Sarcoid-like reactionを認めた非浸潤性乳管癌の1例　第77巻08号1891頁

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みずきこのえ
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日臨外会誌 77( 8 ),1891 1895,2016 症例 Sarcoid-like reaction を認めた非浸潤性乳管癌の 1 例市立四日市病院乳腺外科, 同病理診断科 2) 雫真人水野豊奈良佳治 2) 森敏宏症例は55 歳, 女性. 左 A 領域に約 8 cm 大の腫瘤と同側の腋窩, 鎖骨上リンパ節の腫大を認め, 画像診断は転移を疑った.

1 日臨外会誌 77( 8 ), ,2016 症例 Sarcoid-like reaction を認めた非浸潤性乳管癌の 1 例市立四日市病院乳腺外科, 同病理診断科 2) 雫真人水野豊奈良佳治 2) 森敏宏症例は55 歳, 女性. 左 A 領域に約 8 cm 大の腫瘤と同側の腋窩, 鎖骨上リンパ節の腫大を認め, 画像診断は転移を疑った. 原発巣の生検結果はcomedo type DCIS, リンパ節の細胞診検査は転移陰性であった. リンパ節の組織所見と画像所見の整合性が乏しいと思われたが, 乳房全摘術とセンチネルリンパ節生検を行った. 腫大したセンチネルリンパ節の迅速病理診断は転移を認めず, 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫病変を認めた. 術後に行ったリンパ節の抗酸菌染色は陰性, 胸部 X 線写真,Gaシンチグラフィーや血清 ACE 値は正常で, 乳癌に伴ったsarcoid-like reaction と診断した.Sarcoid-like reactionは悪性腫瘍に合併するとの報告があるが頻度は少なく, 病期診断の誤りから過剰治療をもたらす可能性があると思われる. 索引用語 :sarcoid-like reaction, 乳癌, 非乾酪性類上皮肉芽腫緒言 Sarcoid-like reactionは悪性腫瘍に合併してみられるとの報告があり, 胃癌やリンパ腫での報告は散見されるが, 乳癌におけるsarcoid-like reactionの報告は少ない. 今回, われわれは乳癌患者における同側の腋窩リンパ節, 鎖骨上リンパ節にsarcoid-like reaction を認めた症例を経験したので報告する. 症例症例 :55 歳, 女性. 既往歴 : 統合失調症. 家族歴 : 乳癌卵巣癌なし. 妊娠出産歴 : なし. 現病歴 : 2012 年 1 月頃から, 左乳房のしこりを自覚年 12 月, 前医を受診. 精査の結果,DCISが疑われた年 1 月, 当院外科乳腺外科を紹介受診. 初診時現症 : 体温 36.4 度. 左 A 領域に約 8 cm 程度で可動性のある腫瘤を触知した. また, 左腋窩リンパ節, 左鎖骨上に病的腫大したリンパ節を触知した. 血液生化学検査 : 明らかな異常値は認めず,CEA CA15-3 の上昇も認めなかった. マンモグラフィー : 不均一高濃度の乳腺で, 左乳房 MLOでM 領域,CCで中央部に多形性ないしは線状で区域性の分布を示す石灰化を認め,comedo タイプの 2016 年 3 月 18 日受付 2016 年 5 月 6 日採用所属施設住所四日市市芝田 Fig. 1 MMG shows segmental and linear calcification in the left breast. 23

1892 日本臨床外科学会雑誌 77 巻 DCISないしは乳頭腺管癌を疑う所見であった (Fig.. 乳腺超音波検査 : 左 A 領域を主体に区域性乳管拡張とその内部に点状高エコースポットを認めた. また, 左腋窩リンパ節は明らかに病的腫大を認めた (Fig. Fig.

胸腹部造影 CT 検査 : 胸部造影 CTでは左鎖骨上リンパ節, 左腋窩リンパ節の病的腫大を認めた. その他, 右腋窩リンパ節や縦隔内リンパ節も軽度腫大を認めた. また, 明らかな遠隔転移は認めなかった (Fig. 3).

また, 左腋窩リンパ節左鎖骨上リンパ節の細胞診は転移陰性で, 一部にリンパ球を背景に類上皮細胞集塊を認めた.

手術所見 :RI 法と色素法を併用してセンチネルリンパ節生検を行うと, 同定したセンチネルリンパ節は硬くはないが鶏卵大に腫大していた. 迅速病理診断は転移陰性であったが, 一部が肉芽腫の形成によって置換されているとの診断であった.

2 1892 日本臨床外科学会雑誌 77 巻 DCISないしは乳頭腺管癌を疑う所見であった (Fig.. 乳腺超音波検査 : 左 A 領域を主体に区域性乳管拡張とその内部に点状高エコースポットを認めた. また, 左腋窩リンパ節は明らかに病的腫大を認めた (Fig. Fig. 2 Breast ultrasonography shows segmental duct ectasia and high-echo spots (a), with swollen lymph nodes in the left axilla (b). a b 2a, b). 胸腹部造影 CT 検査 : 胸部造影 CTでは左鎖骨上リンパ節, 左腋窩リンパ節の病的腫大を認めた. その他, 右腋窩リンパ節や縦隔内リンパ節も軽度腫大を認めた. また, 明らかな遠隔転移は認めなかった (Fig. 3). 組織学的所見 : 拡張乳管内で充実状や面疱状に異型乳管上皮が増殖しており, 高異型度の非浸潤性乳管癌の診断であった. 免疫染色では,ER( 0 %),PgR( 0 %),HER2( 3 +),Ki67(70%) であった. また, 左腋窩リンパ節左鎖骨上リンパ節の細胞診は転移陰性で, 一部にリンパ球を背景に類上皮細胞集塊を認めた. 画像所見からは強く左鎖骨上と左腋窩リンパ節転移を伴う浸潤癌を疑ったが, 転移の確証が得られず, また併存症として統合失調症があったため手術治療先行と判断し, 左乳房全摘術, センチネルリンパ節生検を施行した. 手術所見 :RI 法と色素法を併用してセンチネルリンパ節生検を行うと, 同定したセンチネルリンパ節は硬くはないが鶏卵大に腫大していた. 迅速病理診断は転移陰性であったが, 一部が肉芽腫の形成によって置換されているとの診断であった. また, 周囲に腫大したリンパ節が残ったためサンプリング程度の郭清を追加した. 病理組織学的所見 : 約 4.5cmの腫瘍を認め, 乳管内進展を通して乳頭にPaget 病変を形成しcomedo 型の非浸潤性乳管癌 (ptis,f,ng3,ly0,v0,pn0( 0 / 3 ), ER( 0 %),PgR( 0 %),HER2( 3 +),Ki67(50%), Van Nuys Prognostic Classiification:Group3) であった (Fig. 4). また, 摘出したセンチネルリンパ節ノンセンチネルリンパ節にはLanghans 氏型巨細胞を伴う肉芽腫の形成と線維化, エオジン好性の滲出物を認め, 結核をはじめとする抗酸菌感染症やサルコイド Fig. 3 Enhanced chest CT shows swollen supraclavicular and axillary lymph nodes on the left side. 24

8 号 Sarcoid-like reaction 1893 ーシス,sarcoild-like-reactionなどを疑う所見であった (Fig. 5a,b).

結核 PCRは陰性で, Ziehl-Neelsen 染色も陰性で抗酸菌感染症は否定され Fig. 4 H.E.

考察悪性腫瘍の近傍や所属リンパ節に非乾酪性の類上皮細胞肉芽腫の形成が稀に認められることがある.

Sarcoid-like reaction が認められる悪性腫瘍としては, 肺癌乳癌悪性リンパ腫胃癌前立腺癌皮膚癌子宮癌などが報告され, その頻度は悪性腫瘍の4.4%,Hodgkin リンパ腫の13.

3 8 号 Sarcoid-like reaction 1893 ーシス,sarcoild-like-reactionなどを疑う所見であった (Fig. 5a,b). また, さらに追加したS100 染色は陰性,CD68 染色は陽性,CD1a 染色は陰性であった. 上記の検査結果から, 抗酸菌感染症, サルコイドーシスを疑い検査を追加した. 結核 PCRは陰性で, Ziehl-Neelsen 染色も陰性で抗酸菌感染症は否定され Fig. 4 H.E. stain shows comedo type ductal carcinoma in situ (20, magnification). た (Fig. 6). また, 血清 ACE は14.7IU/L( 基準値 : 8.3~21.4) で,Ga シンチグラフィー, 胸部 X 線写真検査では所見を認めず, サルコイドーシスも否定され, 腋窩リンパ節に sarcoid-like-reaction を伴った乳癌と最終診断した (Fig. 7). 考察悪性腫瘍の近傍や所属リンパ節に非乾酪性の類上皮細胞肉芽腫の形成が稀に認められることがある. これをサルコイドーシスと区別して,sarcoid-like reaction,sarcoid reaction, またはサルコイド様反応など呼ばれている.Sarcoid-like reaction が認められる悪性腫瘍としては, 肺癌乳癌悪性リンパ腫胃癌前立腺癌皮膚癌子宮癌などが報告され, その頻度は悪性腫瘍の4.4%,Hodgkin リンパ腫の13.8%, 非 Hodgkinリンパ腫の7.8% との報告がある 2). さらに悪性腫瘍のうち, 原発性肺癌では所属リンパ節に約 3.2 % の頻度で 3), 胃癌では約 % 4)5) の頻度でsar- coid-like reaction を認めるとの報告があるが, 乳癌に関してはその頻度は明らかではない. Sarcoild-like reaction は,FDG-PET/CT で集積を Fig. 5 Sentinel and non-sentinel lymph nodes show multiple non-necrotizing granulomas and Langerhans cells (H.E. stain, 20, 100 )(a, b). a-1( 20) b-1( 20) a-2( 100)b-2( 100) 25

局所進行乳癌の経過観察中に縦隔リンパ節, 肺門リンパ節に sarcoid-like reactionを認めたとの報告や,staging 目的にそれらのリンパ節生検を施行したところ,sarcoid-like reactionであったとの報告もある 7). よって, 乳癌患者で腋窩や鎖骨上リンパ節だけでなく, 肺門リンパ節や縦隔リンパ節まで腫大 Fig.

4 1894 日本臨床外科学会雑誌 77 巻認めるとの報告が多い. 悪性腫瘍患者においてFDG- PET/CT を施行した患者のうち, 約 1.1% にsarcoid- like reaction が疑われたとの報告がある 6). 多くの報告では原発巣の近傍に認めることが多いとされ, 乳癌では鎖骨上リンパ節や腋窩リンパ節にsarcoid-like reactionを生じると乳癌のリンパ節転移や再発との鑑別が重要になってくる. 本症例では, 両側の腋窩リンパ節 ( 特に左腋窩リンパ節 ), 鎖骨上リンパ節, 縦隔リンパ節の腫大を認めており, 第一に乳癌のリンパ節転移を疑った. 局所進行乳癌の経過観察中に縦隔リンパ節, 肺門リンパ節に sarcoid-like reactionを認めたとの報告や,staging 目的にそれらのリンパ節生検を施行したところ,sarcoid-like reactionであったとの報告もある 7). よって, 乳癌患者で腋窩や鎖骨上リンパ節だけでなく, 肺門リンパ節や縦隔リンパ節まで腫大 Fig. 6 There is no growth of acid-fast bacteria by the Ziehl-Neelsen method (400, magnification). している場合は, その進行程度をよく鑑みたうえで, 整合性にかける場合はリンパ節に対して組織生検を施行するべきである. Sarcoid-like reaction の発症機序は,T 細胞を介した癌抗原への局所的な反応の結果と考えられている 8)9). また, サルコイドーシスと sarcoid-like reactionは病理学的に非常によく似ているが,sarcoildlike reactionはb 細胞を含んだ肉芽腫形成であることがサルコイドーシスと異なるとの報告もあるが 9), 一方で Kurata らは sarcoild-like reaction もサルコイドーシスもともにB 細胞を含んでいると報告しており 10), その両者の病理学的な区別は非常に困難である. 諸家の報告では,sarcoild-like reaction と思われるリンパ節の腫大は手術をしてもすぐに消失するのではなく, 数カ月から数年に渡って残存するようで,sarcoild-like reaction に対して特別な治療をすることなく, 経過観察でよいとの報告がある 10). 本症例も, 術後から約 24カ月経過観察しているが腋窩リンパ節や鎖骨上リンパ節, 縦隔リンパ節の腫大は認めているものの, 明らかな転移や再発の徴候は認めていない. 結語今回, われわれは過剰治療を回避しえたsarcoid- like reactionを伴った乳癌の 1 例を経験したので報告した. 悪性腫瘍の転移再発と sarcoid-like reaction, sarcoidosisの鑑別に画像所見のみの診断には限界があり, 鑑別のためには可能であれば組織学的検査が望ましいと考えた. 発表歴なお, 本論文の要旨は, 第 287 回東海外科学会 (2014 年 4 月, 名古屋 ) にて発表した. Fig. 7 Chest X-ray does not show enlarged bilateral hilar lymph nodes, and Ga-scintigraphy shows no abnormal accumulations throughout the whole body. 26

5 8 号 Sarcoid-like reaction 1895 文献 Gordon G, Linell F : Malignant tumors and sarcoid reactions in regional lymph nodes. Acta Radiol 1957 ; 47 : )Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al : ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999 ; 16 : )Laurberg P : Sarcoid reactions in pulmonary neoplasms. Scand J Respir Dis 1975 ; 56 : ) 村田吉郎, 立花暉夫 : 悪性腫瘍におけるサルコイド様反応. 結核 1979;54: ) 山本富一,Takajima R, 立石博之他 : 所属リンパ節にサルコイド反応を呈した早期胃癌の 2 例悪性腫瘍とサルコイド反応. 日消誌 1979;76: )Chowdhury FU, Sheerin F, Bradley KM, et al : Sarcoid-like raction to malignancy on whole body integrated (18)F-FDG PET CT : prevalence and disease pattern. Clin Radiol 2009 ; 64 : )Sara TM, Yolanda CL, Ritu GR, et al : Sarcoidosis mimicking metastatic breast cancer. Clin Breast Cancer 2007 ; 7 : )Symmers WSC : Localized tuberculoid granulomas associated with carcinoma : their relationship to sarcoidosis. Am J Pathol 1951 ; 27 : )Brincker H : Sarcoid reactions in malignant tumors. Cancer Treat Rev 1986 ; 13 : )Kurata A, Terado Y, Schulz A, et al : Inflammatory cells in the formation of tumor-related sarcoid reactions. Hum Pathol 2005 ; 36 : A CASE OF DUCTAL CARCINOMA IN SITU WITH SWOLLEN AXILLARY LYMPH NODES ACCOMPANIED BY SARCOID-LIKE REACTION Masato SHIZUKU, Yutaka MIZUNO, Yoshiharu NARA 2) and Toshihiro MORI Departments of Breast Surgery and Pathology 2), Yokkaichi Municipal Hospital A 55-year-old woman visited our hospital because of a left breast lump and swollen axillary and supraclavicular lymph nodes. Chest enhanced CT also showed swollen supraclavicular and axillary lymph nodes on the left side. Comedo type ductal carcinoma in situ (DCIS) was diagnosed by vacuum-assisted biopsy. However, fine needle aspiration cytology of the axillary lymph node showed no malignancy. Although histological findings and CT images were not consistent, total mastectomy and sentinel lymph node biopsy were performed before anticancer drug therapy. Egg-sized, soft lymph nodes were identified and removed. Intraoperative pathological diagnosis showed no malignancy, and noncaseating epithelioid granulomas were found in the lymph nodes. Using the Ziehl-Neelsen method postoperatively, there was no growth of acid-fast bacteria. Chest X-ray and gallium-scintigraphy showed no special findings, and plasma angiotensin-converting enzyme (ACE) activity was normal. Given these results, breast cancer with swollen axillary lymph nodes accompanied by a sarcoid-like reaction was diagnosed. Key words:sarcoid-like reaction,breast cancer,noncaseating epithelioid granuloma 27

CT 5 HE PSA PAP 6 1 1

CT 5 HE PSA PAP 6 1 1 45 2140 145 2006 70 PSA 33.32 ng/ml Gleason score 5+4=9 MRIcT4N1M1b 4 PSA 1 4 PSAPAP 1 11.9 1 1.9-70 PSA33.32 ng/ml Gleason score 5+4=9 2006 5 10 570-8540 5-55 1 MRI2 3 ct4n1m1b 4 PSA NSAIDs 11 4 37.4

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