COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) - 予防 治療のできる病気ー 京都大学大学院医学研究科 呼吸器内科学 三嶋理晃みしまみちあき
COPDとはどういう意味? 慢性 : Chronic 閉塞性 :Obstructive 肺疾患 :Pulmonary Disease 息が吐きだしにくくなる
COPD が疑われる症状と条件 ( 咳 痰 ) ( 息切れ ) ( 口すぼめ呼吸 ) 40 歳以上で 喫煙歴の長い人によくみられる
COPD と診断されているひとは氷山の一角! COPDと診断されている人 22.3 万人 COPD の推定患者数 500 万人以上 2) あまり知られていない ゆっくりと進行する 4
COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) の死亡者数 ( 人 ) 16,000 14,000 日本における慢性閉塞性肺疾患による年間死亡者数の推移 男性 女性 15,520 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 1995 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 ( 年 ) 5 [ 厚生労働省平成 21 年人口動態統計 ]
COPD の肺は? 市街地の住民の健康な肺. 肺気腫を発症した COPD の肺
COPD の肺の肉眼所見 肺胞が破壊 ( 肺気腫 ) 正常部分
肺胞の破壊は胸部 CT でよくわかる 軽症例重症例
リンパ脈管筋腫症 (LAM) HRCT1 HRCT2 正常肺実質との境界が明瞭な, 壁の薄い, 丸みを帯びた嚢胞が, 両側肺に, 不連続性に, 広範に, 認められる. 嚢胞の数も大きさも症例によりさまざまである. 嚢胞の描出にはスライス厚 1~2 mmの高分解能 CTが推奨される.
リンパ脈管筋腫症 (LAM) とは リンパ管の平滑筋の異常細胞が増殖する 若い女性に多い 肺低吸収領域の増大と進行性閉塞性換気障害が特徴 呼吸不全に陥って予後不良の症例が多い 2009 年 10 月より治療対象疾患に指定 肺気腫との鑑別が重要
肺気腫と LAM の鑑別 ( フラクタル解析が有用 :Mishima M, PNAS 1999) 肺気腫 (LAA%=40.2) LAM (LAA%=38.4) LAM: ある時期に LAM 細胞が肺外から転移したとすると説明可能
リンパ脈管筋腫症の肺外病変 腎血管筋脂肪腫. Renal angiomyolipoma リンパ脈管筋腫. Lymphangioleiomyoma 後腹膜腔や骨盤腔のリンパ節に生じる
肺機能検査 ( スパイロメトリー ) 肺年齢 対応機種も発売 スパイロメトリー 何をみるか? 1 秒率が 70% 以下は COPD の疑い 参考 : 肺年齢普及推進事務局 肺年齢.net より改変
正常と COPD 患者の気道の比較 正常 周囲の肺実質の引っ張る力が大切 COPD 患者の気管支 気管支が狭い 1. 痰を作る細胞が増加 2. 周囲の引っ張る力が減少 COPD では内腔が狭くなって空気が出にくい
COPD の発症原因は? 1. 有毒粒子 ガスの吸入 タバコの煙 室内有機燃料煙 大気汚染 排気ガスなど 2. 体質 遺伝など 15
喫煙と COPD の関連は? 1. 女性喫煙者は COPDになりやすい? 2. 若年に喫煙を開始すると COPDになりやすい? 3. 受動喫煙はCOPDの原因になる? 4. 禁煙をすると COPDの進行が緩やかになる?
治療で悪循環を断ち切ることが大切 重症 COPD 患者における廃用症候群の悪循環 息切れ 活動能力低下 動くことへの不安 恐怖 心身機能低下 筋力低下 易疲労モチベーション低下など 廃用症候群 安静や不活発な生活
喫煙と肺機能の加齢変化 喫煙経験のない または喫煙感受性のない喫煙者 喫煙感受性のある喫煙者 45 歳で禁煙 呼吸障害 臥床生活 65 歳で禁煙 いつ禁煙しても効果がある 禁煙は早いほうがよい
ワクチンの予防効果 肺炎による入院 : 48% 37% インフルエンザのみ インフルエンザ + 肺炎球菌 肺炎による死亡 : 30% 19% インフルエンザのみ インフルエンザ + 肺炎球菌 ワクチンは入院と死亡を減少する!
COPD の治療薬 気管支拡張薬 β 2 刺激薬 ( 吸入 内服 貼付 ) 抗コリン薬 ( 吸入 ) テオフィリン ( 内服 ) ステロイド吸入薬 生活の質の向上 病気の進行を抑制 寿命の延長
在宅酸素療法は患者さんの生活 の質を劇的に改善しました 旅行も行けるようになりました
( 資料提供 : 京都市消防局 ) 酸素吸入中の喫煙による出火事件 事例 1 84 歳の女性が自宅で酸素吸入中に喫煙した際, たばこの火種が床面の酸素チューブの上に落ちて, 酸素チューブが溶け酸素が噴出したために火事になったもので, この女性は焼死 事例 2 70 歳の男性が酸素吸入中に, たばこを吸おうとしてライターに点火したため火事になったもので, この男性は焼死 事例 3 77 歳の男性が, 病院の廊下で酸素吸入中に喫煙したため, 酸素吸入用マスクに引火して火事になったもので, この男性は 1~3 度の火傷
酸素療法中の喫煙における燃焼実験 たばこが炎を上げて燃ると簡単に (5 秒で ) カニューラに着火し, いったんカニューラが燃え出すと, 酸素の作用によってカニューラの燃焼は一気に進みます 更にカニューラからガスバーナーのように炎を噴出しながら燃焼を継続しますが, ここまでに要する時間は実験開始からわずか 20 秒です
COPD は全身疾患である ( 肺がんとの合併率が高い ) ----------------------------------------------------------------------------- 1. 高次神経機能障害 : 認知障害 QOL 障害 2. 消化器障害 : 嚥下障害 胃食道逆流 消化性潰瘍 3. 心血管障害 : 高血圧症 虚血性心疾患 不整脈 4. 睡眠障害 ( 睡眠時無呼吸症候群を合併すると予後悪い ) 4. 消耗性障害 代謝障害 : 骨粗鬆症 体重減少 糖尿病 5. 造血障害 : 多血症 貧血 ----------------------------------------------------------------------------------
肺気腫病変の程度 weight 80 60 R=-0.474 LAA% 40 20 0 40 50 60 70 80 90 体重 body weight 60 やせ と 肺気腫の程度 とは密接な関係があります Ogawa A, Nakano Y, Mishima M et al., Thorax, 2008.
健常者 神経性食思不振症患者 胸部平面像では 心臓が細くなったり横隔膜の低下など過膨張所見を認める CT 画像では 全体的に肺血管影の減少を伴った低吸収領域を認める 健常者と神経性食思不振症患者症例の胸部平面像と CT 画像
Stein J, Fenigstein H. Pathological anatomy of hunger disease. In: Winick M, editor. Hunger disease: studies by the Jewish physicians in the Warsaw Ghetto: current concepts in nutrition. New York: John Wiley & Sons; 1979. p. 207 229. 飢餓状態におけるヒト 第 2 次世界大戦時のワルソー ゲットーにおける記録 低栄養状態のために亡くなった若者の多くに肺気腫が見られた 剖検 370 例中 50 例で肺気腫 (13.5%) 肺気腫 50 例中 34 例が 40 歳未満
栄養は大切です 栄養補給ができないと肺気腫が進行する可能性があります また 免疫力が衰え 感染を起こしやすくなります 食事がとれないときは 栄養補助食品で補うのも効果的です
平成 15 年 2 月 28 日
OSAS( 閉塞型睡眠時無呼吸症候群 ) の原因 OSAS は 上気道の閉塞によって無呼吸 低呼吸が起きるために発症する < 閉塞の原因 > 1 形態的異常 : 肥満によって気道に脂肪沈着する 扁桃肥大 巨舌症 鼻中隔彎曲症 アデノイド 小顎症 ( あごが小さい ) など 2 機能的異常 : 気道を構成している筋肉の保持する力が低下する 軟口蓋 舌 咽頭扁桃
健常人の睡眠パターン 明け方は浅い睡眠で占められ REM 睡眠の割合が多い 睡眠の深さ 覚醒 レム睡眠 ノンレム睡眠 1 2 3 4 浅い睡眠 深い睡眠 眠り始めに深い睡眠が多い 1 2 3 4 5 6 7 8 睡眠時間 ( 時間 ) 90 分
OSAS 患者の睡眠パターン 無呼吸 酸素の不足 胸腔内圧が陰圧 何度も覚醒反応が出現 睡眠ステージ 覚醒 レム睡眠 ノンレム睡眠 1 2 3 4 浅い睡眠 深い睡眠 深い眠りがない 1 2 3 4 5 6 7 8 睡眠時間 ( 時間 ) 睡眠の質が悪くなり 日中傾眠につながる
OSA の症状 徴候 いびき 日中の傾眠 知性の低下 性格の変化 起床時の頭痛 幻覚自動症 呼吸困難 ( とくに労作時 ) 不眠症 インポテンツ 断眠 ( 脳波上 ) 肥満 不整脈 肺高血圧症 ( 肺性心 ) 多血症 高血圧 浮腫 夜間頻尿
OSAS 患者の生命予後 He,J.,Kryger,M.,Zorick,F.J.,Conway,W.,Roth,T.: Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea-experience in 385 male patients- Chest 94:9~14,1988 246 名の無治療の OSAS 患者を AI が 20 以下の群 (n=142) と AI 20 以上の群 (n=104) に分けた累積生存率 重症の睡眠時無呼吸症候群の人は死亡率が高い
CPAP 療法の原理 睡眠時無呼吸 CPAP の働き CPAP 療法 睡眠時無呼吸症候群は 舌が気道ふさぐなどの原因により気道が閉塞し 無呼吸になる CPAP は鼻マスクを介して 一定陽圧の空気を送り込み 上気道を広げます 広げるための圧力は患者さん個々に異なる
CPAP の短期的効果 ( 短期的効果 ) 覚醒反応 ステージ 1 REM 睡眠 ステージ 2 一晩で 閉塞性無呼吸 低呼吸 無呼吸 睡眠の深さ いびき 酸素飽和度 覚醒反応 体位が改善される
CPAP で治療をすると 無呼吸 低呼吸 いびきの消失 睡眠の質の改善 日中の眠気の消失 日中の活動性の増加 体重減少 夜間尿の減少 高血圧の改善 合併症の予防
CPAP による OSAS の予後の改善 he,j.,kryger,m.,zorick,f.j.,conway,w.,roth,t.: Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea-experience in 385 male patients Chest 94:9~14,1988 OSAS 症例において CPAP 治療群 (n=25) には 5 年間の経過で死亡ない 無治療群 (n=246) と比較し CPAP 治療群は明らかに予後が良い
癌による死亡者数の推移 男 女 胃癌 肺癌 胃癌 肺癌
喫煙量と肺がんの関係 非喫煙者群の肺がん罹患リスクを 1 とした場合の禁煙者群および喫煙者群の相対リスク 7 6 ( 男性 ) 6.4 5 4.5 4.8 相対リスク 4 3 2.7 2 1 1 0 非喫煙者 ~19 20~39 40~59 60~ 喫煙者 ( 喫煙量 Pack-years) 43 がんの統計 2005 年度版 ( 財団法人がん研究振興財団発行 ) より
たばこの何が悪いのか たばこ煙には 1000 種類以上 の化合物が含まれており そ の中には多数の発がん物質 が含まれています アルデヒド類 オキシダント類 炭化水素類 アルカロイド類 ニコチンやタールを減らしただけでは発がん性がなくなりません
喫煙とがんの関係 非喫煙者群のがん罹患リスクを 1 とした場合の禁煙者群および喫煙者群の相対リスク 5 男性 4.5 女性 4.2 4 3.7 非喫煙者群 3 禁煙者群 相対リスク 2 喫煙者群 1.4 1.6 2.2 1.5 1.5 1 1 1 1 1 0 全がん 肺がん 全がん 肺がん がんの統計 2005 年度版 ( 財団法人がん研究振興財団発行 ) より
若い時に吸い始めるほど肺がんになる率が高い ( 倍 ) 6 5.7 肺がん死亡率 ( 非喫煙者を 1 として ) 5 4 3 2 1 4.7 4.1 2.4 1.4 1 0 19 歳以下 20 歳以上 24 歳以下 25 歳以上 29 歳以下 30 歳以上 34 歳以下 35 歳以上非喫煙 46 がんの統計 2003 年度版 ( 財団法人がん研究振興財団発行 ) より ( 昭和 41 年 ~57 年 )
喫煙をやめてからの年数と肺がん死亡率の関係 ( 倍 ) 5 4.5 肺がん死亡率 ( 非喫煙者を 1 として ) 4 3 2 1 2.2 3 禁煙者 1.8 1 1 0 喫煙中 禁煙者 9 年未満 10~19 20~ 非喫煙 禁煙後の年数 47 がんの統計 2003 年度版 ( 財団法人がん研究振興財団発行 ) より
検診を受けましょう!
肺癌を早期に見つけるには 早期の肺癌は症状がありません 検診を受けましょう!
受診動機と症状 受診動機 1 胸部 X 線上の異常影 49% 2 咳嗽喀痰 32% 3 血痰 8% 4 骨転移症状 5% 5 脳転移症状 3% 5 倦怠感 体重減少 3% 院内データ 初診時の症状 1 全身倦怠感 84% 2 活動性の低下 81% 3 咳嗽 71% 4 呼吸困難 59% 5 食欲低下 57% 6 体重減少 54% 7 疼痛 48% 8 血痰 25% Hollen, EurJCancer,1993 851 肺癌は特有の症状がでにくく 特有の症状がない悪性腫瘍です
肺癌の発見動機別生存率 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 集団検診 自覚症状 0 1 2 3 4 5 年
進行肺癌
検診で発見された肺がん :65 歳女性
CT 検診 CT 検診ではより小さな腫瘍が発見でき 小さな腫瘍では治癒率が高い 肺血管や心臓の裏にある腫瘍を発見できる
CT 検診 胸部レントゲンでは写らない肺癌が発見
血管と重なって胸部平面で発見しにくい一例
心臓の背後にあり 胸部平面では発見が難しい例
肺癌死を減らすためには 60-70% 一次予防禁煙石綿ディーゼル煙 50%? 二次予防 ( 早期発見 ) CT 検診 高リスク者検診外科治療定位放射線治療 (+ 化学療法 ) 治療 : 化学療法 ( 抗がん剤 ) 集学的治療
再生医療へ COPD 患者の皮膚細胞より作成したヒト ips 細胞コロニー A 0.004 SPC mrna B 0.003 /Ppia 0.002 0.001 0.000 ips Normal Medium Serum Free + A549CM + Activin A 分化誘導 30 日後 肺胞上皮細胞への分化 ( マウス ips 細胞 ) 分化細胞の SPC-mRNA (A) 及び蛋白 (B) の発現 SPC 陽性の肺胞上皮前駆細胞 (SPC: surfactant protein C)
山中伸弥教授 ips 細胞研究所 (CiRA) 先端医療機器開発臨床研究センター
京大病院における ips 細胞医療開発部 の創設 ips 細胞医療開発部 : 病態解析 +ips 細胞バン (2011 年 12 月発足 ) 61