 ( 診 断 と 治 療 社 2009 年 )より 引 用 急 性 の 腹 痛 腹 膜 炎 を 検 出 する 諸 徴 候 尤 度 比 (LR) 所 見 感 度 (%) 特 異 度 (%) 所 見 あり 所 見 なし 腹 部 の 診 察 筋 性 防 御 13~76 56~ 97 2.6 0.6 筋 強 直 6~40 86~100 3.9 NS 反 跳 性 圧 痛 40~95 20~ 89 2.1 0.5 打 診 による 圧 痛 65 73 NS 0.5 異 常 な 蠕 動 音 25~61 44~ 95 NS 0.8 直 腸 指 診 直 腸 の 圧 痛 20~61 44~ 95 NS NS そのほかのテスト 腹 壁 圧 痛 テスト 陽 性 1~ 5 32~ 72 0.1 NS 咳 嗽 テスト 陽 性 73~84 44~ 79 1.8 0.4 NS = 有 意 差 なし 所 見 ありの 場 合 のLR = 陽 性 LR 所 見 なしの 場 合 のLR = 陰 性 LR 4)* 腹 部 腫 瘤 の 触 診 浅 い 触 診 と 深 い 触 診 とにより 腫 瘤 の 有 無 を 判 断 する 腫 瘤 がある 場 合 L~Tを 観 察 して 表 現 する L:Location 位 置 M:Mobility 可 動 性 N:Nodularity 表 面 の 性 状 O:relationship to Other organs 他 臓 器 との 関 係 P:Pulsatility 拍 動 の 有 無 Q:Quality 硬 さ R:Respiratory mobility 呼 吸 性 移 動 の 有 無 S:Size & Shape 大 きさと 形 T:Tenderness 圧 痛 の 有 無 5)* 直 腸 診 ( 臨 床 実 習 前 にはシミュレーターを 用 いて 学 習 し 臨 床 実 習 では 指 導 医 の 指 導 の もとで 行 う) 直 腸 診 の 目 的 を 患 者 さんに 説 明 する 直 腸 診 の 方 法 の 概 略 を 患 者 さんに 説 明 する 患 者 さんが 直 腸 診 の 内 容 を 理 解 したことを 確 認 し 実 施 の 承 諾 を 得 る 看 護 師 (または 他 の 医 療 職 )が 陪 席 していることを 確 認 する 患 者 さんに 適 切 な 診 察 体 位 ( 左 側 臥 位 または 切 石 位 )になってもらう 直 腸 診 に 必 要 な 部 位 以 外 はバスタオルで 覆 う 両 手 もしくは 右 ( 左 ) 手 に 処 置 用 手 袋 をたるみなく 着 用 する 肛 門 部 の 自 発 痛 の 有 無 を 尋 ね あれば 部 位 および 性 状 を 聞 く 肛 門 周 囲 を 視 診 する 発 赤 ただれ 潰 瘍 瘻 孔 脱 肛 結 節 痔 核 などの 有 無 を 判 断 する 32/62

肛 門 周 囲 を 触 診 することを 患 者 さんに 説 明 する 肛 門 周 囲 を 触 診 する 熱 感 波 動 硬 結 圧 痛 などの 有 無 を 判 断 する 肛 門 内 指 診 を 行 うことを 患 者 さんに 説 明 する 適 量 の 潤 滑 剤 を 手 袋 の 示 指 に 塗 布 する 肛 門 内 指 診 を 適 切 に 行 う 優 しく 右 ( 左 ) 手 の 示 指 を 挿 入 する 狭 窄 弛 緩 硬 結 圧 痛 などの 有 無 を 判 断 する 直 腸 内 指 診 を 適 切 に 行 う 十 分 深 部 に 示 指 を 進 め 直 腸 粘 膜 の 全 周 を 触 診 する 狭 窄 腫 瘤 結 節 圧 痛 直 腸 周 囲 ( 前 立 腺 や 子 宮 頸 部 など)の 病 変 の 有 無 を 判 断 する 示 指 を 静 かに 引 き 抜 き 指 先 に 付 着 した 便 の 性 状 を 観 察 する 肛 門 周 囲 を 清 拭 する 糞 便 体 液 による 汚 染 防 止 に 留 意 し 使 用 後 の 用 具 は 感 染 性 廃 棄 物 入 れに 廃 棄 する 学 生 が 臨 床 実 習 中 に 学 習 し 卒 業 時 には 身 につけておくべきだが 臨 床 実 習 開 始 前 には 備 わっていなくてもよいと 判 断 した 項 目 には*を 付 記 した ただし 卒 業 時 に 身 につけておくべき 技 能 と 態 度 のすべてを 網 羅 しているわけではない 33/62

Ⅷ. 神 経 診 察 ( 注 ) 以 下 の 文 章 は 右 利 きの 検 者 を 想 定 して 説 明 してあるので 左 利 きの 場 合 に は 適 宜 読 み 替 えて 行 う (1) 診 察 時 の 配 慮 Ⅰ. 医 療 面 接 および 身 体 診 察 手 技 に 関 する 共 通 の 学 習 評 価 項 目 を 参 照 (2) 医 療 安 全 表 在 感 覚 の 検 査 具 としては 従 来 筆 やルーレットが 用 いられてきたが 皮 膚 の 損 傷 や 感 染 予 防 の 観 点 から 触 覚 検 査 にはティッシュペーパー 痛 覚 検 査 には 楊 枝 の 先 端 など ディスポーザブルなものを 使 用 するのが 望 ましい Babinski 徴 候 の 検 査 具 には 従 来 ハンマーの 柄 鍵 などが 用 いられてきた が 皮 膚 の 損 傷 や 感 染 予 防 の 観 点 から 楊 枝 の 頭 部 など ディスポーザブルな ものを 使 用 することが 望 ましい 舌 圧 子 ペンライト 音 叉 楊 枝 は 患 者 さんに 外 傷 や 苦 痛 を 与 えないよう 正 しく 使 用 する つぎ 足 歩 行 Romberg 試 験 では 危 険 がないように 患 者 さんの 近 くにいて 見 守 る 意 識 レベルの 診 察 で 疼 痛 刺 激 を 与 える 時 は 青 あざが 残 らないように 注 意 す る (3) 診 察 の 順 序 脳 神 経 ( 座 位 ) 上 肢 の 運 動 系 ( 座 位 ) 起 立 歩 行 ( 立 位 ) 下 肢 の 運 動 系 ( 臥 位 ) 感 覚 系 ( 臥 位 ) 反 射 ( 臥 位 )の 順 序 で 診 察 を 進 める ( 注 ) 系 統 的 であれば 診 察 の 順 序 は 上 記 以 外 でもよい 意 識 障 害 認 知 機 能 や 言 語 ( 失 語 と 構 音 障 害 の 有 無 ) 不 随 意 運 動 について は 医 療 面 接 の 段 階 で 大 まかに 判 定 しておく 同 様 に 視 力 や 聴 力 についても 医 療 面 接 の 段 階 で 詳 細 な 検 査 が 必 要 かどう かを 判 断 しておく 病 歴 から 筋 力 低 下 が 疑 われる 場 合 には 四 肢 の 徒 手 筋 力 検 査 を 追 加 する 髄 膜 刺 激 徴 候 の 有 無 が 問 題 になる 場 合 には 必 要 な 検 査 を 追 加 する 意 識 障 害 の 有 無 が 問 題 になる 場 合 には 必 要 な 検 査 を 追 加 する (4) 脳 神 経 の 診 察 ( 座 位 ) 1) 視 野 検 者 が 見 本 を 見 せながら 片 側 の 眼 を 患 者 さんの 手 で 覆 ってもらう 視 線 を 動 かさず 検 者 の 眼 を 見 ているように 指 示 する 見 本 を 見 せながら 検 者 の 指 が 動 くのが 見 えたら 知 らせるよう 伝 える 検 者 の 指 は 患 者 さんと 検 者 のほぼ 中 間 地 点 にあるようにする 検 者 も 患 者 さんに 合 わせて 対 応 する 側 の 目 を 閉 じる( 手 で 覆 ってもよい) 34/62

視 野 の 右 上 右 下 左 上 左 下 計 4 か 所 を 調 べる 必 ず 両 眼 を 検 査 する ( 注 ) 患 者 さんの 視 線 を 固 定 するために 検 者 の 指 を 注 視 させる 方 法 もある 2) 眼 球 運 動 眼 振 指 標 ( 検 者 の 右 示 指 など)を 患 者 さんの 眼 前 に 示 し 顔 を 動 かさずに 眼 で 指 標 を 追 うよう 伝 える 指 標 が 患 者 さんの 眼 に 近 すぎないように 注 意 する ( 眼 前 50cm 程 度 ) 指 標 はゆっくりと 円 滑 に 動 かす 左 右 上 下 4 方 向 への 動 きを 検 査 する 左 右 上 下 4 方 向 の 最 終 地 点 で 指 標 の 動 きを 止 め 眼 振 の 有 無 を 観 察 する 同 時 に 複 視 の 有 無 を 尋 ねる ( 注 ) 複 視 があるとき 右 上 右 下 左 上 左 下 を 追 加 し 正 面 とで 計 9 方 向 を 検 査 する 3)* 輻 輳 と 近 見 反 射 患 者 さんの 眼 前 50cm のあたりに 示 指 をかざし 指 先 を 見 ているよう 指 示 する 患 者 さんの 眼 前 15cm 位 まで 指 先 をゆっくり 近 づけて 両 側 眼 球 の 内 転 瞳 孔 の 収 縮 を 観 察 する 4) 瞼 裂 瞳 孔 / 対 光 反 射 患 者 さんの 前 方 を 手 で 示 しながら 遠 くを 見 ているよう 指 示 する 瞼 裂 ( 眼 瞼 下 垂 や 左 右 差 の 有 無 など)を 観 察 する 瞳 孔 の 形 大 きさ( 正 円 かどうか 縮 瞳 散 瞳 瞳 孔 不 同 の 有 無 )を 観 察 す る ペンライトを 見 せながら 光 で 眼 を 照 らすことを 患 者 さんに 告 げる 患 者 さんの 視 線 の 外 側 から 瞳 孔 に 光 をあてる 光 を 当 てた 側 の 瞳 孔 ( 直 接 対 光 反 射 )と 反 対 側 の 瞳 孔 ( 間 接 対 光 反 射 )の 収 縮 を 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 5) 眼 底 眼 底 鏡 を 見 せながら 眼 の 奥 を 見 る 検 査 ( 眼 底 検 査 )を 行 うことを 告 げる 眼 を 動 かさず 前 方 を 見 ていてほしいことを 告 げる 患 者 さんの 右 眼 は 検 者 の 右 眼 で 左 眼 は 検 者 の 左 眼 で 検 査 する 検 者 の 空 いた 手 で 患 者 さんの 頭 部 を 支 える 眼 底 鏡 が 患 者 さんと 離 れすぎないようにする (5cm 以 内 ) * 乳 頭 ( 萎 縮 浮 腫 など) 網 膜 ( 出 血 など) 動 静 脈 ( 径 交 叉 など)の 異 常 の 有 無 を 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 6) 顔 面 の 感 覚 検 査 器 具 を 見 せながら 顔 の 触 覚 と 痛 覚 を 検 査 することを 告 げる 3 枝 の 各 領 域 を 区 別 して 検 査 する 領 域 毎 に 左 右 差 を 確 認 する ( 注 ) 痛 覚 検 査 ではあらかじめ 検 査 器 具 による 感 覚 を 確 認 してもらう ( 注 ) 表 在 感 覚 の 検 査 具 としては 従 来 筆 やルーレットが 用 いられてきたが 35/62

皮 膚 の 損 傷 や 感 染 予 防 の 観 点 から 触 覚 検 査 にはティッシュペーパー 痛 覚 検 査 には 楊 枝 の 先 端 など ディスポーザブルなものを 使 用 するのが 望 まし い 7)* 角 膜 反 射 ティッシュペーパーか 乾 いた 脱 脂 綿 の 先 端 を 細 くよじる 検 者 の 指 を 注 視 させて 視 線 をややそらす 角 膜 の 虹 彩 部 分 ( 茶 目 の 部 分 )をよじった 細 い 先 端 で 軽 くふれ 瞬 目 を 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 8)* 咬 筋 と 側 頭 筋 咀 嚼 運 動 を 繰 り 返 してほしい 旨 を 告 げる 左 右 の 咬 筋 を 手 指 の 手 掌 面 で 触 れて 筋 収 縮 を 確 認 する 左 右 の 側 頭 筋 を 手 指 の 手 掌 面 で 触 れて 筋 収 縮 を 確 認 する 9) 顔 面 筋 上 方 への 眼 球 運 動 などにより 額 にしわ 寄 せをしてもらい しわの 出 現 の 程 度 左 右 差 を 観 察 する 両 眼 をギューッと 固 く 閉 じてもらい まつげ 徴 候 の 有 無 を 観 察 する 眼 を 開 けてもらった 後 見 本 を 示 しながら 歯 を 見 せて イー と 言 っても らい 口 角 の 偏 位 鼻 唇 溝 の 左 右 差 などを 観 察 する ( 口 を 固 く 閉 じてもらっ てもよい) 10) 聴 力 聴 力 を 検 査 する 指 こすり 音 叉 などで 聴 力 を 評 価 する 検 者 の 聴 力 を 基 準 として 患 者 さんの 聴 力 を 確 認 する: 指 こすりの 場 合 は 最 初 に 検 者 の 耳 で 指 こすりの 音 を 確 認 し その 音 を 患 者 さんが 聞 き 取 れるか 確 認 する 音 叉 の 場 合 は 患 者 さんが 聞 こえなくなった 時 点 で 素 早 く 検 者 の 聴 力 と 比 較 する 指 こすり 音 叉 などの 音 を 左 右 の 耳 から 同 じ 距 離 で 聞 いてもらい 聞 こえ 方 に 左 右 差 があるかを 尋 ねる 方 法 も 行 われる * 音 叉 は 低 音 用 (128Hz)と 高 音 用 (4000Hz)を 使 いわける * 聴 力 に 異 常 がある 場 合 音 叉 を 用 いWeber 試 験 Rinne 試 験 を 行 う 11) 軟 口 蓋 咽 頭 後 壁 の 動 き 口 を 大 きく 開 けて アー と 尐 し 長 く 声 を 出 してもらう 軟 口 蓋 の 動 き 偏 位 の 有 無 カーテン 徴 候 の 有 無 を 舌 圧 子 とペンライトを 使 用 し 観 察 する 舌 圧 子 は 清 潔 に 操 作 し 使 用 後 は 感 染 性 廃 棄 物 として 適 切 に 廃 棄 する 12) 舌 舌 を 見 たいことを 告 げ 口 を 大 きく 開 けてもらい 舌 の 萎 縮 と 線 維 束 性 収 縮 の 有 無 を 観 察 する 検 者 が 見 本 を 示 した 上 で 舌 をまっすぐに 出 してもらい 舌 の 偏 位 の 有 無 を 観 察 する 13) 胸 鎖 乳 突 筋 36/62

頸 部 の 筋 肉 の 検 査 を 行 うことを 告 げ 手 で 方 向 を 示 しながら 側 方 を 向 いて もらう 顎 に 手 をあてることを 告 げ 患 者 さんの 顔 を 向 けた 側 の 顎 に 検 者 の 手 掌 をあ てがい 反 対 側 の 手 を 肩 に 置 く 検 者 の 手 で 顎 を 引 き 戻 すので 負 けないように 頑 張 って 力 を 入 れてほしいこ とを 告 げる 胸 鎖 乳 突 筋 の 筋 力 を 判 定 する 反 対 側 の 手 で 収 縮 した 胸 鎖 乳 突 筋 を 触 診 する 必 ず 両 側 を 検 査 する (5) 上 肢 の 運 動 系 の 診 察 ( 座 位 ) 1) 上 半 身 の 不 随 意 運 動 手 を 膝 においてゆったりと 座 ってもらう 安 静 時 の 振 戦 その 他 の 不 随 意 運 動 ( 頭 部 の 振 戦 舞 踏 運 動 など)の 有 無 を 観 察 する 両 上 肢 を 前 方 に 伸 ばし 手 掌 を 下 に 向 けて 指 を 尐 し 広 げてもらい 手 指 の 姿 勢 時 振 戦 の 有 無 を 観 察 する 指 を 広 げたままで 手 首 を 背 屈 してもらい 固 定 姿 勢 保 持 困 難 (asterixis 羽 ばたき 振 戦 と 言 われることもあるが 厳 密 には 振 戦 ではない)の 有 無 を 観 察 す る ( 注 ) 上 半 身 の 不 随 意 運 動 は 臥 位 でも 評 価 できる 2)Barré 徴 候 ( 上 肢 ) 良 い 肢 位 をガイドしながら 両 上 肢 を 前 方 に 伸 ばし 手 掌 を 上 に 向 け 指 をつ けてもらう 両 眼 を 閉 じてもらい そのまま 水 平 を 保 つよう 頑 張 ってもらう 上 肢 の 降 下 手 掌 の 凹 み 前 腕 回 内 肘 関 節 屈 曲 の 有 無 を 観 察 する 3) 筋 トーヌス( 肘 関 節 ) 検 者 が 患 者 さんの 手 を 動 かすので 患 者 さんは 力 を 抜 いて 自 分 では 手 を 動 かさないようにしてほしい 旨 を 伝 える 左 手 で 患 者 さんの 肘 関 節 伸 側 を 軽 く 持 ち 右 手 で 患 者 さんの 手 を 持 って 肘 関 節 の 屈 曲 伸 展 を 適 切 なスピードで 繰 り 返 す 筋 トーヌスの 異 常 ( 筋 強 剛 痙 縮 など)の 有 無 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 上 肢 の 筋 トーヌスは 前 腕 の 回 内 回 外 手 関 節 の 屈 伸 でも 評 価 できる 4) 鼻 指 鼻 試 験 検 者 の 右 示 指 を 出 して 見 せ 患 者 さんにも 同 じように 指 を 出 してもらう 左 手 で 患 者 さんの 指 のつけねあたりを 持 ち 検 者 の 右 示 指 の 指 尖 と 患 者 さん の 鼻 のあたまとの 間 を 行 ったり 来 たりする 動 作 を2 3 回 ガイドする 患 者 さんが 手 を 伸 ばすとようやく 指 に 届 く 程 度 の 距 離 で 検 査 を 行 う 検 者 の 指 は 尐 しずつ 位 置 を 変 えるので 頑 張 って 指 を 付 けてほしい 旨 を 伝 え る 運 動 の 円 滑 さ 振 戦 や 測 定 異 常 の 有 無 などを 観 察 する 37/62

必 ず 両 側 を 検 査 する 5) 手 回 内 回 外 試 験 検 者 が 見 本 を 示 しながら 両 手 を 前 に 出 し 軽 く 肘 を 屈 曲 して 手 の 回 内 と 回 外 をできるだけ 速 く 反 復 してもらう ( 片 手 ずつ 行 ってもよい 肘 は 伸 ばし てもよい) 反 復 拮 抗 運 動 不 能 (dysdiadochokinesis adiadochokinesis)の 有 無 を 判 定 する 6)* 上 肢 体 幹 の 視 診 上 半 身 を 露 出 してもらい 上 肢 体 幹 の 筋 萎 縮 線 維 束 性 収 縮 の 有 無 を 観 察 する (6) 握 力 と 上 肢 の 徒 手 筋 力 検 査 ( 座 位 ) 1) 徒 手 筋 力 検 査 の 判 定 法 重 力 の 負 荷 がかかる 肢 位 で 他 動 的 な 関 節 可 動 域 の 最 終 点 で 最 大 の 力 を 出 し てもらい これに 対 して 検 者 が 抵 抗 して 評 価 する 抵 抗 はゆっくり 徐 々に 増 すように 加 える 3 以 上 であるか3 未 満 であるかをはじめに 判 定 する 6 段 階 評 価 の 基 準 5: 強 い 抵 抗 に 抗 して 全 関 節 可 動 域 の 運 動 が 可 能 4: 弱 い 抵 抗 に 抗 して 全 関 節 可 動 域 の 運 動 が 可 能 3: 重 力 に 抗 して 全 関 節 可 動 域 の 運 動 が 可 能 2: 重 力 を 取 り 除 けば 全 関 節 可 動 域 の 運 動 が 可 能 1: 筋 の 収 縮 はふれるが 関 節 の 運 動 はみられない 0: 筋 の 収 縮 もふれない 2) 利 き 手 と 握 力 問 いかけるなどして 利 き 手 を 確 認 する 握 力 計 を 渡 し 握 る 部 位 を 指 示 して 片 手 で 強 く 握 ってもらう 必 ず 両 側 を 検 査 する 3) 三 角 筋 検 者 が 見 本 を 示 し 両 上 肢 を90 まで 側 方 挙 上 してもらう 腕 を 上 から 押 すので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 肘 関 節 のやや 近 位 部 を 両 手 で 押 して 筋 力 を 判 定 する 4) 上 腕 二 頭 筋 検 者 が 力 こぶを 作 るように 見 本 を 見 せて 片 側 の 腕 を 曲 げてもらう 肘 関 節 を 伸 展 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 患 者 さんの 肩 口 を 左 手 で 押 さえ 右 手 で 患 者 さんの 前 腕 遠 位 端 を 握 り 肘 関 節 を 伸 展 して 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 5) 上 腕 三 頭 筋 検 者 が 腕 を 伸 ばすように 見 本 を 示 し 片 側 の 腕 を 伸 ばしてもらう 肘 関 節 を 屈 曲 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 患 者 さんの 肘 関 節 のやや 近 位 部 を 左 手 で 押 さえ 右 手 で 前 腕 遠 位 端 を 持 ち 38/62

肘 関 節 を 屈 曲 して 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 上 腕 を 外 転 した 位 置 で 肘 窩 を 左 手 で 固 定 し 前 腕 を 垂 らした 位 置 から 水 平 にあげてもらう 方 法 もある 6) 手 根 伸 筋 群 ( 手 関 節 の 背 屈 ) 検 者 が 手 背 を 上 に 向 けて 手 関 節 を 背 屈 する 見 本 を 示 し そのようにまねても らう 手 関 節 を 掌 屈 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 左 手 で 患 者 さんの 前 腕 を 手 関 節 の 近 くで 握 り 右 手 の 掌 側 を 患 者 さんの 手 背 にあてがい 手 関 節 を 掌 屈 して 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 7) 手 根 屈 筋 群 ( 手 関 節 の 掌 屈 ) 検 者 が 手 掌 を 上 に 向 けて 手 関 節 を 掌 屈 する 見 本 を 示 し そのようにまねても らう 手 関 節 を 背 屈 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 左 手 で 患 者 さんの 前 腕 を 手 関 節 の 近 くで 握 り 右 手 掌 を 患 者 さんの 手 掌 にあ てがい 手 関 節 を 背 屈 して 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 8)* 母 指 小 指 対 立 筋 検 者 が 母 指 と 小 指 を 対 立 させる 見 本 を 示 し 母 指 と 小 指 を 対 立 してもらう 対 立 を 開 くので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 患 者 さんの 母 指 と 小 指 の 基 部 に 母 指 をあてて 開 き 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する (7) 起 立 と 歩 行 の 診 察 ( 立 位 ) 1) 通 常 歩 行 診 察 室 内 の 空 いた 場 所 を 示 し 座 位 から 立 ち 上 がって 普 段 どおりに 歩 いても らう ( 可 能 であれば 廊 下 などを 使 用 することが 望 ましい) 歩 行 の 異 常 ( 片 麻 痺 歩 行 Parkinson 歩 行 失 調 性 歩 行 動 揺 歩 行 鶏 歩 な ど)の 有 無 を 観 察 する 2)つぎ 足 歩 行 検 者 が 足 の 先 と 踵 が 交 互 につくようにしながら 一 直 線 上 を 歩 く 動 作 を 見 本 として 示 し そのように 歩 いてもらう ( 下 手 な 場 合 には 慣 れるまで 何 度 か 試 みる) 歩 行 の 異 常 (ふらつき よろめきなど)の 有 無 を 観 察 する 危 険 のないよう 患 者 さんの 近 くにいて 見 守 る ( 注 )かかと 歩 行 つま 先 歩 行 しゃがみ 立 ちは 下 肢 筋 力 のスクリーニングに 役 立 つ 3)Romberg 試 験 検 者 が 踵 とつま 先 をそろえて 立 つ 姿 勢 を 見 本 として 示 し そのように 立 っ てもらう 開 眼 のままで 体 が 動 揺 しないか しばらく 観 察 する 39/62

そばにいて 支 えるので 体 がふらついても 心 配 がないことを 説 明 した 上 で 患 者 さんに 眼 を 閉 じてもらう 閉 眼 による 体 の 大 きな 動 揺 がないかしばらく 観 察 して Romberg 徴 候 の 有 無 を 判 定 する 危 険 のないよう 患 者 さんのそばにいて 見 守 る (いつでも 抱 えられる 体 勢 ) (8) 下 肢 の 運 動 系 の 診 察 ( 臥 位 ) 1) 体 位 や 衣 服 の 準 備 寝 た 位 置 での 診 察 を 行 うことを 説 明 する 靴 下 をぬいで 診 察 ベッドにうつ 伏 せになって 寝 てもらう 2)Barré 徴 候 ( 下 肢 ) 検 者 の 手 をそえて 良 い 肢 位 をガイドしながら 両 膝 関 節 を 90 曲 げてもら う そのまま 両 足 が 接 しないように 膝 を 曲 げた 状 態 を 維 持 してもらう 下 肢 の 下 降 の 有 無 を 判 定 する ( 注 ) 膝 関 節 は45 曲 げてもよい 3) 踵 膝 試 験 仰 臥 位 で 行 う 手 で 患 者 さんの 下 肢 を 持 ち 次 のようにガイドする 足 関 節 を 尐 し 背 屈 した 状 態 で 踵 を 適 度 な 高 さから 反 対 側 の 膝 に 正 確 にのせて すねに 沿 って 足 首 までまっすぐ 踵 をすべらせる 患 者 さんが 理 解 したところで 実 際 にこの 動 作 を2 3 回 行 ってもらい 運 動 の 円 滑 さ 足 のゆれや 測 定 異 常 の 有 無 などを 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 同 様 の 検 査 が 様 々な 名 称 手 技 で 行 われているので 必 ずしも 上 記 の 方 法 と 同 一 である 必 要 はない ( 注 ) 膝 叩 き 試 験 を 追 加 してもよい 4)* 筋 トーヌス( 膝 関 節 ) 検 者 が 患 者 さんの 下 肢 を 動 かすが 患 者 さんは 力 を 抜 いたままで 自 分 では 下 肢 を 動 かさないようにしてほしい 旨 を 伝 える 左 手 を 患 者 さんの 大 腻 遠 位 部 にあて 右 手 で 患 者 さんの 足 首 を 持 って 膝 関 節 の 屈 曲 伸 展 を 適 切 なスピードで 繰 り 返 す 筋 トーヌスの 異 常 の 有 無 ( 筋 強 剛 痙 縮 )を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 筋 トーヌスは 足 関 節 の 底 屈 背 屈 でも 評 価 できる 5)* 下 肢 体 幹 の 視 診 下 肢 等 を 露 出 してもらい 下 肢 体 幹 の 筋 萎 縮 線 維 束 性 収 縮 の 有 無 を 観 察 する (9) 下 肢 の 徒 手 筋 力 検 査 ( 座 位 立 位 臥 位 ) 1) 腸 腰 筋 検 者 が 股 関 節 を 屈 曲 するように 見 本 を 示 し 患 者 さんの 大 腻 部 が 腹 部 につく 40/62

ような 方 向 に 股 関 節 を 屈 曲 してもらう ( 膝 は 曲 げたまま) 股 関 節 の 屈 曲 を 戻 すので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 大 腻 前 面 に 手 をあて 股 関 節 が 伸 展 する 方 向 に 力 を 加 えて 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 2) 大 腻 四 頭 筋 検 者 が 膝 関 節 をピーンと 伸 ばすように 見 本 を 示 し そのようにまねてもらう 膝 関 節 を 屈 曲 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 大 腻 部 を 左 手 で 下 から 支 え 右 手 で 足 関 節 の 近 位 部 を 上 から 握 り 膝 関 節 を 屈 曲 して 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 3)* 大 腻 屈 筋 群 検 者 が 見 本 を 示 し 膝 関 節 を 最 大 屈 曲 してもらう 患 者 さんの 下 腻 遠 位 部 を 右 手 で 握 る 膝 関 節 を 伸 展 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 下 肢 を 伸 展 するように 引 っ 張 り 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 4) 前 脛 骨 筋 検 者 が 手 関 節 を 背 屈 して 見 本 を 示 し 足 関 節 を 背 屈 してもらう 足 関 節 を 底 屈 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 患 者 さんの 足 背 に 手 をあてがい 足 関 節 を 底 屈 し 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 5)* 下 腻 三 頭 筋 検 者 が 手 関 節 を 掌 屈 して 見 本 を 示 し 足 関 節 を 底 屈 してもらう 足 関 節 を 背 屈 するので それに 負 けないよう 頑 張 ってほしい 旨 を 伝 える 患 者 さんの 足 底 に 手 をあてがい 足 関 節 を 背 屈 し 抵 抗 する 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 6)* 下 腻 三 頭 筋 ( 立 位 での 方 法 ) 立 位 で 行 う 検 者 が 片 足 立 ちになって 踵 を 最 大 に 浮 かせる 見 本 を 示 す 手 を 壁 について 支 えてもよい 患 者 さんも 踵 を 最 大 に 浮 かせる 運 動 を 繰 り 返 してほしい 旨 を 伝 える 踵 が 十 分 に 上 がっていることを 確 認 し 筋 力 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 重 力 の 負 荷 を 考 慮 して 筋 力 を 評 価 するためには 腸 腰 筋 大 腻 四 頭 筋 前 脛 骨 筋 は 座 位 下 腻 三 頭 筋 は 立 位 大 腻 屈 筋 群 は 腹 臥 位 でそれぞれ 行 う (10) 感 覚 系 の 診 察 ( 臥 位 ) 1) 四 肢 の 触 覚 と 痛 覚 検 査 具 を 見 せて 四 肢 の 触 覚 を 検 査 することを 告 げる 左 右 の 前 腕 下 腻 などに 触 覚 刺 激 を 加 え 触 覚 を 普 通 に 感 じるかどうか 左 右 差 や 上 下 肢 での 差 がないかどうかを 確 認 する 必 要 があれば 同 一 肢 の 近 位 41/62

部 と 遠 位 部 に 差 がないかどうかも 確 認 する 痛 覚 についても 同 様 に 検 査 する ( 注 ) 表 在 感 覚 の 検 査 具 としては 従 来 筆 やルーレットが 用 いられてきたが 皮 膚 の 損 傷 や 感 染 予 防 の 観 点 から 触 覚 検 査 にはティッシュペーパー 痛 覚 検 査 には 楊 枝 の 先 端 など ディスポーザブルなものを 使 用 するのが 望 まし い ( 注 ) 病 歴 から 単 ニューロパチーや 多 発 ニューロパチー レベルを 持 った 感 覚 障 害 などが 疑 われる 場 合 には 必 要 に 応 じて 同 一 肢 の 近 位 部 と 遠 位 部 での 差 末 梢 神 経 支 配 や 髄 節 支 配 を 念 頭 においた 検 査 を 行 う 2) 下 肢 の 振 動 覚 音 叉 を 見 せて これを 振 動 させて 検 査 することを 伝 える 音 叉 に 強 い 振 動 を 与 え 患 者 さんの 胸 骨 や 手 背 などで 振 動 の 感 じを 体 験 し てもらう 振 動 を 感 じたことを 確 認 した 後 音 叉 を 叩 き 患 者 さんの 内 果 などに 押 し 当 てる 音 叉 の 振 動 は 徐 々に 弱 まって 消 失 することを 説 明 して 振 動 を 感 じなくなっ たら はい と 言 うなど 合 図 するように 伝 える 合 図 があった 時 点 で 検 者 の 手 に 感 じる 振 動 の 大 小 で 振 動 覚 障 害 の 有 無 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 3)* 下 肢 の 位 置 感 覚 指 の 位 置 の 感 覚 の 検 査 ( 足 の 指 が 上 か 下 かどちらに 動 いたかをあててもらう 検 査 )を 行 う 旨 を 説 明 する 患 者 さんに 閉 眼 してもらう 検 者 の 左 手 で 患 者 さんの 母 趾 を 第 2 趾 と 離 れるように 拡 げ 右 母 指 と 示 指 で 患 者 さんの 母 趾 の 側 面 をつまみ 水 平 位 から 上 または 下 に 動 かし どちらに 動 いたか 答 えてもらう ( 第 2 趾 で 行 ってもよい) 動 かす 時 には これから 動 かすことを 患 者 さんに 告 げる 位 置 感 覚 異 常 の 有 無 を 判 定 する 必 ず 両 側 を 検 査 する (11) 反 射 の 診 察 ( 臥 位 ) ( 注 ) 反 射 の 診 察 法 には 様 々な 方 法 があり ここでは 代 表 的 なものを 示 した 1) 衣 服 の 準 備 と 検 査 法 の 原 則 ハンマーを 見 せながら これで 顎 や 手 足 を 軽 く 叩 く 反 射 の 検 査 を 行 うことを 説 明 する 上 肢 は 肘 の 上 まで 下 肢 は 膝 の 上 まで 露 出 するよう 説 明 する 肩 や 手 足 の 力 を 抜 いて リラックスするよう 告 げる ハンマーを 握 りしめず バランスのよい 部 分 を 持 つ 手 首 のスナップをきかせて 適 切 なスピードで 滑 らかにハンマーを 振 る 反 射 について 判 定 ( 正 常 低 下 消 失 亢 進 )する 2) 下 顎 反 射 42/62

口 を 半 分 くらい 開 けて 楽 にしてもらう 患 者 さんの 下 顎 の 真 ん 中 に 検 者 の 左 示 指 の 指 先 掌 側 を 水 平 にあてがう 指 のDIP 関 節 付 近 をハンマーで 叩 く 3) 上 腕 二 頭 筋 反 射 検 者 がガイドしつつ 両 上 肢 を 軽 く 外 転 し 肘 を 曲 げて 両 手 がお 腹 の 上 に 乗 るような 肢 位 などをとってもらう 肘 関 節 の 屈 側 で 上 腕 二 頭 筋 の 腱 を 検 者 の 左 母 指 または 示 指 の 掌 側 で 押 さえ 指 をハンマーで 叩 く 必 ず 両 側 を 検 査 する 4) 上 腕 三 頭 筋 反 射 検 者 がガイドしつつ 肘 関 節 を 約 90 屈 曲 し 前 腕 屈 側 が 腹 部 に 乗 るような 肢 位 などをとってもらう 肘 関 節 の 約 3cm 近 位 部 の 伸 側 をハンマーで 叩 く 必 ず 両 側 を 検 査 する 5) 橈 骨 反 射 ( 腕 橈 骨 筋 反 射 ) 検 者 がガイドしつつ 両 上 肢 を 軽 く 外 転 し 肘 を 曲 げて 手 掌 が 腹 部 に 乗 るよ うな 肢 位 などをとってもらう 手 関 節 の2~3cm 近 位 部 で 腕 橈 骨 筋 を 伸 展 する 方 向 に 橈 骨 遠 位 端 をハンマー で 叩 く 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 手 関 節 近 位 部 に 指 をのせて これをハンマーで 叩 いてもよい 6) 膝 蓋 腱 反 射 両 膝 を 約 120~150 に 屈 曲 してもらう 片 膝 を 立 てて 膝 を 組 んでもらうなど 適 切 な 方 法 で 膝 関 節 を 屈 曲 した 肢 位 をとってもらう 膝 蓋 腱 を 左 手 で 確 認 し その 部 位 をハンマーで 叩 く 必 ず 両 側 を 検 査 する 7)アキレス 腱 反 射 下 肢 を 軽 く 外 転 して 膝 関 節 を 軽 く 曲 げる 肢 位 下 肢 を 膝 関 節 で 軽 く 曲 げて 対 側 下 肢 の 下 腻 前 面 に 乗 せる 肢 位 片 膝 を 立 てて 膝 を 組 んでもらう 肢 位 などを とってもらう 足 を 左 手 で 持 ち 足 関 節 を 背 屈 した 位 置 にして アキレス 腱 をハンマーで 叩 く この 際 患 者 さんの 足 関 節 を2 3 回 屈 伸 し 力 が 抜 けていることを 確 認 す る 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 ) 壁 に 向 かってベッド 上 に 膝 立 ちしてもらい 足 底 先 端 に 左 手 をあて 交 互 にアキレス 腱 をハンマーで 叩 く 方 法 もある 8)Hoffmann 反 射 検 者 の 左 母 指 と 示 指 または 中 指 で 患 者 さんの 中 指 のつけねを 手 背 側 から 包 むように 持 ち 手 関 節 をやや 背 屈 させる 検 者 の 右 示 指 と 中 指 DIP 関 節 付 近 で 患 者 さんの 中 指 をはさみ 検 者 の 母 指 の 掌 側 を 患 者 さんの 中 指 の 爪 にあて 下 方 に 向 かって 弾 くように 刺 激 する 43/62

母 指 が 屈 曲 するかどうかを 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 9)*Trömner 反 射 患 者 さんの 手 を 軽 く 背 屈 させ 検 者 は 左 手 で 患 者 さんの 中 指 の 基 節 を 支 える 検 者 の 右 示 指 あるいは 中 指 で 患 者 さんの 中 指 の 手 掌 側 先 端 を 強 くはじく 母 指 が 屈 曲 するかどうかを 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する 10)Babinski 徴 候 ( 反 射 ) 検 査 具 を 見 せ 足 の 裏 をこすることを 説 明 する 患 者 さんの 足 を 左 手 で 固 定 して 足 底 の 外 側 を 踵 から 上 にゆっくりと 小 趾 の つけね 付 近 までこする さらに 内 側 に 向 けて 曲 げてもよいが 母 趾 のつけね まではこすらない 母 趾 の 背 屈 がみられるかどうかを 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する ( 注 )Babinski 徴 候 の 検 査 具 には 従 来 ハンマーの 柄 鍵 などが 用 いられてき たが 皮 膚 の 損 傷 や 感 染 予 防 の 観 点 から 楊 枝 の 頭 部 など ディスポーザブ ルなものを 使 用 することが 望 ましい 11)*Chaddock 反 射 患 者 さんの 足 の 外 果 の 下 を 後 ろから 前 へ 検 査 具 (Babinski 徴 候 に 用 いたもの) でこする 母 趾 の 背 屈 がみられるかどうかを 観 察 する 必 ず 両 側 を 検 査 する (12) 髄 膜 刺 激 徴 候 の 診 察 ( 臥 位 ) 1) 項 部 硬 直 首 の 硬 さを 検 査 することを 告 げ 枕 をはずす 頭 部 に 触 ることを 告 げ 患 者 さんの 後 頭 部 を 両 手 でかかえる 検 者 が 患 者 さんの 頭 を 動 かすので 自 分 では 首 を 曲 げたり 頭 を 動 かしたりし ないように 説 明 する はじめに 左 右 に 回 してみて 力 が 入 っていないことを 確 認 した 後 ゆっくりと 頭 部 を 前 屈 させ 項 部 硬 直 の 有 無 を 判 定 する ( 注 ) 患 者 さん 自 身 に あごが 胸 につくように 頭 部 を 前 屈 してもらい 髄 膜 刺 激 徴 候 の 有 無 を 検 査 する 方 法 もある(neck flexion test) この 方 法 は 座 位 でも 臥 位 でも 行 える 2)*Kernig 徴 候 足 を 曲 げて 伸 ばす 検 査 を 行 う 旨 を 説 明 する 検 者 の 手 でガイドしながら 患 者 さんの 片 側 の 股 関 節 を90 屈 曲 してもらい さらに 膝 関 節 も90 屈 曲 してもらう 患 者 さんの 大 腻 伸 側 を 膝 関 節 のやや 近 位 を 左 手 でつかみ 右 手 で 患 者 さんの 踵 を 下 から 押 して 膝 関 節 を135 までゆっくりと 伸 展 させていき Kernig 徴 候 の 有 無 を 判 定 する 44/62