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くにひとうとだ
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1 日本腹部救急医学会雑誌 34(6): ,2014 特集 : 門脈ガス血症と腸管気腫症の治療手術のタイミングを含めて門脈ガス血症腸管気腫症 20 例の検討からまとめたフローチャート杉本医療法人彩樹守口敬任会病院外科 1) 2), 特定医療法人あかね会土谷総合病院外科聡 1), 鄭賢樹 1), 島田守 1), 李喬遠 1), 高山昇一 1), 竹原寛樹 2) 1), 岡博史要旨 : 腹部救急の現場において, 門脈ガス血症と腸管気腫症は CT の汎用にて発見頻度が増えているしかし手術が必要で時に重篤な経過をたどるものがある一方で, 保存的に加療可能な症例にも遭遇する治療予後に重要となるのは腸管壊死の有無である対象は当院で経験した門脈ガス血症もしくは腸管気腫症 20 例で, 受診時の身体所見血液検査所見画像診断についてまとめたさらに腸管虚血群腸管非虚血群の 2 群に分け, 病態血液検査所見について検討を行い, これらの結果を踏まえて当院で診療の際に役立ているフローチャートを提示した診断に迷う際には腹腔鏡検査が侵襲も少なく適していると考えられた索引用語門脈ガス血症, 腸管気腫症, 腸管虚血はじめに門脈ガス血症 (Hepatic portal venous gas: 以下, HPVG) は腸管壊死で認められる重篤かつ予後不良の徴候とされ, 緊急手術適応の一つの指標とされてきた一方, 腸管気腫症 (pneumatosis cystoides intestinalis: 以下,PCI) は腸管壁内に多数の含気性小囊胞が集簇して発生する病態で, これも壊死を含めた腸管損傷に関与するとされているいずれも比較的まれな病態であるが腹部救急の現場では CT の汎用にて発見頻度が増えているとされているしかし報告が増えるにつれ, 実際にはこれらの病態は画像上診断に基づく表現型であり, その原因となる病因本態にはさまざまなものがあると考えられる治療予後において大きなポイントとなるのは腸管壊死の有無であり, これをいかに早期に発見判断するかにかかっている逆に言えば腸管壊死を否定できれば保存的加療が可能になる症例も多い今回われわれは当院で経験した HPVG および PCI について検討し, 当院で実診療において役立てているフローチャートを提示する Ⅰ. 対象と方法 2008 年 5 月から 2012 年 12 月までの間に当院で経験した HPVG および PCI の 20 例について検討したまたこれら 20 例を,1 腸管虚血群と2 腸管非虚血群に分類した ( 図 1) 手術を施行した 12 例のうち, 絞扼解除や腸管切除を行ったものを1, 試験開腹のみで腸管虚血を認めなかったものを2と考えたまた保存療法を行った 8 例については, 保存療法を選択したが死亡したものを1, 保存療法のみで改善したものを2 と考えた発症様式血液生化学所見治療内容転帰について検討を行い, フローチャートを作成した Ⅱ. 結果当院で経験した 20 例についてまとめた ( 表 1) 男性 11 例, 女性 9 例平均年齢は 72.0(±11.7(38 ~ 87)) 歳既往には一症例に重複するものもあるが, 慢性腎不全 6 例 ( 維持透析を行っている 5 例を含む ), 糖尿病 3 例, 陳旧性脳梗塞 3 例, 心房細動 1 例, 大動脈炎症候群 1 例を認めている内服薬は抗凝固薬を内服しているものが 5 例,αグルコシダーゼ阻害剤を内服しているものが 3 例であった来院時の主訴は, これも症例によっては重複するが, 腹痛が最も多く 12 例 (60.0%), 以下嘔吐 3 例 (15.0%), 吐下血 3 例 (15.0%) と続く ( 表 2) スクリーニングで偶発的に発見された無症候性も 1 例認めている腹膜刺激症状については腸管虚血群では 9/10 例で陽性であった (p=0.0003) 来院時の身体所見では, ショックバイタルを呈したものが 6 例 (30.0%), 腹膜刺激症状を認めたものが 10 例 (50.0%) であったが,38 以上の発熱を呈した症例は認めなかった来院時の血液検査所見では, 白血球 >10,000/μL を呈した症例が 8 例 (42.1%) を認めている一方で, 平均白血球数は 8,884(±4,324)/μL と正常範囲内であった平均 CRP 値については 9.51 (±14.0)mg/dL,CRP>20mg/dL と著高を示した症例は 3 例 (15.7%) であった CK 平均値は 168.5(± 246.4)IU/L と正常範囲であった動脈血液ガス所見における ph について ph<7.35 を進行した acidemia の評価とし, 初診時に検査を行 1147

2 表 1 20 例の内訳性齢日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014 図 1 腸管虚血の有無についての分類別年主訴既往 etiology 手術の有無透析 HPVG 腸管虚血転帰女 71 嘔気嘔吐重症感染性腸炎イレウス感染性腸炎 (+) 女 86 腹痛下血結核ラクナ梗塞憩室胃潰瘍? (+) 女 72 下血胆囊炎弁膜症回盲部潰瘍? (+) (+) 女 68 腹部膨満感糖尿病高血圧イレウス (+) 男 79 腹痛慢性腎不全高血圧 HCV 喘息イレウス (+) (+) (+) 女 80 incidental 不明 AP(PCI) 前立腺癌 ( ホルモン男 75 腹痛嘔気嘔吐不明 (+) (+) 療法 ) 高血圧女 87 腹部膨満感低 Na 腎盂腎炎アルツハイマー不明便秘? 女 69 腹痛パーキンソン便秘胃潰瘍? (+) 男 75 腹痛 OMI DM LK RA 腸間膜血栓 (+) (+) 男 56 嘔吐吐血肝硬変 ( アルコール ) 肝不全腸管壊死 ( 詳細不明 ) (+) (+) 死亡意識障害呼吸高血圧糖尿病緑内障 ( 全盲 ) 慢男 79 腸管壊死 ( 詳細不明 ) (+) (+) (+) 死亡苦性腎不全高血圧貧血心不全下血大動脈女 66 腹痛 NOMI or SMA 血栓 (+) (+) (+) 炎症候群男 54 腹痛慢性腎不全腸管壊死 ( 詳細不明 ) (+) (+) (+) (+) 男 83 腹痛慢性腎不全 NOMI or SMA 血栓 (+) (+) 死亡男 76 腹痛膀胱癌術後回腸導管絞扼性イレウス (+) (+) (+) 死亡男 74 腹痛慢性腎不全 NOMI or 腸間膜血栓 (+) (+) (+) (+) 慢性腎不全子宮体癌術後囊胞腎女 80 腹痛 NOMI or SMA 血栓 (+) (+) (+) S 状結腸憩室便秘男 38 腹痛 AMI 急性虫垂炎 DM NOMI (+) (+) (+) 男 73 腹痛 CRF af emphysema NOMI (+) (+) (+) 死亡いえた 18 例において両群間で比較を行ったところ p=0.043 であったまたプロカルシトニンについては同様に 10 例で検討したが,2.0ng/mL 以上を陽性所見としたところ p=0.016 であったスクリーニング的に施行された下部消化管内視鏡検査で偶発的に見つかった症例を除き 19 例はいずれも CT で診断を行い, そのうち 11 例については造影 CT を撮影していた CT および下部内視鏡検査で PCI のみを呈した症例は 4 例 (20.0%) で,HPVG を呈したものは 16 例 (80.0%) であった HPVG は全例 PCI を伴っており,HPVG のみを呈する症例は認めなかった腹水については 12 例 (60.0%),Free air については 6 例 (30%) の症例で認めた腸管虚血の有無に関して CT 上で,PCI や HPVG に付随する所見として, 腹水の有無や腹腔内 free air について検討したが, 有意なものはなかった発症から診断に至るまでの平均時間は 14.3 時間であった手術例は 12 例, 非手術例は 8 例であった手術例の 12 例のうち, 試験開腹腹腔鏡検査のみの症例は 1148

3 表 2 20 例の初診時所見日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014 主訴血液検査所見腹痛嘔吐吐下血腹部膨満感意識レベル低下無症候 12 例 (60.0%) 3 例 (15.0%) 3 例 (15.0%) 2 例 (10.0%) 1 例 (5.0%) 1 例 (5.0%) 平均白血球数白血球上昇 (>10,000) 平均 CRP 値 CK 平均値 (~ 200) CRP>20 を呈した症例 8,884(±4,324) 8 例 (42.1%) 9.51(±14.0) 168.5(±246.4) 3 例 (15.7%) 身体所見 shock vital 発熱 (>38.0 ) 腹膜刺激症状 6 例 (30.0%) 0 例 (36.4 ) 10 例 (50.0%) 6 例, 絞扼解除を含む腸切除などの手術を行った症例は 6 例であった手術を行った症例のうち 1 例については術後に敗血症をきたして死亡している非手術例については, 保存療法で軽快したものが 4 例, 死亡例が 4 例であった死亡例 4 例における保存療法選択の理由は, 全身状態が極度に悪い症例や, 患者家族の拒否など, 患者背景に依るものであった症例全体での死亡例は 5 例 (25%) であった Ⅲ. 考察門脈ガス血症や腸管気腫症は, 従来は予後不良の兆候とされてきたが, 報告が増えるにつれ必ずしも重篤な経過をたどらずに, 保存療法で改善する症例も散見される重症化するポイントとなるのは腸管虚血の有無である今回検討した腸管虚血群の病因については,NOMI やこれに準ずる腸間膜虚血を呈する病態がほとんどであった NOMI のリスクの一つが透析であり, 当院が透析施設併設の救急診療体制をとっている病院であるため, 症例が集積された可能性があるまた NOMI 自体が HPVG を呈する代表的な疾患であると報告されている 1) 一方で腸管非虚血群においては, 従来から HPVG の発生機序として言われてきた, 腸管粘膜 2) の損傷腸管内圧の上昇ガス産生菌の門脈内移行に準じていると思われた腸管虚血を伴わずに, 保存的に改善し得た症例の報告は散見される 3)~ 7) 初診時の身体所見については腸管虚血群において腹膜刺激症状を有意に呈していた腹部所見は主観的な因子を含むために数値化することはなかなか困難であるが, それでも腹膜刺激症状を伴う HPVG や PCI は緊急性の高い病因を念頭に置くべきと思われる金丸ら 8) も最終的には腹部理学所見の正確な把握が重要としている血液検査所見については,CPK や LDH が高値を示す症例があるとの報告はあるが 8), 今回の検討では平均値で見ると必ずしも高値を呈するとは言えない発症から診断までの平均時間が短かったことと, 維持透析を行っていた患者の割合が多かったことを踏まえると, 血液検査の炎症所見が顕在化する前に診断治療が行われた可能性や炎症所見が上昇しにくい対象が含まれていた可能性がある木戸川らは動脈血液ガス所見における Base Excess において-3.0mmol/L 以下を腸管全層壊死の可能性を示唆する所見としてあげている 9) が今回の検討では非腸管壊死群で-8.3mmol/L を認めたケースもあり,BE で腸管壊死を判定するのは難しいと感じられたその一方で今回の検討では動脈血液ガス予見における ph とプロカルシトニンについては, 腸管壊死と相関があると思われた画像所見においては,Wiesner ら 10) は,PCI と HPVG の両者を合併した場合には, 高率に死亡したと報告しているまた Peloponissios ら 11) は, 両者の合併は腸管壊死が原因と考えられるため, 緊急手術の適応であるとしている今回の検討では, 腸管壊死群は全例 HPVG を認めたのに対し, 非腸管壊死群では 6/10 例 (60.0%) にとどまり, これらの報告と同様の傾向があるものと思われた腸管壊死を診断には造影 CT の有用性は高いが, 一方で腎機能を障害する危険もあるしかし最近は症例の集積に伴い, 単純 CT で PCI や HPVG を発見疑った場合には, できる限り造影 CT を追加するように努めている今回検討した 20 例のうち, 全身麻酔下に手術を行ったのは 12 例で, その半数に相当する 6 例は試験開腹および腹腔鏡検査のみで手術を終えている当院では HPVG や PCI に対しては積極的に腹腔鏡検査や単孔式手術に取り組みつつある腸管壊死を確信している場合を除き, 単項式手術で可能な限り進め, 腹腔内の癒着や腸管の拡張を伴い, 操作に難渋する時にはポートを追加することや開腹移行も考慮する当院における PCI や HPVG に対する診断治療フ 1149

4 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014 図 2 診断治療フローチャートローチャートについて若干解説する ( 図 2) 画像診断で PCI や HPVG を疑いつつも全身状態が安定しているときには血液検査, 特に動脈血液ガス所見を参考にする SIRS 診断基準厚生労働省の DIC 診断基準も参考に診断の補助としているこれらの動脈血液ガス所見その他血液検査所見がほぼ正常の場合には経過観察とし,24 ~ 48 時間ほどの経過をみて増悪がない場合には消化管精査を行っていく経過観察中に腹部所見の増悪新規出現, 血液生化学所見の増悪を認めた場合には積極的に腹腔鏡検査を行っている結語門脈ガス血症 (HPVG) および腸管気腫症 (PCI) を呈した 20 例を経験したこれらの疾患の診断に際しては腹部所見 CT 動脈血液ガス所見が有用であると思われた診断に迷うケースについては, 現段階では腹腔鏡検査が妥当と考えられ, これらを踏まえたうえで当院におけるフローチャートを提示した今後もさらなる症例数を重ねて, 診断から治療の流れの精度を上げていく必要性があると思われた参考文献 1) 森崎智仁 : 腸管気腫をともなう一過性虚血性小腸炎が原因と推察された門脈ガス血症の 1 例. 日消誌 2010; 107: )Liebman PR, Patten MT, Manny J, et al: Hepatic portal venous gas in adults: etiology, pathophysiology and clinical significance. Ann Surg 1978; 187: ) 渡邉照彦 : 術前に診断し得ず, 手術に至った腸管気腫性囊胞症 (PCI) の一例. 診断と治療 2009;97: ) 須田浩晃 : 腸管気腫性胞症に S 状結腸捻転を合併した 1 例.Progress of Digestive Endoscopy 2010;76: ) 小原浩 : 重症急性 B 型肝炎経過中に腸管気腫性囊胞症を合併した 1 例. 日消誌 2011;108: ) 吉澤寿 : トリクロロエチレンばく露歴を有し高圧酸素療法が奏効した腸管気腫性囊胞症の 1 例.JJpn Health Sci 2005;8: ) 加藤秀章 : アネトールトリチオン投与中シェーグレン症候群患者に認められた腸管気腫性囊胞症の 1 例. 日消誌 2005;102: ) 金丸仁, 横山日出太郎, 白川元昭, ほか : 門脈ガス血症の手術適応本症 12 例の経験から. 日消外会誌 2002;35: 日消外会誌 2002;35: ) 木戸川秀生, 伊藤重彦, 鬼塚幸治, ほか : 門脈ガス血症における保存的治療の適応に関する検討. 日消外会誌 2011;44: )Wiesner W, Mortele KJ, Glickman JN, et al: Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlation of CT findings with severity of ischemia and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: )Peloponissios N, Halkic N, Pugnale M, et al: Hepatic portal gas in adults: review of the literature and presentation of a consecutive series of 11 cases. Arch Surg 2003; 138: 論文受付同受理平成 26 年 7 月 5 日平成 26 年 9 月 16 日 1150

5 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014 A Diagnostic and Treatment Flow Chart for Hepatic Portal Venous Gas or Pneumatosis Cystoides Intestinalis Satoshi Sugimoto 1), Chong Hyonsu 1), Mamoru Shimada 1), Kyo-Won Lee 1), Shoichi Takayama 1), Hiroki Takehara 2), Hiroshi Oka 1) Department of General surgery, Moriguchi Keijinkai Hospital 1) Department of Surgery, Tsuchiya General Hospital 2) HPVG(Hepatic portal venous gas)or PCI(pneumatosis cystoides intestinalis)is frequently seen in the scene of abdomen emergency, because of wide use of CT scan. But some case can be treated conservatively, while there are some cases surgical treatment is required. In this report, we retrospectively evaluated physical findings, blood chemical findings, and diagnostic imaging of 20 patients with HPVG or PCI. Patients are divided two groups by the existence of intestinal tract ischemia. We study morbidity and blood chemical findings in two groups, the existence of an intestinal tract necrosis seems the most important in decision of treatment and in prognosis and we presented diagnostic and treatment flow chart. The laparoscopic examination is considered suitable for less invasive treatment, when wavering in diagnosis. 1151

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