Microsoft PowerPoint 偶発事例報告[3]2

偶 発 事 例 報 告 事 業 平 成 23 年 の 事 例 解 析 結 果 日 本 産 婦 人 科 医 会 医 療 安 全 委 員 会 偶 発 事 例 報 告 システム 定 期 報 告 (1 月 末 日 締 切 ) 様 式 1 年 間 状 況 報 告 書 日 本 産 婦 人 科 医 会 会 員 報 告 該 当 事 例 発 生 ( 随 時 報 告 ) 様 式 1-1 事 例 報 告 書 平 成 23 年 から 報 告 システム 報 告 書 式 が 変 更 1. 該 当 事 例 が 発 生 した 場 合 会 員 は 都 道 府 県 産 婦 人 科 医 会 に 事 例 を 随 時 報 告 する 2. 定 期 報 告 ( 年 間 状 況 報 告 書 ) 提 出 は 1 月 末 締 切 都 道 府 県 産 婦 人 科 医 会 とりまとめ 報 告 (2 月 末 日 締 切 ) 様 式 2 年 間 集 計 表 様 式 1-1 事 例 報 告 書 3. 都 道 府 県 産 婦 人 科 医 会 は 取 り 纏 めを 行 い 2 月 末 までに 年 間 集 計 表 と 事 例 報 告 書 を 日 本 産 婦 人 科 医 会 に 提 出 す る 日 本 産 婦 人 科 医 会 1

偶 発 事 例 報 告 書 の 書 式 ( 平 成 23 年 より 改 訂 ) 事 例 報 告 書 は 以 下 から 入 手 可 能 医 会 のホームページからダウンロード して 直 接 入 力 して 提 出 できる 報 告 事 業 の 概 要 ( 平 成 23 年 1 月 発 刊 ) 事 例 報 告 基 準 ( 平 成 22 年 以 降 ) 1. 満 期 新 生 児 死 亡 2. 新 生 児 脳 性 麻 痺 3. 産 婦 人 科 異 状 死 4. 医 事 紛 争 事 例 係 争 中 示 談 和 解 刑 事 民 事 訴 訟 等 または 都 道 府 県 医 師 会 医 師 賠 償 責 任 保 険 会 社 へ 連 絡 した 医 療 事 故 5. 前 各 号 に 準 ずるような 医 療 事 故 および 医 療 過 誤 * 妊 産 婦 死 亡 は 平 成 22 年 より 妊 産 婦 死 亡 報 告 事 業 とし て 独 立 して 運 用 開 始 2

偶 発 事 例 報 告 書 の 提 出 数 700 600 632 500 400 300 200 171 168 236 203 305 227 398 170 342 195 261 415 350 100 107 0 平 成 16 年 平 成 17 年 平 成 18 年 平 成 19 年 平 成 20 年 平 成 21 年 平 成 22 年 平 成 23 年 事 例 報 告 書 提 出 報 告 事 例 * * * 妊 産 婦 死 亡 例 を 除 く ( 平 成 22 年 51 例 平 成 23 年 41 例 ) 平 成 23 年 以 降 全 例 で 偶 発 事 例 報 告 書 を 提 出 するようシステム 変 更 された 7000 偶 発 事 例 報 告 施 設 数 の 推 移 全 都 道 府 県 医 会 から 報 告 がある 6000 5639 5666 5906 5782 5442 5000 4000 3000 2000 4615 4628 2819 3133 3995 4181 4487 4647 4628 85% 1000 0 平 成 17 年 平 成 18 年 平 成 19 年 平 成 20 年 平 成 21 年 平 成 22 年 平 成 23 年 施 設 数 報 告 施 設 数 3

平 成 23 年 偶 発 報 告 事 例 の 内 訳 診 療 分 野 事 例 数 (%) 妊 娠 分 娩 に 関 わる 事 例 265 75.7% 婦 人 科 診 療 に 関 わる 事 例 77 22.0% 不 妊 症 診 療 に 関 わる 事 例 8 2.3% 合 計 350 事 例 対 象 計 因 果 不 明 予 後 不 明 自 然 軽 快 治 療 軽 快 後 遺 障 害 脳 性 麻 痺 死 亡 妊 産 褥 婦 106 3 15 18 63 5 2 胎 児 新 生 児 164 7 21 13 7 3 41 72 非 妊 娠 婦 人 82 10 12 14 31 8 7 合 計 352 20 48 45 101 16 41 81 平 成 23 年 の 妊 産 婦 死 亡 報 告 事 例 41 例 を 除 く 重 複 報 告 あり 報 告 事 例 分 類 別 症 例 数 ( 平 成 16 23 年 ) 16 年 17 年 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 * 合 計 % 1. 人 工 妊 娠 中 絶 事 例 15 8 14 16 10 11 21 30 125 7.1 2A. 分 娩 に 伴 う 母 体 異 常 11 29 44 34 49 36 101 108 461 26.2 2B. 産 褥 時 の 異 常 4 9 9 8 8 5 6 2C. 分 娩 に 伴 う 新 生 児 異 常 40 55 66 67 46 52 72 82 480 27.3 2D. 分 娩 に 伴 う 母 体 児 の 異 常 4 2 2 4 3 2 0 0 17 1.0 3. 新 生 児 管 理 異 常 3 9 5 17 5 11 20 30 100 5.7 4. 産 婦 人 科 手 術 事 例 17 25 31 35 23 45 46 45 267 15.2 5. 外 来 診 療 事 例 6 14 14 18 10 12 11 40 125 71 7.1 6. 輸 血 による 事 例 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0.1 7. 妊 娠 中 の 管 理 事 例 6 8 10 15 15 6 15 23 98 5.6 8.その 他 10 9 8 13 9 15 20 1 85 4.8 合 計 116 168 203 227 178 195 313 359 1759 100 * ( 平 成 23 年 ) 妊 産 婦 死 亡 事 例 は 除 く 分 類 には 重 複 事 例 があり 4

脳 性 麻 痺 の 原 因 ( 平 成 22-23 年 ) 原 因 疾 患 22 年 23 年 計 備 考 (23 年 事 例 ) 胎 児 機 能 不 全 10 17 27 分 娩 中 発 症 14 例 早 産 2 例 不 明 1 例 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 6 8 14 発 症 時 期 : 来 院 時 3 例 分 娩 中 2 例 切 迫 早 産 入 院 中 1 例 不 明 2 例 臍 帯 異 常 4 7 11 下 垂 脱 出 5 例 卵 膜 付 着 1 例 真 結 節 1 例 胎 児 発 育 異 常 2 1 3 重 症 胎 児 発 育 不 全 双 胎 妊 娠 2 3 5 TTTS1 例 経 腟 分 娩 後 2 例 母 児 間 輸 血 症 候 群 1 0 1 子 宮 破 裂 1 2 3 2 例 とも 既 往 なく 分 娩 中 のNRFSが 初 発 症 状 肩 甲 難 産 1 0 1 骨 盤 位 分 娩 1 0 1 新 生 児 けいれん 1 0 1 帝 王 切 開 での 挿 管 困 難 1 0 1 カンガルーケア 中 心 停 止 0 1 1 カンガルーケア 中 の 心 停 止 1 例 新 生 児 期 の 心 停 止 0 2 2 産 科 施 設 での 入 院 中 の 呼 吸 停 止 2 例 合 計 30 41 71 周 産 期 死 亡 の 原 因 ( 平 成 22 23 年 ) 時 期 疾 患 22 年 23 年 計 詳 細 妊 娠 中 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 13 8 21 早 剥 と 診 断 し 母 体 搬 送 2 例 分 娩 中 発 症 4 例 原 因 不 明 のIUFD 9 9 18 未 受 診 自 宅 分 娩 0 2 2 死 産 母 体 敗 血 症 2 0 2 破 水 0 2 2 流 産 時 期 の 破 水 の 診 断 分 娩 中 胎 児 機 能 不 全 6 18 24 臍 帯 異 常 4 5 9 臍 帯 脱 出 2 例 前 置 血 管 2 例 臍 帯 卵 膜 付 着 1 例 子 宮 破 裂 3 1 4 VBAC 中 胎 児 感 染 0 1 1 MRSA 母 児 間 輸 血 症 候 群 1 1 2 子 宮 口 全 開 後 に 除 脈 胎 児 に 重 症 貧 血 肩 甲 難 産 1 0 1 新 生 児 重 症 新 生 児 仮 死 6 4 10 新 生 児 突 然 死 11 7 18 SIDSなど 奇 形 3 4 7 心 奇 形 2 例 臍 帯 ヘルニア 破 裂 13トリソミー 循 環 障 害 0 2 2 肺 高 血 圧 2 例 呼 吸 障 害 0 3 3 MAS 気 胸 その 他 の 新 生 児 異 常 3 3 6 帽 状 腱 膜 下 血 腫 消 化 管 穿 孔 合 計 62 70 132 5

脳 性 麻 痺 周 産 期 死 亡 の 合 計 とその 原 因 ( 平 成 22 23 年 ) 時 期 疾 患 周 産 期 死 亡 脳 性 麻 痺 合 計 妊 娠 胎 児 機 能 不 全 34 27 61 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 21 14 35 臍 帯 異 常 9 11 20 原 因 不 明 のIUFD 18 0 18 子 宮 破 裂 4 3 7 双 胎 妊 娠 0 5 5 胎 児 感 染 3 1 4 母 児 間 輸 血 症 候 群 2 1 3 胎 児 発 育 不 全 0 3 3 未 受 診 自 宅 分 娩 2 0 2 母 体 敗 血 症 2 0 2 破 水 2 0 2 肩 甲 難 産 1 1 2 骨 盤 位 分 娩 0 1 1 新 生 児 新 生 児 突 然 死 (SIDS) 18 0 18 奇 形 7 1 8 呼 吸 障 害 3 3 6 循 環 障 害 2 0 2 その 他 の 新 生 児 異 常 6 2 8 合 計 132 71 203 妊 娠 分 娩 中 の 原 因 新 生 児 期 の 原 因 胎 児 機 能 不 全 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 臍 帯 異 常 原 因 不 明 のIUFD 子 宮 破 裂 双 胎 妊 娠 胎 児 感 染 母 児 間 輸 血 症 候 群 胎 児 発 育 不 全 未 受 診 自 宅 分 娩 新 生 児 突 然 死 (SIDS) 奇 形 呼 吸 障 害 循 環 障 害 その 他 の 新 生 児 異 常 平 成 23 年 新 生 児 突 然 死 の 事 例 概 要 症 例 死 亡 時 期 死 亡 の 状 況 解 剖 1 生 後 4 時 間 37 週 で 出 生 呼 吸 不 全 あり 酸 素 飽 和 度 低 下 し 呼 吸 停 止 なし 2 生 後 36 時 間 37 週 で 出 生 多 呼 吸 のためクベース 収 容 なし 3 生 後 1 日 目 38 週 で 出 生 母 児 同 室 中 の 心 肺 停 止 病 理 解 剖 4 生 後 2 日 目 38 週 で 出 生 添 い 寝 授 乳 後 入 眠 中 に 無 呼 吸 チアノーゼ なし 5 生 後 2 日 目 38 週 出 生 の 低 出 生 体 重 児 突 然 の 呼 吸 停 止 なし 6 生 後 21 日 目 39 週 で 出 生 退 院 後 呼 吸 停 止 で 救 急 搬 送 されるも 死 亡 なし 7 不 明 臨 床 診 断 SIDS 詳 細 不 明 なし 症 例 発 症 時 期 発 症 の 状 況 転 帰 1 生 後 11 時 間 母 児 同 室 の 室 内 で 呼 吸 停 止 脳 性 麻 痺 2 生 後 12 時 間 授 乳 中 に 呼 吸 停 止 脳 性 麻 痺 6

新 生 児 管 理 事 故 の 内 訳 20 年 21 年 22 年 23 年 計 新 生 児 の 呼 吸 障 害 SIDS 含 む 2 3 7 11 23 早 期 母 児 接 触 中 の 呼 吸 障 害 0 2 2 1 5 33 添 い 寝 中 の 呼 吸 障 害 0 0 3 1 4 (53%) うつぶせ 寝 中 の 呼 吸 障 害 1 0 0 0 1 新 生 児 転 落 1 3 1 2 7 新 生 児 黄 疸 0 0 0 2 2 循 環 不 全 0 0 0 2 2 新 生 児 奇 形 の 診 断 遅 延 0 3 1 0 4 薬 剤 の 誤 投 与 投 与 忘 れ 0 1 1 1 3 沐 浴 中 の 熱 傷 0 1 1 0 2 低 血 糖 0 0 0 1 1 児 の 取 り 違 え 1 0 0 1 2 その 他 0 0 1 6 7 合 計 5 12 17 28 62 早 期 母 児 接 触 Early skin to skin contact 生 まれて 間 もない 裸 の 児 を 臍 帯 結 紮 後 に 母 親 の 素 肌 に 胸 と 胸 とを 合 わせるように 抱 かせその 上 から 温 かい 掛 け 物 で 覆 う 行 為 ( 定 義 : 医 会 研 修 ノート) 効 果 : 児 の 呼 吸 循 環 は 有 意 に 安 定 し 低 血 糖 を 予 防 すると 報 告 されている 接 触 による 感 覚 刺 激 でオキシトシンが 分 泌 され オキシトシンにより 乳 房 の 表 面 温 度 は 上 昇 し 児 にぬくもりをもたらす 保 温 効 果 はコットや 保 育 器 よりも 優 れている 母 児 双 方 の 不 安 やストレスを 軽 減 し 母 乳 栄 養 率 を 押 し 上 げ 子 育 て 行 動 を 高 める 実 際 の 手 法 : 事 前 に 出 生 直 後 の 児 の 脆 弱 性 や 分 娩 母 児 急 変 時 の 施 設 としての 対 応 姿 勢 などの 情 報 提 供 を 行 い 家 族 の 希 望 を 確 認 した 上 でバースプランを 作 成 する 臍 帯 結 紮 後 活 気 があり 全 身 状 態 に 異 常 がなければ 羊 水 を 温 かい 布 で 完 全 にふき 取 り 母 の 胸 の 上 にうつ 伏 せ 顔 を 横 向 きにして 抱 かせる 児 頚 部 の 屈 曲 母 の 乳 房 による 児 鼻 口 閉 塞 子 宮 上 の 氷 枕 の 児 への 接 触 などに 注 意 する 母 の 姿 勢 は30 前 後 の 上 体 挙 上 が 望 ましい 児 にパルスオキシメータを 装 着 する 児 の 背 面 を 暖 かく 乾 いたリネンで 覆 う スタッフは 母 児 の 状 態 を 見 守 り 記 録 する 児 の 急 変 に 備 えた 準 備 をしておく 7

早 期 母 児 接 触 Early skin to skin contact 出 生 後 の 児 の 状 態 を 評 価 して 行 うかどうかの 判 断 を する 具 体 的 な 提 言 ( 医 会 報 に 掲 載 ) 施 設 ごとに 勉 強 会 を 開 き マニュアルを 作 成 する 事 前 に 母 親 に 対 して 問 題 点 や 注 意 すべきことについて 説 明 をしておく 個 々の 症 例 での 実 施 の 判 断 は 児 の 状 態 を 観 察 して 行 う 施 行 中 の 人 的 器 械 的 モニター ( 酸 素 飽 和 度 をモニター 看 護 師 の 連 続 的 な 監 視 ) 新 生 児 蘇 生 法 に 習 熟 したスタッフの 養 成 (スタッフの 教 育 ) 乳 幼 児 突 然 死 症 候 群 (SIDS) SIDS 定 義 SanDiego 定 義 :1 歳 以 下 に 乳 幼 児 に 突 然 起 こった 予 測 できない 死 亡 死 にいたる 事 態 が 明 ら かに 睡 眠 中 に 起 こり 全 身 解 剖 死 亡 状 況 調 査 および 臨 床 病 歴 の 検 証 を 行 っても その 原 因 が 明 らかではないもの 日 本 の 定 義 ( 厚 労 省 研 究 班 2005 年 ):それまでの 健 康 状 態 および 既 往 歴 から その 死 亡 が 予 測 できず しかも 死 亡 状 況 調 査 および 解 剖 検 査 によってもその 原 因 が 同 定 されない 原 則 として1 歳 未 満 の 児 に 突 然 の 死 をもたらした 症 候 群 ( 中 枢 神 経 を 含 む 解 剖 が 実 施 されない 症 例 はSIDSと 診 断 することも 疑 いとすることも 排 除 した) 発 症 の 仮 説 何 らかの 原 因 で 起 こった 無 呼 吸 に 対 して 覚 醒 反 応 が 起 こらずに 死 にいたるとする 説 が 有 力 生 後 6ヶ 月 までは 睡 眠 時 に 無 呼 吸 ( 中 枢 性 )が 起 こるが 正 常 児 では 酸 素 飽 和 度 の 低 下 もわずかで 容 易 に 呼 吸 が 再 開 するか 覚 醒 反 射 が 起 こる 疫 学 男 児 に 多 く 好 発 時 期 がある 個 体 の 素 因 が 関 与 同 胞 例 はほとんどない 遺 伝 性 疾 患 ではない 危 険 因 子 は 存 在 する SIDSという 疾 患 があることの 周 知 元 気 であった 児 が 突 然 心 肺 停 止 し 蘇 生 に 反 応 しないこともある 8

新 生 児 管 理 のついての 問 題 点 早 期 母 児 接 触 Early skin to skin contact 母 児 同 室 添 い 寝 添 い 乳 母 体 疲 労 や 授 乳 中 の 入 眠 が 窒 息 死 などの 原 因 となる 検 討 課 題 分 娩 後 24 時 間 以 内 に 母 児 同 室 する 際 は 夫 など 付 添 者 がいる 状 況 で? 新 生 児 のモニター: 酸 素 飽 和 度 をモニター 看 護 師 の 連 続 的 な 監 視 が 必 要 か? 母 児 同 室 での 添 い 寝 では 同 じベットでの 就 寝 は 避 けるべきか? SIDSという 疾 患 があることの 周 知 元 気 であった 児 が 突 然 心 肺 停 止 し 蘇 生 に 反 応 しないこともある 新 生 児 室 でのSIDSもある 新 生 児 室 での 管 理 体 制 に 検 討 の 余 地 ある? 新 生 児 の 急 変 に 対 しての 新 生 児 蘇 生 法 についての 教 育 の 充 実 平 成 22 年 処 置 疾 患 肩 甲 難 産 吸 引 分 娩 分 娩 に 関 わる 事 例 (22 23 年 一 部 ) 概 要 エルブ 上 腕 神 経 叢 麻 痺 児 頭 の 陥 没 骨 折 児 の 脳 内 出 血 児 の 脳 内 出 血 があり 高 度 貧 血 合 併 し 新 生 児 死 亡 分 娩 児 の 上 腕 骨 骨 折 頭 蓋 骨 骨 折 ( 児 は 抗 けいれん 薬 を 使 用 中 ) 無 介 助 分 娩 トイレで 分 娩 硬 膜 下 出 血 で 血 腫 除 去 術 を 受 ける 脳 内 出 血 ( 母 体 ) 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 なく 子 宮 口 全 開 大 後 に 意 識 混 濁 母 体 脳 内 出 血 が 原 因 で 後 遺 障 害 を 残 し リハビ リ 中 外 回 転 術 外 回 転 術 中 に 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 を 発 症 説 明 不 足 平 成 23 年 処 置 疾 患 吸 引 分 娩 鉗 子 分 娩 概 要 直 腸 裂 傷 (3 例 ) 頭 蓋 骨 骨 折 帽 状 腱 膜 下 血 腫 児 の 角 膜 損 傷 骨 盤 位 分 娩 鎖 骨 骨 折 分 娩 処 置 腟 内 ガーゼ 遺 残 マクドナルド 頸 管 縫 合 糸 遺 残 分 娩 後 に 絞 扼 性 イレウス アナフィラキシー エルゴメトリン 投 与 後 鉄 剤 静 注 後 のアナフィラキシーショック 投 薬 間 違 い ペニシリン 禁 の 患 者 にペニシリンを 投 与 転 倒 初 回 歩 行 時 に 転 倒 し 顎 骨 折 分 娩 5 時 間 後 のトイレ 歩 行 時 の 転 倒 で 急 性 硬 膜 外 血 腫 + 頭 蓋 骨 骨 折 アレルギー キウイアレルギー 患 者 にキウイを 提 供 全 身 発 疹 9

平 成 22 23 年 帝 王 切 開 での 事 例 事 例 の 概 要 22 年 23 年 合 計 備 考 ( 平 成 23 年 の 事 例 ) 膀 胱 損 傷 4 2 6 腸 管 損 傷 1 0 1 尿 管 損 傷 1 1 2 10 (28%) その 他 の 周 辺 臓 器 損 傷 0 1 1 腟 児 の 損 傷 2 6 8 骨 盤 位 分 娩 での 児 の 大 腿 骨 骨 折 ガーゼ 遺 残 2 3 5 胎 盤 遺 残 1 0 1 術 後 感 染 症 0 3 3 アナフィラキシーショック 0 1 1 ホリゾン ソセゴン 静 注 後 薬 剤 誤 投 与 0 1 1 麻 酔 に 関 連 する 事 故 0 1 1 硬 膜 外 麻 酔 による 神 経 損 傷 その 他 ガーゼカウント 未 施 行 ベットから 転 落 創 部 3 3 6 癒 合 不 全 合 計 14 22 36 妊 娠 中 の 管 理 事 故 ( 平 成 22 23 年 ) 平 成 22 年 疾 患 名 病 態 概 要 妊 娠 糖 尿 病 GDMを 診 断 し 周 産 期 センターを 紹 介 するも 受 診 時 には 子 宮 内 胎 児 死 亡 であった HIV1 次 検 査 陽 性 初 期 のHIV 検 査 結 果 の 見 落 とし 分 娩 時 に 気 付 き 帝 王 切 開 確 認 検 査 でHIV 陰 性 判 明 示 談 で 和 解 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 羊 水 過 多 症 ( 胎 児 消 化 管 奇 形 )で 羊 水 除 去 を 行 ったが その 後 に 早 剥 を 発 症 重 症 仮 死 で 出 生 するも 死 亡 した 説 明 不 足 を 指 摘 され 謝 罪 した 薬 の 誤 投 与 ブスコパン バルタン ウテメリン メテルギン メテナリン 児 頭 電 極 遺 残 分 娩 時 の 児 頭 電 極 が 子 宮 内 に 遺 残 その 後 に 自 然 排 出 双 角 子 宮 敗 血 症 平 成 23 年 疾 患 名 病 態 19 週 に 腹 痛 を 訴 え 経 過 観 察 指 示 意 識 消 失 で 救 急 搬 送 され 子 宮 破 裂 と 診 断 子 宮 摘 出 するも 母 体 死 亡 に 16 週 の 高 熱 流 産 する 母 体 Haemophilus influenzae 菌 血 症 概 要 トキソプラズマ 抗 体 陽 性 治 療 開 始 の 遅 れ 妊 婦 に 子 宮 内 膜 細 胞 診 市 の 健 診 で 妊 娠 8 週 妊 婦 に 内 膜 診 を 施 行 異 所 性 妊 娠 診 断 の 遅 れ(2 例 ) 外 回 転 術 子 宮 内 胎 児 死 亡 1 例 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 1 例 自 宅 出 産 ( 死 産 ) 18 歳 未 受 診 妊 婦 4 回 経 産 婦 の 未 受 診 妊 婦 薬 剤 誤 投 与 子 宮 収 縮 抑 制 薬 (ウテメリン)と 子 宮 収 縮 薬 (メテルギン) 処 方 間 違 え 薬 剤 誤 投 与 妊 娠 初 期 妊 婦 に 塩 酸 リトドリン 処 方 10

流 産 手 術 人 工 妊 娠 中 絶 に 関 わる 事 例 16 年 17 年 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 / 中 絶 例 23 年 / 中 絶 例 * 合 計 子 宮 損 傷 穿 孔 8 3 11 7 7 6 16 7 23 18 81 不 完 全 手 術 2 1 1 5 3 3 4 3 4 2 24 麻 酔 事 故 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 その 他 4 3 1 2 0 2 4 3 3 3 18 合 計 15 7 13 15 10 11 24 13 30 23 123 *23 年 事 例 妊 娠 4 週 で 手 術 を 行 い 妊 娠 継 続 した 妊 娠 17 週 の 子 宮 奇 形 症 例 に 経 腟 的 な 機 械 的 中 絶 術 を 行 い 子 宮 穿 孔 を 起 こす 17 歳 女 性 に 妊 娠 17 週 に 経 腟 的 な 機 械 的 中 絶 術 を 行 い 子 宮 穿 孔 を 起 こす ( 母 子 保 健 統 計 ) 16 年 17 年 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 中 絶 数 ( 単 位 千 人 ) 301 289 276 256 242 223 212 * 実 施 率 ( 女 子 総 人 口 千 対 ) 10.6 10.3 9.9 9.3 8.8 8.2 7.9 * * 未 発 表 子 宮 内 容 除 去 術 での 注 意 点 未 産 婦 や 既 往 帝 切 例 では 事 前 に 頸 管 拡 張 を 積 極 的 に 考 慮 する 頸 管 拡 張 操 作 の 際 超 音 波 で 子 宮 頸 管 や 体 部 の 方 向 を 確 認 する 超 音 波 ガイド 下 に 手 術 を 行 うことが 望 ましい 特 に 子 宮 後 屈 が 強 い などゾンデ 挿 入 が 難 しい 場 合 には 超 音 波 ガイド 下 に 手 術 を 行 う 妊 娠 12 週 以 降 では 特 に 注 意 が 必 要 であり 十 分 な 頸 管 拡 張 や 超 音 波 ガイド 下 での 手 術 など 検 討 する 妊 娠 継 続 や 絨 毛 遺 残 による 出 血 事 例 などを 防 ぐため 術 後 に 必 ず 絨 毛 を 確 認 するとともに 超 音 波 検 査 で 胎 嚢 の 消 失 を 確 認 する 麻 酔 事 故 防 止 のため 麻 酔 中 は 心 電 図 血 圧 酸 素 飽 和 度 のモニ ターを 継 続 的 に 行 う 必 ず1 週 間 後 に 遺 残 ( 特 に 妊 娠 継 続 )のないことを 確 認 する 迷 走 神 経 反 射 で 心 停 止 を 起 こすことがあるので 救 急 用 薬 剤 や 蘇 生 器 具 を 準 備 する 11

平 成 23 年 事 例 外 来 診 療 事 例 ( 平 成 23 年 ) 癌 診 断 の 遅 延 3 件 数 事 例 概 要 治 療 についての 説 明 不 十 分 5 薬 物 の 誤 投 与 投 与 量 間 違 い 説 明 不 足 6 腟 錠 を 内 服 患 者 取 り 違 い 3 採 血 注 射 診 察 後 の 失 神 5 HPVワクチン 後 失 神 2 例 採 血 注 射 に 関 するトラブル 2 末 梢 神 経 知 覚 麻 痺 妊 婦 ( 初 期 )に 胸 部 X 線 検 査 1 異 所 性 妊 娠 患 者 に 肺 血 栓 塞 栓 症 1 IUDに 関 連 する 事 例 2 挿 入 時 子 宮 穿 孔 自 然 脱 出 その 他 3 合 計 31 婦 人 科 診 療 での 死 亡 事 故 (21 23 年 ) 原 疾 患 病 態 死 亡 の 原 因 平 成 21 年 卵 巣 癌 59 歳 術 後 心 停 止 脳 梗 塞 卵 巣 癌 術 後 心 停 止 原 因 不 明 卵 巣 癌 93 歳 化 学 療 法 で 入 院 中 肺 血 栓 塞 栓 症 末 期 癌 全 身 衰 弱 あり IVH 挿 入 時 の 気 胸 外 陰 癌 外 来 でヘルペスとして 管 理 外 陰 癌 の 診 断 遅 延 外 陰 癌 の 全 身 転 移 薬 剤 点 滴 点 滴 開 始 後 呼 吸 停 止 アナフィラキシーショック 平 成 22 年 卵 巣 腫 瘍 術 後 6 日 目 の 突 然 の 意 識 障 害 肺 血 栓 塞 栓 症 子 宮 疾 患 子 宮 全 摘 術 後 1 日 の 突 然 死 肺 血 栓 塞 栓 症 避 妊 低 用 量 経 口 避 妊 薬 の 処 方 中 肺 血 栓 塞 栓 症 卵 巣 腫 瘍 手 術 目 的 入 院 後 ( 術 前 )の 突 然 死 原 因 不 明 末 期 癌 化 学 療 法 直 後 の 突 然 死 原 因 不 明 癌 性 腹 膜 炎 病 室 で 死 亡 精 神 疾 患 合 併 自 殺 ( 溢 死 ) 平 成 23 年 子 宮 留 膿 腫 腹 膜 炎 DIC 卵 巣 癌 手 術 後 の 筋 弛 緩 薬 拮 抗 薬 投 与 によるショック 死 アナフィラキシー 反 応 子 宮 脱 術 後 4 日 目 の 心 筋 梗 塞 心 筋 梗 塞 異 所 性 妊 娠 MTX 治 療 中 の 肺 血 栓 塞 栓 症 肺 血 栓 塞 栓 症 卵 巣 癌 高 血 糖 患 者 糖 尿 病 性 ケトアシドーシス 12

婦 人 科 手 術 事 故 の 内 訳 事 象 平 成 20 年 平 成 21 年 平 成 22 年 平 成 23 年 合 計 膀 胱 損 傷 3 7 3 1 14 腸 管 損 傷 4 5 2 7 18 尿 管 損 傷 4 3 2 7 16 64 子 宮 穿 孔 2 1 2 6 11 (53%) その 他 の 損 傷 傷 害 2 0 0 3 5 術 後 下 肢 神 経 麻 痺 0 0 1 1 2 ガーゼ 手 術 器 具 遺 残 5 2 1 2 10 術 中 大 量 出 血 0 0 3 0 3 術 後 出 血 0 4 2 1 7 熱 傷 ( 電 気 メスなど) 2 1 0 1 4 術 後 肺 血 栓 塞 栓 症 0 0 2 0 2 子 宮 外 妊 娠 の 見 逃 し 1 0 1 0 2 腸 閉 塞 1 0 0 2 3 敗 血 症 0 0 0 1 1 縫 合 不 全 0 0 0 1 1 麻 酔 に 関 する 事 例 0 0 5 3 8 その 他 0 3 3 9 15 合 計 23 26 27 45 121 婦 人 科 手 術 事 例 の 手 術 内 容 平 成 23 年 開 腹 手 術 23 卵 巣 癌 8 例 子 宮 内 膜 症 3 例 子 宮 留 膿 腫 1 例 腹 腔 鏡 手 術 11 子 宮 内 膜 症 2 例 経 腟 手 術 9 レゼクト 手 術 での 子 宮 穿 孔 2 例 子 宮 内 膜 全 面 掻 把 4 例 ( 子 宮 穿 孔 ) その 他 の 手 術 2 計 45 13

研 修 指 導 について A. 集 団 研 修 ( 本 部 で 資 料 作 成 都 道 府 県 産 婦 人 科 医 会 で 実 施 ) B. 個 別 指 導 ( 都 道 府 県 産 婦 人 科 医 会 を 中 心 に 実 施 ) 1. 重 大 な 医 療 事 故 過 誤 を 起 こした 施 設 ( 医 師 ) 2. 医 療 事 故 過 誤 を 繰 り 返 す 施 設 ( 医 師 ) 明 らかな 医 療 過 誤 を 繰 り 返 し 反 省 改 善 が 認 められない 場 合 3. その 他 : 社 会 的 に 大 きく 産 婦 人 科 医 療 の 信 頼 を 損 なう 場 合 C. 特 別 研 修 : 1. 事 前 提 出 書 類 に 従 って 事 例 毎 に 改 善 点 を 検 討 する 2. 第 3 者 的 立 場 ( 日 産 婦 医 会 推 薦 の 鑑 定 医 の 立 場 等 )から 事 例 を 検 証 する 3. 施 設 状 況 勤 務 態 勢 について 医 療 安 全 管 理 上 の 問 題 点 または 改 善 を 要 する 点 を 検 討 する 4. 講 師 ; 全 体 としての 医 療 水 準 を 判 定 する 5. 講 師 ; 医 療 安 全 管 理 体 制 と 医 療 内 容 に 関 してアドバイスを 行 う 平 成 23 年 会 員 への 研 修 会 実 施 状 況 会 員 研 修 は 全 国 各 都 道 府 県 医 会 で 開 催 平 成 22 年 平 成 23 年 会 員 研 修 会 20 33 医 療 過 誤 多 発 施 設 研 修 個 別 研 修 3 0 ( 報 告 分 のみ) 14

平 成 23 年 の 会 員 研 修 会 の 内 容 1 1) 医 療 安 全 相 談 窓 口 における 相 談 内 容 の 分 析 ( 静 岡 県 医 師 会 医 療 安 全 対 策 委 員 会 副 委 員 長 藤 原 義 倶 ) 2) 最 近 の 医 療 過 誤 訴 訟 の 動 向 ( 弁 護 士 祖 父 江 史 和 ) 1) 静 岡 県 医 師 会 医 事 紛 争 処 理 の 現 状 と 医 事 紛 争 の 処 理 対 策 ( 静 岡 県 医 師 会 医 療 安 全 対 策 委 員 会 副 委 員 長 紀 平 幸 一 ) 2) 医 療 過 誤 訴 訟 の 最 近 の 動 向 ( 弁 護 士 杉 本 喜 三 郎 ) 医 療 機 関 における 苦 情 クレーム 対 応 (NKSリスクマネージメント( 株 ) 医 療 リスクマネージメント 事 業 部 上 席 コンサルタント 斎 藤 裕 一 ) 1) 医 療 訴 訟 における 診 療 ガイドライン の 位 置 付 け( 訴 訟 上 における 取 扱 い) 並 びに 医 療 訴 訟 における 医 療 者 の 謝 罪 の 位 置 付 け( 訴 訟 に 及 ぼす 影 響 は?) 今 改 めて 考 える 医 療 安 全 ~ 事 例 から 学 ぶリスクマネジメント~ ( 長 崎 県 医 師 会 顧 問 弁 護 士 福 崎 博 孝 東 京 海 上 日 動 メディカルサービス( 株 ) 医 療 本 部 第 三 医 療 部 長 山 本 貴 章 ) 医 療 事 故 医 事 紛 争 の 対 応 について~ 苦 情 クレーム 対 応 のポイント(NKSJリスクマネジメント( S 株 ) 医 療 リスクマネージメント 事 業 部 部 長 斎 藤 裕 一 ) 1) 病 院 の 医 療 安 全 の 取 組 について( 大 分 市 医 師 会 立 アルメイダ 病 院 医 療 安 全 管 理 室 医 療 安 全 管 理 者 西 田 より 子 ) 2) 今 改 めて 考 える 医 療 安 全 ~ 事 例 から 学 ぶリスクマネジメント~ ( 東 京 海 上 日 動 メディカルサービス( 株 ) 医 療 本 部 第 三 医 療 部 長 山 本 貴 章 ) 病 院 の 言 葉 をわかりやすくするには ( 吉 岡 泰 夫 別 府 大 学 院 文 学 研 究 科 文 学 部 教 授 ) 1) 医 療 事 故 削 減 戦 略 システム~ 事 例 から 学 ぶ 医 療 安 全 ( 茨 城 県 医 師 会 副 会 長 石 渡 勇 ) 2) 患 者 さんとのコミュニケーションと 苦 情 クレーム 対 応 (NKDJリスクマネジメント 株 式 会 社 医 療 リスクマネジメント 事 業 部 長 足 立 尚 人 ) 1) 産 科 医 療 補 償 制 度 におけるCPの 再 発 防 止 について( 石 渡 産 婦 人 科 病 院 石 渡 勇 ) 2)カンガルーケア 事 故 の 背 景 を 考 える( 出 産 ライター 河 合 蘭 ) 3) 妊 娠 糖 尿 病 の 現 状 と 周 産 期 上 の 課 題 について( 東 京 女 子 医 大 糖 尿 病 センター 柳 沢 慶 香 ) 4) 生 後 1ヵ 月 までに 発 症 する 重 症 疾 患 ( 茨 城 県 立 こども 病 院 新 生 児 科 新 井 順 一 ) 1) 産 科 医 療 補 償 制 度 再 発 防 止 に 関 する 報 告 書 の 解 説 ( 石 渡 産 婦 人 科 病 院 石 渡 勇 ) 2) 東 日 本 大 震 災 : 被 災 地 の 母 子 支 援 について( 公 益 社 団 法 人 誕 生 学 協 会 認 定 バースコーディネータ 佐 竹 直 子 ) 3) 胎 児 機 能 不 全 と 胎 児 心 拍 数 モニタリング( 福 島 県 立 医 科 大 学 医 学 部 産 婦 人 科 教 室 教 授 藤 森 敬 也 ) 4) 新 生 児 のウイルス 感 染 症 ( 茨 城 県 立 こども 病 院 新 生 児 科 新 井 順 一 ) 1) 埼 玉 県 医 師 会 の 医 事 紛 争 の 現 状 について( 埼 玉 県 医 師 会 常 任 委 理 事 井 原 徹 太 先 生 ) 2) 患 者 さんとのコミュニケーションと 上 手 な 説 明 ~ 繰 り 返 しトラブルを 引 き 起 こさないために(NKDJリスクマネジメント 株 式 会 社 医 療 リスクマネジメント 事 業 部 長 足 立 尚 人 先 生 ) 1) 埼 玉 県 医 師 会 の 医 事 紛 争 の 現 状 について( 埼 玉 県 医 師 会 常 任 委 理 事 井 原 徹 太 先 生 ) 2) 患 者 さんとのコミュニケーションと 上 手 な 説 明 ~ 繰 り 返 しトラブルを 引 き 起 こさないために( 東 京 海 上 日 動 メディカルサービス 株 式 会 社 山 本 貴 章 先 生 ) 1) 埼 玉 県 医 師 会 の 医 事 紛 争 の 現 状 について( 埼 玉 県 医 師 会 常 任 委 理 事 井 原 徹 太 先 生 ) 2) 患 者 さんとのコミュニケーションと 上 手 な 説 明 ~ 繰 り 返 しトラブルを 引 き 起 こさないために(NKDJリスクマネジメント 株 式 会 社 医 療 リスクマネジメント 事 業 部 長 足 立 尚 人 先 生 ) 1) 埼 玉 県 医 師 会 の 医 事 紛 争 の 現 状 について( 埼 玉 県 医 師 会 常 任 委 理 事 井 原 徹 太 先 生 ) 3) 患 者 さんとのコミュニケーションと 上 手 な 説 明 ~ 繰 り 返 しトラブルを 引 き 起 こさないために( 東 京 海 上 日 動 メディカルサービス 株 式 会 社 山 本 貴 章 先 生 ) 会 員 研 修 会 の 内 容 2( 一 部 抜 粋 ) 1) 賠 償 事 例 に 学 ぶ 医 事 紛 争 への 備 え( 弁 護 士 法 人 後 藤 太 田 立 岡 法 律 事 務 所 弁 護 士 中 村 勝 己 ) 2) 東 日 本 大 震 災 に 学 ぶ 巨 大 地 震 への 備 え( 名 古 屋 大 学 大 学 院 環 境 学 研 究 科 教 授 福 和 伸 夫 ) 研 修 会 ) 医 療 事 故 削 減 戦 略 システム~ 事 例 から 学 ぶ 医 療 安 全 子 宮 内 容 除 去 術 における 子 宮 穿 孔 ( 愛 知 県 産 婦 人 科 医 会 医 療 安 全 担 当 理 事 上 野 直 樹 ) 1) 医 事 紛 争 処 理 の 手 順 から 滋 賀 県 医 師 会 の 処 理 方 針 ( 滋 賀 県 医 師 会 理 事 小 西 眞 先 生 ) 2) 万 一 の 医 療 事 故 に 備 えて~トラブル 医 事 紛 争 の 対 応 ~( 滋 賀 県 医 師 会 顧 問 弁 護 士 長 澤 正 範 先 生 ) 3)トラブル 発 生 時 の 医 会 からの 支 援 提 供 体 制 について( 滋 賀 県 産 科 婦 人 科 医 会 副 会 長 高 橋 健 太 郎 先 生 ) 産 科 の 現 場 で 出 会 うショックへの 対 応 午 前 中 に 実 技 トレーニング: 分 娩 時 弛 緩 出 血 脳 出 血 分 娩 時 子 癇 などのシュミレーション 訓 練 をAEDの 使 用 法 を 含 めた 訓 練 京 都 府 立 医 科 大 学 救 急 災 害 医 学 システム 学 の 太 田 凡 教 授 の 特 別 講 演 1) 平 成 21 年 偶 発 事 例 報 告 ( 医 療 安 全 担 当 理 事 ) 2) 妊 産 婦 死 亡 登 録 制 度 と 妊 産 婦 の 剖 検 について( 医 療 安 全 担 当 理 事 ) 平 成 22 年 度 家 族 計 画 母 体 保 護 法 指 導 者 講 習 会 伝 達 講 習 ( 徳 島 県 産 婦 人 科 医 会 副 会 長 中 山 孝 善 ) 平 成 22 年 度 徳 島 県 における 偶 発 事 例 報 告 ( 徳 島 県 産 婦 人 科 医 会 副 会 長 中 山 孝 善 ) 患 者 家 族 との 適 切 な 関 係 を 築 くコミュニケーション( 東 京 海 上 日 動 メディカルサービス 株 式 会 社 山 内 桂 子 先 生 ) 困 った 院 内 トラブル 対 応 ~ 苦 情 クレーム 難 クレーム 対 応 から 未 収 金 対 応 まで(NKSJリスクマネジメント 株 式 会 社 企 画 部 医 療 リスクマネジメント 事 業 部 寺 田 暁 史 氏 ) 1) 医 師 の 説 明 義 務 について~ 患 者 にきちんと 説 明 しそれをかたちに 残 すことの 重 要 性 ( 長 崎 県 医 師 会 顧 問 弁 護 士 川 添 志 ) 2) 医 療 事 故 防 止 の 取 り 組 みと 自 己 分 析 の 手 法 について(NKSJリスクマネジメント 株 式 会 社 医 療 リスクマネジメント 事 業 部 主 任 コンサルタント 松 良 基 広 ) 産 科 医 療 補 償 制 度 の 現 況 について( 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 執 行 理 事 兼 医 療 事 故 防 止 事 業 部 長 産 科 医 療 補 償 生 後 運 営 部 技 監 ) チーム 医 療 とは 何 ですか? 何 ができるとよいですか?エビデンスに 基 づいたチームトレーニング:チームSTEPPS( 国 立 保 健 医 療 科 学 院 医 療 福 祉 サービ ス 研 究 部 上 席 主 任 研 究 官 種 田 憲 一 郎 ) SIDSに 関 する 症 例 検 討 新 生 児 脳 症 に 関 する 症 例 検 討 1) 賠 償 事 例 に 学 ぶ 医 事 紛 争 への 備 え( 弁 護 士 法 人 後 藤 太 田 立 岡 法 律 事 務 所 弁 護 士 中 村 勝 己 ) 2) 東 日 本 大 震 災 に 学 ぶ 巨 大 地 震 への 備 え( 名 古 屋 大 学 大 学 院 環 境 学 研 究 科 教 授 福 和 伸 夫 ) 研 修 会 ) 医 療 事 故 削 減 戦 略 システム~ 事 例 から 学 ぶ 医 療 安 全 子 宮 内 容 除 去 術 における 子 宮 穿 孔 ( 愛 知 県 産 婦 人 科 医 会 医 療 安 全 担 当 理 事 上 野 直 樹 ) 1) 医 事 紛 争 処 理 の 手 順 から 滋 賀 県 医 師 会 の 処 理 方 針 ( 滋 賀 県 医 師 会 理 事 小 西 眞 先 生 ) 2) 万 一 の 医 療 事 故 に 備 えて~トラブル 医 事 紛 争 の 対 応 ~( 滋 賀 県 医 師 会 顧 問 弁 護 士 長 澤 正 範 先 生 ) 3)トラブル 発 生 時 の 医 会 からの 支 援 提 供 体 制 について( 滋 賀 県 産 科 婦 人 科 医 会 副 会 長 高 橋 健 太 郎 先 生 ) 15

医 療 安 全 に 向 けた 日 本 産 婦 人 科 医 会 の 取 り 組 み 報 告 インシテ ント アクシテ ントレホ ート 調 査 (H14 年 2 4 月 ) 院 内 研 修 会 用 資 料 配 布 (H18 年 ) 偶 発 事 例 報 告 制 度 (H16 年 開 始 ) 産 科 医 療 補 償 制 度 (H21 年 開 始 ) 妊 産 婦 死 亡 報 告 制 度 (H22 年 開 始 ) 分 析 医 会 医 療 安 全 部 産 科 医 療 補 償 制 度 原 因 分 析 委 員 会 妊 産 婦 死 亡 原 因 分 析 評 価 委 員 会 支 援 紛 争 処 理 の 相 談 判 例 集 文 献 送 付 再 発 防 止 対 策 研 修 会 事 故 の 共 有 化 日 産 婦 医 会 報 ( 毎 月 ) 研 修 会 医 療 事 故 防 止 のための 資 料 送 付 今 後 とも 偶 発 事 例 報 告 事 業 に ご 協 力 頂 きますようよろしくお 願 いいたします 妊 産 婦 死 亡 登 録 事 業 平 成 24 年 9 月 までに 症 例 検 討 を 行 った 70 例 についての 集 計 結 果 16

妊 産 婦 死 亡 報 告 書 提 出 数 60 50 40 30 20 9 月 までに 33 件 10 0 平 成 22 年 平 成 23 年 平 成 24 年 わが 国 の 妊 産 婦 死 亡 数 と 死 亡 率 の 推 移 死 亡 数 ( 人 ) 90 8 80 7 70 60 50 40 30 20 5149 41 43 * 6 死 亡 数 母 子 保 健 統 計 5 医 会 報 告 4 死 亡 率 ( 出 産 10 万 対 ) 3 2 10 1 0 1995 00 04' 05' 06' 07' 08' 09' 10' 0 11 ' 12' * 24 年 9 月 までに33 件 の 報 告 17

16 14 12 10 妊 産 婦 死 亡 :2010 年 1 月 ~12 月 (51 例 ) 51% (29%) (22%) 疑 い 産 科 出 血 : 子 宮 破 裂 3 (11) 子 宮 内 反 3 弛 緩 出 血 1 胎 盤 早 期 剥 離 1 癒 着 胎 盤 1 不 明 2 8 6 4 2 確 定 0 肺 血 栓 羊 水 塞 栓 塞 栓 症 心 疾 患 感 染 症 悪 性 産 科 出 血 脳 出 血 妊 娠 高 血 圧 腫 瘍 症 候 群 ( 尿 管 癌 ) 高 エネ ルギー 外 傷 不 明 調 査 中 直 接 間 接 妊 産 婦 死 亡 の 区 分 その 他 3% 間 接 産 科 的 死 亡 31% 直 接 産 科 的 死 亡 66% 18

妊 産 婦 死 亡 の 主 要 原 疾 患 の 内 訳 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 3% 悪 性 疾 患 4% その 他 4% 不 明 3% 感 染 症 6% 頭 蓋 内 出 血 11% 産 科 危 機 的 出 血 30% 心 血 管 疾 患 11% 肺 血 栓 塞 栓 症 12% 心 肺 虚 脱 型 羊 水 塞 栓 症 16% 妊 産 婦 死 亡 の 主 要 原 疾 患 の 内 訳 産 科 危 機 的 出 血 の 内 訳 子 宮 破 裂 10% 癒 着 胎 盤 5% 弛 緩 出 血 14% 常 位 胎 盤 早 期 剥 離 14% 子 宮 内 反 症 14% 子 宮 型 羊 水 塞 栓 症 43% 心 肺 虚 脱 型 (11 例 )と 子 宮 型 (9 例 )の 羊 水 塞 栓 症 を 合 わせて 20 例 (28.6%)を 占 める 19

妊 産 婦 死 亡 の 妊 婦 年 齢 分 布 妊 産 婦 死 亡 ( 人 ) 出 産 数 ( 万 人 ) 35 30 N=70 25 20 15 10 5 0 ~20 歳 21~25 歳 26~30 歳 31~35 歳 36~40 歳 41 歳 ~ 35 30 25 20 15 10 5 妊 産 婦 死 亡 事 例 の 妊 婦 経 産 回 数 0 初 産 婦 1 回 経 産 婦 2 回 経 産 婦 3 回 経 産 婦 4 回 経 産 婦 5 回 経 産 婦 不 明 20

妊 産 婦 死 亡 初 発 症 状 発 症 時 期 帝 王 切 開 中 9% 産 後 14% その 他 2% 妊 娠 中 37% 分 娩 第 4 期 14% 分 娩 第 1 期 4% 分 娩 第 3 期 7% 分 娩 第 2 期 13% 妊 娠 中 発 症 事 例 の 妊 娠 週 数 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ~9 週 10~19 週 20~29 週 30~34 週 35~39 週 40 週 ~ 21

初 発 症 状 出 現 から 心 停 止 までの 時 間 16 14 12 出 血 その 他 10 8 6 4 2 0 初 発 症 状 発 生 場 所 総 合 病 院 34% 施 設 外 26% 産 科 病 院 11% 有 床 診 療 所 29% 22

施 設 間 搬 送 なし 41% あり 59% 初 発 症 状 から 搬 送 受 け 入 れまでの 時 間 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 出 血 その 他 23

剖 検 実 施 状 況 不 明 3% 病 理 解 剖 30% 剖 検 なし 50% 司 法 解 剖 17% 母 体 安 全 への 提 言 2011 1. 内 科 外 科 などの 他 診 療 科 と 患 者 情 報 を 共 有 し 妊 産 婦 診 療 に 役 立 てる 2. 地 域 の 実 情 を 考 慮 した 危 機 的 産 科 出 血 への 対 応 を 各 地 域 別 で 立 案 し 日 頃 からシミュレーションを 行 う 3. 子 宮 内 反 症 の 診 断 治 療 に 習 熟 する 4. 羊 水 塞 栓 症 に 対 する 初 期 治 療 に 習 熟 する 5. 肺 血 栓 塞 栓 症 の 診 断 治 療 に 習 熟 する 24