別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省
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1 別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の 1 から 3 まで及び6の内容については 別紙 5 の記載内容で説明されているものとみなし 欄自体を削除して差し支えありません 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきかいしゃさんけあ株式会社サンケア 主たる事務所の所在地 福岡県福岡市博多区店屋町 6 番 18 号 連絡先 電話番号 FAX 番号 メールアドレス info@suncare-wajiro.com ホームページアドレス 代表者 氏名 勝山正次 職名 代表取締役 設立年月日 平成 15 年 4 月 1 日 主な実施事業 別添 1( 事業主体が福岡市内で実施する他の介護サービス一覧表 )
2 2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) ぐらんどほーむさんけあわじろ グランドホームサンケア和白 所在地 福岡県福岡市東区和白 2 丁目 16-3 主な利用交通手段 最寄駅 JR 和白駅 西鉄和白駅 交通手段と所要時間 1バス利用の場合 西鉄バス 和白バス停 で下車 徒歩 3 分 2 電車利用の場合 JR 香椎線 和白駅 下車 徒歩 5 分 西鉄貝塚線 西鉄和白駅 で下車 徒歩 5 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス 管理者 氏名 古淵秀博 職名 施設長 建物の竣工日 昭和 60 年 9 月 15 日 有料老人ホーム事業の開始日 平成 15 年 7 月 1 日 ( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は2に該当する場 介護保険事業者番号 特定施設入居者生活介護第 号介護予防特定施設入居者生活介護第 号 合 指定した自治体名 福岡市 事業所の指定日 平成 15 年 7 月 1 日 指定の更新日 ( 直近 ) 平成 27 年 7 月 1 日
3 3. 建物概要土地 敷地面積 18, m2 所有関係 1 事業者が自ら所有する土地 2 事業者が賃借する土地 抵当権の有無 1 あり 契約期間 1 あり ( 年月日 ~ 年月日 ) 契約の自動更新 1 あり 建物 延床面積 全体 11, m2 うち 老人ホーム部分 8, m2 耐火構造 1 耐火建築物 2 準耐火建築物 3 その他 ( ) 構造 1 鉄筋コンクリート造 2 鉄骨造 3 木造 4 その他 ( ) 所有関係 1 事業者が自ら所有する建物 2 事業者が賃借する建物 抵当権の設定 1 あり 契約期間 1 あり ( 年月日 ~ 年月日 ) 契約の自動更新 1 あり 居室の状況 1 全室個室 居室区分 表示事項 2 相部屋あり最少 人部屋 最大 人部屋 トイレ 浴室 面積 戸数 室数 区分 タイプ1 有 有 59.58~63.84 m2 65 一般居室個室 タイプ2 有 無 59.58~63.84 m2 6 介護居室個室 タイプ3 無 無 m2 1 一時介護室 タイプ4 無 無 m2 1 一時介護室 タイプ5 無 無 m2 1 一時介護室 タイプ6 有 / 無 有 / 無 m2 2 一時介護室
4 タイプ 7 有 / 無有 / 無m2 タイプ 8 有 / 無有 / 無m2 タイプ 9 有 / 無有 / 無m2 タイプ 10 有 / 無有 / 無m2 一般居室個室 一般居室相部屋 介護居室個室 介護居室相部屋 一時介護室 の別を記入 共用施設 消防用設備 等 その他 共用便所における 便房 共用浴室 共用浴室における 介護浴槽 10 ヶ所うち男女別の対応が可能な便房 8 ヶ所うち車椅子等の対応が可能な便房 2 ヶ所 3 ヶ所 2 ヶ所 個室 大浴場 チェアー浴 リフト浴 ストレッチャー浴 食堂 1 あり 入居者や家族が利 用できる調理設備 1 あり エレベーター 1 あり ( 車椅子対応 ) 1 ヶ所 2 ヶ所 ヶ所 1 ヶ所 1 ヶ所 その他 ( ) ヶ所 2 あり ( ストレッチャー対応 ) 3 あり ( 上記 1 2 に該当しない ) 4 なし 消火器 1 あり 自動火災報知設備 1 あり 火災通報設備 1 あり スプリンクラー 1 あり 防火管理者 1 あり 防災計画 1 あり
5 4. サービスの内容 ( 全体の方針 ) 運営に関する方針 尊厳ある自立した老後の生活を支援します サービスの提供内容に関する特色 長年の実績に培われたきめ細やかな心づかいでお 一人お一人の悠々自適の生活をお手伝いします サ ンケア和白の主人公はご入居者自身です スタッフ の仕事は お一人お一人の毎日がより心地よいもの になるようお手伝いすることです そのために介護 や看護 食事のお世話や清掃などのサービスが ご 入居者の方の心に届くものとなるよう目配りや気 配りを大切に 和やかでアットホームな雰囲気づく りを心がけています 入浴 排せつ又は食事の介護 1 自ら実施 2 委託 3 なし 食事の提供 1 自ら実施 2 委託 3 なし 洗濯 掃除等の家事の供与 1 自ら実施 2 委託 3 なし 健康管理の供与 1 自ら実施 2 委託 3 なし 安否確認又は状況把握サービス 1 自ら実施 2 委託 3 なし 生活相談サービス 1 自ら実施 2 委託 3 なし ( 介護サービスの内容 ) 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 個別機能訓練加算 1 あり 夜間看護体制加算 1 あり 医療機関連携加算 1 あり 看取り介護加算 1 あり 認知症専門 (Ⅰ) 1 あり ケア加算 (Ⅱ) 1 あり (Ⅰ) イ 1 あり サービス提 (Ⅰ) ロ 1 あり 供体制強化 (Ⅱ) 1 あり 加算 (Ⅲ) 1 あり 1 あり ( 介護 看護職員の配置率 ) 1.4:1
6 ( 医療連携の内容 ) 医療支援 1 救急車の手配 2 入退院の付き添い 3 通院介助 4 その他 ( ) 協力医療機関 1 名称 医療法人榎本内科医院 住所 福岡市東区和白 診療科目 内科 循環器科 胃腸科 協力内容 週 1 回の健康相談 急患発生時の嘱託医の派遣 外来での診療対応 2 名称 医療法人相生会新吉塚病院 住所 福岡市博多区吉塚 診療科目 内科 神経内科 リハビリテーション科 協力内容 月 2 回の嘱託医による健康相談 外来での診療対応 協力歯科医療機関 名称 おかだ歯科クリニック 住所 福岡市東区和白 協力内容 週 1 回の口腔ケア指導 外来での診療対応 急患発生時の嘱託医の派遣 ( 入居後に居室を住み替える場合 ) 入居後に居室を住み替える場合 判断基準の内容 手続きの内容 1 一時介護室へ移る場合 2 介護居室へ移る場合 3 その他 ( ) 一時介護室へ移る場合短期間 24 時間の頻繁な介護が必要となった場合 介護居室へ移る場合長期にわたり24 時間の頻繁な介護が必要となった場合また経過観察後 継続的に介護居室での介護が必要と判断される場合 一時介護室へ移る場合医師の意見を踏まえ 本人の意思を確認し入居契約における身元引受人の意見を聴いた上で一時介護室で介護いたします 介護居室へ移る場合医師の意見を踏まえ 本人の意思を確認し入居契約における身元引受人の意見を聴いた上で介護居室で介護いたします 概ね6ヶ月の観察期間を設け介護居室で経過観察を行い 上記判断基準に基づき本人及び入居契約における身元引受人の同意の上 一般居室から介護居室への住み替えを行います
7 追加的費用の有無 1 あり 居室利用権の取扱い 一時介護室へ移る場合 一時的に利用する共用施設であり 費用は当初の入居一時金及び介護サ ービス費 月額管理料に含まれており 追加費用の負担はありません また 居室の利用権は継続します 介護居室へ移る場合 一般居室の利用権を消滅させ 新たに介護居室及びトランクルーム (1 個 ) の利用権を設定します また 介護居室での光熱費の負担はありま せん 前払金償却の調整の有無 1 あり 従前の居室との 面積の増減 1 あり 仕様の変更 便所の変更 1 あり 浴室の変更 1 あり 洗面所の変更 1 あり 台所の変更 1 あり その他の変更 1 あり ( 変更内容 ) 室内全体の仕様が異なる ( 入居に関する要件 ) 入居対象となる者 自立している者 1 あり 表示事項 要支援の者 1 あり 要介護の者 1 あり 留意事項 1 人入居の場合 : 入居時 年齢が原則として満 60 歳以上であること 2 人入居の場合 : ご夫婦で入居の場合 原則として2 人とも満 60 歳以上 であること ご夫婦以外の場合 3 親等以内の関係にあるか当社が認めた方であること 入居後に管理費や食費 一般居室の水道 電気等のご入居者がお支払いい ただくべき費用を負担できること 健康保険 介護保険に加入されていること 円満な共同生活を営むことができること 当施設の運営趣旨をご理解いただき ご協力をお約束できること 契約の解除の内容 入居者が死亡したとき ( 入居者が2 名の場合は両者ともに死亡したとき ) 事業者が入居契約書第 29 条に基づき解除を通告し 予告期間が満了した とき 入居者が入居契約書第 30 条に基づき解除を行ったとき
8 事業主体から解約を求める場合入居者からの解約予告期間体験入居の内容入居定員その他 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば遅延するとき 解約条項 入居契約書第 20 条の規定に違反したとき 入居者の行動が 他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし 又はその危害の切迫した恐れがあり 且つ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき 解約予告期間 90 日 30 日 1 あり 内容:5,000 円 ( 税別 ) 1 泊 3 食付 /1 名につき 90 人 5. 職員体制 ( 職種別の職員数 ) 職員数 ( 実人数 ) 常勤換算人数 合計常勤非常勤 1 2 管理者 生活相談員 直接処遇職員 介護職員 看護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 栄養士 調理員 事務員 その他職員 週間のうち 常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5 時間
9 1 常勤換算人数とは 当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより 当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう 2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は 記入不要 ( 資格を有している介護職員の人数 ) 合計 常勤 非常勤 社会福祉士 介護福祉士 実務者研修の修了者 初任者研修の修了者 介護支援専門員 ( 資格を有している機能訓練指導員の人数 ) 合計 常勤 非常勤 看護師又は准看護師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 柔道整復士 あん摩マッサージ指圧師 ( 夜勤を行う看護 介護職員の人数 ) 夜勤帯の設定時間 (17 時 15 分 ~9 時 15 分 ) 平均人数 最少時人数 ( 休憩者等を除く ) 看護職員 1 人 0 人 介護職員 2 人 1 人 ( 特定施設入居者生活介護等の提供体制 ) 特定施設入居者生活介護の利 用者に対する看護 介護職員の 割合 契約上の職員配置比率 表示事項 a 1.5:1 以上 b 2:1 以上 c 2.5:1 以上 d 3:1 以上
10 ( 一般型特定施設以外の 場合 本欄は省略可能 ) 実際の配置比率 ( 記入日時点での利用者数 : 常勤換算職員数 ) 1.4:1 広告 パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ( 外部サービス利用型特定施設以外の場合 本欄は省略可能 ) ホームの職員数訪問介護事業所の名称訪問看護事業所の名称通所介護事業所の名称 人 ( 職員の状況 ) 他の職務との兼務 1 あり 管理者 業務に係る資格等 1 あり 資格等の名称 看護職員介護職員生活相談員機能訓練指導員計画作成担当者 常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤 前年度 1 年間の採用者数前年度 1 年間の退職者数 応じた職員の人数 業務に従事した経験年数に 1 年未満 年以上 年未満 3 年以上 年未満 5 年以上 年未満 10 年以上 従業者の健康診断の実施状況 1 あり
11 6. 利用料金 ( 利用料金の支払い方法 ) 1 利用権方式居住の権利形態 2 建物賃貸借方式 表示事項 3 終身建物賃貸借方式 1 全額前払い方式 2 一部前払い 一部月払い方式 利用料金の支払い方式 3 月払い方式 表示事項 1 全額前払い方式 4 選択方式 2 一部前払い 一部月払い方式 該当する方式を全て選択 3 月払い方式 年齢に応じた金額設定 1 あり 要介護状態に応じた金額設定 1 あり 入院等による不在時における利用料金 ( 月払い ) の取扱い 1 減額なし 2 日割り計算で減額 3 不在期間が 30 日以上の場合に限り 日割り計算で減額 利用料金の改定 条件手続き ( 利用料金のプラン 代表的なプランを 2 例 ) 入居者の状 況 プラン 1 プラン 2 要介護度自立 要支援 要介護自立 要支援 要介護 年齢 85 歳 85 歳 居室の状況床面積 m m2 入居時点で 必要な費用 便所 1 有 2 無 1 有 2 無 浴室 1 有 2 無 1 有 2 無 台所 1 有 2 無 1 有 2 無 前払金 1,516 万円 916 万円 敷金 0 円 0 円 月額費用の合計 140,400 円 190,400 円 家賃 0 円 50,000 円 サービス費用 特定施設入居者生活介護 1 の費用 0 円 0 円 介護保険外 2 食費 64,800 円 64,800 円 管理費 75,600 円 75,600 円 介護費用 0 円 0 円 光熱水費 0 円 0 円 その他 0 円 0 円
12 1 介護予防 地域密着型の場合を含む 2 有料老人ホーム事業として受領する費用 ( 訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 は 同一法人によって提供される介護サービスであっても 本欄には記入していない ) ( 利用料金の算定根拠 ) 費目家賃敷金介護費用管理費食費光熱水費利用者の個別的な選択によるサービス利用料 算定根拠ホームの整備に要した費用 修繕費 管理事務費 地代に相当する額等を基礎として合理的に算定したもので 近傍同種住宅の家賃から算定される額を大幅に上回らない内容 不要 介護保険サービスの自己負担額は含まない 事務管理部門の人件費 事務費 要支援者及び要介護者以外の入居者に対する日常的生活支援サービス提供のための人件費 共用施設等の維持管理 1 日 3 食 :2,160 円 朝食 :756 円 昼食 :540 円 夕食 :864 円 を 30 食喫食入居者が居住する居室内の光熱費 電話代等は別途実費負担 別添 2( 提供するサービスの一覧表 ) 入居者の個人的な希望及び個別選択的な個別介護サービスの利用料 ( 特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠 ) 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能費目算定根拠特定施設入居者生活介護 に対する自己負担特定施設入居者生活介護 における人員配置が手厚い人員を基準以上に配置して提供する介護サ場合の介護サービス ( 上乗せサービス ) ービスのうち 介護保険給付 ( 利用者負担分を含む ) による収入でカバーできない額に充当するもの 介護予防 地域密着型の場合を含む
13 ( 前払金の受領 ) 算定根拠想定居住期間 ( 償却年月数 ) 償却の開始日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 ( 初期償却額 ) 地代 建設費 修繕費 借入利息 管理事務費等を基礎とし 近傍家賃及び想定居住期間等を勘案し算出 60~180 ヶ月入居日の翌日 2,274,000 円 ~4,698,000 円 初期償却率 15% 返還金の算定方法前払金の保全先 入居一時金 非返還対象分 償却期間月数 30(1 日の利用料 ) ( 入居日の入居後 3 月以内の契約終了翌日から償却期満了日までの実日数 ) 入居一時金から 上述により算出した金額を引く 入居一時金 非返還対象分 ( 入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数 ) 入居後 3 月を超えた契約終了 ( 契約終了日から償却期間満了日までの実日数 ) 1 連帯保証を行う銀行等の名称 2 信託契約を行う信託会社等の名称 3 保証保険を行う保険会社の名称 4 全国有料老人ホーム協会 5 その他 ( 名称 : ) 7. 入居者の状況 冒頭に記した記入日現在 ( 入居者の人数 ) 性別 男性 22 人 女性 52 人 年齢別 65 歳未満 1 人 65 歳以上 75 歳未満 6 人 75 歳以上 85 歳未満 15 人 85 歳以上 52 人 要介護度別 自立 35 人 要支援 1 8 人 要支援 2 7 人 要介護 1 8 人
14 要介護 2 3 人 要介護 3 7 人 要介護 4 2 人 要介護 5 4 人 入居期間別 6ヶ月未満 5 人 6ヶ月以上 1 年未満 8 人 1 年以上 5 年未満 24 人 5 年以上 10 年未満 12 人 10 年以上 15 年未満 16 人 15 年以上 9 人 ( 入居者の属性 ) 平均年齢 歳入居者数の合計 74 人 入居率 82.2% 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合 一時的に不在となっている者も入居者に含む ( 前年度における退去者の状況 ) 退去先別の人数自宅等他の有料老人ホーム介護保険施設 ( ) その他の社会福祉施設医療機関死亡者その他生前解約の状況施設側の申し出 ( 解約事由の例 ) 0 人 0 人 0 人 0 人 1 人 10 人 2 人 0 人 入居者側の申し出 3 人 ( 解約事由の例 ) ご入居者ご家族より病院での療養希望あり ご入居者ご家族より自宅近隣( 関東 ) への居住希望あり 介護保険施設 介護老人福祉施設 ( 特別養護老人ホーム ), 介護老人保健施設及び介護療養型医療施設 8. 苦情 事故等に関する体制
15 ( 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 ) 窓口の名称 1 ホーム事務所 ( 苦情処理担当者 ) を定め体制を整備 入居者か らの苦情内容には守秘義務を課し 速やかに対応 苦情申し出 による差別的な待遇は一切行わない 電話番号 対応している時間 平日 9:00~16:00 土曜 9:00~16:00 日曜 祝日 9:00~16:00 定休日 なし 窓口の名称 2 公益社団法人全国有料老人ホーム協会 電話番号 対応している時間 平日 10:00~16:00 土曜 休み 日曜 祝日 休み 定休日 土曜 日曜 祝日 窓口の名称 3 福岡県国民健康保険団体連合会介護保険相談窓口 電話番号 対応している時間 平日 9:00~17:00 土曜 休み 日曜 祝日 休み 定休日 土曜 日曜 祝日 窓口の名称 4 福岡県保険医療介護部高齢者支援課 電話番号 対応している時間 平日 8:30~17:45 土曜 休み 日曜 祝日 休み 定休日 土曜 日曜 祝日
16 ( サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 ) 損害賠償責任保険の加入状況 1 あり ( その内容 ) 損害保険ジャパン日本興亜株式会社の 有料老人ホーム賠償責任保険 に加入 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 1 あり ( その内容 ) 不可抗力の場合を除き賠償される 事故対応及びその予防のための指針 1 あり ( 利用者等の意見を把握する体制 第三者による評価の実施状況等 ) 利用者アンケート調査 意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況第三者による評価の実施状況 1 あり 1 あり 実施日結果の開示 1 あり 実施日 平成 23 年 2 月 23 日 評価機関名称 福祉経営ネットワーク 結果の開示 1 あり 9. 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形管理規程事業収支計画書財務諸表の要旨財務諸表の原本 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない
17 10. その他運営懇談会 1 あり ( 開催頻度 ) 年 1 回 1 代替措置あり ( 内容 ) 2 代替措置なし 提携ホームへの移行 1 あり ( 提携ホーム名 : ) 表示事項 有料老人ホーム設置時の老人福 1 あり 祉法第 29 条第 1 項に規定する届出 3 サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため 高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により 届出 が不要 高齢者の居住の安定確保に関す 1 あり る法律第 5 条第 1 項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 福岡市有料老人ホーム設置運営 1 あり 指導指針 5. 規模及び構造設備 に合致しない事項 合致しない事項がある場合の内容 6. 既存建築物等の活用の場合等の特例 への適合性 1 適合している ( 代替措置 ) 2 適合している ( 将来の改善計画 ) 3 適合していない 福岡市有料老人ホーム設置運営 1 あり 指導指針の不適合事項 不適合事項がある場合の内容 添付書類 : 別添 1( 事業主体が福岡市内で実施する他の介護サービス一覧表 ) 別添 2( 提供するサービスの一覧表 ) 様 説明年月日平成年月日 説明者署名 契約を前提として説明を行った場合は 説明を受けた者の署名を求める
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 7 月 1 日記入者名高原政子所属 職名管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむよりゅうど住宅型有料老人ホーム寄人所在地 佐賀市高木瀬東 5 丁目 17 番 11 号主な利用交通手段最寄バス停佐賀市営バス金立二俣線寄人バス停 交通手段と所要時間 例
別紙様式 住宅型有料老人ホーム寄人 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 中巨摩郡昭和町西条 383
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 409-3866 中巨摩郡昭和町西条 3837 連絡先 電話番号 055-225-6505 FAX 番号 055-225-6507 ホームページアドレス
有料老人ホーム事業の開始日 ( 類型 ) 表示事項 昭和 平成 24 年 8 月 1 日 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 1 日記入者名樫村憲彦所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいな 住宅型有料老人ホーム結絆 所在地 佐賀県唐津市見借 3459 番地 13 主な利用交通手段 最寄駅 唐津駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 唐津バス
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 坂本昌也代表社員 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 福岡市博多区東比恵 3 丁目 連絡先 電話
重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H30.8.1 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 812-0007 福岡市博多区東比恵 3 丁目 20-28 連絡先 電話番号 092-432-5770 FAX 番号 092-432-5770 メールアドレスホームページアドレス
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号
( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番号 指定した自治体名市 ( 県 ) 事業所の指定日平成年月日 指定
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 7 日 佐藤和子 代表者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
区分
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名ホームページ公開 平成 29 年 7 月 1 日與那原美津子総務可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
所在地 船橋市南本町 6-15 主な利用交通手段 最寄駅 駅 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 JR 京成船橋駅より 15 分 2 自動車利用の場合 千鳥町インターから車で 15 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホ
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 25 日 百瀬今朝晴 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
<4D F736F F D2091E633328D E7B90DD96BC5F974C97BF C837A815B A DB289EA817A81698CF68A4A A8
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設で
別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室で生活を継続することが可能です
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) めいしょう ( ふりがな ) 名称りゅうもんどういいん竜門堂医院 所在地 佐賀県武雄市山内町大字大野 主な利用交通手段最寄駅 三間坂駅 交通手段と所要時間 JR 三間坂駅から車で 5 分 連絡先 電話番号 (0954
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
<4D F736F F D20816B8DF788C1816C8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>
別紙様式 介護付有料老人ホーム桜庵 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日松本忍 介護付有料老人ホーム桜庵 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 医療法人 名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんよぜふかい医療法人ヨゼフ会 主たる事務所の所在地 321-0968 連絡先 電話番号 028-678-3456 FAX 番号 028-678-3456
2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) しぇあはうすさいきシェアハウス彩輝所在地 千葉県袖ヶ浦市奈良輪字下谷 主な利用交通手段 最寄駅 袖ヶ浦駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 徒歩 8 分 (700m) 2 自動車利
別紙様式 有料老人ホーム シェアハウス彩輝 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日安藤慶子ライフサポート彩輝代表取締役 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) ゆうげんかいしゃらいふさぽーとさいき 有限会社ライフサポート彩輝 主たる事務所の所在地 299-0251 千葉県袖ヶ浦市のぞみ野 27-11 連絡先
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
Microsoft Word - 264_二日市場友乃家
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいのふね住宅型有料老人ホーム結の舟所在地 佐賀県鹿島市浜町 892 番地 1 主な利用交通手段最寄駅肥前浜駅 連絡先 交通手段と所要時間 電話番号 FAX 番号 例
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 岩永藤樹代表取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
交通手段と所要時間 北方真桑駅出口から徒歩約 49 分 又は 西岐阜駅出口 2 出口から徒歩約 59 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス なし 管理者 氏名 中尾友香 職名 施設長 建物の竣工日 昭和 平成 28 年 10 月
住宅型有料老人ホーム木田重要事項説明書 契約を前提として説明を行った場合は 説明を受けた者の署名を求めます 説明年月日 : 平成 年 月 日 利用者名 : 様印 代筆者名 : 様印 説明者署名 : 印 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡
区分
( 介護予防 ) 特定施設入居者生活介護 重要事項説明書 社会福祉法人敬愛会 介護付有料老人ホームシニアケアたけお 1 目次 1. 事業主体概要 3~6 2. サービスの内容 7~8 3. 入居に関する要件 8~9 4. 職員体制 9~11 5. 利用料金 12~13 6. 入居者の状況 13~14 7. 苦情 事故等に関する体制 14~15 8. 入居者への事前の情報開示 15 9. その他 16
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業所番号 指定した自治体名 北海道 / 札幌市 事業所の指定日年月日 指
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 11 日 記入者名藤松千代美所属 職名管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類医療法人 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんかわぞえちゅうおういいん医療法人社団川沿中央医院 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス > 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸
事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 計画年度年度記入年月日 (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団
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重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 住吉めぐみ 施設長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃきぼう 株式会社 KIBOU 主たる事務所の所在地 639-2152 奈良県葛城市大畑 296 番地 2 連絡先 電話番号 0745-48-1258 FAX 番号 0745-48-1259 ホームページアドレス
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重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 前田俊彦 代表取締役 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃかえでそう 株式会社楓奏 主たる事務所の所在地 577-0827 大阪府東大阪市金岡四丁目 1 番 27 号 連絡先 電話番号 06-6753-8563 FAX 番号 06-6753-8564 ホームページアドレス http://kaedesou.com
管理規程(260401)
あんしんハウス桜木 ( 住宅型有料老人ホーム ) 管理運営規程 社会福祉法人千代田会 あんしんハウス桜木管理運営規程 ( 住宅型有料老人ホーム ) 第 1 条 ( 目的 ) この規程は あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム入居契約書 ( 以下 入居契約書 という ) 第 5 条の規程に基づき あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム ( 以下 ホ ーム という ) の管理及び運営並びに利用に関する事項を定めたもので
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 東京
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 105-0004 東京都港区新橋三丁目 11 番 1 号 連絡先 電話番号 03-6435-6116 FAX 番号 03-3433-5351
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 愛知県名古屋市中村
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119 FAX 番号 052-562-0057
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H 30.8.30 記入者名 園田将司 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) で示されている 登録事項等についての説明 の内容と重要事項説明書を一体的に記載して差し支えありません
所在地 京都市上京区下立売通千本西入稲葉町 442 主な利用交通手段 最寄駅 JR 山陰線 地下鉄東西線二条駅京都市営バス千本丸太町 千本出水 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 徒歩 14 分 2バス利用の場合 徒歩 3 分 連絡先 電話番号
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 山田英雄 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 11 月 1 日 記入者名黒田伸一所属 職名取締役専務 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号
2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) ゆうりょうろうじんほーむすまいるあいわ有料老人ホームスマイルあいわ 所在地 沖縄県中頭郡西原町字池田 766 番地の 2 主な利用交通手段 最寄駅 那覇バス ( 株 ): 西原営業所 交通手段と所要時間
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 高江洲恵 所属 職名 管理者 ホームページ公開 可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は2に該当する介護保険事業者番号 場合 指定した自治体名県 ( 市 ) 事業所の指定日平成年月日 指定の更
重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日今村伸郎施設長 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類 営利法人 名称 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃこうせい 有限会社弘正 主たる事務所の所在地 841-0066 佐賀県鳥栖市儀徳町 2238 番地 1 連絡先 電話番号 0942 84 6020 FAX 番号 0942 84 6020 ホームページアドレス
62 ありがとう庵 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 30 日 杉田繁樹 ありがとう庵 / 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション か所数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )
事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 居宅介護支援 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は 記入年月日の前
別紙様式 平成 30 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 20 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7
別紙様式 平成 3 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 8 月 2 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 1 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
H 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
H30.7.1 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類
43 有料老人ホームだんらん 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 1 日 村松卓弥 株式会社だんらん取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
48 グループハウス越路1号館 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H29 年 7 月 1 日 金子敏 代表理事 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
長期滞在コース ( セレクトプラン ) 契約タイプ 前払い金 月払い併用コース 適用年齢 75 歳以上 80 歳以上 85 歳以上 90 歳以上 償却期間 10 年 8 年 6 年 5 年 シングルルーム (92 室 ) 15.10m2~23.10m2 1,792 万円 ~ 1,579.2 万円 ~
長期滞在コース 契約タイプ 3 号館介護付有料老人ホームシルバーシティ武蔵境 期間設定コース (1 年 ) コース別費用 終身年齢別コース 適用年齢 55 歳以上 75 歳以上 80 歳以上 85 歳以上 H30/4/1 現在 90 歳以上 償却期間 1 年 10 年 8 年 6 年 5 年 の償却 シングルルーム (92 室 ) 15.10m2~23.10m2 300 万円 / 室 2,560 万円
別紙様式 平成 30 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省
別紙様式 平成 3 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 7 月 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 3 年 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119
点検項目 点検事項 点検結果 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ 計画の定期的評価 見直し 約 3 月毎に実施 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅱ ( リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ の要件に加え ) 居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達 利用者の興味 関心 身体
点検項目 107 通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 大規模事業所 (Ⅰ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 750 人を超え 900 人以内 大規模事業所 (Ⅱ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 900 人超 理学療法士等体制強化加算 6~8 時間の前後に行う日常生活上の世話 1 時間以上 2 時間未満の通所リハビリテーション 理学療法士等を専従かつ常勤で2 名以上 配置 6
2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) れじあすももち レジアス百道 所在地 福岡市早良区百道 主な利用交通手段 最寄駅 1 市営地下鉄空港線藤崎駅 2 西鉄バス百道バス停 交通手段と所要時間 1 市営地下鉄空港線の場合藤崎駅か
別紙様式 2 レジアス百道 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 一瀬道雄 所属 職名 ホームマネージャー 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃりくしる株式会社 LIXIL 主たる事務所の所在地 136-8535 東京都江東区大島 2-1-1 連絡先 電話番号 03-6748-8038 ( 株式会社
1/9 ページ 広島県介護サービス情報公表システム トップページへ [3] しおり付き事業所一覧 (0 件 ) 用語について ヘルプ 戻る [4] このページを印刷する 介護サービス情報 ( 基本情報 ) 基本情報は 事業所が記入した報告内容をそのまま表示します 調査日 : 平成 19 年 11 月 6 日公表日 : 平成 18 年 12 月 21 日更新日 : 平成 19 年 12 月 28 日
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日
様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本
夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 ) の内容については
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 群
重要事項説明書 介護付有料老人ホームグランポルト前橋 平成 29 年 7 月 1 日現在 - 1 - 別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 371-0034 群馬県前橋市昭和町
<4D F736F F D A7982CC936D82B382B382E482E F E968D8090E096BE8F9192F18F6F95AA2E646F6378>
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 根岸房子 施設長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) オノハラハイムカブシキガイシャ 小野原ハイム株式会社 主たる事務所の所在地 561-0047 大阪府茨木市美穂ヶ丘 3 番 6 号 連絡先 電話番号 0726-21-9798 FAX 番号 0726-21-9893
通所リハビリテーション（予防を含む） | 記載要領 | 介護サービス情報報告システム
通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称
(Microsoft Word - \215K\220\347.docx)
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 31 年 2 月 25 日 胡内祐哉 代表 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
所在地 長野県塩尻市大門八番町 9-10 主な利用交通手段 最寄駅 JR 中央線塩尻駅 交通手段と所要時間 JR 利用の場合 中央線塩尻駅下車 改札口を出て徒歩 1 分 自動車利用の場合中央道塩尻 IC から車で 8 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 0
重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 )
(Microsoft Word -
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山根三智 ホームケアー生駒施設長 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合その種類株式会社 ( ふりがな ) ほーむけあーかぶしきがいしゃ ホームケアー株式会社 主たる事務所の所在地 540-0026 大阪府大阪市中央区内本町 1 丁目 1 番 10 号 連絡先 電話番号 06-6947-3388
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761-0103 連絡先電話番号 087-813-6606 FAX 番号 087-874-6806 ホームページアドレス
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の
改定事項 基本報酬 1 入居者の医療ニーズへの対応 2 生活機能向上連携加算の創設 3 機能訓練指導員の確保の促進 4 若年性認知症入居者受入加算の創設 5 口腔衛生管理の充実 6 栄養改善の取組の推進 7 短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限の見直し 8 身体的拘束等の適正化 9 運営推
18. 特定施設入居者生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 171 改定事項 基本報酬 1 入居者の医療ニーズへの対応 2 生活機能向上連携加算の創設 3 機能訓練指導員の確保の促進 4 若年性認知症入居者受入加算の創設 5 口腔衛生管理の充実 6 栄養改善の取組の推進 7 短期利用特定施設入居者生活介護の利用者数の上限の見直し 8 身体的拘束等の適正化 9 運営推進会議の開催方法の緩和 (
Microsoft PowerPoint - ①介護を受けながら暮らす高齢者向け住まいについて
有料老人ホームの概要 1. 制度の目的 老人福祉法第 29 条第 1 項の規定に基づき 老人の福祉を図るため その心身の健康保持及び生活の安定のために必要な措置として設けられている制度 設置に当たっては都道府県知事等への届出が必要 なお 設置主体は問わない ( 株式会社 社会福祉法人等 ) 2. 有料老人ホームの定義 老人を入居させ 以下の1~4のサービスのうち いずれかのサービス ( 複数も可 )
2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又
2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及 び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合 1 日につき算定 栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しない
53 シルバーハウスさわやか苑長苑 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 5 日 小室清美 シルバーハウスさわやか苑長倉 事業長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名高橋直樹所属 職名支配人 2016 年 4 月 1 日 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃひかりはいつ う ぇらす株式会社光ハイツ ヴェラス 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 事業主体の設立年月日
<4D F736F F D C A C FE396718F E968D8090E096BE8F FE A
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 5 月 1 日 京川祥貴 管理者 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃふるらいふけあ株式会社フルライフケア 主たる事務所の所在地 541-0054 大阪市中央区南本町 1 丁目 2 番 6 号 電話番号 06-6260-3939 連絡先 FAX 番号
b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本
通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス < 居宅サービス > 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与
記入者名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 事業所名 : 事業所番号 : 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 基本情報 : 訪問介護 計画年度年度記入年月日 [ ] 所属 職名 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団 財団 05:
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )
事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は
通所リハビリテーション
通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション 変更届 体制届 休止 廃止届の提出の際の届出用紙及び添付書類について 大津市役所健康保険部介護保険課 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション変更届一覧 根拠法令 : 介護保険法第 75 条 介護保険法第 115 条の5 提出期限 ( 加算関係除く ) 変更後 10 日以内 ( 遅れた場合は遅延理由書が必要 ) 1 法人関係 指定申請書の代
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
2. 経口移行 ( 経口維持 ) 加算 経口移行 ( 経口維持 ) 計画に相当する内容を各サービスにおけるサービス計画の中に記載する場合は その記載をもって経口移行 ( 経口維持 ) 計画の作成に代えることができる 従来どおり経口移行 ( 経口維持 ) 計画を別に作成してよい 口腔機能向上加算 口腔
介護サービス事業に係る事務手続 書類等の見直しについて 厚生労働省からの各基準 通知等の改正内容 ( 新旧対照表 ) は神戸市ホームページ 神戸ケアネット 国等からの通知 文 (http://www.city.kobe.jp/cityoffice/18/carenet/hiroba/tsuchi-index.html) を参照すること リハビリテーション 個別機能訓練関係 1. リハビリテーションマネジメント加算
青森県有料老人ホーム設置運営指導要綱
様式第 号 ( 第 条関係 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 2 年 3 月 5 日 中田妃登美 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 0 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合 その種類社会福祉法人 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじんぱーとなー社会福祉法人パートナー 061-3216
Ⅰ 通所リハビリテーション業務基準 通所リハビリテーションのリハビリ部門に関わる介護報酬 1. 基本報酬 ( 通所リハビリテーション費 ) 別紙コード表参照 個別リハビリテーションに関して平成 27 年度の介護報酬改定において 個別リハビリテーション実施加算が本体報酬に包括化された趣旨を踏まえ 利用
通所リハビリテーション事業所における リハ部門の業務手順書 一般社団法人 京都府理学療法士会 社会局保険部 Ⅰ 通所リハビリテーション業務基準 通所リハビリテーションのリハビリ部門に関わる介護報酬 1. 基本報酬 ( 通所リハビリテーション費 ) 別紙コード表参照 個別リハビリテーションに関して平成 27 年度の介護報酬改定において 個別リハビリテーション実施加算が本体報酬に包括化された趣旨を踏まえ
( ) 要介護1 5の人が利用できるサービスです 自宅でリハビリを受けたい 訪問リハビリテーション 介護保険で利用できるサービス 介護サービス 在宅サービス 理学療法士や作業療法士 言語聴覚士が居宅を 訪問し リハビリテーションを行います 在宅サービスには 居宅を訪問してもらう訪問系サービスや施設に通って受ける通所系サー ビスなどがあります サービスは組み合わせて利用することができます 変わりました
有料老人ホーム設置に関する主な基準及び手続き 類型 類型 内 容 介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室 で生活を継続
有料老人ホーム設置に関する主な基準及び手続き 類型 類型 内 容 介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室 で生活を継続することが可能です ( 介護サービスは有料老人 ホームの職員が提供します 特定施設入居者生活介護の指定を
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介護福祉施設サービス 介護保健施設サービス 介護療養施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護共通 経口移行加算 の見直し関係問 121 言語聴覚士又は看護職員による支援とは何か 入所者等の誤嚥を防止しつつ 経口による食事の摂取を進めるための食物形態 接種方法等における特別な配慮のことをいう 介護福祉施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 日常生活継続支援加算 の見直し関係問
( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 各月の 15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1 ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等
( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表職員の欠員による減算の状況 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 身体拘束廃止取組の有無 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表夜間勤務条件基準 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) サービス提供
届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 夜間対応型訪問介護 24 時間通報対応加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書
申請書類 ( 新規指定用 ) No については 様式がありませんので申請者様でご準備ください No. ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) 2 ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 (
申請書類 ( 新規指定用 ) 4 5 7 9 10 11 1 15 16 1については 様式がありませんので申請者様でご準備ください ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 ( ) 4 ( ) 1 ( ) 13 ( ) 14 他の法律において既に指定を受けている事業所等について ( 該当の場合のみ
介護度 1 か月 (30 日 ) あたりの施設利用料グループホームかじかの里平成 28 年 5 月 1 日現在 負担割合 介護サービス利用料加算料金居室料食費光熱水費合計 要介護 1 1 割 2 割 22,770 45,540 2,475 4,949 37,500 30,000 11,
介護度 か月 (30 日 ) あたりの施設利用料グループホームかじかの里平成 8 年 月 日現在 負担合 居室料食費光熱水費合計,770,0,7,99 37,00 30,000,000 03,7 8,989 認知症共同生活介護 個室 3 3,80,6 7,700,9,0,6 9,080,3,00 0,00,66,38 37,00 37,00 37,00 30,000 30,000 30,000,000,000,000
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称所在地主な利用交通手段 連絡先管理者 ( ふりがな ) なーしんぐほーむながおかえきひがし介護付有料老人ホームナーシングホーム長岡駅東 長岡沖田 3 丁目 106 番地最寄駅 JR 長岡駅例 :1タクシー利用の場合 JR 長岡
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 佐藤日土史 管理者 29 年月日 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃなーしんぐほーむながおか株式会社ナーシングホーム長岡 主たる事務所の所在地 940-0857 長岡市沖田 3 丁目 106 番地 電話番号 0258-31-8400 連絡先 FAX 番号 0258-31-8401
リハビリテーションマネジメント加算 計画の進捗状況を定期的に評価し 必要に応じ見直しを実施 ( 初回評価は約 2 週間以内 その後は約 3 月毎に実施 ) 介護支援専門員を通じ その他サービス事業者に 利用者の日常生活の留意点や介護の工夫等の情報を伝達 利用者の興味 関心 身体の状況 家屋の状況 家
人員基準減算 定員超過減算 点検項目 407 介護予防通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 同一建物減算事業所と同一建物 ( 構造上 外形上一体的な建物をいう ) に居住又は同一建物から通所 若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める 利用者に応じた適切なサービス提供 運動器機能向上加算専ら職務に従事する理学療法士等を 1 人以上配置 配置 理学療法士 介護職員等が共同して
Microsoft Word - 【資料４－３】0316_PM_ｼｮｰﾄ
平成 27 年度実地指導指導 (( 介護予防 ) 短期入所生活介護 ) 資料 4-3 運営に関する 1 心身の状況等の把握 指定短期入所生活介護事業者は 指定短期入所生活介護の提供に当たっては 利用者に係るサービス担当者会議 ( 中略 ) 等を通じて 利用者の心身の状況 その置かれている環境 他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めなければならない 条例第 168 条 ( 第 14
その旨 ( 例えば 写真の特別浴室は当ホームの敷地に隣接した センター内にあります 等 ) (4) 告示第二項第三号の 入居者が利用するためには 利用するごとに費用を支払う必要がある施設又は設備 について明りょうに記載されているとは 当該施設又は設備を利用するためには 入居者は利用のたびに費用を支払
有料老人ホームに関する不当な表示 の運用基準 ( 平成 16 年 6 月 16 日事務総長通達第 11 号 ) 変更平成 18 年 3 月 3 日事務総長通達第 1 号平成 18 年 10 月 12 日事務総長通達第 13 号 公正取引委員会の決定に基づき 有料老人ホーム等に関する不当な表示 ( 平成十六年公正取引委員会告示第三号 ) の運用基準を次のとおり定めたので これによられたい 有料老人ホームに関する不当な表示
重要事項説明書
第 4 号様式 ( 第 7 条関係 ) 医療法人栄心会さかえグリーンハート川口 入居契約兼 ( 介護予防 ) 特定施設利用契約重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類医療法人名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんえいしんかい 平成 30 年 7 月 1 日 高橋達也 施設長 医療法人栄心会 主たる事務所の所在地 963-8803 福島県郡山市横塚二丁目
体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) - 道路運送法の許可証 - 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに
体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) 道路運送法の許可証 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 運営規程 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業者の指定通知書の写し ( 指定済みの事業所のみ
特別養護老人ホーム 優雅 社会福祉法人 桜寿会 ( 特別養護老人ホーム優雅 ) 福島県南会津郡南会津町田島字北下原 111 番 TEL: FAX: ( 郡山オフィス ) 福島県郡山市菜根一丁目 22 番 10 号 T
特別養護老人ホーム 優雅 社会福祉法人 桜寿会 ( 特別養護老人ホーム優雅 ) 967-0004 福島県南会津郡南会津町田島字北下原 111 番 TEL:0241-64-5110 FAX:0241-64-5109 ( 郡山オフィス ) 963-8862 福島県郡山市菜根一丁目 22 番 10 号 TEL:024-973-7794 FAX:024-973-7796 1/12 2/12 地域交流スペース
法等が当該都道府県内で実施する介護サービス < 居宅サービス > 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与
事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 通所介護 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 1. 事業所を運営する法等に関する事項 法等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法等の種類 [ ] 01: 社会福祉法 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法 ( 社協 )