救急症例あれこれ

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さやあくや
5 years ago
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1 2013 年夏特徴的な症例高松赤十字病院救急科伊藤辰哉

2 熱中症

3 熱中症の定義暑熱環境下にさらされるあるいは運動などによって体の中でたくさんの熱を作るような条件下にあった者が発症し体温を維持するための生理的な反応より生じた失調状態から全身の臓器の機能不全に至るまでの連続的な病態

4 日本での傾向スポーツ労働中の発生は若年中壮年で多い日常生活での発生は高齢者で多い重症例は高齢者で多い冷房等不使用で重症例の発生しやすい寝たきり等は注意が必要

5 熱中症の分類 Ⅰ 度 : 四肢や腹筋などに痛みをともなった痙攣または失神 ( 数秒間程度なもの ) Ⅱ 度 : めまい感疲労感虚脱感頭重感 ( 頭痛 ) 失神吐き気嘔吐などのいくつかの症状が重なり合って起こる Ⅲ 度 : 意識障害おかしな言動や行動過呼吸ショック症状などが Ⅱ 度の症状に重なり合って起こる以前は日射病熱けいれん熱疲労熱射病

6 治療まずは水分補給と体温コントロール経口摂取困難であれば輸液意識障害けいれんがあれば挿管考慮高体温の時間が長いと高次脳機能障害を生じる

7 2013 年夏 (6 月 8 月 ) 救急搬送合計 20 例 ( 疑い症例はもっと多い ) 入院 10 例帰宅 10 例 6 月 2 例 7 月 7 例 8 月 11 例意識障害が伴った症例は6 例 (30%) 意識が回復しなかったもの1 例 (5%)

8 症例 1 82 歳女性生来健康でかかりつけ医無し最低気温 28 午前 8 時頃意識がない状態で発見エアコン未使用前日最高気温 38.6

9 来院時意識レベル JCS300 GCS 1V1M1 血圧 70 台脈拍 140 台体温測定不能 43 以上は測定不能全身濡れタオル + 冷房 Max で 30 分後に体温 42.5 頭部骨盤 CT で有意な感染所見無し WBC FDP D ダイマー PCT3+ APACHEⅡ スコア 42 点 (85%)

10 救急外来 Tips1 意識障害が生じる熱中症は重症である熱射病 Ⅲ 度熱中症臓器障害を生じる熱中症は重症である DICを生じた熱中症は重症である上記全てを満たす熱中症は死亡率が高い

11 救急外来 Tips2 意識障害のある GCS 8 点以下の患者は挿管適応である (JATEC) APACHE スコアは現在 Ⅳ まである重症度判定基準である予測死亡率も算定できる他に SOFA スコア SAPS(Ⅲ まである ) スコアなどがある

12 救急外来 Tips3 プロカルシトニンは感染症の重症度判断に使用できる感染が無くても重度の熱傷や熱中症で上昇する全身の炎症性の病態で上昇する数値の推移で治療効果を判定するそのときの値は必ずしも病勢を反映しない

13 プロカルシトニンの擬陽性新生児 ARDS 急性熱帯熱マラリア全身性真菌感染症重症外傷外科的侵襲重度熱傷熱中症化学性肺炎成人型スティル病ホルモン産生腫瘍サイトカインストーム

14 入院後経過けいれんはバルプロ酸でコントロール自発開眼 (+) も発語無し ( 呻りのみ ) 入院 3 日目に経管栄養開始 10 日目の頭部 CT では明らかな脳萎縮はまだ見られない入院 14 日目に誤嚥 (+)

15 転帰意識の回復は一度も見られなかった嚥下咳嗽反射は著しく低下し誤嚥を繰り返した入院 47 日目に転院となった

16 症例 2 85 歳女性 ADL は自立も認知症の夫と 2 人暮らし最高気温 36.3 最低気温 27.0 午後 8 時過ぎ自宅で倒れているところを発見されたエアコン未使用

17 来院時意識レベル JCS 300 血圧 50 台脈拍 120 台体温 41.5 靴下 3 枚厚着の状態 WBC 正常 D ダイマー翌日 WBC 乳酸循環不全で顕在化しなかっただけ? APACHEⅡ 47 点 (85%)

18 入院後経過入院後低体温療法を施行入院後けいれん出現したがバルプロ酸にてコントロール MRI で脳梗塞判明脱水によるもの入院 4 日目に発語出現入院 5 日目に経管栄養開始入院 20 日目経口摂取開始

19 転帰軽い見当識障害は残るも意識は回復した入院 43 日目に転院となった

20 症例 1 と 2 のまとめ共に JCS300 APACHEⅡ40 点以上の重症熱中症であった共に FDP や D ダイマー PCT の高値が続いた症例 1 は体温測定不能 ( 予後不良だった ) 症例 2 は低体温療法施行 ( 予後良好だった )

21 ACS 急性心筋梗塞と不安定狭心症

22 2013 年 6 月 9 月救急搬送合計 22 例 ( 紹介 10 例 ) 6 月 6 例 7 月 6 例 8 月 6 例 9 月 4 例 1 例救急外来で死亡 (4.5%) 気管挿管 3 例 IABP4 例 PCPS2 例

23 2012 年の ACS 1 年で42 例 1 月 1 例 2 月 4 例 3 月 1 例 4 月 3 例 5 月 2 例 6 月 5 例 7 月 5 例 8 月 3 例 9 月 3 例 10 月 4 例 11 月 7 例 12 月 4 例意外に寒い時期は少ない暑くなる頃寒くなる頃が要注意

24 年間の推移月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月

25 症例 1 40 歳男性 174.5cm 67Kg 前日より胸痛を訴えていた朝職場でうめき声を上げて倒れた病院到着時心停止状態心電図は心室細動 ( 難治性 ) PCPS 挿入しPCI 前日最高気温 33 当日最低気温 25

26 IABPを挿入 LAD#6totalのAMI 確定再環流後脳低体温療法施行多臓器不全が進行し 2 日後に死亡卒倒からPCPS 確立まで1 時間ほどかかった

27 症例 2 65 歳男性 172cm 69Kg 喫煙 60 本 x45 年畑仕事中に胸痛出現病院到着時心電図でⅠ avlでst 上昇血圧 160 台 CTで大動脈解離否定当日最低気温 23 最高気温 33

28 CAG-PCI へ #9total の AMI #9 と同時に #6 も PCI 施行入院 4 日目立位歩行可能となり一般病棟へ入院 13 日目独歩退院

29 ACS のまとめ ACS は死ぬ病気である発症 12 時間以内だと再環流の適応病院到着より 90 分以内 (30 分以内?) が推奨 CAG の結果で PCI ではなく CABG となることがある ( この夏も 1 例有り )

30 Stroke

31 2013 年 6 月 9 月の Stroke 合計 37 例 ( 出血 13 例梗塞 24 例 ) 6 月 9 例 ( 出血 4 例梗塞 5 例 ) 7 月 11 例 ( 出血 5 例梗塞 6 例 ) 8 月 11 例 ( 出血 2 例梗塞 9 例 ) 9 月 6 例 ( 出血 2 例梗塞 4 例 )

32 t-pa 使用 3 例気管挿管 ( 人工呼吸管理 )5 例手術施行 7 例 ( 血腫除去クリッピングコイリング )

33 2012 年の脳梗塞 1 年で66 例 1 月 6 例 2 月 8 例 3 月 5 例 4 月 4 例 5 月 9 例 6 月 5 例 7 月 9 例 8 月 5 例 9 月 4 例 10 月 5 例 11 月 5 例 12 月 3 例夏場も意外に多い脱水?

34 年間の推移月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月

35 2012 年の脳出血 1 年で43 例 1 月 3 例 2 月 3 例 3 月 10 例 4 月 3 例 5 月 2 例 6 月 3 例 7 月 2 例 8 月 6 例 9 月 2 例 10 月 2 例 11 月 4 例 12 月 3 例寒さが緩んできた時が多い?

36 年間の推移月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月

37 症例 1 53 歳男性 171cm 70Kg 突然の左片麻痺自覚し発症 1 時間後に救急外来受診 NIHSS4 点 MRIにてラクナ梗塞と診断発症 2 時間 40 分後にt-PA 投与

38 NIHSS とは脳卒中の重症度スケールである最大 42 点 26 点以上は rt-pa の慎重投与項目

39 t-pa 投与後 NIHSSは4 点から1 点に改善翌日にはNIHSSは0 点ほぼ症状消失入院 3 日目に一般病棟へ入院 11 日目に独歩退院

40 t-pa は発症から 4 時間 30 分以内で適応有り頭部 CT MRI 画像は脳外科医が遠隔診断可能 24 時間脳神経外科医の On-Call あり毎週火曜日と水曜日は脳神経外科医が ICU にいます

41 ヘビ ( マムシ ) 咬傷

42 2005 年 2013 年全 13 症例 ( 今年も 1 例 ) 5 月 1 例 7 月 3 例 8 月 5 例 9 月 5 例意外に夏に多い

43 治療創部の洗浄感染予防抗生物質 + 破傷風トキソイド毒素の広がりを確認入院が必要臓器不全を起こさないように輸液が必要当院でも1 例死亡

44 尿路結石

45 2012 年の尿路結石 87 例 1 月 8 例 2 月 2 例 3 月 2 例 4 月 5 例 5 月 8 例 6 月 6 例 7 月 7 例 8 月 17 例 9 月 15 例 10 月 7 例 11 月 8 例 12 月 2 例夏は増える傾向にある

46 注意点 NSAIDs がよく効く腎障害の有無を確認必要に応じて泌尿器科紹介

Heatstroke STUDY2010 中間報告

Heatstroke STUDY2010 中間報告平成 24 年 6 月 29 日 16:~18: 大手町 First Square Conference Room A 第 1 回熱中症対策に関する検討会 Heatstroke STUDY21 と今後の活動計画について厚労省熱中症対策に関する検討会日本救急医学会熱中症に関する委員会 1 Heatstroke STUDY21 調査要請全国救命救急センター 227 指導医指定施設 11 ( 救命センター