がん免疫療法による治療 高額療養費制度について(悪性黒色腫)

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1 がん免疫療法による治療 高額療養費制度についてオプジーボ ヤーボイによる治療を受けられる方へ 2016 年 4 月時点 監修 新潟県立がんセンター新潟病院皮膚科部長 竹之内辰也先生 2016 年 4 月作成 OPD-F005 OP/16-03/0370/18-02

2 この冊子の使い方 目次 がん免疫療法は もともと患者さん自身が持っている がんを攻撃する力 を高める新しい治療法です がん免疫療法は これまでの抗がん剤と比べると 効果が出るまで時間がかかると考えられています 高額療養費 4 自己負担限度額はいくらまで? オプジーボ 6 オプジーボってどんな薬? この冊子では がん免疫療法による悪性黒色腫治療を受けた 場合 医療費 ( 自己負担限度額 ) がおよそいくらかかるのかを モデルケースをもとに推算しています モデルケース 1 オプジーボによる治療外来治療 1サイクル (14 日間 ) モデルケース 2 オプジーボによる治療入院治療 1サイクル (14 日間 ) モデルケース 3 オプジーボによる治療外来治療 1サイクル (21 日間 ) モデルケース 4 オプジーボによる治療入院治療 1サイクル (21 日間 ) 年齢や所得によって異なる自己負担限度額 モデルケース : 外来治療 モデルケース : 入院治療 さらに負担額が軽減される仕組みなどについて解説し 計算例も示してありますので 参考にしてみてください ヤーボイ 16 ヤーボイってどんな薬? 18 モデルケース 5 ヤーボイによる治療外来治療 1サイクル (21 日間 ) 20 モデルケース 6 ヤーボイによる治療入院治療 1サイクル (21 日間 ) その他の仕組み 22 こんな仕組みもあります

3 自己負担限度額はいくらまで? 高額療養費の手続き 国民健康保険の方は 市区町村の国民健康保険課 全国健康保険協会 ( 協会けんぽ ) の方は 職場または全国健康保険協会 健康保険組合や共済組合の方は 各職場 1 手続きの窓口 手続き方法 上記の窓口に 限度額適用認定証 の交付申請手続きをしてください また 非課税世帯の方は 限度額適用 標準負担額減額認定証 の手続きをしてください 認定証の交付を受けたら 入院される方は入院時に入退院窓口に 外来通院中の方は月の初回診察日に外来支払窓口に認定証を提示してください 2 限度額適用認定証 の申請手続きが事前にできなかった方 1 2 月の自己負担限度額に合わせ 請求書が発行されますので そのままお支払ください ( 保険適用外の費用がかかった場合は その費用も合算して請求書が発行されます ) 3 割負担の請求書が発行されますので そのままお支払ください 領収書 保険証 印鑑 被保険者名義の預金口座を準備の上 市区町村の国民健康保険課または勤務先などを通じて 払い戻しの手続きをしてください 支払額から高額療養費の自己負担限度額と保険適用外の費用を引いた金額が 3~ 4 か月後に払い戻されます 70 歳以上の方の場合 ( 自動的に負担が上限額に留められます ) 所得区分現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 外来 ( 個人ごと ) 12,000 円 1 か月の負担の上限額 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ) 1% 低所得者 ( 住民税非課税の方 ) Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) Ⅰ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 15,000 円 70 歳未満の方の場合 ( 上記の手続きが必要です ) 所得区分 1 か月の負担の上限額 3 か月以上ご負担いただいた方 ( 2) 年収約 1,160 万円 ~ の方 健保 : 標準報酬月額 83 万円以上の方国保 : 年間所得 ( 1) 901 万円超の方 252,600 円 +( 医療費 842,000 円 ) 1% 健保 : 標準報酬月額 53 万円以上 83 万円未満の方国保 : 年間所得 600 万円超 901 万円以下の方 167,400 円 +( 医療費 55 ) 1% 年収約 370~ 約 770 万円の方 健保 : 標準報酬月額 28 万円以上 53 万円未満の方国保 : 年間所得 210 万円超 600 万円以下の方 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ) 1% 健保 : 標準報酬月額 28 万円未満の方国保 : 年間所得 210 万円以下の方 57,600 円 住民税非課税の方 35,400 円 1 ここでいう 年間所得 とは 前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式 長期 ( 短期 ) 譲渡所得金額等の合計額から基礎控除 (33 万円 ) を控除した額 ( ただし 雑損失の繰越控除額は控除しない ) のことを指します ( いわゆる 旧ただし書所得 ) 2 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 4 注 ) 同一の医療機関等における自己負担 ( 院外処方代を含みます ) では上限額を超えないときでも 同じ月の複数の医療機関等における自己負担 (70 歳未満の場合は 2 万 1 千円以上であることが必要です ) を合算することができます この合算額が負担の上限額を超えれば 高額療養費の支給対象となります 5

4 オプジーボってどんな薬? がん細胞は免疫機能にブレーキをかけるがんになると T 細胞という免疫細胞が主役となって がん細胞を攻撃します PD-1 がん細胞 T 細胞 オプジーボはそのブレーキがかからないようにするオプジーボはT 細胞上のPD-1に結合し PD-1とがん細胞が産生するPD-L1との結合を阻止するお薬です これにより免疫機能 (T 細胞によるがん細胞への攻撃 ) にブレーキがかからないようにします オプジーボは がん細胞が免疫機能による攻撃から逃れるのをブロックするお薬で その作用メカニズムから抗 PD-1 抗体と呼ばれています しかし がん細胞は 免疫機能による攻撃を受けないように PD-L1という物質を作り出します PD-L1が T 細胞上のPD-1 受容体と結合すると がん細胞への攻撃を止めろ! という信号が発信されます このようにがん細胞は PD-L1を介して免疫機能にブレー T 細胞 PD-1 オプジーボ がん細胞 PD-L1 オプジーボ PD-1 T 細胞 キをかけ T 細胞の攻撃を止めることがわかってきました がん細胞への攻撃を止めろ! T 細胞によるがん細胞への攻撃 がん細胞 PD-L1 PD-1 T 細胞 6 7

5 モデルケース 1 1 サイクル (14 日間 ) オプジーボによる治療外来治療オ投与日 1サイクル (14 日間 ) 2サイクル (14 日間 ) オ繰プジーボ13 日間の休薬 オプジーボの薬剤費 (1 サイクル分 ) 1 回投与量は 体重 1kg 当り 3mg 高額療養費制度 医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合に その超えた金額を支給する制度です 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません P4~5 に高額療養費の事前手続きが掲載されています 手続きは事前手続きをお薦めします 例 100 万円の医療費で 窓口の負担 (3 割 ) が 30 万円かかる場合 窓口負担 30 万円 投与日プジーボ13 日間の休薬 体重 55kg のモデルケースの場合の 1 回投与量 55 3mg=165mg 1 回投与の薬剤費 ( モデルケース ) は 1,330,000 円 (a ) 医療費 100 万円 高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 =212,570 円 負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% =87,430 円 212,570 円を高額療養費として支給し 実際の自己負担額は 87,430 円となります 8 り返す例 2 回投与 (a 2 ) 1か月多数回該自己負担額 一時的な 79医療保険が負担 (7 割 ) 693,970 円自己負担額 104,030 円一時的な 79医療保険が負担 (7 割 ) 当753,600 円 薬剤にかかる費用のみを算出したもので 実際に窓口で支払う医療費は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 年齢所得区分 1 か月の負担の上限額 70 歳未満 70 歳以上 1 か月あたりの一時的な薬剤費の 年収約 1,160 万円 ~ の方 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅰ ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) 薬剤費総額 ( 自己負担割合 3 割の方 ) 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -55 ) 1% 年収約 370~ 約 770 万円の方 57,600 円住民税非課税の方 35,400 円現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 12,000 円 1か月あたりの ( 高額療養費支給額 ) ( 自己負担割合 1 割の方 ) 2,660,000 円 ,000 円 1 か月あたりの実際の負担額 ( 年齢 所得区分別自己負担限度額 ) 3 か月以上ご負担いただいた方 ( 1) 1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので 実際に窓口で支払う医療費 自己負担限度額 は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 9

6 オプジーボの薬剤費 (1 サイクル分 ) 1 回投与量は 体重 1kg 当り 3mg 体重 55kg のモデルケースの場合の 1 回投与量 55 3mg=165mg 1 回投与の薬剤費 ( モデルケース ) は 1,330,000 円 (a ) オ投与日医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合に その超えた金額を支給する制度です 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません P4~5 に高額療養費の事前手続きが掲載されています 手続きは事前手続きをお薦めします 例 プジーボモデルケース 2 オプジーボによる治療 1サイクル (14 日間 ) 2サイクル (14 日間 ) オ繰13 日間の休薬 高額療養費制度 窓口負担 30 万円 投与日プジーボ13 日間の休薬 100 万円の医療費で 窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合 医療費 100 万円 高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 =212,570 円 負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% =87,430 円 212,570 円を高額療養費として支給し 実際の自己負担額は 87,430 円となります 10 入院治療 1サイクル (14 日間 ) り返す 1 か月あたりの一時的な薬剤費の 2 回投与 (a 2 ) 年齢 70 歳未満 70 歳以上 薬剤費総額 ( 自己負担割合 3 割の方 ) 1 か月あたりの実際の負担額 ( 年齢 所得区分別自己負担限度額 ) 住民税非課税の方現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 所得区分 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅰ ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -55 ) 1% 57,600 円 35,400 円 15,000 円 ( 自己負担割合 1 割の方 ) 薬剤にかかる費用のみを算出したもので 実際に窓口で支払う医療費は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 年収約 1,160 万円 ~ の方 年収約 370~ 約 770 万円の方 1 か月の負担の上限額 1 か月あたりの ( 高額療養費支給額 ) 3 か月以上ご負担いただいた方 ( 1) 1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 例 1か月多数回該自己負担額 2,660,000 円 ,000 円 一時的な 79医療保険が負担 (7 割 ) 693,970 円自己負担額 104,030 円一時的な 79医療保険が負担 (7 割 ) 当753,600 円 薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので 実際に窓口で支払う医療費 自己負担限度額 は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 11

7 モデルケース 3 1 サイクル (21 日間 ) オプジーボによる治療 外来治療 プりジー20 日間の休薬 20 日間の休薬返ボすオプジーボの薬剤費 (1サイクル分) 1 回投与量は 体重 1kg 当り2mg 体重 55kgのモデルケースの場合の1 回投与量 55 2mg=110mg 1 回投与の薬剤費 ( モデルケース ) は 880,000 円 (a ) 高額療養費制度医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合に その超えた金額を支給する制度です 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています 手続きは事前手続きをお薦めします 例医療費 100 万円窓口負担 30 万円高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 =212,570 円負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% =87,430 円オ100 万円の医療費で 窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合 投与日 1 サイクル ( 21 日間 ) 2 サイクル ( 21 日間 ) 繰オプジーボ投与日212,570 円を高額療養費として支給し 実際の自己負担額は 87,430 円となります 12 2 回投与 (a 2 ) 1,760,000 円 ,000 円 薬剤にかかる費用のみを算出したもので 実際に窓口で支払う医療費は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 年齢所得区分 1 か月の負担の上限額 70 歳未満 70 歳以上 年収約 1,160 万円 ~ の方 年収約 370~ 約 770 万円の方 住民税非課税の方現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅰ ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) 薬剤費総額 ( 自己負担割合 3 割の方 ) 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -55 ) 1% 57,600 円 35,400 円 12,000 円 1か月あたりの ( 高額療養費支給額 ) ( 自己負担割合 1 割の方 ) 3 か月以上ご負担いただいた方 ( 1) 1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 例 1 か月あたりの一時的な薬剤費の 1 か月あたりの実際の負担額 ( 年齢 所得区分別自己負担限度額 ) 1か月多数回該当自己負担額 一時的な ,000 円 自己負担額 95,000 円 一時的な ,600 円 医療保険が負担 (7 割 ) 医療保険が負担 (7 割 ) 薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので 実際に窓口で支払う医療費 自己負担限度額 は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 13

8 モデルケース 4 1 サイクル (21 日間 ) オプジーボによる治療 入院治療 1 サイクル ( 21 日間 ) 2 サイクル ( 21 日間 ) 繰投りジ与ジ日ー20 日間の休薬 20 日間の休薬返ーボボす( 自己負担割合 1 割の方 ) オプ投与オプジーボの薬剤費 (1 サイクル分 ) 1 回投与量は 体重 1kg 当り 2mg オプ日 体重 55kg のモデルケースの場合の 1 回投与量 55 2mg=110mg 1 回投与の薬剤費 ( モデルケース ) は 880,000 円 (a ) 医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合に その超えた金額を支給する制度です 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません P4~5 に高額療養費の事前手続きが掲載されています 手続きは事前手続きをお薦めします 例 高額療養費制度 100 万円の医療費で 窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合 窓口負担 30 万円 医療費 100 万円 高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 =212,570 円 負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% =87,430 円 212,570 円を高額療養費として支給し 実際の自己負担額は 87,430 円となります 14 1 か月あたりの一時的な薬剤費の 薬剤費総額 ( 自己負担割合 3 割の方 ) 1 か月あたりの実際の負担額 ( 年齢 所得区分別自己負担限度額 ) 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -55 ) 1% 2 回投与 (a 2 ) 1,760,000 円 ,000 円 薬剤にかかる費用のみを算出したもので 実際に窓口で支払う医療費は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 年齢 70 歳未満 70 歳以上 住民税非課税の方現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 所得区分 年収約 1,160 万円 ~ の方 年収約 370~ 約 770 万円の方 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅰ ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) 1 か月の負担の上限額 57,600 円 35,400 円 15,000 円 1 か月あたりの ( 高額療養費支給額 ) 3 か月以上ご負担いただいた方 ( 1) 1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 例 1か月多数回該当自己負担額 一時的な ,000 円 自己負担額 95,000 円 一時的な ,600 円 医療保険が負担 (7 割 ) 医療保険が負担 (7 割 ) 薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので 実際に窓口で支払う医療費 自己負担限度額 は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 15

9 ヤーボイってどんな薬? がん微小環境 * の 免疫機能へのブレーキ を解除 免疫機能の活性化を持続する 免疫機能は 体の中に入った病原菌やウイルスを 異物 と認識して攻撃します がん細胞も同様に 異常な細胞 と認識されて T 細胞という免疫細胞が司令塔となって攻撃します この がん細胞 = 異物 という情報をT 細胞に伝えるのが抗原提示細胞です 抗原提示細胞の表面にある CD80/86という分子と CTLA-4が結合すると CTLA-4は攻撃を止めるように T 細胞に伝えてしまいます これが 免疫機能へのブレーキ となります T 細胞 がん細胞 CD80/86 CTLA-4 がん細胞 ヤーボイは 免疫機能へのブレーキ を解除して 免疫機能の活性化を持続するお薬です 抗原提示細胞 T 細胞 *: がん微小環境がん細胞を取りまく周囲の環境のこと ( 本ページでは T 細胞 抗原提示細胞など ) 攻撃を開始したT 細胞には 自ら攻撃を終了する機能もあります その役割を担うのが T 細胞上に発現するCTLA-4と呼ばれる分子です 16 ヤーボイ なお T 細胞にはいくつかの種類があり その一つに制御性 T 細胞 ティーレグ (Treg) があります Tregは免疫機能による攻撃が過剰にならないように調整する役割があります ヤーボイは Tregの機能を低下させたり がん組織中の Treg の数を減らすことで さらにがんに対する攻撃力を高めると考えられています 17

10 モデルケース 5 1サイクル (21 日間 ) ヤーボイによる治療 外来治療 1サイクル (21 日間 ) 2 サイクル (21 日間 ) 3 サイクル (21 日間 ) 4 サイクルヤヤヤーーーーボボボボイ20 日間のイ20 日間のイ20 日間のイ投投投投治療終了与休薬与休薬与休薬与日日日日ヤーボイの薬剤費 (1サイクル分) 1 回投与量は 体重 1kg 当り3 mg 体重 55kgのモデルケースの場合の1 回投与量 55 3mg=165 mg 1 回投与の薬剤費 ( モデルケース ) は 1,940,000 円 (a ) 高額療養費制度医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合に その超えた金額を支給する制度です 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています 手続きは事前手続きをお薦めします 例 100 万円の医療費で 窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合例 ヤ 窓口負担 30 万円 医療費 100 万円 高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 =212,570 円 負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% =87,430 円 212,570 円を高額療養費として支給し 実際の自己負担額は 87,430 円となります 18 薬剤にかかる費用のみを算出したもので 実際に窓口で支払う医療費は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 70 歳未満 70 歳以上 1 か月あたりの一時的な薬剤費の 1 か月あたりの実際の負担額 ( 年齢 所得区分別自己負担限度額 ) 年収約 1,160 万円 ~ の方 年収約 370~ 約 770 万円の方 住民税非課税の方現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅰ ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) 薬剤費総額 ( 自己負担割合 3 割の方 ) 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -55 ) 1% 2 回投与 (a 2 ) 3,880,000 円 1,164,000 円 38 年齢所得区分 1 か月の負担の上限額 57,600 円 35,400 円 12,000 円 1か月あたりの ( 高額療養費支給額 ) ( 自己負担割合 1 割の方 ) 3 か月以上ご負担いただいた方 ( 1) 1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 1か月多数回該当自己負担額 一時的な 1,164,000 円 1,04 自己負担額 116,000 円 一時的な 1,164,000 円 1,119,600 円 医療保険が負担 (7 割 ) 医療保険が負担 (7 割 ) 薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので 実際に窓口で支払う医療費 自己負担限度額 は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 19

11 モデルケース 6 1サイクル (21 日間 ) ヤーボイによる治療 入院治療 1サイクル (21 日間 ) 2 サイクル (21 日間 ) 3 サイクル (21 日間 ) 4 サイクルヤヤヤーーーーボボボボイ20 日間のイ20 日間のイ20 日間のイ投投投投治療終了与休薬与休薬与休薬与日日日日ヤーボイの薬剤費 (1サイクル分) 1 回投与量は 体重 1kg 当り3 mg 体重 55kgのモデルケースの場合の1 回投与量 55 3mg=165 mg 1 回投与の薬剤費 ( モデルケース ) は 1,940,000 円 (a ) 高額療養費制度医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合に その超えた金額を支給する制度です 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています 手続きは事前手続きをお薦めします 例 100 万円の医療費で 窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合例 ヤ 窓口負担 30 万円 医療費 100 万円 高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 =212,570 円 負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% =87,430 円 212,570 円を高額療養費として支給し 実際の自己負担額は 87,430 円となります 20 2 回投与 (a 2 ) 薬剤費総額 ( 自己負担割合 3 割の方 ) 薬剤にかかる費用のみを算出したもので 実際に窓口で支払う医療費は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります 年齢 70 歳未満 70 歳以上 1 か月あたりの一時的な薬剤費の 現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅰ ( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 低所得者 ( 住民税非課税の方 )Ⅱ ( Ⅰ 以外の方 ) 1か月あたりの ( 高額療養費支給額 ) ( 自己負担割合 1 割の方 ) 1 か月あたりの実際の負担額 ( 年齢 所得区分別自己負担限度額 ) 1一時的な 1,164,000 円医療保険が負担 (7 割 ) 1,04自己負担額 116,000 円一時的な 1,164,000 円医療保険が負担 (7 割 ) 当1,119,600 円自己負担額 薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので 実際に窓口で支払う医療費 自己負担限度額 は 治療内容や利用できる医療 福祉サービスによって異なります か月多数回該( 1) 所得区分 1か月の負担の上限額 3か月以上ご負担いただいた方 年収約 1,160 万円 ~ の方 年収約 370~ 約 770 万円の方 住民税非課税の方 3,880,000 円 1,164,000 円 ,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -55 ) 1% 57,600 円 35,400 円 15,000 円 1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が 3 か月以上ある場合は 4 か月目から 多数該当 という扱いになり 自己負担限度額が軽減されます 21

12 こんな仕組みもあります 世帯合算 MEMO お一人の一回分の窓口負担では 高額療養費の支給対象とはならなくても 複数の受診や同じ世帯にいる他の方 ( 同じ医療保険に加入している方に限ります ) の受診について窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を1 か月 ( 暦月 ) 単位で合算することができます その合算額が一定額を超えたときは 超えた分を高額療養費として支給します ただし 70 歳未満の方の受診については 2 万 1 千円以上の自己負担のみ合算されます 被保険者A 被扶養者30,000 円 ( 医療費 :100,000 円 ) A 甲病院自己負担額 60,000 円 ( 医療費 :200,000 円 ) 乙薬局自己負担額 24,000 円 ( 医療費 :80,000 円 ) 丙病院自己負担額 世帯合算 世帯合算後の負担額 60,000 円 +24,000 円 +30,000 円 =114,000 円 高額療養費の支給対象となる 限度額適用認定証がある場合 一度に用意する費用が安くて済む 一定限度額 ( 約 9 万円 ) を支払い 入院される方 高額療養費の請求 病院 高額療養費 ( 約 21 万円 ) の支給 加入する医療保険 100 万円の医療費で 窓口負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合医療保険から事前に限度額適用認定証を発行してもらうと 医療機関の窓口での支払いを負担の上限額にとどめることができます 70 歳以上の方は 限度額適用認定証がなくても 自動的に窓口での支払が負担の上限額までにとどめられます ( 低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です ) 22 23

知っておきましょう!窓口負担の豆知識

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