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あまめこけい
5 years ago
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1 第 37 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします

症例 1.51 歳男性 2 型糖尿病高血圧主訴 : 耳鳴り現病歴 : 初診時血圧 188/118mmHg であり本態性高血圧症として Ca 拮抗薬を開始し耳鳴りは改善し血圧も正常化したしかし初診時採血で随時血糖値 209mg/dl HbA1c 7.9% と糖尿病が見つかりメトグルコ 500mg を開始 2 年経過し現在随時血糖値 112mg/dl HbA1c 6.

2 症例 1.51 歳男性 2 型糖尿病高血圧主訴 : 耳鳴り現病歴 : 初診時血圧 188/118mmHg であり本態性高血圧症として Ca 拮抗薬を開始し耳鳴りは改善し血圧も正常化したしかし初診時採血で随時血糖値 209mg/dl HbA1c 7.9% と糖尿病が見つかりメトグルコ 500mg を開始 2 年経過し現在随時血糖値 112mg/dl HbA1c 6.1% と糖代謝は改善している本人も理解力があり食事運動療法に励み 85.5kg から 78.5kg まで減量に成功している主治医としては比較的若年で肥満傾向があることより SGLT-2 阻害薬の併用を考慮している現症 : 身長 172.2cm 体重 78.5kg( BMI 26.5 kg/m 2 )(20 歳代 100kg) 検査所見 : 尿蛋白 (-) Hb 15.6g/dl AST 30IU/l ALT 28IU/l γ-gtp 9IU/l TC 174mg/dl LDL-C 80mg/dl HDL-C 79mg/dl TG 75mg/dl BUN 15mg/dl Cr 0.71mg/dl 随時血糖値 112mg/dl HbA1c 6.1% 内服薬 : メトグルコ 500mg 2x 質問この症例の SGLT-2 阻害薬の処方の適否また処方するとすればどの SGLT-2 阻害薬が良いのかを教えてください

3 症例 1 のまとめ 51 歳男性 2 型糖尿病高血圧 BMI 26.5 と肥満 (+) 食事運動療法で 85.5kg 78.5kg へ減量に成功メトグルコ 500mg 2x で HbA1c 6.1% 質問 SGLT-2 阻害薬の処方の適否と SGLT-2 阻害薬の差別化について

4 末梢組織への糖取り込み増加 SGLT2 阻害剤で期待される臨床効果概念図末梢組織への糖取り込み低下インスリン抵抗性肝糖放出の増加膵インスリン分泌能の低下 β 細胞機能の保護? 高血糖 SGLT2 阻害薬腎尿細管からのグルコース再吸収阻害尿路感染ケトン体増加尿中グルコース排泄カロリー喪失空腹時血糖値の低下耐糖能の改善 HbA1c 低下脱水サルコペニア体重減少低血糖糖毒性の低減 Idris, I. et al: Diabetes. Obes. Metab. 11(2), 79-88, 2009

5 SGLT2 阻害薬の適正使用に関する Recommendation 1.SU 薬等インスリン分泌促進薬やインスリンと併用する場合には低血糖に十分留意し用量を減らすグリメピリド 2mg/ 日以下に減らすグリベンクラミド 1.25mg/ 日以下に減らすグリクラジド 40mg/ 日以下に減らす 2. 高齢者への投与は慎重に適応を考える 3. 脱水防止について患者へ説明利尿薬との併用は推奨しない 4. 発熱下痢嘔吐食思不振のとき ( シックデイ ) には休薬する 5. 皮疹紅斑などが認められた場合には速やかに投与を中止 6. 尿路感染性器感染については適宜問診検査を行って発見に努める 7. 原則として他に 2 剤程度までの併用が当面推奨される (SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会 2014)

血糖低血糖 ( 主に SU 薬インスリンとの併用 ) PTH: 副甲状腺ホルモン FFA: 遊離脂肪酸

6 SGLT2 阻害薬投与により懸念される作用多尿頻尿電解質への影響 Mg 2+ 骨代謝への影響脱水症状尿量尿中 Ca 2+ 排泄 PTH P SGLT2 阻害尿糖排泄尿路性器感染症脂肪肝内臓脂肪血糖低血糖 ( 主に SU 薬インスリンとの併用 ) PTH: 副甲状腺ホルモン FFA: 遊離脂肪酸 FFA ケトン体 ( 心疾患イベント )? ( 未知の有害事象 )? 診療と新薬. 2013; 50: 609.

7 ビグアナイド薬の血糖改善作用 AMP キナーゼの活性化

8 メトホルミンの効果好ましい効果血糖コントロール改善低血糖をきたしにくいインスリン分泌低下中性脂肪低下総コレステロール低下 LDLコレステロール低下体重減少 PCOSにおける排卵促進好ましくない効果胃腸障害 ( 下痢腹部不快感食欲不振 ) 乳酸アシドーシス苦味刺激などの不快感血清ビタミンB12 減少 (Goodarzi MO et al. Diabetes Obes Metab 7: , 2005 改変 )

9 メトホルミンによる癌リスク抑制効果ーメタ解析ー癌の種類使用論文数オッズ比 (95% 信頼区間 ) 全癌 ( 癌の発症 ) ( ) 全癌 ( 癌による死亡 ) ( ) 大腸癌 ( ) 肝臓癌 ( ) 肺癌 ( ) 前立腺癌 ( ) 乳癌 ( ) 膵臓癌 ( ) 胃癌 ( ) 膀胱癌 ( ) (Noto H et al. PLoS One. 2012;7(3):e33411)

10 症例 1 の治療薬選択に関わる要素 1. 現在の血糖コントロール状況 2. 年齢 3. 併存疾患 4. 薬物の作用特性と副作用 5. 合併症抑制のエビデンス 6. 長期間使用する場合のメリットとデメリット

症例 2.61 歳男性 2 型糖尿病脂質異常症高血圧現病歴 : 平成 2 年に糖尿病と診断されしばらく治療していたがその後放置平成 20 年に特定検診で受診した際口渇あり HbA1c 10.2% 尿ケトン体 (+) でアマリール 1mg 1x ベイスン 0.9mg 3x を開始し HbA1c は 6.0% まで改善したが平成 22 年 3 月に 8.

11 症例 2.61 歳男性 2 型糖尿病脂質異常症高血圧現病歴 : 平成 2 年に糖尿病と診断されしばらく治療していたがその後放置平成 20 年に特定検診で受診した際口渇あり HbA1c 10.2% 尿ケトン体 (+) でアマリール 1mg 1x ベイスン 0.9mg 3x を開始し HbA1c は 6.0% まで改善したが平成 22 年 3 月に 8.2% に上昇したためアマリールを 3mg まで増量しかし HbA1c は 7% 後半までしか改善せず平成 22 年 11 月にはメトグルコを追加したが HbA1c は 7.5~8.2% 外来で再三禁酒を指導しているがやめられないでいる現在アマリール 2mg 2x メトグルコ 1500mg 3x オングリザ 5mg 1x にて HbA1c 8.6% と血糖コントロール不良であり体重も 5 年間で 5kg 増加した現症 : 身長 cm 体重 70.5 kg(bmi 27.3 kg/m 2 ) 糖尿病網膜症 (-) 検査所見 : 尿蛋白 (-) AST 28IU/l ALT 24IU/l γ-gtp 25IU/l Cr 0.38mg/dl egfr 73.1ml/min/1.73m 2 TG 275mg/dl 随時血糖 275mg/dl HbA1c 8.6% 空腹時 CPR 2.5ng/ml GAD65 抗体 (-) 質問飲酒と運動不足で治療意欲に欠ける患者ですが今後の治療方針について教えてください

12 症例 2 のまとめ 61 歳男性 2 型糖尿病脂質異常症高血圧糖尿病の罹病期間 24 年飲酒 (+) BMI 27.3 と肥満 (+) 内因性インスリン分泌 (+) アマリール 2mg メトグルコ 1500mg オングリザ 5mg で HbA1c 8.6% 質問今後の治療はどうしたらよいか

13 症例 2 への対応策 1. 内服コンプライアンスの確認をおこなう ( 残薬のチェック ) 2. 減酒禁酒 3. 食事療法の再指導 ( 食べる順番など ) 4. メトグルコを増量 (2250mg まで可能 ) 5. SGLT2 阻害薬の併用 6. 糖尿病教育入院過度のアルコール摂取者では乳酸アシドーシスのリスクあり

5mg 1x アクトス 15mg で HbA1c 6% 程度であったが 2014 年 3 月を最後にドロップアウト 2014 年 8 月に当院受診現症 : 身長 170.5 cm 体重 86.8kg(BMI 29.

14 症例 3.53 歳男性緩徐進行 1 型糖尿病高血圧逆流性食道炎脂質異常症現病歴 :23 歳頃健診で高血糖を指摘され近医で境界型と診断されるも放置 30 歳前半に糖尿病が気になり近医を受診し内服薬を処方されたが飲酒にて血糖コントロール不良 (HbA1c 8~9%) のためこれまで 4 回の糖尿病教育入院歴がある最近はアマリール 0.5mg 1x アクトス 15mg で HbA1c 6% 程度であったが 2014 年 3 月を最後にドロップアウト 2014 年 8 月に当院受診現症 : 身長 cm 体重 86.8kg(BMI 29.9 kg/m 2 ) 血圧 158/99mmHg 検査所見 : 尿蛋白 (-) AST 51IU/l ALT 50IU/l γ-gtp 395IU/l BUN 10 mg/dl Cr 0.68mg/dl TG 423mg/dl 随時血糖値 280 mg/dl HbA1c 6.5% 空腹時 CPR 3.0ng/ml 尿中 CPR 62.3μg/day GAD65 抗体 8.8U/ml 質問 GAD65 抗体弱陽性の糖尿病患者です今後の治療方針について教えてください

15 症例 3 のまとめ 53 歳男性緩徐進行 1 型糖尿病高血圧逆流性食道炎脂質異常症 BMI 29.9 と肥満 (+) 23 歳時に境界型と診断 ( 罹病歴 20 年 ) GAD65 抗体 8.8U/ml と弱陽性食事療法のみで HbA1c 6.5% 空腹時 CPR 3.0ng/ml と内因性インスリン分泌良好質問今後の治療はどうしたらよいか

16 緩徐進行 1 型糖尿病の診断基準 (2012 年 ) 1 型糖尿病調査研究委員会 ( 緩徐進行 1 型糖尿病分科会 ) 必須項目 1. 経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素 (GAD) 抗体もしくは膵島細胞抗体 (ICA) が陽性である a) 2. 糖尿病の発症 ( もしくは診断 ) 時, ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく, ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならない b) 判定 : 上記 1 2 を満たす場合緩徐進行 1 型糖尿病と診断する a) Insulinoma-associated antigen-2(ia-2) 抗体, インスリン自己抗体 ( IAA) もしくは亜鉛輸送担体 8(ZnT8) 抗体に関するエビデンスは不十分であるため現段階では診断基準に含まない b) ソフトドリンクケトーシス ( ケトアシドーシス ) で発症した場合はこの限りではない ( 田中昌一郎ほか. 糖尿病 56(8):590~ )

17 GAD 抗体陽性糖尿病患者における膵 β 細胞機能の進行性低下 GAD 抗体陽性糖尿病の膵 β 細胞機能低下は進行性に低下し 2 型糖尿病よりも早い 2 型糖尿病 GAD 抗体陽性糖尿病 (Yang L et al. World J Gastroenterol 11: , 2005)

18 インスリン未治療率 (%) 高 GAD 抗体価は早期インスリン治療開始の指標になる低 GAD65 抗体価 (<10U/ml) 高 GAD65 抗体価 ( 10U/ml) 追跡期間 ( 年 ) P = (Log-rank test) (E.Kawasaki et al. J Clin Endocrinol Metab 95: , 2010)

CP (pmol/l) GAD 抗体陽性糖尿病の進行抑制 ~DPP-4 阻害薬の効果 ~ GAD 抗体陽性糖尿病 30 例 ( 罹病期間 < 3yr FCP 200pM or 2hCP 400pM) を 1M のインスリン治療後 Sitagliptin 100mg 追加群非追加群にランダム化 (NCT01159847) Met 内服中のGAD 抗体陽性糖尿病 38

19 CP (pmol/l) GAD 抗体陽性糖尿病の進行抑制 ~DPP-4 阻害薬の効果 ~ GAD 抗体陽性糖尿病 30 例 ( 罹病期間 < 3yr FCP 200pM or 2hCP 400pM) を 1M のインスリン治療後 Sitagliptin 100mg 追加群非追加群にランダム化 (NCT ) Met 内服中のGAD 抗体陽性糖尿病 38 例をLinagliptin 5mg 追加群 Glimepiride 1-4mg 追加群にランダム化 (NCT ) ベースラインからのFCPの変化 n (Zhao Y et al. JCEM 99(5):E , 2014) (Johansen OE et al. Diabetes Care 37:e11 e12, 2014)

20 糖尿病を発症した NOD マウスへの DPP-IV 阻害薬 +PPI 投与による寛解誘導 Control DPP-4i PPI DPP-4i+PPI (Suarez-Pinzon WL et al. Diabetologia 52: , 2009)

21 症例 3 の治療方針 <BMI 29.9kg/m 2 の肥満 > 食事療法による減量が重要! 1. 食事運動療法の徹底 2. 膵 β 細胞の負担軽減策ビルダグリプチンメトホルミンの内服 3. 逆流性食道炎の治療とともに膵 β 細胞の再生にも期待ラベプラゾールの内服

22 今回症例をお寄せいただいた先生方 (50 音順 ) さかもとクリニック白髭内科医院坂本晃先生白髭豊先生長崎みなとメディカルセンター市民病院松永朋恵先生ありがとうございました

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PowerPoint プレゼンテーション第 36 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします http://www2.nim.co.jp/ndmm/ 症例 1.41 歳男性 1 型糖尿病または MODY 現病歴 :2014 年 2 月業務中に転倒し受傷 S 病院に搬送され左大腿骨頸部骨折の診断を受けた採血の結果高血糖および尿ケトン体陽性を認め精査加療目的で内科へ紹介となったこれまでに糖尿病の治療歴はない