栄養療療法科問診票 1 フリカ ナ記 入 日年年 月 日 名前 男 女女 血液型 A B O AB 型 生年年 月 日 T S H 年年 月 日歳 住所 - 連絡先 ( 自宅宅 携帯 その他 ) 配偶者あり なし 子供あり ( 人 ) なし 当院を何でお知りになりましたか? : ご紹介 ( 家族 知 人 他病院 ) インターネット書籍その他 インターネットとお答えした 方のみ 何と検索索しましたか? ( ) この問診票は治療療上必要になりますので 出来る限り詳しくご記 入くださいますようお願いいたします なお この問診票による情報は 当院外での使 用はいたしません 身体的特徴 必須 : 身 長 ( ) cm体重 ( ) kg 当院で計測可能です 検査前 8 時間以上絶 食 必須 : した していない していない場合 : 最終 食事時間 ( ) 時間前 摂取物 ( ) ご職業 : 学 生会社員 自営業主婦家事 手伝いアルバイト パートその他 職歴 : 職種 : ( ) 才 ~ ( ) 才 : 職種 : ( ) 才 ~ ( ) 才 : 職種 : ( ) 才 ~ ( ) 才 最終学歴 : 大学短 大 大学院専 門学校 高等学校その他 ( ) 家族構成 : 現在既住 ( 育った環境 )
改善したい病気や病状 必須 改善したい病状や病気を簡単にお書き下さい ( 複数可 ) 病状や病名 発症時期 ( 年年齢 ) 状況 ( 治療療 方法 現在の状態 ) 等 既往歴について 下記の中でこれまでにかかったことのある病気はありますか? 1 特になし 2 脳卒中 3 痛 風 4 高脂 血症 5 高 血圧 6 肝臓病 7 心臓病 8 糖尿尿病 9 癌 10 うつ病 11 依存症 12 総合失調症 13 神経症 14 不不眠症 15 喘息 16 アトピー性 皮膚炎 17 アレルギー性 鼻炎 18 結膜炎 19 食物アレルギー 20 その他 上記のうち該当があれば 番号と発症年年齢 病院名 治療療内容をご記 入下さい また その他の病歴がある場合もご記 入ください 番号 年年齢 病院名 治療療内容 : 薬剤や 手術の有無 ( )( )( )( ) ( )( )( )( ) ( )( )( )( ) ( )( )( )( ) ご家族の病歴 あてはまるものがありましたら をしてください ( ) に詳細をご記 入下さい 脳卒中 : いない いる続柄 ( ) 疾患名 ( ) 痛 風 : いない いる続柄 ( ) 高 血圧 : いない いる続柄 ( ) 肝臓病 : いない いる続柄 ( ) 疾患名 ( ) 腎臓病 : いない いる続柄 ( ) 疾患名 ( ) 心臓病 : いない いる続柄 ( ) 疾患名 ( ) 糖尿尿病 : いない いる続柄 ( ) 癌 : いない いる続柄 ( ) 部位 ( ) 精神疾患 : いない いる続柄 ( ) 疾患名 ( ) その他 : 疾患名 ( ) 続柄 ( )
自覚症状 は必須 主な症状 お悩みについてあてはまるところに を付けてください 1 立立ちくらみ めまいがあるいいえ時々ひどい特にひどい 2 頭痛 頭重 ( 片頭痛 ) があるいいえ時々ひどい特にひどい 3 顔 色が悪いいいえ時々ひどい特にひどい 4 目がよく疲れたり痛んだりするいいえ時々ひどい特にひどい 5 歯 肉の出 血があるいいえ時々ひどい特にひどい 6 口内炎ができるいいえ時々ひどい特にひどい 7 のどの不不快感があるいいえ時々ひどい特にひどい 8 くしゃみ 鼻 水 目に痒みがあるいいえ時々ひどい特にひどい 9 口の中に乾燥感があるいいえ時々ひどい特にひどい 10 咳や痰がでるいいえ時々ひどい特にひどい 11 不不整脈 動悸 息切切れがあるいいえ時々ひどい特にひどい 12 体を動かすと胸が痛むいいえ時々ひどい特にひどい 13 胸焼けや吐き気 ( 嘔吐 嘔気 ) があるいいえ時々ひどい特にひどい 14 下痢痢をしやすいいいえ時々ひどい特にひどい 15 食物がのどにひっかかる 胃にもたれるいいえ時々ひどい特にひどい 16 食後 お腹が張るいいえ時々ひどい特にひどい 17 食事の直後 具合が悪くなるいいえ時々ひどい特にひどい 18 食事の 2 ~ 3 時間後 具合が悪くなるいいえ時々ひどい特にひどい 19 便便秘をするいいえ時々ひどい特にひどい 20 尿尿の回数が増えたいいえ時々ひどい特にひどい 21 手 足がしびれる 手 足の感覚が鈍いいいえ時々ひどい特にひどい 22 手 足が冷冷える しもやけになるいいえ時々ひどい特にひどい 23 起床時 手 足がこわばるいいえ時々ひどい特にひどい 24 湿疹がでるいいえ時々ひどい特にひどい 25 爪が割れる はがれるいいえ時々ひどい特にひどい 26 皮膚にかゆみ 蕁 麻疹があるいいえ時々ひどい特にひどい 27 アトピー性 皮膚炎いいえ時々ひどい特にひどい 28 フケが多いいいえ時々ひどい特にひどい 29 洗髪時に髪がたくさん抜けるいいえ時々ひどい特にひどい 30 爪に 白い斑点があるいいえ時々ひどい特にひどい 31 いつも疲れているいいえ時々ひどい特にひどい 32 よく 風邪をひくいいえ時々ひどい特にひどい 33 体にアザ ( 皮下出 血 ) ができるいいえ時々ひどい特にひどい 34 寒さに敏感 クーラーが苦 手であるいいえ時々ひどい特にひどい 35 腰痛 関節痛 筋 肉痛があるいいえ時々ひどい特にひどい 36 微熱が出る ( 発熱 ) いいえ時々ひどい特にひどい 37 汗かき ほてり ( 顔が熱くなる ) があるいいえ時々ひどい特にひどい 38 急に体重が減ったいいえ時々ひどい特にひどい
39 急に体重が増えたいいえ時々ひどい特にひどい 40 顔や 手 足 まぶたがむくむいいえ時々ひどい特にひどい 41 くよくよしたり憂鬱 不不安になったりするいいえ時々ひどい特にひどい 42 毎 日の気分は? 充実 ほぼ充実 普通 沈沈みがち 43 イライラしたり 怒怒りっぽくなったりする いいえ 時々 ひどい 特にひどい 44 ストレスが多い いいえ 時々 ひどい 特にひどい 45 対 人関係が上 手くいかず つらいと感じる いいえ 時々 ひどい 特にひどい 46 ( 女女性のみ ) 生理理不不順がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 47 ( 女女性のみ ) 生理理痛がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 48 ( 女女性のみ ) 生理理前に気分の変調がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 49 ( 女女性のみ ) 初潮をむかえていない いいえ はい 50 ( 女女性のみ ) 閉経している いいえ はい ストレスに感じることをご記 入ください
食 生活 : あてはまるところに を付けてください 1 毎 日の 食事量量 頻度度 正しい ふつう 偏る ひどく偏る 2 食欲 ある ふつう ない 3 1 日の 食事の回数 3 2 1 不不規則 4 1 日の 食事にかける時間 長い ふつう 短い 不不規則 5 1 日の 食事量量 適量量 満腹気味 不不 足気味 6 朝 食 摂る 摂らない 不不規則 7 夕 食から就寝までの時間 0 1 2 3 4 5 6 8 不不規則な 生活をしている はい いいえ 時々不不規則 9 外 食 する しない 10 外 食 する の場合に頻度度 ( ) 回 / 週 ( ) 回 / 月 11 夕 食は 21 時以降降に摂ることが多い 多い( 回 / 週 ) 21 時までにすませる 12 インスタント類をよく摂る 摂らない たまに摂る よく摂る 13 ファーストフードをよく摂る 摂らない たまに摂る よく摂る 14 清涼飲料料 水をよく摂る 摂らない たまに摂る よく摂る 15 甘いもの スナック菓 子をよく摂る 摂らない たまに摂る よく摂る 16 主 食 ( ご飯 パン 麺 ) をよく摂る 摂らない たまに摂る よく摂る 17 現在の体重を維持している している していない 18 維持 していない の場合 増えた 減った 好きな 食べ物 ( ) 嫌いな 食べ物 ( ) 一番多い 1 日の 食事例例 例例 ) ごはん みそ汁 朝 食昼 食 夕 食間 食 納 豆 果物
基本的 生活習慣 その他 運動 している していない している の場合 具体的に 運動名 ( ) 週 ( ) 回 ( ) 分程度度 運動名 ( ) 週 ( ) 回 ( ) 分程度度 喫煙 吸わない 吸う 吸う の場合 本数 ( ) 本 / 日 禁煙後 ( ) 年年 飲酒 必須 飲まない 飲んでいた 飲む 飲む の場合 具体的に 酒の種類 ( ) 飲酒量量 ( ) 飲酒頻度度 毎 日 時々( 週 日程度度 ) 睡眠 1 寝つき よい ふつう わるい ひどく悪い 2 目覚め よい ふつう わるい ひどく悪い 3 夜中に起きる はい 時々 いいえ 4 日中いつも眠い はい 時々 いいえ 5 夕 方に強い眠気を感じる はい 時々 いいえ 5 よく夢を 見見る はい 時々 いいえ 6 平均睡眠時間 平 日 ( ) 時間 休 日 ( ) 時間 7 就寝時間 平 日 ( ) 時頃 休 日 ( ) 時頃 8 起床時間 平 日 ( ) 時頃 休 日 ( ) 時頃 内服中の薬 ( 処 方 市販薬含む ) 必須 ない ある ある の場合 薬品名 ( ) 摂取中のサプリメント 必須 ない ある ある 場合 名称 ( ) アレルギー 必須 薬品アレルギー ない ある ある の場合 具体的に ( ) 食物 その他アレルギー ない ある ある の場合 具体的に ( )
歯科治療療歴 治療療をしたことがありますか ある ない 虫 歯はありますか ある ない 以前はあった 銀 歯はありますか ある ない 以前はあった 入れ 歯はありますか ある ない 排便便について 排便便頻度度 毎 日( 回 / 日 ) 時々( 回 / 週 ) 排便便時間 朝 日中 夜 不不規則 便便の状態 良良好 軟便便 硬便便 感染症の有無 : をしてください HIV なし ある わからない B 型肝炎 なし ある わからない C 型肝炎 なし ある わからない その他 なし ある( 病名 : ) 結婚歴 未婚 既婚 事実婚 離離婚 別居 死別 性欲はありますか ある 少しある ない パートナーはいらっしゃいますか いる いない 女女性のみ : 最近の 月経開始 月 日より 閉経後の場合 : 閉経した年年齢 ( ) 歳 : 妊娠中の場合 ( ) 週 目授乳中 : はいいいえ : 妊娠歴 ( ) 回出産歴 : ( ) 回 : 出産時年年齢 ( 才才才才 ) その他 意識識的に健康管理理している はい いいえ 子供のころ肥満もしくは痩せだった 肥満 痩せ 標準 その他の 生活習慣について気になることがございましたらご記 入下さい 例例えば 朝ご飯は毎 日同じメニューだ 毎 日必ず昼寝をする等々 また 改善 したい現在の 生活習慣などがあればご記 入下さい 問診票のご記 入お疲れ様でした この問診票で知り得た情報は当院以外での使 用はいたしません 最後に オーソモレキュラー ( 分 子整合栄養医学 ) 受診の同意書がございま すので 内容をご確認の上ご署名願います ありがとうございました
オーソモレキュラー ( 分子整合栄養医学 ) 受診の同意書 当院で 行行っている 自由診療療においての基準 使 用するドクターズサプリメントや点滴剤などの 推奨量量 食事指導につきまして すべてオーソモレキュラー ( 分 子整合栄養医学 ) に基づくもので 西洋医学標準治療療にとってかわるものではありません 使 用するドクターズサプリメントや点滴 剤などで極稀にアレルギー症状を呈することがあります 上記についてご了了承の上 診察をご希望される 方はご署名下さい 平成年年 月 日 署名 ご家族署名 ( 未成年年者の 方 ) 医師署名