2015 年 1 月版 高額療養費 制度を知って いますか? 監修 : 長面川さより ( 株 ) 医療情報科学研究所
1. 高額療養費制度について 高額療養費制度とは 患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です 医療機関や薬局で 診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに 支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合 加入している健康保険 に申請することで 超えた金額が高額療養費として払い戻されます 医療費が高額になった場合 一部の負担であっても決して小さな額ではありません 安心して継続的な治療を行うためにも 高額療養費制度について理解を深め 有効に活用してください 高額療養費制度が適用される公的医療保険 ( 以下 健康保険 とする ) には 健康保険組合 ( 組合管掌健康保険 ) 協会けんぽ ( 全国健康保険協会 ) 船員保険 共済組合 国民健康保険 長寿医療制度 ( 後期高齢者医療制度 ) があります 実際の負担額 自己負担額 自己負担限度額 高額療養費として払い戻し 医療費総額 健康保険の保険者による支払い額 高額療養費の対象となる費用は? contents 1. 高額療養費制度について 2 2. 自己負担限度額について 4 3. 高額療養費を計算してみましょう 6 高額療養費は 個人ごとに 医療機関ごと 入院 外来別 暦月 ( 毎月 1 日 ~ 月末 ) ごとに計算します 対象となるのは 保険医療機関や保険調剤薬局で支払った医療費に限られます 先進医療や入院時の食事代 差額ベッド代などは含まれません 1 回の入院で自己負担限度額を超えた高額の医療費を支払った場合でも 入院期間が月をまたいだ場合は 月ごとの計算になるため 高額療養費に該当しない場合もあります 4. 申請方法について 8 5. 窓口での支払いを軽減できる 限度額適用認定証 について 10 6. 自己負担限度額をさらに減額できる制度について 12 7. 介護保険を利用している方に対する支援制度について 14 8. その他の支援制度について 15 病院や薬局の領収書は大切に保管してください 2 3
2. 自己負担限度額について 病院や薬局などの医療機関へ支払う自己負担限度額は 年齢や所得によって異なります 70 歳以上 2015 年 1 月現在 自己負担限度額 ( 月額 ) 70 歳未満 70 歳未満でも 後期高齢者医療制度に加入されている方は 70 歳以上 の表をご参照ください 区分 年収約 1,160 万円以上健保 : 標準報酬月額 83 万円以上国保 : 基礎控除後の総所得 901 万円超 年収約 770 ~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 ~ 79 万円国保 : 基礎控除後の総所得 600 901 万円 年収約 370 ~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 ~ 50 万円国保 : 基礎控除後の総所得 210 ~ 600 万円 自己負担限度額 ( 月額 ) 外来 + 入院 ( 世帯単位 ) 252,600 円 +[ 総医療費 842,000 円 ] 1% 167,400 円 +[ 総医療費 558,000 円 ] 1% 80,100 円 +[ 総医療費 267,000 円 ] 1% 2015 年 1 月現在 1 多数該当 (4 回目以降 ) 140,100 円 93,000 円 44,400 円 現役並み 4 所得者 一般 5 住民税非課税者 区分 3 外来外来 + 入院多数該当 ( 個人単位 ) ( 世帯単位 ) (4 回目以降 ) 年収約 370 万円 ~ 80,100 円 + 健保 : 標準報酬月額 28 万円以上 [ 総医療費 44,400 円 44,400 円国保および後期高齢者医療制度 : 267,000 円 ] 課税所得 145 万円以上 1% 年収約 370 万円以下 健保 : 標準報酬月額 26 万円以下国保および後期高齢者医療制度 : 課税所得 145 万円未満 12,000 円 44,400 円 住民税非課税者 Ⅱ 6 年金収入 80 ~ 160 万円 24,600 円 8,000 円 住民税非課税者 Ⅰ 7 年金収入 80 万円以下 15,000 円 年収約 370 万円以下健保 : 標準報酬月額 26 万円以下国保 : 基礎控除後の総所得 210 万円以下 2 住民税非課税 1: 多数該当 の詳細は 12 ページをご覧ください 2: 世帯全員が住民税非課税の世帯 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円 3: 多数該当 の詳細は 12 ページをご覧ください 4: 一定の年収 (70 歳以上の単身者 383 万円 70 歳以上を含む 2 人以上の世帯 520 万円 ) 未満の場合は 申請により一般となります 5: 4 と 6 と 7 を除く世帯 6: 世帯全員が住民税非課税の世帯 7: 世帯全員が住民税非課税であり 所得が一定基準以下の世帯 多数該当 ( 12 ページ ) や世帯合算 ( 13 ページ ) などにあてはまる場合 自己負担限度額がさらに軽減されることがあります 本冊子の該当ページでご確認ください 4 5
3. 高額療養費を計算してみましょう A 子さんの場合 年齢:63 歳 年収:400 万円 自己負担割合:3 割 (1) 医療費の総額は 100 万円 (2) 病院などの窓口で支払った1ヵ月の医療費 ( 自己負担額 ) 計算方法 :1,000,000 円 ( 医療費総額 ) 0.3( 自己負担割合 )= 300,000 円 自己負担割合は 本人 家族 入院 外来にかかわらず 年齢などによって決められています (3) 自己負担限度額は 87,430 円年齢は63 歳なので 4 ページの 70 歳未満 の表を適用します 年収は400 万円なので 以下の計算式にあてはめます 80,100 円 +[ 総医療費 267,000 円 ] 1% = 80,100 円 +(1,000,000 円 267,000 円 ) 1%=87,430 円 (4) 高額療養費として払い戻される金額は 212,570 円計算方法 : 支払った医療費 - 自己負担限度額 = 高額療養費 = 300,000 円 ( 支払った医療費 )-87,430 円 ( 自己負担限度額 )=212,570 円 A 子さんは 窓口で300,000 円支払いましたが 申請をすることで 212,570 円が払い戻されるので 実質的な支払い額は 87,430 円になります 医療費を計算する際のご注意 70 歳未満では 同一月 (1 日 ~ 末日 ) ごと 同一世帯でも1 人ずつ 病院 ( 外来と入院別 医科と歯科別 ) ごとに計算します 70 歳以上では 同一月 (1 日 ~ 末日 ) ごと 外来と入院に分け 通院は1 人ずつ 入院があった場合は世帯ごとで計算します 薬局で支払った金額は 処方箋を発行した医療機関の医療費に含めることができます 同じ月に別の医療機関で診療を受けた場合の医療費(70 歳未満の場合 自己負担額がそれぞれ21,000 円以上 ) も合算することができます 入院時の食事代 差額ベッド代などは対象外です 外来と入院は分けて計算します 4 月分 5 月分 A 病院入院 185,000 円支払いなし A 病院 外来 52,000 円 (A 病院 40,000 円 薬局 (A 病院の処方箋 ) + 薬局 12,000 円 ) 月をまたいでの合算はできません 38,000 円 (A 病院 30,000 円 + 薬局 8,000 円 ) B 病院外来 22,000 円 22,000 円 Q. 生命保険会社から入院給付金を受給しました 高額療養費申請の際 かかった医療費からこの給付金を差し引かなくてはいけませんか? 生命保険や損害保険は健康保険とは無関係です 高額療養費申請の際に 医療費の総額から生命保険や損害保険の給付金を差し引く必要はありません 別の医療機関の医療費も条件により合算できます 薬局での支払いは 処方箋を発行した医療機関の医療費に含めます 食事代や差額ベッド代は対象外です 6 7
4. 申請方法について 申請期限 申請期限は 診療を受けた月の翌月 1 日から2 年までです 2 年以上経つと払い戻しを受ける権利が消滅してしまうので 申請期限を過ぎないようにご注意ください ご加入の健康保険の保険者に連絡して高額療養費の 支給申請書類 を入手し 申請方法を確認します 申請方法 加入している健康保険に申請をします 申請方法の詳細は ご自分が加入している健康保険の保険者にお問い合わせください 払い戻しの時期 申請書類に必要事項を記入し 申請します 医療機関の領収書の添付を求められる場合がありますので 必ず保管しておきましょう 申請を受け付けてから 約 3 ヵ月後の払い戻しとなります ご加入の健康保険で確認した方法で手続きを行い 申請書類を提出します 必要なもの : 印鑑 保険証 医療機関の領収書など 詳しくは ご加入の健康保険にお問い合わせください 00000000 あなたがご加入の健康保険の保険者は 健康保険被保険者証 の赤枠内に記載されています 紙による被保険者証を支給している場合もあります 支払い済みの医療費 ( 自己負担額 ) と自己負担限度額との差額 ( 高額療養費 ) が払い戻されます 払い戻しまで約 3ヵ月かかります 健康保険の種類によっては 申請手続きが不要な場合もあります 8 9
5. 窓口での支払いを軽減できる 限度額適用認定証 について あらかじめ 医療費が高額になることがわかっている場合 事前に申請することで 医療機関の窓口で支払う自己負担額が 自己負担限度額まで軽減されます 利用するためには 加入している健康保険に限度額適用認定証 の交付を申請し 交付してもらいます 病院などを受診する際には認定証を医療機関の窓口に提示してください 住民税非課税世帯等の方は 限度額適用 標準負担額減額認定証 となります 手続き方法 対象患者事前の手続き病院 薬局などでの手続き 70 歳未満の方 70 歳以上の住民税非課税世帯等の方 70 歳以上 75 歳未満で 住民税非課税世帯等ではない方 75 歳以上で 住民税非課税世帯等ではない方 加入する健康保険の窓口で 限度額適用認定証 の交付を申請する 申請不要 ( 窓口負担は自動的に自己負担限度額までになる ) 限度額適用認定証 を窓口に提示する 高齢受給者証 を窓口に提示する 後期高齢者医療被保険者証 を窓口に提示する 限度額適用認定証の有効期限は最長で 1 年です 継続して利用する場合には 更新手続きが必要です 詳しくは ご加入の健康保険にお問い合わせください シミュレーション例 [70 歳未満 ( 年収約 370 ~ 約 770 万円 ) の場合 ] 総医療費 100 万円 窓口負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合 医療費 30 万円を一時的に支払った後 申請手続きを行い 212,570 円が後日払い戻される ( 最終的な支払い額は87,430 円 ) 通常の場合 医療費 30 万円を支払い 病院 患者 限度額適用認定証がある場合患者 一定の限度額 ( 約 9 万円 ) を支払い 病院 高額療養費の払い戻し申請 高額療養費の請求 高額療養費 ( 約 21 万円 ) の払い戻し 高額療養費 ( 約 21 万円 ) の払い戻し 加入する健康保険 加入する健康保険 計算方法 (4 ページ参照 ) 自己負担限度額 = 80,100 円 + [ 総医療費 267,000 円 ] 1% = 80,100 +(1,000,000 267,000) 1% = 80,100+7,330=87,430 円 高額療養費 =300,000 87,430=212,570 円 限度額適用認定証 などを利用すると 医療機関に支払う医療費は 自己負担限度額 (87,430 円 ) までとなる 差額の 212,570 円は加入する健康保険から医療機関に直接払い戻される 健康保険の場合は 標準報酬月額が 28 ~ 50 万円の方 国民健康保険の場合は 基礎控除後の総所得が 210 ~ 600 万円の世帯 ( 世帯全員の合計 ) Q. 診療前に限度額適用認定証などの交付が間に合わなかった場合には どうしたらよいですか? 限度額適用認定証が交付されるまでは 自己負担分を全額窓口でお支払いください 自己負担限度額以上の医療費を支払った場合は 8ページに記載の手続きをすれば 後日 高額療養費が払い戻されます 限度額適用認定証が交付されれば それ以降は窓口での負担が軽減されます Q. 限度額適用認定証があれば 高額療養費の手続きは不要ですか? 以下の場合は 手続きが必要です 詳しくは ご加入の健康保険にお問い合わせください 限度額適用認定証を提示しなかった場合 同じ医療機関で外来と入院の両方で受診した場合 複数の医療機関で受診し 医療費を合算する必要がある場合 家族の医療費を合算する必要がある場合 10 11
6. 自己負担限度額をさらに減額できる制度について 高額療養費を 1 年間に 4 回以上受けるとき ( 多数該当 ) 同一世帯 ( 同一保険での被保険者 被扶養者 ) で 1 年間 ( 直近 12ヵ月 ) に3 回以上高額療養費の払い戻しを受けている場合には 4 回目から自己負担限度額が引き下げられます 70 歳以上の 一般 および 住民税非課税者 の区分の方には適用されません 70 歳以上の方の自己負担限度額については 5 ページの表をご覧ください シミュレーション例 [70 歳未満 ( 年収約 370 ~ 約 770 万円 ) の場合 ] 家族が同じ健康保険に加入しているとき ( 世帯合算 ) 1 人の1 回分の自己負担額では高額療養費の払い戻しの対象にならなくても 複数の受診や同一世帯 の方の同一月の自己負担額を合算することにより 払い戻しが受けられる場合があります 同一世帯 とは同じ健康保険に加入していることを意味します 70 歳未満の方のみの世帯の場合同一月 同一世帯内での自己負担額が21,000 円以上のものが複数ある場合 ( 同じ人で複数の場合も含む ) これらの額を合算することができます これらの合計から自己負担限度額を差し引いた金額が払い戻されます 加入している健康保険 : 自己負担額 : A 健康保険組合 60,000 円 B 健康保険組合 45,000 円 A 健康保険組合 22,000 円 A 健康保険組合 8,000 円 健康保険の場合は 標準報酬月額が 28 ~ 50 万円の方 国民健康保険の場合は 基礎控除後の総所得が 210 ~ 600 万円の方 ( 世帯全員の合計 ) 70 歳以上の方のみの世帯の場合金額にかかわらずすべての自己負担額が合算の対象となります ただし 75 歳以上の方は後期高齢者医療制度の対象となるため 75 歳未満の方の自己負担額とは合算できません 70 歳以上の方の高額療養費の計算方法 合算可能 21,000 円以上ですが 別の健康保険なので合算できません 1 個人ごとに外来の自己負担額を合算し 個人ごとの自己負担限度額を超える額を算出します ( 超えない場合は 2 へ ) 2 世帯の入院の自己負担額と 外来の自己負担額 ( 自己負担限度額を超えた場合は自己負担限度額 ) を合算して 世帯ごとの自己負担限度額を超える額を算出します 1 と 2 の算出額の合計が 高額療養費として払い戻されます 70 歳以上の方と 70 歳未満の方がいる世帯では計算方法が異なります 詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせください 75 歳以上の方の自己負担額は 同一世帯内の 75 歳以上の方の自己負担額との合算は可能です 詳しくは お住まいの市区町村の後期高齢者医療制度の担当窓口にお問い合わせください 12 13
介護保険を利用している方に対する支援制度について 7. 8. その他の支援制度について 高額医療 高額介護合算療養費制度 高額療養費支払資金貸付制度 / 高額医療費貸付制度 健康保険と介護保険の両方を利用している世帯の負担を軽減する制度です 1 年間 (8 月 1 日から翌年 7 月 31 日まで ) の健康保険と介護保険の自己負担額の世帯合算額 が限度額を超えた場合 その超過分が申請により払い戻されます 申請については ご加入の健康保険または市区町村の介護保険の担当窓口にお問い合わせください 健康保険の高額療養費 介護保険の高額介護 ( 予防 ) サービス費の払い戻しを受けている場合には これらの払い戻し額を差し引いて なお残る自己負担額が合算の対象となります 算定基準額 (2014 年 8 月 ~ 2015 年 7 月 ) 区分 現役並み所得者 2014 年 8 月改訂 70 歳以上の方の世帯 70 歳未満の方の世帯 75 歳以上 70 ~ 74 歳 限度額 限度額 区分 限度額 後期高齢者被用者保険国民健康保険被用者保険 / 被用者保険 / 医療制度国民健康保険国民健康保険 + 標準報酬基礎控除後の総所得 + 介護保険 + 介護保険介護保険 ( 月額 ) ( 年額 ) 67 万円 67 万円 一般 56 万円 56 万円 住民税非課税者 Ⅱ 住民税非課税者 Ⅰ 31 万円 31 万円 19 万円 19 万円 区分の詳細は 4 5 ページをご覧ください 高額医療 高額介護合算療養費の申請と払い戻し 1 申請介護自己負担額 2 証明書の交付 5 払い戻し 介護保険者 ( 市区長村 ) 83 万円以上 901 万円超 176 万円 53 ~ 79 万円 600 901 万円以下 135 万円 28 ~ 50 万円 210 ~ 600 万円以下 67 万円 26 万円以下 210 万円以下 63 万円 被保険者 ( 患者さん ご家族 ) 4 払い戻し額の通知 住民税非課税者 3 申請 ご加入の医療保険 34 万円 高額療養費制度では 通常 申請から払い戻しまでの約 3 ヵ月間は 患者さんが医療費を立て替える必要があり 患者さんにとって大きな負担となります 高額療養費支払資金貸付制度 / 高額医療費貸付制度 は この負担を軽減する制度です 本制度を利用すると 支給額の約 8 割相当額を無利子で借りることが可能です 申請は 毎月受け付けています 詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせください 貸付金は 払い戻される高額療養費から自動的に返金され 残金が指定口座に振り込まれます また 医療費の減額などで不足した場合には 後日保険者に返納するしくみになっています Q. 医療費控除制度と高額療養費制度は違うのですか? 医療費控除は 1 年間の医療費が一定額を超えた方で税金を納めている方が 確定申告で支払った医療費を申請すると 一定額の所得控除を受けることができる制度です 医療費控除は納税をしている方が対象となるのに対し 高額療養費は納税しているかどうかは関係ありません 医療費控除や確定申告に関しては お近くの税務署にお問い合わせください 払い戻された高額療養費は 所得税の課税対象にはなりません 確定申告の際は 高額療養費などで補てんされた金額は 支払った医療費から差し引く必要があります 14 15 8 で り れる 2 自分で支払 申請 3 月後 されます
REV528P3(1504-2) 2015 年 4 月作成