日外科系連会誌 38(1):16 20,2013 原著非閉塞性腸間膜虚血症の検討相澤病院外科高橋祐輔岸本浩史笹原孝太郎吉福清二郎沖一匡内容要旨目的 : 非閉塞性腸間膜虚血症 (Non occlusive mesenteric ischemia: 以下 NOMI) の臨床的特徴から, 手術の絶対

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そうりんひめい
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1 日外科系連会誌 38(1):16 20,2013 原著相澤病院外科高橋祐輔岸本浩史笹原孝太郎吉福清二郎沖一匡内容要旨目的 : 非閉塞性腸間膜虚血症 (Non occlusive mesenteric ischemia: 以下 NOMI) の臨床的特徴から, 手術の絶対適応となる腸管全層壊死の早期発見の可能性について検討をした. 対象および方法 : 2006 年 1 月から2011 年 8 月までに腹部造影 CT 検査および手術所見からNOMIと診断され腸管切除が施行された11 例を対象とした.11 例を病理組織学的に, 腸管粘膜壊死群と腸管全層壊死群に分類し, それぞれ臨床検査所見, 転帰などについて検討した. 結果 : 平均年齢は78 歳で11 例中, 在院死は1 例であった. 腸管全層壊死群は腹膜刺激症状を呈しやすく, 血液検査上はCRP 値が高値を示す傾向にあり, 腸管全層壊死症例の早期発見の手がかりになりうると思われた. 結語 :NOMI11 例について検討を行い, 文献的考察を加えて報告した. 索引用語 : 非閉塞性腸間膜虚血症,NOMI 緒言 NOMIはしばしば診断に難渋し, 治療が遅れることで致死的な状態になりうる疾患であり, 本邦報告例での死亡率は21~56% とされている 1)2). NOMIの診断, 治療に関しては様々な報告がされているが, 一定の治療指針は定まっていないのが現状である. 今回われわれは, 当院で経験した NOMI 症例について臨床的検討を行ったため, 若干の文献的考察を加えて報告する. 対象および方法 2006 年 1 月から2011 年 8 月までの間にICDコードK550( 腸壊死 ) で登録された入院患者 45 例のうち, 腹部造影 CT 検査にて主要血管に閉塞がなく, 手術で腸管虚血もしくは壊死を認めて腸管切除が施行された11 例を対象とした. 11 例を病理組織学的に粘膜壊死群 (A 群 ) と全受付 :2012 年 9 月 13 日, 採用 :2012 年 11 月 22 日連絡先高橋祐輔長野県松本市本庄相澤病院外科層壊死群 (B 群 ) に分類した. なお粘膜壊死は粘膜固有層にゴースト化した腺管を認める症例, 全層壊死は固有筋層の構造が一部でも失われている症例とした.A 群,B 群間で主訴や併存疾患, 理学的所見, 初診時血液検査所見, 転帰について臨床的検討を行った. 有意差検定にはMann-Whitney のU 検定を用い, 有意水準を5% 未満とした. 結果症例の年齢, 性別, 主訴, 基礎疾患をA 群 ( 粘膜壊死群 ),B 群 ( 全層壊死群 ) に分けてTable 1 に示す. 全症例の平均年齢は78 歳で,A 群の平均年齢は76.5 歳,B 群では80.5 歳であった. 症状は, 腹痛を訴える症例が9 例 (81.8%) と最も多かった. その他, 嘔吐, 下血, タール便などの消化器症状もみられた.Case1は冠動脈バイパス( 以下, coronary artery bypass graft:cabg) 術後 2 日目の発症であり, 交感神経作動薬が使用されていた. 腹膜刺激症状を認めた症例は5 例 (A 群 :2 例, B 群 :3 例 ) で割合としてはB 群の方が高かった (Table 2 ).A 群で1 例在院死を認めた. 16

2 Table 1 Characteristics of 11 NOMI patients Group Case Age sex Chief complaint underlying disease 1 81 M abdominal pain CABG,Hypertension 2 85 F abdominal pain CI,nephrosis 3 92 F vomit,fever Hypertension, DM, IHD, CI A 4 73 M abdominal pain Hypertension 5 87 F abdominal pain, vomit, diarrhea Hypertension, Af 6 62 M abdominal pain, diarrhea DM 7 56 M abdominal pain, tarry stool gastric ulcer 8 72 M melena, vomit Hypertension, CI, MD B 9 83 F abdominal pain, vomit, diarrhea Hypertension, stoma M abdominal pain Hypertension M abdominal pain, vomit Hypertension, DM, Af CD : cousciousness disorder, CRF : chronic renal failure. MD : mental diisorder, CI : cerebral infarction, CABG : coronary artery bypass graft. DM : diabetes mellitus, IHD : ischemic heart disease, Af : atrial fibrillation. Table 2 Peritoneal irritation, Abdominal Computed tomography (CT) findings, preoperative diagnosis, and outcome Group Case peritonitis CT findings 1m. ischemia 2pneumatosis 3PV gas preoperative diagnosis outcome intestinal necrosis alive 2 + gastrointestinal perforation alive intestinal necrosis alive A 4 + NOMI alive intestinal ischemia alive 6 + intestinal necrosis alive intestinal necrosis death ileus alive B 9 + panperitonitis alive 10 + acute abdomen alive panperitonitis alive peritonitis means peritoneal irritation by physical examination. A: The group of the ressected intestine with only mucosa necrosis pathologically. B: The group of the ressected intestine with penetrating necrosis pathologically. 全例初診時に腹部造影 CT 検査が施行されていた. 腸管虚血を疑う所見として1mesenteric ischemia( 腸管壁の造影効果の低下 ),2intestinal pneumatosis( 腸管気腫 ),3portal vein gas( 門脈内ガス ) について集計を行ったところ,A 群では7 例中 6 例 (85.7%) に腸管造影効果の低下を認めたが,B 群で腸管の造影効果が低下していた症例は1 例のみであった. 上記 3つの所見いずれも認めない症例は4 例中 2 例 ( 症例 9,10:50%) であった. 術前にNOMIと診断された症例は11 例中 1 例のみで, その他は急性腹症, 汎発性腹膜炎, 腸管壊死や腸管虚血といった診断で手術に移行していた. A 群,B 群における初診時の血液検査およびbase excess(be) 値をTable 3 に示す. 初診時にBUN/ Cr 比が上昇している症例が多く認められた.BE 値については, 全層壊死症例で必ずしも低下は認められなかった.WBC 値,CRP 値,LDH 値,CK 値について中央値の比較を行った. いずれも統計学的に有意差は認めなかったが,B 群では全層壊死にもかかわらずWBC 値は低い傾向にあり, 逆に CRP 値は高値を示す傾向にあった (Fig. 1 ). なお今回の検討では転帰に影響する因子に関して詳細な検討はしていないが,case7では来院時既に高度な代謝性アシドーシス (BE 値 -16) を呈し, 敗血症性ショックの状態であった. 手術所見では小腸が全範囲で分節的な虚血を認めたため小腸を全切除し, 十二指腸と横行結腸を吻合したが敗血症性ショックから離脱できず死亡した. 病理組織学的には可逆的な粘膜壊死であるが, 粘膜壊 17

3 日本外科系連合学会誌第 38 巻 1 号 Table 3 Laboratory data of A and B group Group Case WBC LDH CK Cr BUN CRP BUN/Cr /ul U/L IU/L mg/dl mg/dl mg/dl B.E. 1 15, , , A 4 1, , , ,130 1, median 15, , , B 10 6, , median 8, B.E. : base excess. Fig. 1 Comparison of WBC and CRP between A and B group. 死が生じる範囲が広範になれば予後不良因子となることが示唆された. 考察 NOMIは1958 年にEnde 3) が3 例の心不全患者にみられた腸管壊死症例として初めて報告し, 欧米の報告では, 急性腸管虚血症の20~30% 4)5), 本邦の報告例では15~27% 2)6) を占めるとされている. またNOMIと壊死型の虚血性腸炎との関連に関しては, 同一疾患として扱うとする考え 7)8) や, 両者を区別して扱うべきとする考え 9)10) もあり一定の見解が得られていないのが現状である. また, 腹部 CT 検査で腸管虚血の所見を指摘できなければ, 臨床検査のみでNOMIと確定診断することは難しく, 手術所見を含めて最終的に診断に至る症例もある. そこで, 今回のわれわれの検討では, 腹部造影 CT 検査で主要血管に閉塞がなく, 手術所見から腸管虚血もしくは壊死が認められ, 腸管切除を施行した症例のみを検討対象とした. さらに腸管切除の適応, 腸管温存の可能性の観点から, 病理組織学的に粘膜壊死のみの症例と全層壊死の症例に分類し比較検討を行った. NOMIの発生機序は解明されていないが, 心不全やショック状態, 脱水などによって全身における血液灌流が低下した際に, 重要臓器への血流を維持するために血流再分配が生じ, その結果として腸管血流が低下し, 末梢辺縁動脈の交感神経が反応性に血管攣縮を引き起こしてNOMIを発症するとされている 11). また, 病理組織学的には, 器質的血管閉塞は認めないが直動脈の内膜肥厚や動脈炎が認められ, 発症の一因と考えられている 1). したがってNOMIの併存疾患としては, 動脈硬化性の高血圧症や, うっ血性心不全, 虚血性心疾患, 不整脈, 脳梗塞などの心血管系の併存疾患を有する症例が多く, 高齢者に発症することが特徴とされている. さらに, 開心術後や維持透析を行っている症例においても稀にNOMIを発症する症例があり, これらの症例は術後のlow output syndromeや交感神経作動薬の使用, 透析による血圧低下など全身の低灌流状態をきたしやすい点から危険群と考えられている 12)13). われわれの検討では,11 例の平均年齢は78 歳と高齢で, 高血圧症を8 例 (72.7%) と高率に認めたが, 脳梗塞は3 例 (27.2%), 虚血性心疾患や不整脈は4 例 (36.3%) と既報告例の危険因子を有している症例の比率は低かった.case1はCABG 18

4 術後に交感神経作動薬を使用している症例であったが, 維持透析を行っている症例は認められなかった. NOMIの臨床症状は, 重篤な病態であることに比し特異的な症状に欠けることが多いとされている. われわれの検討でも症状としては腹痛が9 例 (81.8%) と最も多かったが, その他, 嘔吐や発熱などの非特異的な症状もみられ, 臨床症状だけでは積極的にNOMIを疑うことは困難であった. 理学的所見では, 腹膜刺激症状を認めた症例は11 例中 5 例で半数程度にしか認めなかった. しかし B 群のみに限定すると4 例中 3 例 (75%) に腹膜刺激症状を認めており腹膜刺激症状を認める症例は全層壊死を疑う一つのきっかけになりうると思われた. 腹部造影 CT 検査所見で, 腸管虚血を疑う典型的な所見である腸管の造影効果の低下はB 群では4 例中 3 例 (75%),A 群では7 例中 1 例で陰性であったことから,NOMIの場合には, 腹部造影 CT 所見から腸管のViabilityを推定することは困難であることが示唆された. 初診時の血液検査におけるWBC 値,CRP 値, LDH 値,CK 値に関しては例数が少なく統計学的な有意差は見出せなかったが,Fig. 1 のようにB 群ではWBCが上昇せず, 逆にCRP 値がA 群に比し高値を示す傾向にあった. 敗血症になるとWBC 値はむしろ下がることもしばしばあり, 全層壊死群では全身状態が悪化していたためにWBCが高値を示さなかった可能性が考えられた. また, 症例 3では腸管全層壊死は認めなかったが,CRP 値が非常に高い値であった. 発症から2 日経過し敗血症性ショックの状態で他院から転送され, 小腸約 40cmの範囲で虚血の所見が認められた症例であった. それに対し症例 9はCRPが陰性で全層壊死を認めた症例であったが, 発症当日に受診し, 横行結腸の小範囲が壊死に陥っていた症例であった. このようにCRP 値は発症から来院までの時間や虚血壊死の範囲にも影響を受ける可能性があるものと考えられた. NOMIは血管孿縮を背景に, 可逆性のある腸管虚血 ( 粘膜壊死 ) の状態から不可逆的な腸管全層壊死まで移行する疾患であるが, 臨床上は手術の絶対適応となる腸管全層壊死を早期に判断することが重要となる. われわれの検討では, 全層壊死の症例は腹膜刺激症状を呈しやすく, 血液検査上,CRP 値が高値を示す傾向にあり早期発見の手がかりになりうると思われた. 結語今回われわれはNOMI11 例について検討を行い, 若干の文献的考察を加えて報告した. 全層壊死群では腹膜刺激症状を呈しやすく,CRP 値が高い傾向にあり早期発見の手がかりになりうると思われた. なお, 本論文の要旨は第 67 回日本消化器外科学会総会にて報告した. 文献 1) 菅原元, 山口晃弘, 磯谷正敏, 他 : 非閉塞性腸管梗塞症 19 手術例の臨床病理学的検討. 日消外会誌 34: ,2001 2) 田畑峰雄, 矢野武志, 門野潤, 他 : 非閉塞性腸管虚血症 17 例の臨床的検討. 日臨外会誌 64: ,2003 3)Ende N : Infarction of the bowel in cardiac failure. N Eng J Med 258 : , )Wilcox MG, Howard TJ, Plaskon LA, et al : Current theories of pathogenesis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. Dig Dis Sci 40 : , )Bassiouny HS : Nonocclusive mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 77 : , )Mishima Y : Acute mesenteric ischemia. Jpn J Surg 18 : , )Sakai L, Keltner R, Kaminski D : Spontaneous and shock-associated ischemic colitis. Am J Surg 140 : , ) 稲次直樹, 吉川周作, 高村寿雄, 他 : 虚血性腸炎の成因とその病態. 臨消内科 17: ,2002 9) 田上創一, 佐藤裕二, 村田祐二郎, 他 : 救命しえた壊死型虚血性大腸炎の3 例. 日本大腸肛門病会誌 61:27-32, )Williams LF Jr, Wittenberg J : Ischemic colitis : an useful clinical diagnosis, but is it ischemic? Ann Surg 182 : , ) 重松邦広 : 非閉塞性腸間膜虚血症 ( 非閉塞性腸間膜梗塞症 ). 血管外科 25:23-25, ) 清永夏絵, 今林徹, 村山裕美, 他 : 開心術後の 19

5 日本外科系連合学会誌第 38 巻 1 号非閉塞性腸管虚血 (Non-occlusive mesenteric ischemia) の 6 症例.ICU と CCU 33: , ) 高久秀哉, 鈴木俊繁, 長倉成憲, 他 : 血液透析患者に生じた盲腸壊死の2 例. 外科 9: , 2009 Evaluation of Non Occlusive Mesenteric Ischemia (NOMI) Yusuke Takahashi, Hirohumi Kishimoto, Kotaro Sasahara, Seijiro Yoshihuku and Kazutada Oki Department of Surgery, Aizawa Hospital Purpose: The possibility of the early detection of all the intestinal tract layer necroses of an operation which are adapted absolutely was examined from the clinical characteristics of non occlusive mesenteric ischemia: NOMI. Inclusion and methods: It was aimed at 11 examples by which it was diagnosed as NOMI from the abdominal CT imaging and the operative findings with intestinal resection from January, 2006 to August, examples were classified pathologically into the intestinal tract membrane necrosis group and all the intestinal tract layer necrosis group, and clinical examination view, outcome, etc. were evaluated, respectively. Results: The average age among 11 examples was 78 and one example was died. All the intestinal tract layer necrosis group tended to present a peritoneal irritation symptom, and it seemed that the serum CRP value tends to show high. Conclusions : A peritoneal irritation symptom and the serum CRP value can serve as a key of early detection in all the intestinal tract layer necrosis cases. Key words: non occlusive mesenteric ischemia, NOMI 20

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症例_佐藤先生.indd 症例報告 JNET 7:259-265, 2013 後拡張手技を行わない頚動脈ステント留置術後の過灌流状態においてくも膜下出血とステント閉塞を来した 1 例 Case of Subarachnoid Hemorrhage and In-Stent Occlusion Following Carotid rtery Stenting without Post alloon Dilatation ccompanied