日消外会誌 2 (9 ) 657 663,979 年 特集 3 * 慢性膵炎の外科治療 〆 特に術式の選択につ いて 東京大学第 外科 黒田慧 SURGICAL TREATMENT OF CHRONI ( P NCRE 訂 皿 S WITH SPECIAL REFE RENCE TO CHOICE OF PROCEDURE Akira KURODA IstDepartment of Surgery,Facultyof Medicine,Tokyo University 索引用語 慢性膵炎の外科治療, 術式の選択基準, 胆管減圧術の可否, 膵管減圧術の治療的意義, 膵頭神経叢切除術 まじめに 慢性膵炎の病態や臨床症候はかなり多様であり, それ に応じて数多くの手術術式が考案されているが, 各術式 の治療的意義やその選択基準につ 少なくない いては今日でも異論が 本稿ではこうした現状を踏まえながら, 慢性膵炎に対 する各術式の治療的意義とそれに根ざした合理的な術式 選択基準について検討を加えることにする 症例の検討 ) 成因, 病態 教室で最近 2 年間に手術を行っ * 年令 表 性 慢性膵炎尹術症例 男女計 0 9 20 292 (D (D3 (2) 307397 (4 4 (2 ) (6) 40 490 (3 ) 0(3) 50 598 (3) 8(3) 60 696 (2) 7 (2> 70 2 2 計 35(3) 7 (3 42(6) 第 3 回日消外総会シソポ皿 慢性膵炎の外科治療 た慢性膵炎確診例は表 ( ) 内膵石例 ダ のごとくで, 年齢は 30 40 歳代が最も多く全体の半数 を占め, 男女比は 5 と男性が圧倒的に多い 成因ではアルコールが 52 4 % (22 例中 3 例は膵石症 ) と最も多く, また約 80%e は中等度以ヒの膵外分泌機能障 害および慢性膵炎像を有する症例であった ( 表 2 ) 主な 手術理由としては頑固な疼痛が最も多く, 他の手術理由 の症例も多かれ少なかれ, 疼痛を有していた ( 表 2 ) 成轟働敷 ヒ zz ( 24 動恥馳 9 旨胆石 不明 萵 表 2, ST 正 軍 2 ユ多 5 / 63 ] 風匸 2G2 解 成因と手術理由 庫病び匝 愛! 限馬偉碼 r 舮 ま坑 手術理由胆石層喚い黄岨 7 石 92 / Lg942 % 2L $ L2 愚 ; 3 / 昏 3 6s /85 /9 /h3 レ 9 ε / Ls z 5 25 呂 4 22 L 欝 引 225 / 53B / 5335 / 再 2 E 配卿 L 四 42 斛 9 蚤冫 Bg 暢 こ 95 多 ( 鳩勤 5 昏 ) 2) 手術成績 これら 42 例に対して延べ 46 回の手術 (4 例は疼痛再発 のため再手術施行 ) が行われたが ) t うち術後 6 月以上経 過例における各術式の成績を表 3, 図,5 に示す 膵管減圧術の成績 膵管空腸吻合術は主膵管のび慢性拡張を伴う膵石症 例と非膵石症 2 例 ( この 2 例は術後経過 6 月未満故検討 NII-Electronic N 工工 Eleotronio Library
70(658) 慢性膵炎の外科治療目消外会誌 2 巻 9 号 表 3 手術術式と成績 ( 術後 6 ヵ月以上経過例 ) 図 2 No 760292,62 才男 手術術式例敏 3 52 手術死 o 卸 屡 享 23 や K 良好不 良 ( 尿因 ( 響 驚 酒化管出血 ε o 6 4 v0 良 F 疼応が軽快し原職に復帰したもの 不良 欣 露不変 再于術を要 广るもの 23 2 い驃劉 { 馨劉 儻難 ) ( 育腸癌 } や S 且好 庫痛は騒快したが冶療を要 t るもの 図 膵管形態からみた各術式の疼痛に対する効果 調ンく煢 ;; ; 罵 老鳶罸 9 2 { 籌〆 〆 \ 營 乳頭部膵管口形成術は 2 例に行われ, うち乳頭部主膵 から除外 ) に行われたが, 例中主膵管が中等度以上に 拡張し, 術中その確認が容易であった 8 例には側々吻合 術, 主膵管の拡張が比較的少なくその確認が困難であっ た 3 例には膵尾側切除を加えて Puestow 手術が施行さ れた, うち 8 例は術後 8 月 IO 年間疼痛は消失している が, この うち 2 例は 2 年,0 年後にそれぞれ脳卒中, 腎 不全で死亡している 主膵管が II 3mm と拡張を示し た膵石症 3 例の 術中主膵管内圧は 20 23,5 ( 平均 205) cm と高値を示した 術後 3 月,2 年半で疼痛の再発をみた 2 例 ( 側々吻 合,Puestow 手術各 ) では,ERCP で吻合 rls の狭窄, 閉塞が証明され, また 年後に疼痛が再発した 例 ( 側 々吻合 ) は尾側主膵管狭窄部の遺残がその原因と考えら れた 図 2 のごとく主膵管との交通を有する比較的大きな膵偽嚢胞合併例 3 例は周囲との癒着高度のため嚢胞胃 (2 例 ) および空腸 ( 例 ) 吻合を行った い } れも術後 年半 6 年間疼痛の消失, 著減をみたが, 例は 年半後消化管出 血 ( 食道静脈瘤から?) で死亡している 管の器質的狭窄, 尾側主膵管の軽度拡張を伴っ 軽度の慢性膵炎の た比較的 例では, 術後 年半疼痛の消失ない し軽減をみているが, 膵頭部主膵管内に孤立性の膵石を 伴った 例では, 截石と本術式施行 2 年後に疼痛の再発 をみ, 膵管空腸吻合が施行されている これらの乳頭部膵管口形成例以外は胆管減圧術を付加 していないが, 検索した 例中 8 例に膵内胆管の狭窄, 上位胆管の拡張を認めている しかし, 肝機能は図 3 のごとく, 総胆管の狭窄, 拡張の程度に関係なく術後 6 年に亘って正常域にとどまるか, 正常化の傾向を示し ている例がほとんどであった 膵管空腸吻合術後膵内胆管の閉塞が解除された例は既 に報告した 2 ) が, 術前総胆管が 2mm と著明に拡張 ( 図 4 ), 軽度黄疸 (TB 4 77 ) を呈した図 2 の症例も, 嚢 胞胃吻合, 総胆管 T 字管ドレナージのみ で, 2 年 5 月の 現在肝機能は正常化し 胆管拡張も軽減している ただ し本例ぽ術後胆管狭窄が時増強し,T 宇管抜去に を要している点など問題の残る症例である その他の術式 ( 図 5 ) 4 月 NII-Electronic N 工工 Eleotronio Library
The Japanese Society Soolety of Gastroenterologloal Gastroenterological Surgery 979 年 9 月 7(659) 図 3 総胆管径 95mm > (3 例 0 当 5mm 5 例 ) 膵管減圧術施行例における総胆管径と術後肝 機能の推移 ( 術後 6 年 ) 鼡 5ω 剛 GOT GPT \ く 丶 自 匿 } 術術術 前 後 多 前 南後 i 霪 } 術前 術後 A P \ _ 正 i 鱗 常下限 _ 正常下限 棉 覊皿 凵正常 術前 術後 下 限 限 が得られている 膵頭神経叢切除術は 7 例 ( うち 例は膵体尾部切除付 加 ) に施行, うち軽度慢性膵炎 3 例では 5 年疼痛は 消失しており, また中等度以上の主膵管拡張と慢性膵炎 塚を呈した 3 例中 2 例に時的 ( 2 年 ) 鎮痛効果が みられたが, 他の 例 ( 膵管空腸吻合術後疼痛再発例 ) にはほとんど鎮痛効果は得られなかった 図 6 は PST 図 6 No 760380,53 才男 図 4 図 2 と同例における阻道造影所見の推移 術中術後 3 月術後 2 年 5 月 図 5 膵管形態からみた各術式の疼痛に対する効果 (2) 膵管形態 薹薩グ体部主膵管径 / 膵切除 7mm 彰濃 > び高度 5 ア mm 蓆中等度 5mm 型軽度く 7 E, 5 弖ミ,E 膵切除占膵頭構 } 叢切除 ヨ 饗 2 5 ( 手術死亡 ) 疼 限局性の膵病変あるいは主膵管に限局性の独窄または 閉塞際を呈 した例, あるいはこれらの所見から膵癌が 否定し得なかった例, 計 7 例に膵体尾部切除 (4 例 ) と 膵頭十二指腸切除 (3 例 ) が行われ, 後者の 例に手術 消 軽 不 痛 失 快 Q 死亡をみた他は, 年に亘ってほぼ満足すべき成績 2 因子低下, 耐糖能正常のアルールコ性膵炎で, 膵頭神経叢切除術後 3 年間疼痛が消失している症例である, 主膵管には軽度の径不同 蛇行, 触診で膵全体に硬化を認め, 膵頭剖 ; の生検で婢度の線維化, 実質の萎縮, 脂肪浸潤を認めた 電顕像では腺房細胞の管腔面に顆粒限界膜の異常な残留 ( 図 7 ), ミトコソド リアの充満した細胞 (encecyte ) の著明な増加などの所見を多数認めた 図 8 は主膵管に拡張はなく硬化縁と尾部の狭窄 嚢胞状吐絶像を呈した高度のアルコール性膵炎で, 小偽嚢胞を伴った膵尾部の切除と膵頭神経叢切除を行ったが鎮痛効果は得られなかった NII-Electronic N 工工 Eleotronlo Llbrary Library
72(660) 慢性膵炎の外科治療目消外会誌 2 巻 9 号 図 7 図 6 と同例の膵電顕像 術後膵内分泌機能の推移 30 例について, 術前術後 ( 6 年 ) の耐糖能 ( 00g 経口糖負荷試験 ) の 推移を検討した結果は図 9 のごとく で, 耐糖能の 正常化が膵管空腸吻合の 2 例に認められ た しかしこの 2 例についてインスリンの分泌能をみる と, 図 0 のごとく術後明らかに低下してお 能の改善は証明されなかった り, 内分泌機 図 9 術式と耐糖能の推移 ( 術後 6 年 ) 6TT 廊管減圧術膵切除術膵頭抻経叢切陰術胆遭手術 図 8 No 770025,47 才男 裾尿病型 境 界 型 正 常 型 三 フ 声 り 欝輹譌覆噐覆罸覆 図 0 膵管空腸側々吻合術後耐糖能正常化例, GTT (IOOg 経口う mgfdl200 00 血糖 o / 3 ん伊 z A, 蒐鹽 覧 丶 gu /ml led 50 trl o e 術前 >45 才 o, o 術後 3 年 4 月 術前 2 )37 才 舮冒 術後 年 ノ 丶 0 0 30 60 90 20 8D ( 分 ) 0 3D 60 90 20 80 分 ) 胆道系手術は 4 例 ( 胆摘 3, 十総胆管切開ドレナージ 4, 乳頭形成 7, うち + 膵管口形成 ) に施行され, 胆石症, 慢性胆道炎に随伴した比較的軽度の慢性膵炎 8 例 は成績良好であっ たが, 中等度以 E の主膵管拡張 慢性 膵炎像を呈した肛石性膵炎の 2 例と胆石合併アルコ ール 性膵炎の 例は術後疼痛再発し, 前 2 例には再乎術 ( 乳 頭形成, 膵頭神経叢切除各 ) が施行された III 考察以上の自験例の検討から慢性膵炎に対する各術式の治療的意義とそれに基づく術式選択のあり方について著者らの考え方を述べておきたい 慢性膵炎の病態は手術適応, 術式の選択の上からは次の 4 群に大別することができる すなわち胆石症などの原因疾患, 膵内胆管狭窄, 消化管閉塞, 消化性潰瘍, 門脈圧亢進症, などの合併症膵癌疑診疼痛, 膵偽嚢胞膵石, 膵機能障害などの膵固有の病態, である 胆石症に随伴する比較的軽度の慢性膵炎について は, 頁の慢性膵炎か否かの議論は別にして, ほとんどは NII-Electronic N 工工 Eleotronio Library
979 年 9 月 73(66) 胆道系手術のみで治療目的が達せられることは諸家の報 告の通りである しかし, 中等度以上のび漫性の病変 あるいは尾部に限局性病変を随伴する例や, アルコール 性膵炎に胆石を合併する例では, これらの膵病変が瘻痛 の原因となり得るので, 膵管造影所見をもとに膵に対する直接手術を付加しておく必要がある の 中で, 膵内胆管狭窄以外の合併症が手術の対象 となることは極めてまれと思われる, しか し膵内胆管狭 窄は高度漫性膵炎の 60% 前後に認められる所見であり, 原則として膵直接手術に胆管減圧術を付加するとの見解 もみられる ) S } 胆管減圧術には胆汁うっ滞による高セ クレチ γ 血症 L3) を除くという新しい観 tt からの効果も勿 論見逃がせないが, 長期追跡例における肝機能, 肝組織 豫の推移 S > や胆管減圧術付加後の胆管炎や消化性潰瘍発 生の可能性などを綜合的に評価すれぽ, その適応はかな り限定されると考えるべきであろう 著者らは膵内胆管 狭窄は膵管減圧によってある程度解除される事実も考慮 に入れて, 上位胆管の拡張が 5mm 以ヒで, 持続性の 閉塞性黄疸を伴うか急性胆管炎をくり返す例, とくに膵 管減圧術による膵頭部膵管系の減圧が不確実と判断され る場合にその適応があるものと考えている, しかし実際 上このような例はまれであり, 持続性, 進行性の閉塞性 黄疸を示す例は膵頭部癌との鑑別が困難で, むしろ膵頭十二指腸切除の適応となることが多いと思われる 膵癌疑診例に対する膵 VJ 除術の施行は議論の余地はない 慢性膵炎特有の頑岡な疼痛は手術理由の最も大き な要素であり, それに対する術式の選択にも様々な異論 がみられる 4 } 8 ) 疼痛が膵の限局性病変 ( 小偽嚢胞も含 めて ) に起因する場合には, 膵癌との鑑別が難かしい, こともあって, 膵切除が第 に選択される, しかし膵頭 十 指腸切除術については, 安全性や治療効果を綜合的 に判断すると, できるだけその適応は限定すべ ぎであ り, 著者らは膵癌疑診例と他術式の奏効しない場合に限 る方針をとっている び慢性の膵病変を呈する場合には, 慢性膵炎特有の頑 固な疼痛の発生機転からみて最も合理的な術式を選択する方針がまずとられるべきと思われる 慢性膵炎の疼痛は, 主として 2 つ の機転, すなわち膵 管内圧上昇 ( 膵管閉塞機転の存在と逸脱膵液排除機構の 冫障害に起因すると考えられる ) と膵内神経周囲の炎症 や搬痕化によって生ずると考えられており, 膵管内圧 の 上昇は主膵管の拡張変に最も端的に表現されると仮定 すれぽ, 主膵管拡張例は原則として膵管減圧術の適応とみなして良いであろう アルコール性膵炎に最も多くみられる多発性狭窄また は膵石を伴う主膵管拡張例には, 主膵管の全領域を開 放 減圧することができ, しかもうっ滞した膵リンパを 空腸へ 誘導する上で広範な吻合面を設置できる膵管空腸 側々吻合術が膵癌発生の懸念 4 を除けば, 理論的には最 も効果的な術式となるはずであり, その遠隔成績も優れ ている a) G) しかし, 主膵管拡張の比較的少ない例や, 尾部主膵管 にかな D の狭窄部を伴う例では, 窄部を残さないために, 尾部切除を加えた 術またはその変法が必要となる 主膵管確認や尾部の狭 Puestow 手 乳頭部膵管口形成術や Duval 手術は上述の膵管空陽吻 合術に比ぺると減圧効果の点では劣っており, その主た る適応は主膵管の拡張が様で, しかも比較的軽度な例 に限定されると思われ, とくに前者は乳頭部狭窄に起因 する慢性膵炎を適応とすべきであろう 4 ) 切除困難で主膵管との交通のある比較的大きな膵偽嚢 胞合併例で, 主膵管拡張が高度でなけれぽ, 嚢胞消化管 吻合のみで鎮痛効果が得られ, 膵管減田とも役立つ に思われる ノ よう 膵管減圧術の適応とならない, 主膵管非拡張または軽 度拡張例に対する術式の選択も難しい課題である 自験 例の検討から, この うち軽度の病変に対しては膵頭神経 叢切除術が安全かつ有効な術式と思われるが, 高度な病 変に対しては, 期待でぎず, となろうの 7} 神経切除術はいずれも確実な鎮痛効果は 80 95% 膵切除術などの膵広汎切除が適応 最後に, 膵機能障害に対する治療効果の面から術式選 択のあり屶について検討を加えておきたい 種々の術式 の中で膵管空腸側々 吻合術は理論的に最も治療効果を期 待できる術式であり, それを示唆する知見も皆無ではな い DS9 ] M, 多くの報告は悲観的である ) ) その理由としては, 膵は本来再生能の乏しい臓器 である, すでに高度の線維化を伴い非可逆的な病変 が形成された時点で手術が行われている, 膵管空腸 吻合術には本質的に限界があ D, 小膵管腺房レベルで 進行する病変は阻止し得ない, 術後禁酒を守れない症例が多い, などが挙げられよう 外科の立場からは, より早期で病変が可逆的な段階で の膵管減圧術の効果に期待をかけたいが, この方針には 安全性の H で大きな障壁があるように思われる 図 は NII-Electronic N 工工 Eleotronio Library
74(662) 慢性膵炎の外科治療日消外会誌 2 巻 9 号 図 No 780008,37 才男 膵頭神経差切除術は疼痛の伝達路遮断の 膵炎の進展過程に 他に, 慢性 関与すると推測されている神経性要 4 素, 5 遮断の観点からも興味ある内容を含んでおり, 比 較的軽度の慢性膵炎に対する安全性の高い術式として今後の応用が期待される おわり 以上の検討から, 著者らの 方針をまとめると図 2 のご とくなるが, 少なくとも外科で 扱われるほとんどの症例 はすでにかなりの膵機能陣害を有しており, しかもいか なる術式にも膵機能改善の確実な証拠は得られていない 現状では, 術式の選択にあたっ て膵機能の温存は最も重 要な原則であり, 膵広汎切除, 膵全摘のごとき膵機能脱 落が不可避な術式は最終的な手段とみなすべ きであろ う 6 ) S ) また膵癌疑診を除いて無愁訴例に 対する手術の 妥当性を支持する理論的根拠はほとんどないことも指適しておく Z 要があろう 捧褂形態, 膨病変の町囲 桟度 図 2 慢性膵炎し対する術式の選択 ifi 管 g, 彊高麑嚊 膵管空腸圃た吻台 ぐ 纛ご 旧 輪 舩 嫻儷灘 鹽匿 幽岫, 臨併 胆道ナげ 3 廊嚢胞合併 嚢胞溝 f ヒ管吻合 4 睇橢貶診 5 総胆炉礁窄 拡張高度 匠 > L5 凋卩 冫 5 浦化管狭挙 _ 炎ぐ響野聯繭 \ xm 部 rets 狭 OP yte ロ形成 胆骨空揚吻合パイバス手術 膵管空陽吻合例の中では病変の程度が軽く, 実質が比較 的良く保たれていた例であるが, 膵管空腸側々吻合術後 週目に膵管空月勿吻合部膵実質より大量の出血を来たし 止血のため再開腹を余儀なくされている この症例のご とく, 膵実質が保たれ, 血管の豊富な比較的軽度の慢性膵ダ 炎に 才術式の適応を拡大する際にはこのような合併症の 危険性を充分認識しておく必要があるように思われる 文 ) 佐藤寿雄 慢性膵炎の外科治療 現代外科学大系, 75 D 年刊追補,P335, 中山書店, 東京, 975 2 ) 羽生富土夫他 慢性膵炎の外科的治療 () 7 乎術適応と術式の選択 外科,40 ; 835,97Ba 3 ) sarles, H and sahel, J cholcstasisand lesionsof the biliary tract in chronic pan creatitis Gut,9 85 }978 4 ) Whitc,T T and Slavotinek,A H Results of surgica!treatmentof chronic pancrcatitis Ann, Surg,89 27コ 979 5 )Jordan, G L, et al Current status of pan creatqjcjunostomy in thc managernent of chronic pancreatitisamer JSurg J 33 46, 977 6 ) Prinz, RA, et 冫 al,; } ancreaticojejunostomy for chronjc pancreatitisarch Surg, 3 520ン 978 7 ) Frey, C F, ct al Pancrcatcctomy for chronic pancreatitis Ann Surg 784 403,976 8 ) Braasch,Jw,et al Total pancreatectomy for end stage chronic pancreatitis,ann Surg, 88 37,978 9 ) 石川漕, 黒田慧 膵答空腸吻合をめぐる問題黒 現代外科学大系, 年刊追補 76 Cp 287, 中山雷店, 東京,976, 0 ) 黒田急他 膵管内圧, 膵而 流お よび リンパ 内科 Mo k ND 6, 慢性膵炎 L 病態生理 症状,p 83, 金原出版, 東京,979 ) 黒田慧, 和旧祥之 膵管空腸吻合術後残存膵石の消失がみられたアルコール粍曄炎の例, 胃と腸,3 94,978, 献 NII-Electronic N 工工 Eleotronio Library
979 年 9 月 75(663) 2) 黒田慧他 慢性膵炎の病態と外科的治療成 績, 日本膵臓病研究会, 第 6 回秋季大会プロシーデ a ソグス,5 (2) 2,975, 3) 膳所富士男他 慢性膵炎と消化管ホモソ, 内科 t Mook,No 6, 慢性膵炎,L 病態生理 症状, p 66, 金原出版, 東京,979 4 ) 建部高明他 アルコールと膵, 内科 MOQk, No 6, 慢性膵炎, 病態生理 症状,p97, 金原出版, 東京,979 5 ) 吉岡 膵臓の手術 日本外科手術全書,8 腹部の外科 W p 45, 金原出版, 東京,959 NII-Electronic N 工工 Eleotronio Library