悪性と鑑別が難しい良性乳腺疾患 臨床病理学的特徴と細胞像!"#$%&'()*+",-./ 0123456789:./;<=> 乳頭状病変 上皮過形成 上皮 間質混合腫瘍 硬化性病変 炎症性疾患 粘液性背景 アポクリン化生性病変 石灰化病変 川崎医科大学 病理学2 現代医学教育博物館 森谷 卓也 乳腺疾患の病理コンサルテーション 癌と鑑別を要する良性疾患の特徴 １ 乳管内病変 282例 2001年 2004年 報告書作成分 16?6@A 14?5@A 病変の特徴 良性疾患の種類 鑑別対象となる癌 31?11@A BCD3&$EF 乳管内乳頭腫 乳管の内部に 乳管過形成 上皮細胞が 乳頭部腺腫 増殖 乳管腺腫 等 11?47@A 192?68@A 非浸潤性乳管癌 乳頭腺管癌 等 +!"%&$EF 乳頭状病変 乳管内 内腔が拡張した場合嚢胞内 に増殖し た上皮が毛細血管を有する結合織性の茎 線維 血管性間質 を伴って乳頭状に突出する病変 良性病変 乳管内乳頭腫 嚢胞状 嚢胞内乳頭腫 乳管内乳頭腫症 ( 多発性乳管内乳頭腫) 乳頭部腺腫 悪性病変 非浸潤性乳管癌 嚢胞状 嚢胞内乳頭状癌 GH IJKL6M,N$OPQR?STUVWXYZ X[\]^Z2006AJ_`a 1
乳管内乳頭腫!"#$!"%&'( )*+,-./,01/23-43563+/789:;/<=> 乳頭腫 乳頭状癌 二種類の細胞 一種類の細胞 アポクリン化生あり アポクリン化生なし 核クロマチン正 複雑な腺管構造 明瞭な間質結合織が介在 ghij "kl?ma ef" -cd bcd 平滑筋アクチン 核クロマチン増量 篩状構造 間質結合織は微量か欠如 乳管周囲の線維化と 上皮取 上皮の間質内浸潤 り込み像 周囲乳管に乳管過形成 周囲乳管に非浸潤性乳管癌 ときに硬化性腺症が付随 乳頭状癌 通常硬化性腺症を伴わない 乳管乳頭腫症 Duct papillomatosis nopq?bcd$rsa = 上皮増殖症 Epitheliosis, = 乳管過形成 Ductal hyperplasia 茎を持たない 偽乳頭腫 いわゆる 乳腺症の一型 顕微鏡レベル 末梢乳腺に多発 乳頭腫との中間 的病変もある 非浸潤性乳管癌 (DCIS) 篩型 低乳頭型 乳管内乳頭腫 充実性 の上皮巣には筋上皮なし 2 非浸潤性乳管癌 αーsma 陽性筋上皮の介在 線状
良性 悪性乳管内病変の細胞構成 概念的模式図 乳管過形成 多彩な構成細胞 腺上皮と筋上皮 の二相性あり 基底細胞介在 良性 多彩な細胞群 34!E12 (CK1,5,10,14) Cytokeratin 5/6 結合性低下 例外 アポクリン化生病巣 平坦型病巣 良性でも - 乳管内増殖性病変の細胞診断 (2) 陰性 疑陽性 陽性 11 0 1 6 (87.5%) 0 7 8 25 (62.5%) 17 (60.1%) 構成細胞多彩性 細胞構成均質 豊富な筋上皮 筋上皮減少 細胞像の特徴 １ 採取細胞量が少ない サンプリング ２ 核異型が弱い 非コメド型 ３ 筋上皮介在 二相性 を伴うことあり 浸潤の有無については判定できない (極めて難しい) 3 均質な構成細胞 多くは腺上皮由来 多くは腺上皮由来 ER/PgR陽性 筋上皮ー 筋上皮ー 非浸潤性乳管癌の細胞像 一般的特徴 東北公済病院 1999.1-9 非浸潤性乳管癌 40例 高異型度 DCIS!"#$%&'()*+,-./012?@ABC 乳管過形成 (1) 中等度以上 29例 異型乳管過形成 ７例 0 均質な構成細胞 悪性 均質な細胞群 乳頭腫 乳管過形成におけるサイトケラチン染色パターン 不適 低異型度 DCIS
乳腺症の病理 顕微鏡で見られる ７つの主な変化 癌と鑑別を要する良性疾患の特徴 ２ 硬化性病変 良性疾患 の種類 病変の特徴 硬化性腺症 間質線維 放射状瘢痕 成分の 乳頭部腺腫 増生が強い 乳管腺腫 脂肪壊死 等 １ 乳管過形成 乳管乳頭腫症 ２ 嚢 胞 ３ 閉塞性腺症 ４ 硬化性腺症 ５ アポクリン化生 ６ 小葉増生症 ７ 線維腺腫症 鑑別対象と なる癌 浸潤癌 硬癌 小葉癌 等 Radial Scar 放射状瘢痕 線維性結合織の芯から 乳管が放射状に配列 画像上癌と鑑別を要す 大きな病巣 Complex sclerosing lesion しばしば乳管過形成を伴う 病理学的に診断に苦慮する場合あり 癌との鑑別点は乳管過形成や 硬化性腺症に準ずる まれに癌を合併 50歳 大きさ 6mmでrisk増大 硬化性腺症 二相性の保持 筋上皮細胞介在 偽浸潤 Pseudoinvasion 良性疾患であるのに浸潤癌のように見える状態 硬化性腺症 乳頭腫 硬化性乳管内乳頭腫 管状腺腫) 乳頭部腺腫 放射状瘢痕 そのほかの良性疾患 同じ現象が癌にも認められる 非浸潤癌成分 鑑別のポイント １ 腺管の配列 膠原線維の走向に沿う ２ 筋上皮の介在 二相性の存在 放射状瘢痕 CSL病巣 4
クサビ状パターン 乳頭腫の辺縁に 見られる偽浸潤像 膠原線維の 走向に沿う 良性 硬化性腺症 乳頭状病変の偽浸潤部腺管 筋上皮介在 62歳女性 乳腺腫瘤D 62歳女性 乳腺腫瘤 悪性 硬癌の管状腺管部 US カテゴリー４ 1.2cmの腫瘤 MMGーMLO カテゴリー３ 粗大石灰化 陰影 規 乳管腺腫 Ductal adenoma 良性上皮性腫瘍の一型 同義語 硬化性 乳管内 乳頭腫 sclerotic (intraductal) papilloma sclerosing papilloma (WHO, 2003) 乳管内病変 上皮細胞の増殖 瘢痕状線維化 中心部 偽浸潤像 辺縁部 アポクリン化生 しばしば核異型を伴う 間質の線維化を伴う充実性腫瘤 管腔構造を伴う 5
上皮細胞にアポクリン化生見られ 核腫大を伴う 間質の硬化と索状の上皮増殖 偽浸潤像 右図 を伴う αー平滑筋アクチン 乳管腺腫の特徴 病理組織像 偽浸潤像 アポクリン化生 乳管腺腫 10例 90% 50% 乳管内乳頭腫 84例 24% 30% 偽陽性判定率 触診 MMG US 乳管腺腫 10例 20% 10% 60% 乳管内乳頭腫 84例 19% 23% 46% 坂元 悪性と間違えやすい乳腺の良性疾患の病理 より アポクリン上皮は局所的 腺管配列の規則性と二相性 筋上皮 の保持 乳管腺腫の細胞像 過剰判定に注意 乳管腺腫 過剰判定を防ぐコツは何か １ 二相性の保持に注目 ２ 異型アポクリン化生細胞が 良性乳管上皮集塊に併存 ３ 硝子様間質成分の介在 ４ 本疾患の存在を認識すること ５ 細胞像と画像を対比して整合性が 得られない場合には特に注意 文献 堀井理絵 乳癌の臨床19 249-253 2004 久木田妙子 乳癌の臨床19 391-395 2004 山上千秋 日臨細胞会誌41 274-277 2002 アポクリン化生上皮混在 異型を伴うように見えるので注意 6
アポクリン化生を伴う乳腺病変 良性 いわゆる乳腺症 アポクリン嚢胞を含む 乳管内乳頭腫 または乳管腺腫 硬化性腺症の一部 悪性 アポクリン癌 アポクリン化生主体 の非浸潤性乳管癌 小葉癌の一部 アポクリン癌 良性アポクリン化生細胞 症例 46歳 女性 触診 表面平滑な腫瘤 FA推定 MMG 腫瘤 良性 カテゴリー３の石灰化 US 2.2cmの腫瘤 カテゴリー３ 細胞診 良悪性鑑別困難 N#%&tuOM+"./$vw XxycdUklz{" } EF&GH!RST$ ICJK &LM '(NO$ PQ% UVb# hijc!r% UVCWX& (STcd`a) YZ&[\] ef#g kcef#g l $^_`a 多量の細胞採取 上皮の核腫大傾向 管内型線維腺腫に相当する部 左 と細胞密在部 右 が同一腫瘍内に混在 7
規 線維腺腫 乳腺症型 線維腺腫の内部に アポクリン化生 閉塞性腺症 乳管過形成 嚢胞 硬化性腺症 小葉増生症など 臨床的にも癌と鑑別を要すことあり 乳管過形成 乳管乳頭腫症 成分を非浸潤性乳管癌と 過剰診断しないよう注意 非浸潤癌を合併した線維腺腫 極めて稀 乳癌発生のリスク増加なし 間質成分の介在に注目 参考 線維腺腫の亜型 管内型 管周囲型 類臓器型 乳腺症型 硬化性腺症 左 や乳管過形成 右 に相当する部が混在 ~ +' ƒ ˆ $ Š Œ Ž D 123 4 Ž #$ u 左右とも線維腺腫 乳腺症型 良性 組織診断のポイントは間質成分 葉状腫瘍 良性 境界悪性 細胞像 線維腺腫に比し 上皮集塊が大型 間質成分優勢 裸核 紡錘形 不整形 間質細胞の核分裂像 粘液腫様間質がめだつ線維腺腫 8
規 腺筋上皮腫 Adenomyoepithelioma 悪性と鑑別を要する 良性乳腺疾患の病理所見 腺上皮細胞と筋上皮細胞の両者が ともに 増殖する腫瘍 特に 筋上皮の増殖が主体 その他注意すべき疾患 最近注目されている疾患 基本的には良性の腫瘍 まれに所属リンパ節転移 遠隔転移 腫瘍の一部が悪性化 周囲に癌を付随している症例 š œ žÿ Ÿ 亜型 分葉型 管状型 紡錘細胞型 暗調の腺上皮と明調の筋上皮が明瞭に区別される 分葉型 -bcd XXX jq XXXXXXXX 腺筋上皮腫の細胞像 過剰診断に注意 アルファー平滑筋アクチン EMA 二相性の確認 p63 広い胞体を有する筋上皮を認める 9 ライト緑好性の基質 基底膜物質A
規 線維化あるいは硝子化した間質内に萎縮した小 葉 乳管が散在性に存在する良性病変である 間質増生に比較して極端に小葉 乳管密度が低 い点が特徴とされ 小葉内および小葉 乳管周囲 に成熟リンパ球の浸潤を伴うことが多い 良性病変であるが 臨床的には浸潤癌の所見を 呈することがある 筋上皮細胞に 核内偽封入体様構造を 伴うことがある 注 本型の中にdiabetic mastopathyが含まれ る 桝川睦子ほか 日臨細胞会 誌 46:216-221,2007 生検標本 脂肪を巻き込む 境界不鮮明な腫瘤 乳腺線維症 Fibrous disease 間質が豊富 実質は萎縮性 リンパ球集簇 末梢乳管 小葉の萎縮 ケロイド様の成分を含む 厚い膠原線維 粘液瘤様腫瘍 Mucocele-like tumor:mlt 40歳 女性 乳腺の不規則な硬結 穿刺吸引細胞診２回 診断不適 CNB ª 粘液を含む拡張乳管 嚢胞状 集族 一部が破綻し 粘液が乳腺間質内に露出 当初は良性疾患として報告 異型上皮や癌の合併例がみられる 画像診断の発達により遭遇頻度が増加 細胞診/針生検で診断確定可能か 悪性度評価をどのように行うべきか 乳腺線維症 閉経前発症が多い 境界不明瞭な腫瘤形成 臨床的に癌と鑑別を要す 細胞診 針生検 診断不適となる危険 10
MLT背景を伴うDCISの組織像 MLTの組織像 AB-PAS重染色 m md DDDDDDD拡張した乳管内に粘液が貯留し 間質内への露出も見られる 良性MLT 上皮は平坦で異型を認めず 二相性も存在 MLT病巣内 または周囲実質に 明らかな低乳頭状または篩状の異型病変 MLTの細胞像 乳腺穿刺吸引細胞診施行例中のMLT症例の頻度 年次推移 良性MLT シート状の小型集塊 年 MLT+上皮異型またはDCIS 核重積 乳頭状構造 核腫大傾向 背景 希薄な粘液の中に 泡沫状組織球が見られる 定型的には 上皮成分は乏しい 石灰化 森谷卓也ほか 日臨細胞会誌 46: 287-291, 2007 2007 計 2557 1975 11089 49 77 58 234 16 15 41 32 0.７% 0.６% 1.6% 1.6% 2003 2004 2005 2006 穿刺吸引細胞診 検体適正例数 1762 2367 2428 臨床診断 MLT疑い 検体適正例中 13 37 細胞診 MLT疑い 8 (適正例中の割合) 0.５% (1-9月 112 1.０% 東北公済病院 長嶋真紀ほか 第47回秋期総会 仙台 にて発表 肉芽腫性乳腺炎 Granulomatous mastitis nopqrs)tuv?@wx>yz{c ////?@ij GH$}QIC~z{CJK pƒ ƒ ˆ Š pœ Ž: ƒ & { t DDDDD Œ ////DDDD š œ žÿ{& DDDDD CJK US: 地図状低エコー 一部前方境界線を越えて皮膚側に及ぶ 11
«",--$ 肉芽腫性乳腺炎 臨床像と細胞所見 小葉構造破壊と 好中球や組織球の反応 小葉中心性の炎症反応 脂肪壊死 fat necrosis!授乳期乳腺 U ±Z²³ Zµ U ¹º» ¼½¾ U0 À u 謝辞 共同発表者 症例 ２Ｆ 一般公開フロア 健康教育博物館 入場無料 東北大学病院 三浦弘守先生 渡辺みか先生 日本臨床細胞学会東京都支部 安達友津先生 仙台徳洲会病院 今野かおり先生 東北公済病院 長嶋真紀先生 土屋眞一先生 秋保信彦先生 渡會泰彦先生 平川 久先生 北福島医療センター 君島伊造先生 中国中央病院 羽原利幸先生 藤村紀行先生 森谷恭子先生 園部 宏先生 荘内地区健康管理センター 桝川睦子先生 鶴岡市立荘内病院 深瀬真之先生 一本杉外科胃腸科医院 一本杉 聡先生 川崎医科大学 畠 榮先生 小塚祐司先生 鹿股直樹先生 福屋美奈子先生 園尾博司先生 ３F (病理標本 4000 壁にＣＰＣ自習問題 http://www.kawasaki-m.ac.jp/mm/ 12 ４F 系統別 教育用展示