結核との鑑別が問題となったサルコイドーシスの１例

症例報告 高橋 歩 1) 今野 哲 1) 服部健史 1) 大野重昭 2) 西村正治 1) 要旨 症例は30歳男性 霧視を主訴に北海道大学病院眼科を受診 結核性ぶどう膜炎もしくはサルコイドーシス疑い と診断され 精査目的に当科紹介となった 胸部CTにて 縦隔 両側肺門リンパ節の軽度腫大を認めたが 血清 ACE活性 γグロブリン値は正常範囲内であり また ツベルクリン反応 クオンティフェロン TB-2G QFT は陽性であった 気管支肺胞洗浄検査では リンパ球分画は13.6 と著増はなく CD4/CD8は 0.72と低値であった コンベックス走査式超音波気管支鏡ガイド下生検 EBUS-TBNA にて肉芽腫を認めたが 両疾患の鑑別には至ら ず 胸腔鏡下リンパ節生検を行い壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫を認めてサルコイドーシスと診断した 本症例 はサルコイドーシスとして典型的でない種々の臨床検査所見を呈し 特に結核との鑑別が問題となった 当科で経 験したサルコイドーシス患者の検査所見と共に 考察を加え報告する 日サ会誌 2008; 28: 69-74 キーワード サルコイドーシス 結核 ツベルクリン反応 気管支肺胞洗浄 クオンティフェロン TB-2G A Case of Sarcoidosis Differentially Diagnosed from Tuberculosis. Ayumu Takahashi1), Satoshi Konno1), Takeshi Hattori1), Shigeaki Ohno2), Masaharu Nishimura1) ABSTRACT Ａ30-year-old man was seen in the ophthalmology department due to blurred vision. He was suspected of having either tuberculous uveitis or sarcoidosis. The patient was referred to our department for further testing. On chest CT, mild swelling of the mediastinal and bilateral hilar lymph nodes was noted. However, serum ACE activity and γ-globulin fraction levels were normal. The patient had a weak positive tuberculin skin test, and the QuantiFERON TB-2G (QFT) results were positive. In the bronchoalveolar lavage fluid (BALF), lymphocyte count was 13.6% and the CD4/CD8 ratio was low (0.72). Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) showed a granulomatous lesion, but a definite diagnosis could not be made. The patient was diagnosed as having sarcoidosis based on pathological examination of hilar lymph nodes obtained by thoracoscopic biopsy. Since the patient had atypical clinical test findings, it was difficult to differentiate sarcoidosis from tuberculosis. Therefore, we present this sarcoidosis patient and discuss his test findings. [JJSOG 2008; 28: 69-74] Keywords: Sarcoidosis, Tuberculosis, PPD skin test, Bronchoalveolar lavage, QuantiFERON TB-2G １ 北海道大学医学部第一内科 ２ 北海道大学医学部眼科 著者連絡先 今野 哲 060-8638 北海道札幌市北区北15条西7丁目 北海道大学医学部第一内科 TEL 011-706-5911 FAX 011-706-7899 E-mail satkonno@med.hokudai.ac.jp 1) First Department of Medicine, Hokkaido University School of Medicine 2) Department of Ophthalmology, Hokkaido University School of Medicine 69

症例報告 Table 2. Segment Recovery rate Total cell count Macrophages Lymphocytes Neutrophils Eosinophils Basophils Bacteria Mycobacterium smear PCR M.tuberculous M.avium M.intracellulare culture BALF findings Rt B3b 54.7 25.6 104 /ml 86.4 13.6 0 0 0 Surface markers CD2 CD3 CD4 CD8 CD4/CD8 98.4 95.6 39.1 54 0.72 Figure 1. a) Chest X-ray shows bilateral hilar lymphadenopathy. b) Chest CT shows slight swelling of bilateral hilar, interlobar, and subcarinal lymph nodes. Figure 2. FDG-PET shows uptake in bilateral hilar lesions (SUV score: right 2.80, left 2.94) and slight uptake in the mediastinum. 71

日サ会誌 2008, 28 (1) Figure 3. Eye fundus at the initial visit (fluorescein angiography) (a) and during an exacerbation (b). a) Segmental vasculitis (arrow head) and a non-perfusion area (solid arrow) are seen in the retina. b) In addition to the vasculitis and the non-perfusion area, retinal hemorrhage (dotted arrow) was observed. Figure 4. Pathological findings of the hilar lymph nodes (hematoxylin and eosin stain). a) Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) specimen contains granulomatous lesion. b) Thoracoscopic biopsy specimen shows a number of non-caseating epithelioid cell granulomas, compatible with sarcoidosis. 検査において TBNA検体 胸腔鏡下生検検体のいず れにおいても結核菌は認めらずサルコイドーシスと診 断した 確定診断後 眼病変に対し経口プレドニゾロ ンが開始となり 2008年1月現在 加療継続中である 肺門 縦隔リンパ節病変はステロイド開始後やや縮小 を認め その他新たな病変も認められていない 考察 肉芽腫性疾患であるサルコイドーシス及び結核は 画像所見 眼病変など類似している点があり しばし ば両疾患の鑑別が問題となる 本症例は 胸部画像所 見はBHLを認めサルコイドーシスが疑われるものの ツ反 QFTが陽性であり BALにおける細胞分画及 びCD4/CD8 血清ACE活性 γグロブリン値は サ ルコイドーシスとして典型的な所見ではなく 特に結 核との鑑別が問題になった また 眼所見はサルコイ 72 ドーシス 結核のいずれの特徴も有しており 両者の 鑑別は困難であった ツ反陰性は 本邦のサルコイドーシス診断基準の一 項目であるが 陰性率については 四十坊らが69.2 1) 立花らは疑陽性率と合わせ76.4 2) と報告してい る 当科で経験したサルコイドーシス組織診断群224 例においてツ反陰性率は65.7 であり 四十坊らの報 告にほぼ一致する結果であった ツ反陽性は 必ずし もサルコイドーシスを否定する根拠にはならない 最近 結核の診断にQFTが用いられている QFT は結核菌抗原蛋白 ESAT-6 CFP-10 の刺激によ り末梢血中のT細胞から一定量以上のIFN-γが産生 されることを結核菌感染の指標とする方法である ESAT-6 CFP-10はすべてのBCG株と非結核性抗酸菌 の大部分を占める や に存在 せず ツ反と比較し 結核の診断に特異性の高い検査

症例報告 Table 3. Bronchoalveolar lavage fluid (BALF) findings of patients who were pathologically diagnosed as having sarcoidosis at the First Department of Medicine, Hokkaido University Number Male/Female Age Stage 0/I/II/III Total cells 104/ml BALF Lymphocytes CD4/CD8 All Non-smoker Ex-smoker Current smoker 176 63/113 41 15 78 16/87/62/11 81 13/68 53 15 72 9/48/19/5 24 8/16 46 22 76 2/12/8/2 71 42/29 29 19 78 5/27/35/4 20.2 3.8 123.6 35.0 2.0 85.0 3.8 0.5 15.5 19.1 4.6 57.9 46.0 3.8 85.0 4.2 0.8 15.5 14.6 3.8 49.2 28.0 2.7 72.0 3.5 0.5 14.5 27.2 4.0 123.6 19.0 2.0 68.0 3.3 0.6 14.6 Median (range) <0.05 (compared with non-smoker) Figure 5. The lymphocyte percentage a) and the CD4/CD8 ratio b) in the bronchoalveolar lavage fluid (BALF) of patients with sarcoidosis (non-smoker: n=81, ex-smoker: n=24, current-smoker: n=71). Bars show the median values and the arrows show the results of the present case. * <0.05 である 実際に感度 特異度についてMoriらは菌陽性 未治療結核患者の89.0 で陽性 結核感染曝露機会の ないボランティアにおいて98.1 で陰性と報告してい る 3) 一方 サルコイドーシスの原因微生物として と並び や の関与 も報告されており 4) サルコイドーシスにおけるQFT の陽性率の結果の集積が重要である Inuiらは 日本 人サルコイドーシス患者90例におけるQFT陽性率は 3.3 であり 非結核健常者の頻度と同等であったと報 告している 5) 非結核健常人における陽性の意義は不 明であるが 今後のQFTの評価に関して更なる検討が 必要と思われた 本症例では BALF所見として リンパ球比率が 13.6 と著増しておらず また 特にCD4/CD8が0.72 と低値でサルコイドーシスとして典型的でなかったこ とも 他疾患との鑑別を要した一因であった 当科に て経験したサルコイドーシス組織診断群のBAL結果の まとめ及びリンパ球分画 CD4/CD8の分布はTable 3 Figure 5に示すとおりである Handaらは日本人サル コイドーシス組織診断患者322人の解析において 2.5 の患者でCD4/CD8が1未満であり 若年者 男性で低 値の傾向が認められたと報告している 6) 当科症例に おいてCD4/CD8が1未満であったのは 全体で4.0 非喫煙者で3.7 現喫煙者で4.2 であった これら より本症例のCD4/CD8 0.72は 必ずしもサルコイドー シスを否定する根拠とはならない 本症例では肉芽腫性ぶどう炎を認めたが 肉芽腫 性ぶどう膜炎のうち とりわけ結核との鑑別が問題と なった 本症例で認められた網膜血管炎の所見はサル コイドーシスの77.4 に認められる所見と報告されて いるが 7) これは結核においても認められる所見であ る 鑑別として サルコイドーシスは分節状の静脈 73