所在地 長野県塩尻市大門八番町 9-10 主な利用交通手段 最寄駅 JR 中央線塩尻駅 交通手段と所要時間 JR 利用の場合 中央線塩尻駅下車 改札口を出て徒歩 1 分 自動車利用の場合中央道塩尻 IC から車で 8 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 0
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- ためひと みのしま
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1 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 ) の内容については 別紙 4 の記載内容で説明されているものとみなし 欄自体を削除して差し支えありません 1. 事業主体概要 (*) 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類社会福祉法人 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじんさん びじょん 社会福祉法人サン ビジョン 主たる事務所の所在地 愛知県名古屋市東区葵三丁目 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス 電子メールアドレス 無し 代表者 氏名 堤修三 職名 理事長 設立年月日 昭和 平成 8 年 2 月 9 日 主な実施事業 別添 1( 別に実施する介護サービス一覧表 ) 2. 有料老人ホーム事業の概要 (*) ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) 住宅型有料老人ホーじゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむぐれいすふるしおじりムグレイスフル塩尻 1
2 所在地 長野県塩尻市大門八番町 9-10 主な利用交通手段 最寄駅 JR 中央線塩尻駅 交通手段と所要時間 JR 利用の場合 中央線塩尻駅下車 改札口を出て徒歩 1 分 自動車利用の場合中央道塩尻 IC から車で 8 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス 電子メールアドレス gfshiojiri-zaitaku_facility-manager@sun-vision.or.jp 管理者 氏名 山田聖子 職名 在宅施設長 建物の竣工日 昭和 平成 24 年 4 月 26 日 有料老人ホーム事業の開始日 昭和 平成 24 年 5 月 1 日 ( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は2に該当する場 介護保険事業者番号指定した自治体名 県 ( 市 ) 合 事業所の指定日 平成 年 月 日 指定の更新日 ( 直近 ) 平成 年 月 日 3. 建物概要 (*) 土地 敷地面積 3, m2 所有関係 1 事業者が自ら所有する土地 2 事業者が賃借する土地 抵当権の有無 1 あり 2 なし 契約期間 1 あり ( 年月日 ~ 年月日 ) 2 なし 契約の自動更新 1 あり 2 なし 建物 延床面積 全体 13, m2 2
3 耐火構造 構造 所有関係 うち 老人ホーム部分 m2 1 耐火建築物 2 準耐火建築物 3 その他 ( ) 1 鉄筋コンクリート造 2 鉄骨造 3 木造 4 その他 ( ) 1 事業者が自ら所有する建物 2 事業者が賃借する建物 抵当権の設定 1 あり 2 なし 契約期間 1 あり ( 年月日 ~ 年月日 ) 2 なし 契約の自動更新 1 あり 2 なし 居室の状況 居室区分 表示事項 1 全室個室 2 相部屋あり 最少 最大 トイレ浴室面積戸数 室数区分 3 人部屋 人部屋 タイプ 1 有 / 無有 / 無 m2 4 一般居室個室 タイプ 2 有 / 無有 / 無 m2 4 一般居室個室 タイプ 3 有 / 無有 / 無 m2 8 一般居室個室 タイプ 4 有 / 無有 / 無 m2 4 一般居室個室 タイプ 5 有 / 無有 / 無 m2 4 一般居室個室 タイプ 6 有 / 無有 / 無m2 タイプ 7 有 / 無有 / 無m2 タイプ 8 有 / 無有 / 無m2 タイプ 9 有 / 無有 / 無m2 タイプ 10 有 / 無有 / 無m2 一般居室個室 一般居室相部屋 介護居室個室 介護居室個室 介護居室相部屋 一時介 護室 の別を記入 廊下の幅中廊下 ( 向かい合いの居室に面している廊下 ) 1.9m その他の廊下 4m 共用施設 共用便所における 便房 共用浴室 0 ヶ所うち男女別の対応が可能な便房 0 ヶ所うち車椅子等の対応が可能な便房 0 ヶ所 0 ヶ所 個室 大浴場 0 ヶ所 0 ヶ所
4 消防用設備 等 その他 チェアー浴 0 ヶ所 共用浴室におけるリフト浴 0 ヶ所 0 ヶ所介護浴槽ストレッチャー浴 0 ヶ所 その他 ( ) 0 ヶ所 食堂 1 あり 2 なし 入居者や家族が利用できる調理設備 1 あり 2 なし エレベーター 1 あり ( 車椅子対応 ) 2 あり ( ストレッチャー対応 ) 3 あり ( 上記 1 2に該当しない ) 4 なし 消火器 1 あり 2 なし 自動火災報知設備 1 あり 2 なし 火災通報設備 1 あり 2 なし スプリンクラー 1 あり 2 なし 防火管理者 1 あり 2 なし 防災計画 1 あり 2 なし 4. サービスの内容 ( 全体の方針 ) 運営に関する方針 ( 法人の理念 ) 地域とともに少子高齢者社会を考え 安心で未来ある街づくりに貢献します 子どもの無限の可能性を引き出し 個々のもつ力をはぐくみ 地域で育てる環境を作ります 子どもの優しい心 豊かな心 強い心を育てます 高齢者がもてる力を発揮して 自信と幸福が感じられる生活を支援します 高齢者の自己決定を尊重し 一人ひとりのライフスタイルを支援します 職員がプロフェッショナルとして喜びと誇りをもち 自ら改革する力をもてるよう育成します 4
5 サービスの提供内容に関する特色 法律その他基準に従って 常に組織 運営を見直します 地域社会の変化と改革の先駆者となります 社会福祉制度のセーフティネットとしての役割を果たします ( ミッション ) 少子高齢化をトータルサポートする 介護サービスの提供は行っておりません 入浴 排せつ又は食事の介護 1 自ら実施 2 委託 3 なし 食事の提供 1 自ら実施 2 委託 3 なし 洗濯 掃除等の家事の供与 1 自ら実施 2 委託 3 なし 健康管理の供与 1 自ら実施 2 委託 3 なし 安否確認又は状況把握サービス 1 自ら実施 2 委託 3 なし 生活相談サービス 1 自ら実施 2 委託 3 なし ( 介護サービスの内容 ) 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 個別機能訓練加算 1 あり 2 なし 夜間看護体制加算 1 あり 2 なし 医療機関連携加算 1 あり 2 なし 看取り介護加算 1 あり 2 なし 認知症専門ケア加算サービス提供体制強化加算 1 あり 2 なし (Ⅰ) 1 あり 2 なし (Ⅱ) 1 あり 2 なし (Ⅰ) イ 1 あり 2 なし (Ⅰ) ロ 1 あり 2 なし (Ⅱ) 1 あり 2 なし (Ⅲ) 1 あり 2 なし ( 介護 看護職員の配置率 ) :1 ( 医療連携の内容 ) 医療支援 複数選択可 1 救急車の手配 2 入退院の付き添い 3 通院介助 5
6 4 その他 ( ) 協力医療機関 1 名称 医療法人雄久会塩尻病院 住所 長野県塩尻市大門六番町 4-36 診療科目 内科, 外科, 胃腸科, 整形外科, 皮膚科, リハビリテーション科 協力内容 医療相談 診断 治療等の医療サービス提供 2 名称 医療法人中信勤労者医療協会塩尻協立病院 住所 長野県塩尻市桟敷 437 診療科目 内科, 小児科, 循環器内科, 人工透析内科, リハビリテーション科 協力内容 医療相談 診断 治療等の医療サービス提供 3 名称 医療法人元山会中村病院 住所 長野県塩尻市広丘高出 診療科目 内科, 神経内科, 消化器外科, 循環器内科, 小児科, 外科, リハビリテーション科 協力内容 医療相談 診断 治療等の医療サービス提供 協力歯科医療機関 名称 医療法人弘仁会鴨居歯科医院 住所 長野県塩尻市大門一番町 協力内容 医療相談 診断 治療等の歯科医療サービスの提供 ( 入居後に居室を住み替える場合 ) 住み替えを行っていない場合は省略可能 入居後に居室を住み替える場合 複数選択可 1 一時介護室へ移る場合 2 介護居室へ移る場合 3 その他 ( ) 判断基準の内容手続きの内容追加的費用の有無 1 あり 2 なし 居室利用権の取扱い前払金償却の調整の有無 1 あり 2 なし 従前の居室との 面積の増減 1 あり 2 なし 仕様の変更 便所の変更 1 あり 2 なし 浴室の変更 1 あり 2 なし 洗面所の変更 1 あり 2 なし 台所の変更 1 あり 2 なし その他の変更 ( 変更内容 ) 1 あり 6
7 2 なし ( 入居に関する要件 ) 入居対象となる者 表示事項 留意事項契約の解除の内容事業主体から解約を求める場合 自立している者 1 あり 2 なし要支援の者 1 あり 2 なし要介護の者 1 あり 2 なし 60 歳以上の方が入居可能です 1 居室に2 名で入居する場合 いずれか一方が60 歳以上であれば 60 歳未満であっても利用できるものとします (1) 感染症疾患 ( 結核 疥癬等 ) の診断または疑いにより 他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れが無い者 (2) 本施設が提供するサービス及び居宅サービス等を利用することにより 日常生活の維持が可能である者 (3) 共同生活に適応できる者 自傷他害の恐れが無い者 (4) 急性期の重篤な疾患がなく 病状的に安定している者 (5) 生活費に充てることができる資産 所得 仕送り等があり 所定の共通費用及び使用料が負担できる者 1) 利用者は 事業者に対し いつでも契約の解除を申し入れることができます この場合は 14 日以上の予告期間をもって届け出るものとし 予告期間満了日に契約は解除されます ( 契約書第 10 条 ) 2) 事業者は 利用者が支払いを遅延したり 利用者自身または他の利用者等の身体または生命に危害を及ぼす恐れがあるときなど 契約書第 11 条の各号に該当する場合には 利用者に対して14 日以上の予告期間をおいて この契約を解除することができます 1 利用者が 入居契約書第 5 条 第 6 条に定める利用料の支払いを納付期限日の翌日から数えて2ヶ月以上遅延し 利用料を支払うよう催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われないとき 解約条項 2 利用者の行動が 利用者自身または他の利用者あるいは事業者の従業員の身体または生命に危害を及ぼす恐れがあり 事業者において十分な介護をつくしてもこれを防止できないとき 3 利用者がその心身の状態により 専 7
8 門的な治療 療法を必要とし 本件サービスでは利用者に対する適切な介護サービスの提供が困難であると合理的に判断されるとき 4 利用者またはその家族が 故意に法令およびこの契約の条項に違反し 事業者またはその従業員に対して重大な秩序破壊行為をなし あるいは本契約を継続しがたいほどの背信行為を行い 改善の見込がないとき 5 利用者が 契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について 故意にこれを告げず または不実の告知を行い その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき 6 利用者が病院に入院するなどの理由で本施設を不在にし 不在期間が3ヶ月を超えることが明らかなとき 但し 利用者は 不在中の共通費用を支払わなければなりません 8 利用者が介護保険施設に入所したとき 9 利用者または身元引受人 その他の家族等が事業者に対し著しく不当な行為 または発言を行い それゆえサービスを提供するのが困難なまでに信頼関係が破壊されたとき 10 利用者または身元引受人 その他の家族等が他の利用者 職員 実習生またはボランティア等に対し セクシャルハラスメント ( 性的な言動 ) またはパワーハラスメント ( 利用者としての立場に乗じての不当な言動 ) その他これに類する言動を行い 事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく この有料老人ホームにおける本件サービス契約の目的を達することが著しく困難となったとき 8
9 解約予告期間 14 日間ヶ月入居者からの解約予告期間 14 日間ヶ月体験入居の内容 1 あり ( 内容 : 宿泊 食事のご要望に対応いたします ) 2 なし入居定員 24(48) 人その他 運営懇談会 利用者の意見 要望を管理 運営に反映させ 業務を円滑に行うため 入居契約第 25 条の規定に基づき 本施設と利用者からなる 住宅型有料老人ホームグレイスフル塩尻運営懇談会 を設置します 1. 懇談会は原則として 定例懇談会を年に1 回開催します ただし 定例懇談会のほか 必要時には 臨時懇談会を随時開催するものとします 2. 懇談会開催通知は 書面配布 館内掲示により行います 5. 職員体制 有料老人ホームの職員について記載すること ( 同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません ) ( 職種別の職員数 ) 職員数 ( 実人数 ) 常勤換算人数 合計 常勤 非常勤 管理者 1 1 生活相談員 0 直接処遇職員 0 介護職員 0 看護職員 0 機能訓練指導員 0 計画作成担当者 0 栄養士 0 調理員 0 事務員 4 4 その他職員 週間のうち 常勤の従業者が勤務すべき時間数 2 40 時間 9
10 1 常勤換算人数とは 当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより 当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう 2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は 記入不要 ( 資格を有している介護職員の人数 ) 合計 社会福祉士 0 介護福祉士 0 実務者研修の修了者 0 初任者研修の修了者 0 介護支援専門員 0 常勤 非常勤 ( 資格を有している機能訓練指導員の人数 ) 合計 看護師又は准看護師 0 理学療法士 0 作業療法士 0 言語聴覚士 0 柔道整復士 0 あん摩マッサージ指圧師 0 常勤 非常勤 ( 夜勤を行う看護 介護職員の人数 ) 夜勤帯の設定時間 ( 時 ~ 時 ) 平均人数 最少時人数 ( 休憩者等を除く ) 看護職員 0 人 0 人 介護職員 0 人 0 人 ( 特定施設入居者生活介護等の提供体制 ) 特定施設入居者生活介護の 利用者に対する看護 介護職 員の割合 契約上の職員配置比率 表示事項 a 1.5:1 以上 b 2:1 以上 c 2.5:1 以上 10
11 ( 一般型特定施設以外の場 合 本欄は省略可能 ) 実際の配置比率 d 3:1 以上 ( 記入日時点での利用者数 : 常勤換算職員数 ) :1 広告 パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ( 外部サービス利用型特定施設以外の場合 本欄は省略可能 ) ホームの職員数訪問介護事業所の名称訪問看護事業所の名称通所介護事業所の名称 人 ( 職員の状況 ) 他の職務との兼務 1 あり 2 なし 管理者 業務に係る資格等 1 あり 資格等の名称 介護支援専門員 介護福祉士 2 なし 看護職員介護職員生活相談員機能訓練指導員計画作成担当者 常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤 前年度 1 年間の採用者数前年度 1 年間の退職者数 応じた職員の人数 業務に従事した経験年数に 1 年未満 年以上 3 年未満 年以上 5 年未満 年以上 10 年未満 年以上 従業者の健康診断の実施状況 1 あり 2 なし 採用時に 1 あり 2 なし 6. 利用料金 (*) ( 利用料金の支払い方法 ) 居住の権利形態 表示事項 1 利用権方式 2 建物賃貸借方式 11
12 3 終身建物賃貸借方式 1 全額前払い方式 2 一部前払い 一部月払い方式 利用料金の支払い方式 表示事項 3 月払い方式 4 選択方式 該当する方式を全て選択 1 全額前払い方式 2 一部前払い 一部月払い方式 3 月払い方式 年齢に応じた金額設定 1 あり 2 なし 要介護状態に応じた金額設定 1 あり 2 なし 入院等による不在時における利用料金 ( 月払い ) の取扱い 1 減額なし 2 日割り計算で減額 3 不在期間が 日以上の場合に限り 日割り計算で減額 条件 消費者物価指数および人件費 また諸種の経済状況の変化 第 7 条 ( 料金の変更 ) より 利用料金の改定 手続き 1. 事業者は 本施設の所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数および人件費 また諸種の経済状況の変化等を勘案し 第 25 条に規定する運営懇談会の意見を聞いて 共通費用及び使用料を改定することができます ( 利用料金のプラン 代表的なプランを 2 例 ) 入居者の状 況 12 プラン 1 プラン 2 要介護度該当なし該当なし 年齢 76 歳 87 歳 居室の状況床面積 m m2 入居時点で 必要な費用 便所 1 有 2 無 1 有 2 無 浴室 1 有 2 無 1 有 2 無 台所 1 有 2 無 1 有 2 無 前払金 0 円 0 円 敷金 153,000 円 120,000 円 月額費用の合計 99,575 円 123,825 円 家賃 51,000 円 40,000 円 サービス費用 特定施設入居者生活介護 1 の費用該当なし円該当なし円 介護保険外 2 食費 7,050 円 42,300 円 管理費 25,000 円 25,000 円 介護費用円該当なし円 光熱水費各自で支払い円各自で支払い円
13 その他 ( ごみ運搬費 共益費 ) 16,525 円 16,525 円 1 介護予防 地域密着型の場合を含む 2 有料老人ホーム事業として受領する費用 ( 訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 は 同一法人によって提供される介護サービスであっても 本欄には記入していない ) ( 利用料金の算定根拠 ) 費目 算定根拠 家賃 入居者の経済状況 市場価格からの推測による 敷金 家賃の 3 ヶ月分 介護費用 介護保険サービスの自己負担額は含まない 該当なし 管理費 1 コールボタン センサー感知時の対応人件費 設備点検費 保守費用 食費 厨房委託業者との契約による金額 光熱水費等 2 徴収していないため該当なし 利用者の個別的な選択に 別添 2( 個別選択による介護サービス一覧表 ) よるサービス利用料 その他のサービス利用料 共益費 : 共有スペースの光熱水費 修繕費 1 共用施設の修繕費 人件費等の使途をすべて記入し 等 で括らないこと 2 水道 電気 暖房の使用料及びこれに類する公共料金 ( 入居者が居室に設置する場合の受信料 等 ) 等を明記すること ( 特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠 ) 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能費目算定根拠特定施設入居者生活介護 に対する自己負担特定施設入居者生活介護 における人員配置が手厚い場合の介護サービス ( 上乗せサービス ) 介護予防 地域密着型の場合を含む ( 前払金の受領 ) 前払金を受領していない場合は省略可能 算定根拠 想定居住期間 ( 償却年月数 ) ヶ月 償却の開始日 入居日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受 円 13
14 領する額 ( 初期償却額 ) 初期償却率 % 返還金の算定方法前払金の保全先 入居後 3 月以内の契約終了入居後 3 月を超えた契約終了 1 連帯保証を行う銀行等の名称 2 信託契約を行う信託会社等の名称 3 保証保険を行う保険会社の名称 4 全国有料老人ホーム協会 5 その他 ( 名称 : ) 7. 入居者の状況 冒頭に記した記入日現在 ( 入居者の人数 ) 性別 男性 4 人 女性 19 人 年齢別 65 歳未満 0 人 65 歳以上 75 歳未満 2 人 75 歳以上 85 歳未満 11 人 85 歳以上 10 人 要介護度別 自立 5 人 要支援 1 7 人 要支援 2 4 人 要介護 1 6 人 要介護 2 1 人 要介護 3 0 人 要介護 4 0 人 要介護 5 0 人 入居期間別 6ヶ月未満 0 人 6ヶ月以上 1 年未満 3 人 1 年以上 5 年未満 20 人 5 年以上 10 年未満 0 人 10 年以上 15 年未満 0 人 15 年以上 0 人 14
15 ( 入居者の属性 ) 平均年齢 歳入居者数の合計 23 人 入居率 95.8 % 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合 一時的に不在となっている者も入居者に含む ( 前年度における退去者の状況 ) 退去先別の人数生前解約の状況 自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他施設側の申し出 ( 解約事由の例 ) 1 人 1 人 1 人 0 人 0 人 0 人 入居者側の申し出 ( 解約事由の例 ) 身体機能の低下 ( 入院 入所 ) 3 人 8. 苦情 事故等に関する体制 ( 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 ) 複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること 窓口の名称 グレイスフル塩尻苦情受付担当 電話番号 対応している 平日 午前 9 時 ~ 午後 6 時 時間 土曜 対応できかねます 日曜 祝日 対応できかねます 定休日 土曜日 日曜日 祝祭日 ( サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 ) 損害賠償責任保険の加入状況 1 あり ( その内容 ) あいおいニッセイ同和損害保険 ( 株 ) に 加入 15
16 2 なし 介護サービスの提供により賠償す 1 あり ( その内容 ) べき事故が発生したときの対応 2 なし 事故対応及びその予防のための指針 1 あり 2 なし ( 利用者等の意見を把握する体制 第三者による評価の実施状況等 ) 利用者アンケート調査 意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況第三者による評価の実施状況 1 あり 2 なし 1 あり 2 なし 実施日 平成 26 年 3 月 結果の開示 1 あり 2 なし 実施日 評価機関名称 結果の開示 1 あり 2 なし 9. 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形管理規程事業収支計画書財務諸表の要旨財務諸表の原本 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 1 入居希望者に公開 2 入居希望者に交付 3 公開していない 10. その他 運営懇談会 1 あり ( 開催頻度 ) 年 1 回 2 なし 16
17 1 代替措置あり ( 内容 ) 提携ホームへの移行 表示事項 有料老人ホーム設置時の老人 福祉法第 29 条第 1 項に規定 する届出 高齢者の居住の安定確保に関 する法律第 5 条第 1 項に規定 するサービス付き高齢者向け 住宅の登録 有料老人ホーム設置運営指導 指針 5. 規模及び構造設備 に合致しない事項 合致しない事項がある場合 の内容 6. 既存建築物等の活用 の場合等の特例 への適合 性 有料老人ホーム設置運営指導 指針の不適合事項 不適合事項がある場合の内 容 2 代替措置なし 1 あり ( 提携ホーム名 : ) 2 なし 1 あり 2 なし 3 サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため 高齢者の 居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により 届出が不要 1 あり 2 なし 1 あり 2 なし 1 適合している ( 代替措置 ) 2 適合している ( 将来の改善計画 ) 3 適合していない 1 職員の配置 2 事故発生の防止及び発生時の対応 ( 平成 26 年 7 月実施 ) 1 入居者の数及び提供するサービス内容に応じ また 入居者の実態 に即し 緊急時に対応できる数の職員を配置すること 2 入居者に対する処遇により事故が発生した場合は 速やかに県及び 入居者の家族に連絡を行うとともに 必要な措置を講じること 添付書類 : 別添 1( 別に実施する介護サービス一覧表 ) 別添 2( 個別選択による介護サービス一覧表 ) 様 説明年月日平成年月日 説明者署名 契約を前提として説明を行った場合は 説明を受けた者の署名を求める 17
18 別添 1 < 居宅サービス > 事業主体が長野県内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類事業所の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 ク レイスフル岡谷 岡谷市湖畔 ク レイスフル辰野 上伊那郡辰野町宮所 807 第 2ク レイスフル辰野 上伊那郡辰野町樋口 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル日義 木曽郡木曽町日義 通所リハビリテーション ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 短期入所療養介護 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 第 2ク レイスフル岡谷岡谷市加茂町 短期入所生活介護 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 第 2ク レイスフル岡谷岡谷市加茂町 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル木曽 木曽郡木曽町福島 2781 ク レイスフル上松 木曽郡木曽町上松町上松 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 < 地域密着型サービス> 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 第 2ク レイスフル岡谷 岡谷市加茂町 認知症対応型共同生活介護 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 ク レイスフル岡谷 岡谷市湖畔 ク レイスフル辰野 上伊那郡辰野町宮所 807 第 2ク レイスフル辰野 上伊那郡辰野町樋口 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル日義 木曽郡木曽町日義 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 地域密着型特定施設入居者生活介護 第 2ク レイスフル辰野上伊那郡辰野町樋口 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 ク レイスフル下諏訪ク レイスフル岡谷ク レイスフル辰野ク レイスフル上伊那ク レイスフル木曽 諏訪郡下諏訪町高木 岡谷市湖畔 上伊那郡辰野町宮所 807 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 木曽郡木曽町福島 2781 < 居宅介護予防サービス> 介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導 18
19 介護予防通所介護 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 ク レイスフル岡谷 岡谷市湖畔 ク レイスフル辰野 上伊那郡辰野町宮所 807 第 2ク レイスフル辰野上伊那郡辰野町樋口 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル日義 木曽郡木曽町日義 介護予防通所リハビリテーション ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 介護予防短期入所生活介護 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 第 2ク レイスフル岡谷 岡谷市加茂町 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル木曽 木曽郡木曽町福島 2781 ク レイスフル上松 木曽郡木曽町上松町上松 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 介護予防短期入所療養介護 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 第 2ク レイスフル岡谷岡谷市加茂町 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与 特定介護予防福祉用具販売 < 地域密着型介護予防サービス> 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 第 2ク レイスフル岡谷岡谷市加茂町 介護予防認知症対応型共同生活介護 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 ク レイスフル岡谷 岡谷市湖畔 ク レイスフル辰野 上伊那郡辰野町宮所 807 第 2ク レイスフル辰野上伊那郡辰野町樋口 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル日義 木曽郡木曽町日義 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 介護予防支援 < 介護保険施設 > ク レイスフル下諏訪ク レイスフル岡谷ク レイスフル辰野ク レイスフル上伊那ク レイスフル木曽 諏訪郡下諏訪町高木 岡谷市湖畔 上伊那郡辰野町宮所 807 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 木曽郡木曽町福島 2781 介護老人福祉施設 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 第 2ク レイスフル岡谷岡谷市加茂町 ク レイスフル箕輪 上伊那郡箕輪町中箕輪 6065 ク レイスフル木曽 木曽郡木曽町福島 2781 ク レイスフル上松 木曽郡木曽町上松町上松 ク レイスフル塩尻 塩尻市大門八番町 9-10 介護老人保健施設 ク レイスフル下諏訪諏訪郡下諏訪町高木 第 2ク レイスフル岡谷岡谷市加茂町 介護療養型医療施設 19
20 別添 2 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護 ( 地域密着型 介護予防を含む ) の指定の有無 なし あり 特定施設入居者生活介 個別の利用料で 実施するサービス 護費で 実施するサービ ( 利用者が全額負担 ) 備考ス ( 利用者一部負担 1) 包含 2 都度 2 料金 3 介護サービス食事介助 なし あり なし あり 排泄介助 おむつ交換 なし あり なし あり おむつ代 なし あり 入浴 ( 一般浴 ) 介助 清拭 なし あり なし あり 特浴介助 なし あり なし あり 身辺介助 ( 移動 着替え等 ) なし あり なし あり 機能訓練 なし あり なし あり 通院介助 なし あり なし あり 付添いができる範囲を明確化すること 生活サービス居室清掃 なし あり なし あり リネン交換 なし あり なし あり 日常の洗濯 なし あり なし あり 居室配膳 下膳 なし あり なし あり 入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり おやつ なし あり 理美容師による理美容サービス なし あり 買い物代行 なし あり なし あり 利用できる範囲を明確化すること 役所手続き代行 なし あり なし あり 金銭 貯金管理 なし あり 健康管理サービス定期健康診断 なし あり 回数 ( 年 回など ) を明記すること 健康相談 なし あり なし あり 生活指導 栄養指導 なし あり なし あり 服薬支援 なし あり なし あり 生活リズムの記録 ( 排便 睡眠等 ) なし あり なし あり 入退院時 入院中のサービス移送サービス なし あり なし あり 入退院時の同行 なし あり なし あり 付添いができる範囲を明確化すること 入院中の洗濯物交換 買い物 なし あり なし あり 入院中の見舞い訪問 なし あり なし あり 1: 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる (1 割又は 2 割の利用者負担 ) 2 : あり を記入したときは 各種サービスの費用が 月額のサービス費用に包含される場合と サービス利用の都度払いによる場合に応じて いずれかの欄に を記入する 3: 都度払いの場合 1 回あたりの金額など 単位を明確にして記入する 20
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 中巨摩郡昭和町西条 383
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 409-3866 中巨摩郡昭和町西条 3837 連絡先 電話番号 055-225-6505 FAX 番号 055-225-6507 ホームページアドレス
重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 福岡市博多区東比恵 3 丁目 連絡先 電話
重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H30.8.1 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 812-0007 福岡市博多区東比恵 3 丁目 20-28 連絡先 電話番号 092-432-5770 FAX 番号 092-432-5770 メールアドレスホームページアドレス
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいな 住宅型有料老人ホーム結絆 所在地 佐賀県唐津市見借 3459 番地 13 主な利用交通手段 最寄駅 唐津駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 唐津バス
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 坂本昌也代表社員 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番号 指定した自治体名市 ( 県 ) 事業所の指定日平成年月日 指定
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 7 日 佐藤和子 代表者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) めいしょう ( ふりがな ) 名称りゅうもんどういいん竜門堂医院 所在地 佐賀県武雄市山内町大字大野 主な利用交通手段最寄駅 三間坂駅 交通手段と所要時間 JR 三間坂駅から車で 5 分 連絡先 電話番号 (0954
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
<4D F736F F D20816B8DF788C1816C8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>
別紙様式 介護付有料老人ホーム桜庵 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日松本忍 介護付有料老人ホーム桜庵 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 医療法人 名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんよぜふかい医療法人ヨゼフ会 主たる事務所の所在地 321-0968 連絡先 電話番号 028-678-3456 FAX 番号 028-678-3456
( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業所番号 指定した自治体名 北海道 / 札幌市 事業所の指定日年月日 指
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 11 日 記入者名藤松千代美所属 職名管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類医療法人 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんかわぞえちゅうおういいん医療法人社団川沿中央医院 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名
<4D F736F F D2091E633328D E7B90DD96BC5F974C97BF C837A815B A DB289EA817A81698CF68A4A A8
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
区分
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名ホームページ公開 平成 29 年 7 月 1 日與那原美津子総務可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
所在地 船橋市南本町 6-15 主な利用交通手段 最寄駅 駅 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 JR 京成船橋駅より 15 分 2 自動車利用の場合 千鳥町インターから車で 15 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホ
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 25 日 百瀬今朝晴 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
交通手段と所要時間 北方真桑駅出口から徒歩約 49 分 又は 西岐阜駅出口 2 出口から徒歩約 59 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス なし 管理者 氏名 中尾友香 職名 施設長 建物の竣工日 昭和 平成 28 年 10 月
住宅型有料老人ホーム木田重要事項説明書 契約を前提として説明を行った場合は 説明を受けた者の署名を求めます 説明年月日 : 平成 年 月 日 利用者名 : 様印 代筆者名 : 様印 説明者署名 : 印 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 7 月 1 日記入者名高原政子所属 職名管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむよりゅうど住宅型有料老人ホーム寄人所在地 佐賀市高木瀬東 5 丁目 17 番 11 号主な利用交通手段最寄バス停佐賀市営バス金立二俣線寄人バス停 交通手段と所要時間 例
別紙様式 住宅型有料老人ホーム寄人 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいのふね住宅型有料老人ホーム結の舟所在地 佐賀県鹿島市浜町 892 番地 1 主な利用交通手段最寄駅肥前浜駅 連絡先 交通手段と所要時間 電話番号 FAX 番号 例
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 岩永藤樹代表取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) しぇあはうすさいきシェアハウス彩輝所在地 千葉県袖ヶ浦市奈良輪字下谷 主な利用交通手段 最寄駅 袖ヶ浦駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 徒歩 8 分 (700m) 2 自動車利
別紙様式 有料老人ホーム シェアハウス彩輝 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日安藤慶子ライフサポート彩輝代表取締役 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) ゆうげんかいしゃらいふさぽーとさいき 有限会社ライフサポート彩輝 主たる事務所の所在地 299-0251 千葉県袖ヶ浦市のぞみ野 27-11 連絡先
<4D F736F F D208F E968D8090E096BE8F B83808DA190F2967B8AD9292E646F6378>
重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 前田俊彦 代表取締役 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃかえでそう 株式会社楓奏 主たる事務所の所在地 577-0827 大阪府東大阪市金岡四丁目 1 番 27 号 連絡先 電話番号 06-6753-8563 FAX 番号 06-6753-8564 ホームページアドレス http://kaedesou.com
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 東京
別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 105-0004 東京都港区新橋三丁目 11 番 1 号 連絡先 電話番号 03-6435-6116 FAX 番号 03-3433-5351
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
<4D F736F F D A982C282E782AC82CC8BBD B8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>
重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 住吉めぐみ 施設長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃきぼう 株式会社 KIBOU 主たる事務所の所在地 639-2152 奈良県葛城市大畑 296 番地 2 連絡先 電話番号 0745-48-1258 FAX 番号 0745-48-1259 ホームページアドレス
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス > 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸
事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 計画年度年度記入年月日 (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団
<4D F736F F D D815B CA A8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H 30.8.30 記入者名 園田将司 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) で示されている 登録事項等についての説明 の内容と重要事項説明書を一体的に記載して差し支えありません
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書
様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
有料老人ホーム事業の開始日 ( 類型 ) 表示事項 昭和 平成 24 年 8 月 1 日 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 1 日記入者名樫村憲彦所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 愛知県名古屋市中村
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119 FAX 番号 052-562-0057
48 グループハウス越路1号館 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H29 年 7 月 1 日 金子敏 代表理事 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
所在地 京都市上京区下立売通千本西入稲葉町 442 主な利用交通手段 最寄駅 JR 山陰線 地下鉄東西線二条駅京都市営バス千本丸太町 千本出水 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 徒歩 14 分 2バス利用の場合 徒歩 3 分 連絡先 電話番号
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 山田英雄 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
43 有料老人ホームだんらん 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 1 日 村松卓弥 株式会社だんらん取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 11 月 1 日 記入者名黒田伸一所属 職名取締役専務 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号
別紙様式 平成 30 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 20 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7
別紙様式 平成 3 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 8 月 2 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 1 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
62 ありがとう庵 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 30 日 杉田繁樹 ありがとう庵 / 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
1/9 ページ 広島県介護サービス情報公表システム トップページへ [3] しおり付き事業所一覧 (0 件 ) 用語について ヘルプ 戻る [4] このページを印刷する 介護サービス情報 ( 基本情報 ) 基本情報は 事業所が記入した報告内容をそのまま表示します 調査日 : 平成 19 年 11 月 6 日公表日 : 平成 18 年 12 月 21 日更新日 : 平成 19 年 12 月 28 日
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) ゆうりょうろうじんほーむすまいるあいわ有料老人ホームスマイルあいわ 所在地 沖縄県中頭郡西原町字池田 766 番地の 2 主な利用交通手段 最寄駅 那覇バス ( 株 ): 西原営業所 交通手段と所要時間
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 高江洲恵 所属 職名 管理者 ホームページ公開 可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 ) の内容については
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H29.9. 5 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合
( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は2に該当する介護保険事業者番号 場合 指定した自治体名県 ( 市 ) 事業所の指定日平成年月日 指定の更
重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日今村伸郎施設長 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類 営利法人 名称 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃこうせい 有限会社弘正 主たる事務所の所在地 841-0066 佐賀県鳥栖市儀徳町 2238 番地 1 連絡先 電話番号 0942 84 6020 FAX 番号 0942 84 6020 ホームページアドレス
2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称所在地主な利用交通手段 連絡先管理者 ( ふりがな ) なーしんぐほーむながおかえきひがし介護付有料老人ホームナーシングホーム長岡駅東 長岡沖田 3 丁目 106 番地最寄駅 JR 長岡駅例 :1タクシー利用の場合 JR 長岡
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 佐藤日土史 管理者 29 年月日 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃなーしんぐほーむながおか株式会社ナーシングホーム長岡 主たる事務所の所在地 940-0857 長岡市沖田 3 丁目 106 番地 電話番号 0258-31-8400 連絡先 FAX 番号 0258-31-8401
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション か所数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )
事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 居宅介護支援 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は 記入年月日の前
2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又
2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及 び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合 1 日につき算定 栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しない
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119
<4D F736F F D A7982CC936D82B382B382E482E F E968D8090E096BE8F9192F18F6F95AA2E646F6378>
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 根岸房子 施設長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) オノハラハイムカブシキガイシャ 小野原ハイム株式会社 主たる事務所の所在地 561-0047 大阪府茨木市美穂ヶ丘 3 番 6 号 連絡先 電話番号 0726-21-9798 FAX 番号 0726-21-9893
別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設で
別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室で生活を継続することが可能です
管理規程(260401)
あんしんハウス桜木 ( 住宅型有料老人ホーム ) 管理運営規程 社会福祉法人千代田会 あんしんハウス桜木管理運営規程 ( 住宅型有料老人ホーム ) 第 1 条 ( 目的 ) この規程は あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム入居契約書 ( 以下 入居契約書 という ) 第 5 条の規程に基づき あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム ( 以下 ホ ーム という ) の管理及び運営並びに利用に関する事項を定めたもので
別紙様式 平成 30 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省
別紙様式 平成 3 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 7 月 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 3 年 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
53 シルバーハウスさわやか苑長苑 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 5 日 小室清美 シルバーハウスさわやか苑長倉 事業長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761-0103 連絡先電話番号 087-813-6606 FAX 番号 087-874-6806 ホームページアドレス
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日
様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
2. 経口移行 ( 経口維持 ) 加算 経口移行 ( 経口維持 ) 計画に相当する内容を各サービスにおけるサービス計画の中に記載する場合は その記載をもって経口移行 ( 経口維持 ) 計画の作成に代えることができる 従来どおり経口移行 ( 経口維持 ) 計画を別に作成してよい 口腔機能向上加算 口腔
介護サービス事業に係る事務手続 書類等の見直しについて 厚生労働省からの各基準 通知等の改正内容 ( 新旧対照表 ) は神戸市ホームページ 神戸ケアネット 国等からの通知 文 (http://www.city.kobe.jp/cityoffice/18/carenet/hiroba/tsuchi-index.html) を参照すること リハビリテーション 個別機能訓練関係 1. リハビリテーションマネジメント加算
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
<4D F736F F D C A C FE396718F E968D8090E096BE8F FE A
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 5 月 1 日 京川祥貴 管理者 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃふるらいふけあ株式会社フルライフケア 主たる事務所の所在地 541-0054 大阪市中央区南本町 1 丁目 2 番 6 号 電話番号 06-6260-3939 連絡先 FAX 番号
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 群
重要事項説明書 介護付有料老人ホームグランポルト前橋 平成 29 年 7 月 1 日現在 - 1 - 別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 371-0034 群馬県前橋市昭和町
2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) れじあすももち レジアス百道 所在地 福岡市早良区百道 主な利用交通手段 最寄駅 1 市営地下鉄空港線藤崎駅 2 西鉄バス百道バス停 交通手段と所要時間 1 市営地下鉄空港線の場合藤崎駅か
別紙様式 2 レジアス百道 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 一瀬道雄 所属 職名 ホームマネージャー 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃりくしる株式会社 LIXIL 主たる事務所の所在地 136-8535 東京都江東区大島 2-1-1 連絡先 電話番号 03-6748-8038 ( 株式会社
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス < 居宅サービス > 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与
記入者名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 事業所名 : 事業所番号 : 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 基本情報 : 訪問介護 計画年度年度記入年月日 [ ] 所属 職名 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団 財団 05:
(Microsoft Word - \215K\220\347.docx)
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 31 年 2 月 25 日 胡内祐哉 代表 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
区分
( 介護予防 ) 特定施設入居者生活介護 重要事項説明書 社会福祉法人敬愛会 介護付有料老人ホームシニアケアたけお 1 目次 1. 事業主体概要 3~6 2. サービスの内容 7~8 3. 入居に関する要件 8~9 4. 職員体制 9~11 5. 利用料金 12~13 6. 入居者の状況 13~14 7. 苦情 事故等に関する体制 14~15 8. 入居者への事前の情報開示 15 9. その他 16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )
事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は
届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) サービス提供
届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 夜間対応型訪問介護 24 時間通報対応加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書
H 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支
H30.7.1 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
２ 居宅サービス事業所の状況
2 居宅サービス事業所の状況 (1) 利用人員階級別事業所数の構成割合 中の利用人員階級別に事業所数の構成割合をみると 介護予防サービスでは 1~9 人 が多くなっており 介護サービスでは 1~19 人 20~39 人 が多くなっている 1 事業所当たりの利用者数をみると 介護予防サービスでは介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センタ ー ) が 214.3 人 介護予防通所リハビリテーションが 18.7
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合 その種類社会福祉法人 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじんぱーとなー社会福祉法人パートナー 061-3216
( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 各月の 15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1 ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等
( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表職員の欠員による減算の状況 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 身体拘束廃止取組の有無 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表夜間勤務条件基準 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
通常の届出に係る加算等のサービス種類算定の開始時期 定期巡回 随時対応型訪問介護 届出が毎月 15 日以前になされた場合には看護翌月から 複合型サービス( 看護小規模多 16 日以降になされた場合には翌々月から機能型居宅介護 ) 夜間対応型訪問介護 ( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護 ( 介護予
留意事項について Ⅰ- 資料 6 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 今回の報酬改定に伴う新たな加算の追加や変更について 介護サービス事業所は 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を都道府県等に提出する必要がある さらに 都道府県等は 介護サービス事業所の届出に基づき作成された事業所台帳を国保連合会に提出する必要がある 都道府県等における事業所台帳の不備や整備の遅れは 不当な請求の返戻及び審査スケジュールの遅延等につながりかねない
平成 28 年度介護保険事業状況報告 ( 年報 ) のポイント 1 第 1 号被保険者数 (28 年 3 月末現在 ) (29 年 3 月末現在 ) 3,382 万人 3,440 万人 ( 対前年度 +59 万人 +1.7% 増 ) ( 単位 : 万人 ) 3,500 3,000 2,500 2,0
28 年度介護保険事業状況報告 年報 のポイント 1 第 1 号被保険者数 3,382 万人 3,44 万人 対前年度 +59 万人 +1.7% 増 3, 3, 2, 2, 1, 3,382 3,44 3,32 3,22 2,892 2,911 2,978 3,94 2,751 2,832 2,676 2,588 2,511 1,52 1,549 1,586 1,637 1,695 2,242 2,317
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山根三智 ホームケアー生駒施設長 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合その種類株式会社 ( ふりがな ) ほーむけあーかぶしきがいしゃ ホームケアー株式会社 主たる事務所の所在地 540-0026 大阪府大阪市中央区内本町 1 丁目 1 番 10 号 連絡先 電話番号 06-6947-3388
ライフドリーム札幌東 有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 株式会社 ライフドリーム 有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名金野顕一郎所属 職名ライト リーム札幌東施設長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先
居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10
別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4
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様式第 4 号 ( 第 6 条関係 ) コーポラスりんか重要事項説明書 記入年月日 記入者名布施芳久所属 職名事務長 平成 23 年 4 月 13 日 1. 事業主体概要 事業主体の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先事業主体の名称法人等の種類なしあり 名称事業主体の主たる 034-0031 ( ふりがな ) い ) たいじんかい 医療法人泰仁会 事務所の所在地 青森県十和田市東三番町
点検項目 点検事項 点検結果 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ 計画の定期的評価 見直し 約 3 月毎に実施 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅱ ( リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ の要件に加え ) 居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達 利用者の興味 関心 身体
点検項目 107 通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 大規模事業所 (Ⅰ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 750 人を超え 900 人以内 大規模事業所 (Ⅱ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 900 人超 理学療法士等体制強化加算 6~8 時間の前後に行う日常生活上の世話 1 時間以上 2 時間未満の通所リハビリテーション 理学療法士等を専従かつ常勤で2 名以上 配置 6
= 掲載済 12 短期入所生活介護 (P107~P121) 13 短期入所療養介護 (P122~P131) 16 福祉用具貸与 (P153~P158) 17 (P159~P170) 18 入居者生活介護 地域密着型入居者生活介護 (P171~P183) 20 介護老人福祉施設 地域密着型介護老人福祉
= 掲載済 必ず準備が必要な資料 共生型サービスについて ( 概要 ) 共生型サービスの対象となる指定事業者 消防法改正経過措置の終了について 主任介護支援専門員の研修について 指定事業所の指定権限等の市町村への移譲について 事業所の指定権限等の移譲に係る変更届出等の取扱いについて 介護医療院の指定手続等について 平成 30 年度介護報酬改定に関する審議報告 平成 30 年度介護報酬改定に関する審議報告
3 建物概要 土地 建物 権利形態 賃借権 抵当権 契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 面積,570.7 m2 権利形態 賃借権 抵当権 契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 延床面
重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 月 日 記入者名和塚勝弘 所属 職名 施設長 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番 号 電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先 メールアドレス ホームページアドレス http:// www.global-c-net
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名中島和子 所属 職名 有料老人ホーム施設長 1. 事業主体概要 種 名 類 称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさわらいず 株式会社サワライズ 主たる事務所の所在地 福岡市西
別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名中島和子 所属 職名 有料老人ホーム施設長 1. 事業主体概要 種 名 類 称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさわらいず 株式会社サワライズ 主たる事務所の所在地 819-0001 福岡市西区小戸 2 丁目 3-18 電話番号 092-881-0531 連絡先 F A X 番号 092-881-0641
3 建物概要土地建物 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 延床面積,302.0
重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 4 月 日 和塚勝弘 施設長 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番 号 電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先 メールアドレス ホームページアドレス http:// www.global-c-net
1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 3 建物概要 土地 建物 居室の状況 タイプ 1 タイプ 2 タイプ 3 タイプ 4 タイプ 5 介護保険
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 27 年 7 月 1 日記入者名野上清志所属 職名だいにちスローライフビレッジ施設長 1 事業主体概要種類名称主たる事務所の所在地連絡先代表者設立年月日主な実施事業 個人 / 法人 法人の場合 その種類 営利法人 ( ふりがな ) かぶしきかいしゃ りぼーん 株式会社 リボーン 943-0175 新潟県上越市大字大日 34 番地 5 電話番号 025(523)0700
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介護福祉施設サービス 介護保健施設サービス 介護療養施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護共通 経口移行加算 の見直し関係問 121 言語聴覚士又は看護職員による支援とは何か 入所者等の誤嚥を防止しつつ 経口による食事の摂取を進めるための食物形態 接種方法等における特別な配慮のことをいう 介護福祉施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 日常生活継続支援加算 の見直し関係問
まちの新しい介護保険について 1. 制度のしくみについて 東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し 介護サービスを整備します 要介護認定を行います 保険料を徴収し 保険証を交付します 東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予
1. 制度のしくみについて 東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し 介護サービスを整備します 要介護認定を行います 保険料を徴収し 保険証を交付します 東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予防ケアマネジメント 総合相談 支援 権利擁護 虐待早期発見 防止 地域の介護支援専門員などの支援 被保険者 65 歳以上の人 ( 第
Microsoft Word - Ⅰ-7_(資料７)_留意事項_
留意事項について Ⅰ- 資料 7 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び介護予防 日常生活支援総合事業費算定に 係る体制等状況一覧表 介護サービス事業所は 今回の報酬改定に伴い新たな加算の追加や変更について 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を都道府県等に 今回の制度改正に伴い新たな届出様式として追加された 介護予防 日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 を市町村にそれぞれ提出が必要となる
同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ( 地域に関する状況 ) 1 訪問看護ステーション ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 13 訪問看護 2 病院又は診療所 3 定期巡回 随時対応サービス連携
介護給付費算定に係る提出必要書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 ) 下記のに加えて 追加で提出を求めることがありますのでご了承願います 勤務表については任意の書式でも構いませんが, 必要な情報 ( 職員の常勤 / 非常勤, 専従 / 兼務, 資格の有無, 常勤換算数等 ) が網羅されるよう留意して下さい 提供サービス 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 前年度の
b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本
夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 28 年 7 月 1 日 藤木龍治 メディカルホームまどか草加ホーム長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません
1102 請求誤りによる実績取り下げ 1109 時効による保険者申立ての取り下げ 1112 請求誤りによる実績取り下げ ( 同月 ) 1129 時効による公費負担者申立ての取り下げ 1142 適正化 ( その他 ) による保険者申立の取り下げ 1143 適正化 ( ケアプラン点検 ) による保険者申
識別番号 様式番号 様式名 1002 請求誤りによる実績取り下げ 1009 時効による保険者申立ての取り下げ 1012 請求誤りによる実績取り下げ ( 同月 ) 1029 時効による公費負担者申立ての取り下げ 1042 適正化 ( その他 ) による保険者申立の取り下げ 1043 適正化 ( ケアプラン点検 ) による保険者申立の取り下げ 1044 適正化 ( 介護給付費通知 ) による保険者申立の取り下げ
<4D F736F F D20819A288FB E6318D E6318D E633308D868B6388C429964C8CE391E596EC8E738D7390AD FF097E182CC88EA959489FC90B382D982A932398C8F2E646F6378>
第 18 号議案 豊後大野市指定地域密着型サービスの事業に係る申請者の要件並びに人員 設備及び運営に関する基準等を定める条例の一部改正について 豊後大野市指定地域密着型サービスの事業に係る申請者の要件並びに人員 設備及び運営に関する基準等を定める条例の一部を改正する条例を別紙のように定める 平成 27 年 2 月 27 日提出 豊後大野市長橋本祐輔 提案理由指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準
100,102,103,104,105,106 だいにちスローライフビレッジ 重要事項説明書
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 30 日 杉田礼美 だいにちスローライフビレッジ管理者 1 事業主体概要種類名称主たる事務所の所在地連絡先代表者設立年月日主な実施事業 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきかいしゃりぼーん株式会社リボーン 943-0175 新潟県上越市大字大日 34 番地 5 電話番号 025(523)0700
体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) - 道路運送法の許可証 - 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに
体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) 道路運送法の許可証 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 運営規程 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業者の指定通知書の写し ( 指定済みの事業所のみ
有料老人ホーム入居契約書兼指定特定施設利用契約書 重要事項説明書兼東京都消費生活条例による表示イリスもとまち さっぽろ高齢者福祉生活協同組合 平成 29 年 7 月 1 日作成
有料老人ホーム入居契約書兼指定特定施設利用契約書 重要事項説明書兼東京都消費生活条例による表示イリスもとまち さっぽろ高齢者福祉生活協同組合 平成 29 年 7 月 日作成 別記第 号様式 ( 第 2 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類 消費者生活協同組合 さっぽろこうれいしゃふくしせいかつきょうどうくみあい
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 8 月 1 日記入者名米田早苗所属 職名真砂庵施設長 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) 有限会社 すまいる 大阪府茨木市新堂三丁目 2 番 6 号 電話番号 /FAX 番号
別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 8 月 1 日記入者名米田早苗所属 職名真砂庵施設長 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) 有限会社 すまいる 567-0835 大阪府茨木市新堂三丁目 2 番 6 号 電話番号 /FAX 番号 072-636-5200 / 072-636-5210 連絡先 メールアドレス kyousei_smile2006@yahoo.co.jp
( ) 要介護1 5の人が利用できるサービスです 自宅でリハビリを受けたい 訪問リハビリテーション 介護保険で利用できるサービス 介護サービス 在宅サービス 理学療法士や作業療法士 言語聴覚士が居宅を 訪問し リハビリテーションを行います 在宅サービスには 居宅を訪問してもらう訪問系サービスや施設に通って受ける通所系サー ビスなどがあります サービスは組み合わせて利用することができます 変わりました