はじめにこのマニュアルは教科書に代わるものではありません解剖の勉強は大切です共通の合併症血管内注入神経損傷感染血種

Size: px

Start display at page:

Download "はじめにこのマニュアルは教科書に代わるものではありません解剖の勉強は大切です共通の合併症血管内注入神経損傷感染血種"

うたろうかんけ
5 years ago
Views:

1 超音波ガイド下末梢神経ブロック

2 はじめにこのマニュアルは教科書に代わるものではありません解剖の勉強は大切です共通の合併症血管内注入神経損傷感染血種

3 超音波ガイドの基本目標物がプローブに近いと見やすい押し当てると近づく角度が浅いと近づく画面の端に神経を描出する角度が浅いから針が描出しやすい進路が長く見られる

4 針の描出平行法でうまく針が描出できていない理由 1 平行だけどプローブからずれている 2 角度がついて徐々にはずれていったエコービームの面を強く意識するまずは手元に集中 ( 画面のことは忘れる ) 慣れるまでは自分のヘソから刺す

5 動かして動かして神経を描出実は細かい作業をしている Slide Tilt( 傾ける ) 重要神経を垂直に切ってキラキラさせる

6 描出された神経神経線維そのものは低エコー性だが見え方は部位によっていろいろと変わるあるときは白くあるときは黒くこれは神経束の細さや神経周膜の薄さによる見え方の変化引用 ) 図説超音波ガイド下神経ブロック

7 左手の固定左手 ( 利き手と逆 ) でスキャンするくせ得られた最高の画像でブロックを実施するそのためにはプローブの固定がキモ親指人差し指中指でプローブを保持左手は微動だにさせない

8 手順 1 プレスキャンの前にブロックタイムアウト左右を間違えたら悲惨マシンセットアップとプレスキャンで条件を整える 1Probe2depth3frequency4focus5gain iscan で TGC 受信 Gain DR が自動調節される

9 手順 2 カラーは毎回かける針の進路に血管がないことを確認するあったなら進路をずらすかプローブをずらす空気は超音波の大敵 ( ゼリーカバー薬液 ) 鎮静合併症の回避を考えれば鎮静は不利皮膚への局所麻酔はたっぷりと必要に応じ鎮静や鎮痛を行う ( 例 : 酸素投与下でフェンタニル投与 ) 言動に注意する

10 助手は大切吸引で血液の逆流がないこと ( 血管内注入の除外 ) 注入時の抵抗が強すぎないこと ( 神経内注入の除外 ) 助手をしながら数多く見ること ( パターン認識 ) Blue Phantom で針を描出する練習をすることそうして自分が術者の番に臨む

神経刺激装置 S#muplex TM (B/BRAUN) 使用方法 2 3 1 電源 ON 2 出力を 1.

11 神経刺激装置 S#muplex TM (B/BRAUN) 使用方法電源 ON 2 出力を 1.00mA にあげる ( 体表刺激ではそれ以上 ) 3SENSe モードにする 4 ブロック 5 電源 OFF( 長押し ) 1 引用 ) B. Braun 社スティムプレックス HNS12 カタログ

12 SENSe モード SequenJal Electrical Nerve SJmulaJon e 1. 3Hz だが三発目だけ刺激時間が長い 2. 神経から少し遠くても最後の収縮がわかる 3. 三発目だけで収縮まだ遠い三発とも収縮近い

13 神経刺激の基本 1.00mA の神経刺激をしながら開始する運動が 0.50mA でも認められるところで薬液を注入する 0.20mA でも動くあるいは注入時抵抗があれば神経を刺している可能性があり位置の調節 ( 少し引く ) が必要

14 手術時に施行する主な末梢神経ブロック l 坐骨神経ブロック SNB l 大腿神経ブロック FNB ( 腸骨筋膜下ブロック FICB) l 腕神経叢ブロック BPB l 腹横筋膜面ブロック TAPB l 閉鎖神経ブロック ONB

15 S F TKA オペ時の手順効果発現まで 20~30 分ほど要するのでまず坐骨神経ブロックを行うその後大腿神経ブロック + カテーテル留置

16 下肢 PNB の準備 S F 患者入室前までに患肢の反対側にてエコー電源 ON 準備するもの ( 末梢神経ブロックカート ) 0.25% アナペイン 20ml(SNB 用 ) 0.3% アナペイン 20ml(FNB 用 ) 局麻用 1% リドカインブロック針 (SNB 用 + FNB 用 ) カテーテル (FNB 用 ) 末梢神経ブロックキット ( 中にシリンジなどすべて入ってます ) 神経刺激装置エコ - プローベカバー 1 0.3% アナペイン 20ml= 0.75% アナペイン 8ml+ 生食 12ml 0.25% アナペイン 20ml=0.75% アナペイン 7ml+ 生食 14ml から 1ml 捨てる

17 S 解剖 ( 右大腿骨遠位断面 ) 引用 ) 図説超音波ガイド下神経ブロック

18 S 坐骨神経ブロック膝窩部アプローチ支配領域引用 ) Netter 解剖学アトラス

19 S 坐骨神経ブロック (L4~S3) 膝窩部アプローチ仰臥位法で行う

20 S 坐骨神経ブロックの準備ブロック肢を台に載せてもちあげる神経刺激装置の電極をブロック側の足につける患者に神経刺激装置使用のためブロック側の足が勝手に動くことを説明しておくタイムアウトをおこない左右を確認する

21 S 坐骨神経の同定膝窩動静脈を同定し ( 黒くぬけている ) その背側かつ外側に白い神経の束をふたつ確認するふたつの神経は頭側にいくと近づいて深くなるプローベを頭側へスライドさせるとその二つの神経 ( 総腓骨神経と脛骨神経 ) が合わさる = 坐骨神経合わさった高さより約 1cm 頭側を刺入点としマーキング

22 TN PV PA 内側膝窩からあてたエコー図 ( 頭側へスライド ) 画面の上下と天井地面は逆になる ( 神経は動静脈より皮膚側 ) CPN 外側 TN CPN SN PV PA 膝窩側 S PA: 膝窩動脈 PV: 膝窩静脈 CPN: 総腓骨神経 TN: 脛骨神経 SN: 坐骨神経膝蓋骨側

23 S 坐骨神経ブロック手順清潔手袋をして局所麻酔その後左手はエコープローベを持つため不潔になるブロック針でエコーガイド下で刺入 ( 平行法 ) 神経刺激併用で足関節の運動を確認する薬液は坐骨神経のまわりにドーナツサインができるように数 ml ずつ 0.25% アナペイン 20ml を注入する

24 S コツエコーを膝向きに Tilt させて神経を垂直に切る大腿下腿皮膚に垂直ではない神経に垂直エコーでは良い位置にあるが神経刺激でも足関節が動かないとき 1 運動神経が神経束の外側にない投与する 2 糖尿病などの神経障害があるかも神経障害があるとわかっている場合は薬液を調整する

25 大腿神経ブロック (L2~L4) F 腸骨筋膜下ブロック引用 ) 左 :Netter 解剖学アトラス右 : 臨床のための解剖学

26 F 大腿神経ブロック支配領域引用 ) Netter 解剖学アトラス

27 解剖 ( 右鼡径部 ) F 間違った図が載っている教科書多々あり筋膜を 2 回貫きます超音波を当てて見つけるべきは大腿神経でなく腸骨筋膜です腸腰筋の上にへばりついている大腿神経が薬液注入したことで周囲組織から液性剥離されていくのがこのブロックのイメージ引用 ) 左 : メイヨークリニック超音波ガイド下神経ブロックの手引

28 大腿神経ブロック手順 F タイムアウトブロック肢の鼡径溝にプローベを置いてマーキング清潔手袋をして透明トレーフをかけエコーカバーを装着局所麻酔介助者も清潔手袋を装着トゥーイ針 ( コンティプレックス )or 外筒付き針 ( コンティプレックス C) エコーガイド下で刺入外側から平行法で神経刺激併用で patella dancing を確認する 0.3% アナペインを数 ml 残して注入し液性剥離されたスペースにカテーテルを進め皮下 10-12cm 程度で固定する残りの数 ml をカテーテルから注入するいわゆる大腿神経ブロックを行った場合は膝蓋骨に刺激が来ないとブロックは効かないが大腿神経から距離をとって腸骨筋膜下ブロックを行った場合は必ずしも刺激は来ない

29 コツ大腿動脈が分岐するより頭側の高さで探す鼠径溝であり鼠径靭帯ではないプローベを Tilt して腸骨筋膜を描出する大腿筋膜と腸骨筋膜は同一断面でとらえられないことも多い浅い大腿神経前枝の刺激では縫工筋の収縮のみで patella dancing はない薬液が腸腰筋コンパートメント内に広がるのを確認する腸骨筋膜を手前から押さえつけるだけでも刺激が伝わるので画像での確認は必要

30 F 術後の持続投与トレフューザーで投与 0.2% アナペイン 100ml( 術中指示で ) アリクストラやリクシアナ等の抗凝固薬開始時刻の 2 時間前までにカテーテルを抜去してもらう一般指示 : 右クリックセット展開麻酔科 PNB 術後一般指示 ( リクシアナ対応 )

31 腕神経叢ブロック B 腕神経叢の解剖合併症が重篤であり上肢はアドバンスのブロックである常に針の先端を描出し視認しながら行う引用 ) Netter 解剖学アトラス

32 神経支配と麻酔域 B 斜角筋間アプローチでは肋間上腕神経 / 内側上腕皮神経 ( 尺骨神経 ) がブロックされない鎖骨上アプローチでは肋間上腕神経 / 内側上腕皮神経肩甲上神経がブロックされない引用 ) Netter 解剖学アトラス

33 B 腕神経叢ブロック薬液 0.5% ロピバカイン 20ml 0.75% アナペイン 14ml+ 生食 7ml のうち 20ml 発現 15 分麻酔持続 8 時間鎮痛持続 12 時間または 0.375% ロピバカイン 20ml 0.75% アナペイン 10ml+ 生食 10ml 発現 20 分麻酔持続 6 時間鎮痛持続 8 時間

34 B 腕神経叢ブロック斜角筋間アプローチ Brachial Plexus Block Inter- Scalene Approach 神経根神経幹のレベル適応 : 肩遠位鎖骨上腕の手術

35 B 術者と超音波装置の位置初心者は ( この写真と違って ) 自分のヘソから刺すほうがエコーの面を認識しやすいみぎ上肢ブロックロックひだり上肢ブエコー画面はココへ術者術野画面が一直線に並ぶように患者体位仰臥位でブロック側に肩枕を入れる顔を反対側に少し向ける ( かなり後外側からの穿刺になる空間がうまく作れなければ側臥位で )

36 タイムアウト斜角筋間アプローチ B 輪状軟骨のレベルで頚部正中から外側に向かってスキャン輪状軟骨のレベルが C6 となることが多い C6 より頭側の横突起は前結節がないので蟹の爪のように見える肩の手術なら C567 と並んでいる辺りを狙う気管甲状腺頚動脈内頚静脈胸鎖乳突筋前斜角筋 / 神経 / 中斜角筋斜角筋間に神経が挟まれる画像は結果的に正中から 60 度ふった辺り神経は円形の低エコー性陰影であり高エコー性陰影に囲まれている ( みたらしだんご ) 見つけにくければ鎖骨上アプローチの画像から神経を頭側に辿ってくる

37 B みぎ上肢ブロックロックひだり上肢ブ平行法外側アプローチ薬液を斜角筋間に拡げる表在性の神経叢で深く穿入することにはなり得ない深く進めると合併症が怖い ( 椎骨動脈, 頚動脈, 脊髄くも膜下腔 ) 針の先端が確認できないのに針を動かすのは非常に危険

38 B 胸鎖乳突筋前斜角筋神経中斜角筋

39 B 斜角筋間アプローチ合併症横隔神経麻痺は必発一側性の横隔膜麻痺 ( 呼吸機能が 30% ) 高齢者や低肺機能患者には施行しない両側には施行しない脊髄くも膜下ブロック硬膜外ブロック血管内注入反回神経ブロックで嗄声頸部交感神経節ブロックによるHorner 症候群

40 B 腕神経叢ブロック鎖骨上アプローチ Brachial Plexus Block Supraclavicular Approach 神経幹神経幹枝のレベル適応 : 上腕肘前腕手の手術

41 患者体位術者と超音波装置の位置 ( 術者がみぎききの場合 ) 仰臥位で顔を反対側に少し向ける腕を体にぴったりとつけてできるだけ肩を下げるこうすることで腕神経叢が鎖骨上に位置するようになる ( 半座位で行うと自然と上記体位となる ) B

42 鎖骨上アプローチ B タイムアウトプローブを鎖骨上窩で鎖骨と平行にあてるビームを少し尾側に向けると神経が描出しやすいこともある 3 要素は 1 肋骨 2 動脈 3 神経肋骨も胸膜も高エコー性の輝線肋骨の下はエコーが通らず黒くなる神経は円形の低エコー性陰影が 3-8 個集まっており高エコー性陰影に囲まれる ( ぶどうの房 ) この画像に入り込んでくることの多い 2 本の動脈に注意する肩甲上動脈と頚横動脈

43 B 拍動する鎖骨下動脈神経中斜角筋前斜角筋第 1 肋骨胸膜

44 B 針穿入法平行法外側アプローチ最初に第一肋骨と鎖骨下動脈からなる角に薬液を注入して腕神経叢全体を表面に押し上げる不充分であれば表層の神経周囲にも薬液を注入する

45 B 鎖骨上アプローチ合併症とにかく気胸つねに白線の内側で! 横隔膜神経麻痺はこのアプローチでも充分起こり得る頸部交感神経節ブロックによる Horner 症候群 ( 同側の眼瞼下垂縮瞳発汗低下 )

46 腹横筋膜面ブロック T 後方 TAP ブロック :Th10~L1 の脊髄神経前枝をブロック肋骨弓下 TAP ブロック :Th7~11 体性痛に効果あり内臓痛は抑制できない適応 : 下腹部開腹術婦人科腹腔鏡手術鼠径部の手術 ( 鼠径ヘルニア停留睾丸 ) など発現 :20~30 分効果持続 : 数時間薬剤 :0.25% アナペイン片側 30ml ずつ (0.75% アナペイン 10ml+ 生食 20ml) 体格による合併症 : 腹腔内穿刺血管内注入局麻中毒など引用 ) Netter 解剖学アトラス

47 ブロックの実際 T 1 中腋窩線上で臍と肋骨弓下最下点の中間レベルにプローブを置きまずはプレスキャンを行うスキャンは腹直筋から始めると三層構造が理解しやすい外腹斜筋 2 三層構造を確認後消毒する内腹斜筋腹横筋ココに薬液注入 3 トゥーイ針を平行法で内側から外側へと刺入する外腹斜筋と内腹斜筋の間の筋膜内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜を貫く際の 2 回のポップ感を得る 4 針先を矢印の位置まで進める逆血がないことを確認する薬液を 2ml 程度注入するとレンズ状に筋膜が剥離される残りの薬液を針先の位置を調整しながらゆっくり注入する

48 閉鎖神経ブロック O 閉鎖神経は L2-4 から起こり閉鎖管内で前枝後枝に分かれ前枝は外閉鎖筋長内転筋薄筋に後枝は短内転筋大内転筋などに分布する適応 : 脊椎麻酔下の経尿道的膀胱切除術 (TUR-Bt) 時の内転筋収縮の防止 ( 全身麻酔では筋弛緩薬を使用するので必要ない ) 薬剤 :1% リドカイン 10~15ml 合併症 : 血腫血管内注入腹腔内穿刺など引用 ) Netter 解剖学アトラス

49 閉鎖神経の同定 O Tilt すると前枝と後枝の走行がイメージできる後枝はそこそこ深い大内転筋大内転筋長野短期大学 ( 恥ずかしい )

50 ブロックの実際 O 0 脊髄くも膜下麻酔を施行後主治医も交えてタイムアウトを行う 1 仰臥位でブロック肢をやや外転させる 2 鼠径部にプローベを置き大腿動静脈の内側でベンツマークを探す 3 後枝前枝の順で行う 3 平行法 ( 外側 or 内側 ) 神経刺激で内転筋群の攣縮を確認する 4 逆血のないことを確認して薬液を注入する

日本臨床麻酔学会 vol.33

日本臨床麻酔学会 vol.33 493 麻酔科医に必要な超音波ガイド手技のポイントと教育日臨麻会誌 Vol.33 No.3, 493 500, 2013 超音波ガイド下神経ブロック 1 上肢の神経ブロックの実際 ( 腕神経叢ブロック ) *1 和田穰 *2 佐倉伸一 [ 要旨 ] 腕神経叢ブロックは, 腕神経叢をブロックするレベルによって 4 つに分類できる. この中から, 手術や鎮痛を必要とする部位あるいは患者の状態によって最適なアプローチ法を選択する必要がある.

はじめに このマニュアルは教科書に代わるものではありません 解剖の勉強は大切です 共通の合併症 血管内注入 神経損傷 感染 血種

はじめにこのマニュアルは教科書に代わるものではありません解剖の勉強は大切です共通の合併症血管内注入神経損傷感染血種