提供 : サノフィ株式会社 座談会 Round Table Discussion 末梢動脈疾患におけるこれからの脂質低下療法を考える Round Table Discussion Taketsugu Tsuchiya Daizo Kawasaki Masato Nakamura Katsuhiko Sato 出席者 ( 発言順 / 敬称略 ) 中村正人 ( 座長 ) 東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授 土谷武嗣 金沢医科大学心血管カテーテル治療科准教授 川﨑大三 森之宮病院心臓血管センター循環器内科部長 佐藤勝彦 カレスサッポロ時計台記念病院循環器センター PAD LDL LDL-C PAD (2017 年 4 月 8 日収録 ) Pharma Medica Vol.35 No.8 2017 1
座談会 Round Table Discussion 末梢動脈疾患におけるこれからの脂質低下療法を考える PAD に対しては, 脚の病変部分だけでなく, 冠動脈疾患や脳血管障害の予防を見据えた治療対策を常に考慮しておく必要があります 中村正人 ( 座長 ) 東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授 Poly-vascular disease としての PAD に対する治療介入の重要性 中村 PAD PAD LDL-C 120 mg/dl 100 mg/dl 1 PCSK9 LDL-C PAD PAD 土谷 PAD EVT Bare nitinol stent EVT EVT 2 EVT OLIVE 3 MALE 3 PAD EVT 中村 PAD 土谷 PAD Polyvascular Disease REACH PAD 43.4 Poly-vascular disease 4 2 Poly-vascular disease 3 図 1 5 REACH 87 73 65 60 6 PAD 36 PAD PAD 患者の約半数が Poly-vascular disease 中村 20 REACH 2 Pharma Medica Vol.35 No.8 2017
p 0.0001 *3年次のイベント発症提供 : サノフィ株式会社 PAD はPoly-vascular Diseaseであり, 強力な LDL-C 低下療法を含めたリスク因子に対する積極的かつ包括的な治療介入が必要となります 土谷武嗣金沢医科大学心血管カテーテル治療科准教授 PAD Poly-vascular disease 川﨑 PAD Poly-vascular disease REACH 中村 佐藤 PAD PAD Poly-vascular disease 中村 PAD Poly-vascular disease 20 土谷 PAD Poly-vascular disease LDL-C 図 1 Poly-vascular disease 症例では心血管イベント発症率が高い (REACH レジストリー ) (%) 45 40 35 30 25 20 15 率10 5 脳 心 末梢いずれか 1つの疾患の既往患者 2 つ以上のアテローム性疾患の既往患者 p 0.0001 * 4.7 8.8 p 0.0001 * 10.5 17.9 25.5 40.5 0 * 両側検定 心血管死心筋梗塞 / 脳卒中 / 心血管死 心筋梗塞 / 脳卒中 / 心血管死 / 再入院 Alberts MJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2318-26. 5) Pharma Medica Vol.35 No.8 2017 3
座談会 Round Table Discussion 末梢動脈疾患におけるこれからの脂質低下療法を考える ESC/EAS のガイドラインでは,PADに対する LDL-C 管理目標を 70mg/dL 未満, またはベースラインから 50% 以下にすることが勧告されています 川﨑大三森之宮病院心臓血管センター循環器内科部長 国内外のガイドラインにおける LDL-C 管理目標 中村 PAD LDL-C 川﨑 PAD 2 65 7 PAD PAD 16 TASC 8 TASC HbA1c 7.0 140/90 mmhg 130/80 mmhg LDL-C 100 mg/dl 70 mg/dl 2016 ESC EAS 9 LDL-C 70 mg/dl 100 mg/dl 50 表 1 PAD CKD 10 PAD 表 1 LDL-C 管理目標 (ESC/EAS 脂質異常症に関する合同ガイドライン 2016) Recommendation 超高リスク : LDL-C 70mg/dL 未満, または脂質低下薬を使用しない状態で 70-135 mg/dl の場合には 50% 以上の低下を目指す Class I Level B 高リスク : LDL-C 100mg/dL 未満, または脂質低下薬を使用しない状態で 100-200 mg/dl の場合には 50% 以上の低下を目指す I B 軽度 ~ 中等度リスク : LDL-C 115mg/dL 未満を考慮する IIa C Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2999-3058. 9) 4 Pharma Medica Vol.35 No.8 2017
提供 : サノフィ株式会社 PAD 患者の多くが冠動脈にハイリスクなプラークを有しており, より厳格な LDL-C 低下療法が重要です 佐藤勝彦カレスサッポロ時計台記念病院循環器センター FH CKD 1 5 10 2015 PAD LDL-C 120 mg/dl 10 PAD は Poly-vascular disease であると捉えたリスク管理が必要 中村 LDL-C 土谷 PAD PAD LDL-C 中村 佐藤 PAD Poly-vascular disease PAD LDL-C 中村 川﨑 PAD LDL-C 中村 PAD LDL-C 3 PAD 冠動脈疾患の二次予防に LDL-C は the lower, the better 中村 LDL-C 佐藤 LDL-C LDL-C the lower, the better 11 LDL-C 10 20 12 LDL-C LDL-C LDL-C LDL-C Pharma Medica Vol.35 No.8 2017 5
座談会 Round Table Discussion 末梢動脈疾患におけるこれからの脂質低下療法を考える LDL-C LDL-C 13 中村 佐藤 FFR 0.75 0.85 PCI PAD ACS FH LDL-C 表 2 PCSK9 阻害薬の臨床効果と患者さんへのサポートプログラム 中村 LDL-C PCSK9 PCSK9 佐藤 ODYSSEY JAPAN PCSK9 図 2 14 FH 表 2 LDL-C 低下療法の強化を考慮すべき冠動脈疾患患者 ハイリスクプラーク プラークが大きい 大きい脂質コアがある 繊維性被膜が薄い 微小石灰化 陽性リモデリング 黄色プラーク ( 血管内視鏡 ) FFRが境界域 (0.75 ~ 0.85) でPCIを行わなかった病変 急性冠症候群 末梢動脈疾患 プラークの進展が速い疾患 糖尿病 家族性高コレステロール血症 佐藤先生ご提供 LDL-C 216 19 FH 81 FH 70 24 LDL-C 62.5 1.6 LDL-C p 0.0001 MMRM LDL-C 141.1 mg/dl 4 53.4 mg/dl LDL-C 52 PCSK9 75 mg 150 mg 2 24 LDL-C 15 mg/dl 2 中村 PAD PCSK9 川﨑 FH PAD FH 中村 土谷 PCSK9 2 PCSK9 中村 PCSK9 佐藤 LDL-C 6 Pharma Medica Vol.35 No.8 2017
提供 : サノフィ株式会社 図 2 アリロクマブ投与 24 週時までの LDL-C の変化率および 52 週時までの LDL-C 値の推移 ( 国内第 Ⅲ 相試験 ) 投与後 24 週時の LDL コレステロール変化率 (ITT 解析 : 主要評価項目 ) LDL コレステロール変化率 (vs ベースライン ) * p 値 (95% 信頼区間 ) * 最小二乗推定値 LDL コレステロール値の推移 (ITT 解析 : 副次評価項目 ) (mg/dl) 160 150 140 130 D120 L110 コ100 レス90 テ80 ロ70 ー60 ル50 値40 30 20 10 0 Teramoto T, et al. Circ J. 2016; 80(9): 1980-7. 承認時評価資料 14)L141.6mg/dL 141.1mg/dL アリロクマブ群 (n=143) -62.5±1.3% プラセボ群 (n=72) +1.6±1.8% p<0.0001(-68.5 ~-59.8) vs プラセボ (MMRM による解析 ) 135.6mg/dL アリロクマブ群 (143 例 ) プラセボ群 (72 例 ) 最小二乗平均値 ± 標準誤差 53.4mg/dL 投与 4 週 8 週 12 週 16 週 24 週 36 週 52 週 開始時 評価時点 目的 : 日本人患者を対象にアリロクマブの有効性と安全性を評価する 試験デザイン: ランダム化, 二重盲検, プラセボ対照, 並行群間, 多施設共同試験 対象 : 脂質低下療法でコントロール不十分な家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体患者または心血管リスクの高い非家族性高コレステロール血症患者 216 例試験方法 : アリロクマブ群またはプラセボ群に 2:1で割り付け, 試験薬を 2 週に1 回,52 週間皮下投与 アリロクマブは 75mgから開始し, 8 週時にLDL-Cが管理目標値まで低下しない場合,12 週以降は150mgへ増量 スタチンと他の脂質低下療法は継続した 主要評価項目 : ベースラインから 24 週時までの LDL-C 変化率副次評価項目 : ベースラインから 12,24,52 週時までの各脂質パラメータ変化率と LDL-C 変化量, 変化率, 推移, その他解析計画 : 主要有効性解析集団は1つでも測定値があるすべての症例 (ITT 解析 ) とした 安全性 : 有害事象発現率は, アリロクマブ群 90.9%(130/143 例 ), プラセボ群 83.3%(60/72 例 ) 重篤な有害事象発現率は, アリロクマブ群 7.0%(10/143 例 ), プラセボ群 12.5%(9/72 例 ) で死亡例はない 投与中止に至った有害事象はアリロクマブ群 4.9%(7/143 例 ), プラセボ群 5.6%(4/72 例 ) に認められた 利益相反 : 発表者の一部はサノフィ社から報酬や研究費, 寄付講座の提供をうけているほか, 一部はサノフィ社の社員である 24 365 2 LDL-C PCSK9 中村 PAD EVT PAD Poly-vascular disease LDL-C REFERENCES 1) 日本動脈硬化学会 ( 編 ): 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版. 日本動脈硬化学会,2012 2)Soga Y, et al. Circ J. 2012; 76: 2697-704. 3)Iida O, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8: 1493-502. 4)Yamazaki T, et al. Circ J. 2007; 71: 995-1003. 5)Alberts MJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2318-26. 6)Bhatt DL, et al. JAMA. 2006; 295: 180-9. 7)Pande RL, et al. Circulation. 2011; 124: 17-23. 8) 日本脈管学会 ( 編 ). 下肢閉塞性動脈硬化症の診断 治療指針 Ⅱ. 東京 : メディカルトリビューン ;2007. 9)Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2999-3058. 10) 合同研究班. 末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン (2015 年改訂版 ). 11)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005; 352: 1425-35. 12)Alagona P, Jr. Am J Manag Care. 2009; 15: S65-73. 13)Tsujita K, et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 495-507. 14)Teramoto T, et al. Circ J. 2016; 80: 1980-7. 承認時評価資料 Pharma Medica Vol.35 No.8 2017 7
2017 年 6 月作成 SAJP.ALI.17.05.1171