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ゆあこいたばし
5 years ago
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1 産婦人科の救急ー妊娠可能年齢女性が腹痛でやってきたらー初期研修医森亜優美

2 まずはじめに ER 受診女性の 17% が産婦人科系疾患大学付属病院全診療部門支援型 ER での急性腹症に関する頻度報告 ( 女性 n=365) 腸閉塞 18.4% 産婦人科系疾患 17.0% 急性胆管炎 13.7% 尿管結石 10.1% 消化性潰瘍消化管穿孔 5.8% 急性胆嚢炎 3.6% 産婦人科系疾患の内訳骨盤内炎症性疾患 (=PID) 卵巣のう腫茎捻転卵巣出血卵巣腫瘍 ( 破裂出血など ) 異所性妊娠 27 例 11 例 10 例 8 例 3 例 40 歳以下に限定すると 45% が産婦人科疾患 PID:Pelvic Inflammatory Disease 参考 : 立澤直子, 西竜一, 岡陽子, 他. 大学附属病院全診療部門支援型 ER における急性腹症 : 性差からみた検討. 帝京医誌 2013:36:

3 1509 例の婦人科急性腹症の内訳頻度が多い or 緊急性が高い女性特有の腹部疾患はある程度知っておく必要があります! 異所性妊娠卵巣腫瘍の茎捻転参考 : 日本産科婦人科学会雑誌 2001

4 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患異所性妊娠 ( 子宮外妊娠 ) 切迫流産詳細な問診卵巣出血妊娠反応検査卵巣嚢腫の茎捻転経腹超音波 PID で婦人科疾患の可能性を探る!!

5 妊娠可能年齢の女性が腹痛で来たらとにかく女性をみたら妊娠を疑え確認できなければ CT も撮影できない妊娠の可能性はないです! はあてになりません! 現在生理中不正出血の可能性もあります妊娠反応検査の必要性を説明し妊娠反応検査を! 研修医当直御法度百例集 ( 三輪書店 ) より

6 産婦人科診察において生理に関すること最終月経 : 直近の生理が始まった日その前の月経が始まった日 : 周期が整か月経周期 : 正常は日周期月経持続日数 : 正常は 3-7 日間月経量 : 普段の月経と同程度か? 性交渉に関すること最終の性交渉日妊娠に関すること妊娠の可能性はあるか妊娠分娩回数中絶歴経膣分娩 or 帝王切開注意問診時はプライバシーに配慮しましょう! 前置きが大事です! 女性の救急外来ただいま診断中! ( 中外医学社 ) より

7 前置き例まれに性行為が原因でお腹が痛くなったり熱がでたりすることがあるのでお聞きしますが腹痛の原因となることがあるので女性の皆さんにお聞きしているのですが生理や妊娠についてお伺いしてもよろしいでしょうか? 画像検査や薬の処方に影響するので妊娠の可能性や生理に関して伺いますが女性の救急外来ただいま診断中! ( 中外医学社 ) より

8 尿中 hcg 定性テストパック尿中 hcg 濃度 >25mIU/mLで+ ( 検査キットによって閾値は様々 ) 約 5 分で結果が出る妊娠 4 週なら+になることが多い

9 腹腔内出血があるかを確認腹水量の推定松本廣嗣真栄城優夫当山勝徳他. 頭部外傷の超音波診断脾臓外傷. 臨床外科 1983;38

10 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患異所性妊娠 ( 子宮外妊娠 ) 切迫流産詳細な問診卵巣出血妊娠反応検査卵巣嚢腫の茎捻転経腹超音波 PID で婦人科疾患の可能性を探る!!

11 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患 1. 切迫 / 進行流産 KEY WORD: 妊娠反応 + 子宮内に胎嚢 + 生理のような性器出血腹痛は流産後に軽快

12 切迫 / 進行流産概要流産とは妊娠 22 週未満の妊娠中絶 ( 自然 or 人工 ) のことをいう切迫流産 : 妊娠 22 週未満で胎芽あるいは胎児および付属物は全く排出されておらず子宮口も閉鎖している状態で少量の性器出血がある場合進行流産 : 胎芽あるいは胎児および付属物は排出されていないが流産は開始し子宮頸管は開大し子宮出血も増量している状態自然流産は全妊娠の 7~15% の頻度で見られ 12 週までの早期流産がそのほとんどを占める

13 切迫 / 進行流産検査妊娠検査陽性で子宮腔内の胎嚢の有無心拍の有無を確認子宮腔内に胎嚢が明らかでない場合には異所性妊娠との鑑別が重要治療安静と子宮収縮抑制剤進行流産切迫流産

14 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患 2. 異所性妊娠 KEY WORD: 妊娠反応 + 子宮内に胎嚢ー下腹部痛破裂激烈な腹痛と大量出血

15 異所性妊娠概要異所性妊娠 ( 子宮外妊娠 ) とは受精卵が子宮体部内腔以外の場所に着床することをいう月経遅延性器出血下腹痛が古典的 3 徴頻度は全妊娠の 1~2% 卵管膨大部が最多で 8 割程度を占める近年帝王切開後の瘢痕部妊娠が増加しているその怖さは破裂しショックに陥ることにある

16 異所性妊娠検査下腹部痛 + 妊娠反応陽性だった時点で異所性妊娠も可能性も考えて産婦人科医コンサルト血清 or 尿中 hcg>1000 かつ子宮内に胎嚢を認めない場合異所性妊娠を強く疑う超音波で診断がつかない場合は試験掻爬試験腹腔鏡検査 MRI 撮影で精査することもある正常妊娠に注意する

17 異所性妊娠治療治療には大きく分けて手術療法と薬物療法待機療法がある 1. 腹腔内出血ありバイタル不安定手術療法 2. バイタル安定薬物療法 ( メトトレキサート ) を行うことも 3. バイタル安定 +hcg<1000 待機療法を試みることも

18 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患 3. 卵巣出血 KEY WORD: 妊娠反応 - 黄体期の性交渉後におこる腹痛大部分は保存的加療ときに大量出血

19 卵巣出血概要卵巣出血とは卵巣の血管の断裂に伴って腹腔内出血をおこしたもの排卵前後におこる卵胞出血と予定月経の約 1 週間前に黄体形成に伴っておこる黄体出血に大別される典型例は黄体期の性交渉後におこる腹痛解剖学的な理由で右側に多い性交渉や外傷が原因となる

20 卵巣出血検査妊娠反応検査は陰性 ( 異所性妊娠との鑑別に重要!) 超音波でecho free spaceがないか探す妊娠反応陰性を確認できればCT 精査も考慮 CT 超音波血性腹水血腫ダグラス窩に echo free space

21 CT で血性腹水か迷ったら CT 値をみよう!! 腹水 0-15HU 血性腹水 20-40HU 血腫凝血塊 40-70HU 活動性出血 HU 胆汁 0HU 尿 0-15HU D キー押しながら画像をクリック! 西巻腹部外傷日独医放 ;vol51.no ,2006

22 卵巣出血治療自然止血が期待できるためバイタル安定していることを確認しながら保存的に経過をみることが多い大量出血例やバイタルに異常をきたした場合には外科的に止血術を行う

23 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患 4. 卵巣腫瘍の茎捻転 KEY WORD: 妊娠反応 - 卵巣腫瘍捻転解除のため緊急手術激しい運動や性交渉が原因となることが多い

24 卵巣腫瘍の茎捻転概要卵巣腫瘍茎捻転とは卵巣腫瘍が単独で捻転したり卵巣固有靭帯と骨盤漏斗靭帯を軸として捻転したりして起こる発症頻度は卵巣腫瘍の 10% 径 >5cm のものに発症しやすい突然の腹痛を主訴にやってくる CT やエコーで卵巣腫瘍が判明し診断に至る骨盤漏斗靭帯卵巣固有靭帯

25 卵巣腫瘍の茎捻転診断妊娠反応が陰性であることを確認する腹部超音波にて痛みの部位に腹腔内腫瘤の存在を確認する治療緊急手術による捻転解除を行う

26 常に念頭に置くべき産婦人科系疾患 5. 骨盤内炎症性疾患 (PID) KEY WORD: 妊娠反応 - 発熱と下腹部痛 Fitz-hugh-Curtis 症候群

27 骨盤内炎症性疾患 (=PID) 概要骨盤内炎症性疾患とは子宮頸管より上部の生殖器に発症する上行性感染を指す原因の 85% が性感染症や細菌性腟症によるもの産婦人科関連の急性腹症の原因としては最多下腹部痛や帯下の性状の変化発熱性行為痛などを主訴に来院する若年 PID の既往があること子宮内避妊用具 (=IUD:intrauterine device) の使用複数の性的パートナーがいることがリスク因子となる Fitz-Hugh-Curtis 症候群とは炎症が肝周囲まで波及したもので痛みは右上腹部に及び呼吸性の痛みが特徴的である治療は抗生剤加療を行う

28 骨盤内炎症性疾患 (=PID) Fitz-Hugh-Curtis 症候群 : PID に伴う肝周囲炎造影 CT 早期相で肝表面が enhance されることが特徴的

29 PID の診断基準以下の必須項目に加えて付加診断基準があれば強く疑う 1. 必須項目下腹部の自発痛圧痛子宮 / 付属器の圧痛 2. 付加診断基準体温 38 以上 WBC 増加 CRP 上昇 3. 特異的診断基準骨盤内の膿瘍形成腹腔鏡による炎症の確認虫垂炎との鑑別が問題に!

30 ここまでのまとめすぐ! 産婦人科 call 妊娠可能女性 (12~45 歳 ) 同意を取り妊娠反応検査妊娠検査 + 妊娠検査ー経腹超音波異所性妊娠流産 / 早産卵巣腫瘍茎捻転卵巣出血月経困難症 PID もちろん内科 / 外科疾患の急性腹症の鑑別もすすめながら

31 妊婦さんが腹痛できたらどの主訴で救急受診しても必ず聞くべき 5 つのこと子宮収縮の有無と頻度 : 生理痛様のしめつけるような痛み破水感 : 水が流れてくる感じ性器出血 : 付着程度の少量出血でも一度産婦人科コンサルトを胎動減少 : 妊娠 20 週以降で胎動を感じる妊婦が多い :30 分以上全く胎動を感じない場合は異常と判断主治医からの注意点 : 気をつけるように言われていたことがないか確認する 1 つでも異常あれば産婦人科コンサルト!

32 産科 Emergency 大まかな鑑別妊娠女性下腹部痛 or 性器出血 ~ 妊娠 10 週妊娠 10 週 ~ 妊娠 22 週胎動減少破水感上腹部痛 HT 妊娠 22 週 ~ 子宮内胎児死亡胎児機能不全常位胎盤早期剥離前期破水臍帯脱出 HELLP 症候群異所性妊娠切迫流産切迫流産切迫流産 / 早産陣痛常位胎盤早期剥離

33 産科救急!EMERGENCY!! 常位胎盤早期剥離 KEY WORD: 性器出血腹痛胎動減少産科 DIC 訴えは軽いことも

34 常位胎盤早期剥離常位胎盤早期剥離は胎盤が分娩前に子宮から剥がれてしまう疾患日本では5.9 件 /1000 分娩の頻度で発生典型症状 : 性器出血胎動減少持続する腹痛なんとなくお腹痛いでやってくることもある腹部の鈍的外傷が原因となることもある産科 DICの原因の約半数を占めている身体所見胎児心拍陣痛図 (=CTG) エコーで診断をつける胎児生存の場合は急速遂娩

35 妊婦さんがお腹痛いと言ってやってきたら産婦人科 Dr に必ず相談することも正しい選択肢のひとつ妊婦の腹痛の鑑別には常位胎盤早期剥離や HELLP 症候群切迫早産など怖いものがたくさんありますしかし当然ながら妊婦の腹痛がいつも産婦人科疾患とは限らない!

36 妊婦の腹痛がいつも産婦人科疾患とは限らない!! 妊婦の虫垂炎は重症化に注意妊娠中の虫垂炎頻度は1/800-1/1500 穿孔した場合の胎児死亡リスクが高い疑った時点で外科産科コンサルト! 診断確定した場合は虫垂切除術を検討妊婦は水腎症腎盂腎炎になりやすい妊娠子宮による尿管の圧迫のため解剖学的に右側に多いエコーでの診断が有用

37 実際の症例を紹介症例 1: 妊娠の可能性はないと言っていたが実は異所性妊娠であった 33 歳女性症例 2: 妊婦さんの虫垂炎症例 3: 軽度の腹痛で近医受診し常位胎盤早期剥離子宮内胎児死亡と診断された 31 歳女性

38 症例 1: 33 歳女性主訴右側腹部痛下腹部痛現病歴 201X 年 9 月 23 日から下腹部痛あり 25 日には不正性器出血もあった産婦人科を受診するも異常は指摘されず 26 日になって右側腹部痛も出現したため救急要請既往歴特記事項なし妊娠月経歴 1 経妊 1 経産 (1 経腟分娩 ) 最終月経 :201X 年 9 月 7 日 ~ ( 自己申告 ) 内服薬なし妊娠の可能性はないと思います!

39 症例 1: 33 歳女性救急搬送時身体所見意識清明 KT36.7 HR70bpm BP117/60mmHg SpO2 100%(room air) RR23/min 腹部は平坦軟右側腹部と正中下腹部に自発痛と圧痛あり腸蠕動音良好

40 初診時検査所見 1 妊娠反応採血を確認しつつ超音波検査胆嚢 : 腫大なし胆石なし炎症所見なし肝臓 : 肝内胆管の拡張なし腎臓 : 両側水腎症なし結石なし消化管 : 明らかな浮腫や拡張なしその他 : 腹腔内に腹水を認める妊娠反応 : 陽性

41 初診時検査所見 2 血液検査生化学 CRP 0.27 mg/dl T-BIL 0.8 mg/dl AST 14 IU/l ALT 9 IU/l LDH 164 IU/l ALP 101 IU/l γ-gtp 10 IU/l Cr 0.51 mg/dl BUN 9.3 mg/dl egfr ml/min S-AMY 71 IU/l CK 28 IU/l 血算 RBC /μl Hb 10.7 g/dl Ht 31.4 % WBC /μl 電解質 Na 137 meq/l K 4.0 meq/l Cl 106 meq/l 凝固線溶 PT ー INR 1.03 APTT 29.1 meq/l Dダイマー 5.1 μg/ml

42 その後の経過産婦人科コンサルト経膣超音波 : 子宮腔内に明らかな胎嚢なし右付属器領域に6cm 大の腫瘤ありダグラス窩に腹水貯留あり診断 : 異所性妊娠 ( 右卵管妊娠疑い ) 治療 : 緊急腹腔鏡下右付属器切除術病理診断 : 右卵管妊娠壁破裂腹腔内出血量 :900ml

43 症例 1 まとめもし仮に本人が妊娠の可能性はないと言ったとしても 2 日前に産婦人科で異常ないと言われましたと言ったとしても女性を見たら妊娠を疑ってくださいそして腹痛 + 妊娠反応陽性だった時点ですぐに産婦人科 call するようにしてください異所性妊娠の破裂は出るときは本当に大量出血しショックに至ることもあるので絶対に見逃してはいけない疾患です

44 実際の症例を紹介症例 1: 妊娠の可能性はないと言っていたが実は異所性妊娠であった 33 歳女性症例 2: 妊婦さんの虫垂炎症例 3: 軽度の腹痛で近医受診し常位胎盤早期剥離子宮内胎児死亡と診断された 31 歳女性

45 症例 2: 34 歳妊婦 ( 妊娠 28 週 6 日 ) 主訴便秘高熱右下腹部痛現病歴 201X 年 11 月 30 日の 22 時半より右下腹部痛あり翌朝より発熱あり痛みが腹部全体へ広がったため救急外来受診妊娠月経歴 1 経妊 1 経産 (1 帝王切開 ) 受診時妊娠 28 週 6 日内服薬なし既往歴特記事項なし

46 症例 2: 34 歳妊婦 ( 妊娠 28 週 6 日 ) 救急搬送時身体所見意識清明 KT39.1 HR100bpm BP101/57mmHg SpO2 99%(room air) 咽頭痛あり乾性咳嗽あり鼻汁あり 4 日間排便なし嘔気軽度嘔吐なし腹部は膨満軟右下腹部に圧痛あり

47 初診時検査所見血液検査その他の検体検査生化学 CRP 7.96 mg/dl ALB 3.1 g/dl Cr 0.37 mg/dl BUN 4.8 mg/dl egfr ml/min CK 118 IU/l 電解質 Na 129 meq/l K 3.8 meq/l Cl 97 meq/l 血算 RBC /μl Hb 13.1 g/dl Ht 36.4 % WBC /μl インフルエンザ A 抗原 ( 鼻腔 ) インフルエンザ B 抗原 ( 鼻腔 ) 陰性陰性救急外来では炎症の focus ははっきりしなかったため入院の上翌朝産婦人科にコンサルトすることになった

48 入院時検査所見腹部超音波虫垂の腫大あり壁構造は不明瞭で穿孔の疑いあり虫垂周囲に少量の腹水あり単純 CT

49 その後の経過急性虫垂炎として 1 日は抗生剤で経過観察を行ったが改善傾向みられなかったため腹腔鏡下虫垂切除術を行う方針となった同時に切迫早産と判断しリトドリンによる子宮収縮抑制を図った術後全身状態は良好であったが切迫症状が続いていたため術後 2 週間で産婦人科に転科した後日妊娠 37 週 5 日で既往帝王切開後妊娠のため帝王切開にて 3004g の男児を出産した

50 CT はどれほどのリスクか?? 妊娠中の放射線被曝の胎児への影響について妊娠週数日本産科ガイドライン2014の見解受精 ~ 妊娠 10 日目奇形発生率の上昇はない (All or None の法則 ) 妊娠 11 日目 ~ 妊娠 9 週 50mGy 未満では奇形発生と被曝量間に関連は認められない妊娠 9 週 ~27 週未満 100mGy 未満では中枢神経へ影響しない検査別の胎児被曝線量 ( 単純撮影 ) 検査方法平均被曝線量 (mgy) 胸部 0.01 以下腰椎 1.7 腹部 1.4 骨盤部 1.1 検査別の胎児被曝線量 (CT 撮影 ) 検査方法平均被曝線量 (mgy) 頭部以下胸部 0.06 腹部 8 骨盤部 25

51 症例 2 のまとめ妊婦の腹痛がいつも産婦人科疾患とは限りません虫垂炎は穿孔した場合の胎児死亡リスクが高くなるため疑ったらまずエコーで虫垂腫大がないかまず確認してみることが大切です

52 実際の症例を紹介症例 1: 妊娠の可能性はないと言っていたが実は異所性妊娠であった 33 歳女性症例 2: 妊婦さんの虫垂炎症例 3: 軽度の腹痛で近医受診し常位胎盤早期剥離子宮内胎児死亡と診断された 31 歳女性

53 症例 3: 30 歳妊婦 ( 妊娠 37 週 4 日 ) 主訴持続的な腹痛現病歴来院日 ( 妊娠 37 週 4 日 ) の AM1 時頃より腹痛を認め,AM5 時頃に前医受診し常位胎盤早期剥離と子宮内胎児死亡を疑われたため母体搬送となり AM6 時頃当院当科を受診妊娠歴 0 経妊 0 経産生活歴喫煙なし, 飲酒なし初診時身体所見体温 37.2 脈拍 70~80 回 / 分血圧 110/60 mmhg 呼吸数 17 回 / 分 SpO 2 95%(room air) GCS E4V5M6 腹部は板状硬持続する圧痛あり

54 来院時検体検査結果生化学 CRP 0.17 mg/dl T-BIL 1.2 mg/dl AST 31 IU/l ALT 11 IU/l LDH 510 IU/l ALP 363 IU/l γ-gtp 10 IU/l Cr 0.54 mg/dl BUN 13.1 mg/dl 凝固線溶 PT ー INR 3.51 APTT 測定不能 meq/l フィブリノーゲン測定不能 ATⅢ 79 % D-Dymer μg/ml FDP μg/ml 血算 RBC /μl Hb 8.8 g/dl Ht 25.9 % WBC /μl PLT /μl 電解質 Na 137 meq/l K 4.3 meq/l Cl 109 meq/l

55 診断 : 常位胎盤早期剥離に伴う DIC 産科 DIC スコア : 来院してから 3 時間後 Ⅰ. 基礎疾患点数 Ⅱ. 臨床症状点数 Ⅲ. 検査項目点数 a. 常位胎盤早期剥離子宮硬直, 児死亡子宮硬直, 児生存超音波断層および CTG 所見における早剥の診断 b. 羊水塞栓症急性肺性心人工換気補助呼吸酸素放流のみ c.dic 型後産期出血子宮から出血した血液または採血血液が低凝固性の場合 2000ml 以上の出血 ( 出血開始から 24 時間以内 ) 1000ml~2000ml の出血 ( 出血開始から 24 時間以内 ) d. 子癇子癇発作 e. その他の基礎疾患 a. 急性腎不全無尿 ( 5ml/ 時 ) 乏尿 (5~20ml/ 時 ) b. 急性呼吸不全 ( 羊水塞栓症を除く ) 人工換気または時々の補助呼吸酸素放流のみ c. 心, 肝, 脳, 消化管などに重篤な障害があるときはそれぞれ 4 点を加える心 ( ラ音または泡沫状の喀痰など ) 肝 ( 可視黄疸など ) 脳 ( 意識障害および痙攣など ) 消化管 ( 壊死性腸炎など ) d. 出血傾向肉眼的血尿およびメレナ, 紫斑, 皮膚粘膜, 歯肉, 注射部位などからの出血 e. ショック症状頻拍 100 回 / 分収縮期血圧 90mmHg または 40% 以下の低下冷汗蒼白血清 FDP 100μg/ml 血小板数 10 万フィブリノーゲン 150mg/dl プロトロンビン時間 15 秒 ( 50%) またはヘパプラスチンテスト 50% 赤沈 4mm/15 分または 15mm/ 時出血時間 5 分その他の凝固線溶キニン系因子 ( 例 :AtⅢ 以下 18mg/dl または 60%, プレカリクレイン,α1- PI プラスミノゲン, その他の凝固因子 50%) [ 判定 ] (ⅰ)7 点以下 : その時点でDICといえない (ⅱ)8~12 点 :DICに進展する可能性が高い (ⅲ)13 点以上 :DICとしてよい( ただし確認のためには,13 点中 2 点, またはそれ以上の検査成績スコアが含まれる場合がある )

56 入院後の経過子宮内胎児死亡が確認されており抗 DIC 療法を行いながらまず陣痛誘発による経膣分娩を試みたが分娩進行は見られず緊急帝王切開術を行うことになった術後 3 日目には DIC を脱し ICU から産婦人科病棟へ転棟術後 2 週間ほどで退院となった

57 症例 3 のまとめ妊婦が腹痛で来たら子宮収縮の有無と頻度破水感性器出血胎動減少主治医からの注意点をまず確認し一つでもおかしいな? と思ったら産婦人科にコンサルトしてください

58 本日のまとめ妊娠可能女性 ( 一般的に 12~45 歳程度 ) が腹痛で受診したらまずは妊娠の否定をすることが重要です腹痛 + 妊娠反応陽性産婦人科コンサルト腹腔内出血を疑ったらまずは超音波でダグラス窩に液体貯留がないか確認してください妊婦さんが腹痛で受診されたときには子宮収縮の有無と頻度破水感性器出血胎動減少主治医からの注意点をまず確認し一つでもおかしいな? と思ったら産婦人科にコンサルトしてください

日本産婦人科学会編 (2016) 産婦人科研修の必修知識 2016-2018 日本産婦人科学会.

59 参考文献日本産婦人科学会日本産婦人科医会編 (2017) 産婦人科診療ガイドライン2017 日本産婦人科学会. 日本産婦人科学会日本産婦人科医会編 (2017) 産婦人科診療ガイドライン- 婦人科外来編日本産婦人科学会. 日本産婦人科学会編 (2016) 産婦人科研修の必修知識日本産婦人科学会. 日本産婦人科学会編 (2008) 産科婦人科用語集用語解説集改定第 2 版金原出版株式会社. 林寛之編 (2013) あの手この手で攻める! 腹痛の診断戦略羊土社. 井上真智子編柴田綾子水谷佳敬著 (2017) 女性の救急外来ただいま診断中! 中外医学社

女性の下腹痛

女性の下腹痛モーニングレクチャー産婦人科救急産婦人科早田裕平成 29 年 4 月 13 日はじめに女性急性腹症患者の約 17% が産婦人科疾患 40 歳以下に限定すると産婦人科疾患は 45% 産婦人科救急疾患では大量出血命にかかわる急性腹症症例がある妊娠の有無バイタルのチェックが重要女性の下腹部痛の診断手順バイタルサインの測定全身状態の観察 Shock index(si)= 心拍数