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1 第 7 回 JSDEI セミナー 15 年 7 月 26 日 糖尿病予防 治療を目指したチーム医療および地域連携 チーム医療の実践 : 医科の立場から ~ 多職種連携で挑む糖尿病対策 ~ 徳島大学糖尿病臨床 研究開発センター松久宗英 COI 開示 徳島大学糖尿病臨床 研究開発センター松久宗英 演題発表に関連し 開示すべき COI 関係にある企業などとして 講演料 : 田辺三菱製薬 日本イーライーリリー アステラス製薬 ノボノルディスクファーマ 武田薬品工業 サノフィ 受託研究 共同研究費 : 日機装株式会社 株式会社テルモ 日本ユニシス アステラス製薬 2 Today s Points 1. 徳島県の糖尿病の現状 2. 医師会 歯科医師会 栄養士会 行政が進める多職種糖尿病対策 3. 地域医療連携の今後 1

2 糖尿病死亡率県別年次推移 (/ 万人 ) 糖尿病死亡率ワーストワンに 糖尿病対策開始 ワースト 7 に 4 ( 人 ) 平成 年度徳島県年齢 病因別糖尿病関連死亡原因の内訳 代 30 代 40 代 50 代 60 代 ( 年齢 ) 70 代 その他感染症呼吸器腎疾患心疾患脳疾患糖尿病疾患 80 代 90 代 ( 死因 ) 5 徳島県の透析患者数は全国平均の 1.5 倍多い 全透析患者 3350 人 /0 万人 ( 全国平均 2280 人 /0 万人 ) 全透析患者 2612 人糖尿病腎症 849 人 (33.2%: 全国 35.1%) 新規導入 359 人糖尿病腎症 154 人 (44.0%: 全国 44.5%) (/0 万人 ) 徳島県 徳島県医師会透析医会調査 ( 平成 21 年度 ) 全国平均 糖尿病非糖尿病 6 2

3 後天的失明原因第一位は 全国失明推定 (07) ( 視覚障害者認定数より ) 徳島県眼科医会失明調査 (11) 白内障 3% 強度近視 8% その他 ( 脳卒中 脳腫瘍 先天性視覚障害 ) 27% 網膜色素変性症 13% 糖尿病網膜症 19% 加齢黄斑変性症 9% 緑内障 21% 白内障 9% 強度近視 6% 網膜色素変性症 7% その他 ( 脳卒中 脳腫瘍 先天性視覚障害 ) 22% 加齢黄斑変性症 6% 緑内障 9% 糖尿病網膜症 41% 7 歯周疾患のリスク因子 対象 阿南市歯科検診受診者で HbA1c 測定者 738 名 方法 順序ロジットモデル ( 年齢 性別で調整 ) を用いて従属変数 =CPI(Community Periodontal Index) 説明変数 = 糖代謝 調整済みオッズ比 [95% 信頼区間 ] P 値 年齢 ( 歳増毎 ) 1.19 [1.03, 1.39] P = 男性 (vs. 女性 ) 1.25 [0.94, 1.67] P = 糖代謝 (vs. 対象群 *) 異常疑い * 糖尿病型 1.00 (Ref) 1.38 [1.01, 1.87] 1.68 [1.14, 2.47] P = P = * 異常疑い : 空腹時血糖 1 随時血糖 140 HbA1c 6.0(JDS の診断基準上 OGTT が強く推奨される集団 ) 糖代謝異常のリスク因子 対象 阿南市歯科検診受診者で HbA1c 測定者 738 名 方法 順序ロジットモデル ( 年齢 性別で調整 ) を用いて従属変数 = 糖代謝説明変数 =CPI(Community Periodontal Index) 調整済みオッズ比 [95% 信頼区間 ] P 値 年齢 ( 歳増毎 ) 1.49 [1.27, 1.75] P < 男性 (vs. 女性 ) 1.35 [1.01, 1.81] P = CPI (vs. code 0) code 1 code 2 code 3 code (Ref) 1.44 [0.69, 3.01] 1.88 [1.03, 3.45] 1.75 [1.03, 2.97] 2.60 [1.45, 4.66] P = P = P = P =

4 徳島県の糖尿病をとりまく課題 高齢化社会 低い身体活動 : 車社会 公共交通機関のインフラ整備不充分 食生活の問題 : 野菜摂取不足 若年期からの肥満の増大 高い治療中断者 重症合併症患者が多い Today s Points 1. 徳島県の糖尿病の現状 2. 医師会 歯科医師会 栄養士会 行政が進める多職種糖尿病対策 3. 地域医療連携の今後 徳島県医師会糖尿病対策班 平成 17 年設立平成 23 年班長 : 島健二 野間喜彦 徳島県歯科医師会 糖尿病専門医 かかりつけ医 徳島県保健福祉部 国民健康保険団体連合会 疫学研究者 運動指導研究者 徳島県栄養士会 12 4

5 専門医の偏在 2 名 31 名 1 名 0 名 6 名 0 名 13 糖尿病重症化阻止のための徳島県医療連携体制 ( 不可 ) 急性増悪時治療 糖尿病昏睡等急性合併症の治療の実施 救急救命センター 病院 転院 退院時連携 慢性合併症治療 血糖コントロール 専門治療 血糖コントロール不可例に対する指標改善のための教育入院等 集中的な治療の実施 病院診療所 糖尿病専門医 41 名 CDEJ 213 名 血糖コントロール不可例の連携 紹介 治療時連携 糖尿病の慢性合併症の専門的な治療の実施 糖尿病網膜症 糖尿病腎症 糖尿病神経障害等 病院診療所 紹介時 治療時連携 初期 安定期治療 ( 優 ) 健康診断等による糖尿病の早期発見 糖尿病の診断及び生活習慣病の指導 良好な血糖コントロール評価を目指した治療 歯周疾患健診 治療 管理 口腔ケア等時間の流れ 病院 診療所 歯科診療所 薬局 県医師会糖尿病認定医 :350 名徳島糖尿病療養指導士 :355 名 徳島県医師会 LCDE 認定制度 LCDE 講習会 LCDE アドバンス講習会 講師として若い専門医 CDEJ の育成 医療圏別の LCDE 数 29 名 12 名 28 名 184 名 34 名 6 名 15 5

6 HbA1c(%) BMI(kg/m 2 ) 内臓脂肪面積 (cm 2 ) ALT(mg/dL) 9/25/15 エネルギー密度の増加が 2 型糖尿病の肥満の程度と関連 エネルギー密度 (kcal/g)= エネルギー (kcal) 食材重量 (g) エネルギー密度 (kcal/g) エネルギー密度 (kcal/g) エネルギー密度 (kcal/g) エネルギー密度 (kcal/g) 16 科学的根拠のある食事ガイドラインの県民への普及と企業との事業化 科学的根拠のある食事組成の研究エネルギー密度 (ED kcal/g) に注目 1) 野菜量 (300 人 x6 種類 =1800 食 ) 野菜の摂取は油より満腹 満足に影響する 2) 年代 40 代は は主食 150gで満腹 満足 J Acad Nutr Diet. 13, 113: 低エネルギーでも満腹 満足 徳島大学食事ガイドライン の作成 企業での事業化セミナー実施事業化相談受付 技術移転 事業化 県内企業 ホテル 付加価値 エネルギー : 約 500kcal 野菜の量 : g 米飯 : 150g 塩分 : 3g 以下 ED: 1.0kcal/g 以下 低エネルギーでもつらくない! 500kcal 改善! 徳島県は 糖尿病での死亡率全国 1 位野菜の摂取量最下位 ボリュメトリクス (Volumetrics) 県民への普及テレビ 雑誌 講演会 パンフレット作成 野菜たっぷりスマートランチを食べる事による 食育 百聞は 1 食にしかず 17 糖尿病認定医 400 名糖尿病専門医 45 名 糖尿病腎症の治療体制 JDDM 徳島県推定糖尿病患者 5.3 万人 腎症 1 期 58% 3.07 万人 腎症 2 期 32% 1.70 万人 腎症 3 期 7% 37 人 腎臓専門医 名 腎症 4 期 2.6% 1378 人 腎症 5 期 0.4% 212 人 (849 名 ) 徳島透析医会 6

7 糖尿病腎症の重症化予防対策 糖尿病腎症の診断 : 尿沈渣異常 腎臓の形態 尿路系病変 腎症 2 期 ~3 期 1 塩分制限 (6g/ 日 ) 2 蛋白過剰の抑制 (1~0.8g/kg) パスの作成 連携医療機関での栄養指導患者教育 腎症 4 期 (egfr<45mi/min/1.73m 2 )~ 専門医療機関 徳島県医科 歯科連携糖尿病対策事業 1. 歯科医院での血糖測定 : 糖尿病疑い例 中断例の抽出と内科への受診勧奨 2. デンタルパスポートの作成 3. 医科歯科連携パス 4. 医科歯科連携イベントの推進糖尿病フォーラム

8 査定シートの作成と評価 先行研究 糖尿病患者の口腔保健行動に対する認識および実施状況について糖尿病患者に面接 質問紙調査を実施し 関連要因を研究 臨床看護師 歯科医師によるブラッシュアップ 医科歯科の臨床現場での問題 歯科についてのエビデンスの共有 多職種協働での専門家会議によるブラッシュアップ 糖尿病専門医 歯科医師 看護師 歯科衛生士 管理栄養士からなる専門家会議で口腔保健行動について討議し アセスメント項目の抽出 口腔内の状態 (7 項目 ) 口腔への認識と知識 (3 項目 ) 口腔ケアの実施状況 (4 項目 ) 歯科受診 受療行動 (7 項目 ) 糖尿病看護認定看護師または慢性疾患看護専門看護師へのアンケート調査 (304 名より回収 ) 口腔内の状態 項目の必要性 実施状況 奥歯をしっかり噛みしめる 歯茎が腫れた経験 (N=301) 口臭の自覚 (N=298) 歯磨き時の出血 (N=300) 入れ歯の有無 (N=300) 口腔内の状態 (N=299) 歯の総数 (N=300) % 50% 0% 0% 50% 0% 全く必要でない ほとんど必要でないどちらともいえない していない たまにする 少し必要 非常に必要 かなりする 必ずする 23 口腔への認識と知識 項目の必要性 実施状況 歯周病と糖尿病の関係についての知識 (N=300) 自分の歯に対する思い (N=301) 口腔ケアはいつから始めても遅くないこと (N=300) % 50% 0% 0% 50% 0% 全く必要でないどちらともいえない ほとんど必要でないしていないたまにする少し必要かなりする必ずする 24 8

9 口腔ケアの実施状況 項目の必要性 実施状況 口腔内の鏡での観察 (N=299) 歯間ブラシ デンタルフロスの使用 (N=300) 歯と歯茎の境目の歯磨き (N=300) 本ずつの歯への丁寧な歯磨き (N=300) % 50% 0% 0% 50% 0% 全く必要でないほとんど必要でないどちらともいえないしていないたまにする少し必要非常に必要かなりする必ずする 歯科受診 受療行動 項目の必要性 実施状況 歯科受診結果を看護師に報告 (N=300) 歯科受診結果を主治医に報告 (N=300) 歯科受診時にお薬手帳の提示 (N=300) 歯科受診時に血糖自己管理ノートの提示 (N=301) 歯科受診時に糖尿病連携手帳の提示 (N=301) 歯磨き指導を受けた経験 (N=301) 定期歯科健診 (N=301) % 50% 0% 0% 50% 0% していないたまにする全く必要でないほとんど必要でないどちらともいえない少し必要非常に必要かなりする必ずする 26 徳島県の糖尿病医科歯科連携 歯科衛生士 LCDE アセスメントシート CDEJ 歯科 shika 患者 専門医 LCDE 糖尿病認定医 27 9

10 Today s Points 1. 徳島県の糖尿病の現状 2. 医師会 歯科医師会 栄養士会 行政が進める多職種糖尿病対策 3. 地域医療連携の今後 地域医療連携の意識の減衰 糖尿病連携手帳の活用が減少した 徳島県の地域連携は進んでいない 徳島県医師会糖尿病専門医 認定医 ( 医師会指定 ) へのアンケート 29 糖尿病地域医療連携の患者側バリアンス 患者 不便不安知識不足 患者へのアプローチ 医師へのアプローチ 高い効率 ( 少ない受診回数で高い効果 ) 広いネットワーク ( 専門医の共通のネットワーク ) 紹介 報告の簡素化 ( 紹介システム 紹介状作成 data 転記 ) 安心を付与するシステム ( 医療情報と治療指針を共有する医療チーム ) 治療指針の共有化顔の見える連携遠隔医療相談 教育システム ( ミニレクチャー クイズ形式 栄養指導 生活指導システム ) 教育システム ( コメディカル 医師向け教材 : インスリン導入 栄養指導 )

11 徳島糖尿病克服 (To DO) ネットワーク Tokushima Diabetes Overcoming Network 三野田中病院 ホウエツ病院 稲次整形外科 安芸内科中山産婦人科 山根眼科富本小児科 大久保内科奥村医院 藍住町保健センター たまき青空病院 天満病院 徳島大学病院徳島県立中央病院 城南病院 南徳島クリニック 徳島県鳴門病院春藤内科東洋病院おかがわ内科寺沢病院博愛記念病院徳島日赤病院 サーバー設置病院情報公開病院情報参照病院新規情報公開病院 13 病院 9 診療所 1 保健センター 31 地域医療連携への発展 : 藍住 鳴門地区 ~Aizumi Virtual Hospital~ 富本小児科中山産婦人科安芸内科 VPN VPN ルータ VPNルータルータ山根眼科 1 患者の処方 処置 検査データを時系列で参照奥村医院 診療所から病院への紹介検査結果 ( 検査会社 ) 処置データ ( レセプト ) 処方データ ( レセプト ) 診療所データ紹介状を参照可能プライベートクラウドでデータ送信 VPN ルータ 診療所 VPN ルータ プライベートクラウド VPN ルータ 診療所データ 病院データ VPN ルータ VPNルータ保健センター 町役場 VPN ルータ 徳島大学病院 大久保内科 VPN ルータ健保鳴門病院 VPN ルータ 病院から診療所へプライベートクラウドでのデータ提供検査結果 ( 検査会社 ) 処置データ ( レセプト ) 処方データ ( レセプト ) 紹介状診療所データ診療所データに加えて徳大 + 病院のデータを徳大病院データ参照可能 32 徳島県の糖尿病患者教育の現状 患者教育は必要か? 患者教育を実施しているか? 目標 : 積極的な患者教育と対応 33 11

12 紹介 連携 データ連携 9/25/15 Educator であり Discussant であるシステム 34 構想図 ICT 地域連携ネットワークによる糖尿病治療の標準化促進と改善効果の評価 Ⅰ. 標準化治療 地域連携促進チーム 配信 集団指導 電子カルテ 参照 標準化糖尿病診療の開発 普及 TV カンファレンスシステム 診療所データ EHR 病院データ 標準化糖尿病診療の開発及び普及 標準化診療実施における支援 遠隔栄養指導 教育指導コンテンツ配信 目標値 PHR 検査結果 フィードバック Ⅱ. 疾病管理患者支援チーム 教育 個別指導 血糖値血圧体重 電子糖尿病手帳の設計 構築 運用及び疾病管理における患者支援 医療 連携 電子カルテ レセ電外注検査 レセ電外注検査 レセ電外注検査 登録 診療状況 改善効果分析モデルの設計及び実分析 医療情報データベース Ⅲ. 評価 分析チーム データ連携 検査結果 処方 コホートデータベース 匿名化データベース 医療 健診情報データベース データ連携 地域の診療状況 改善効果の分析 PHR( 電子糖尿病手帳 ) による疾病管理支援 35 徳島大学黒田暁生桑村由美遠藤逸朗玉木悠永田俊彦 謝 田蒔基行粟飯原賢一近藤剛田木真和 辞 徳島県立中央病院白神敦久 徳島県鳴門病院 藤中雄一 寺沢病院 鶴尾美穂 天満病院 天満仁 ホウエツ病院 林秀樹 三野田中病院 田中健 徳島県医師会糖尿病対策班 ( 野間喜彦 島健二 ) 眼科医会 ( 山根伸太 ) 透析医会 ( 橋本寛文 ) 藍住町医師会 ( 安芸宏信 中山孝善 ) 徳島県歯科医師会岡本好史 札幌医科大学澄川真珠子 12

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