< はじめに > この度日本脳ドック学会編集の脳ドックのガイドライン 2008 に基づいたより質の高い脳ドック検診を目指すことを目的として当脳ドックの意義と限界を改訂しました脳ドックの主たる目的は脳卒中予防です脳卒中は日頃元気であった ( 無症候の ) 人に突然予告なしに発症し一

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ゆいとふくだ
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1 脳ドックを受ける人のために - 脳ドックの意義と限界 - 医療法人穂翔会村田病院

2 < はじめに > この度日本脳ドック学会編集の脳ドックのガイドライン 2008 に基づいたより質の高い脳ドック検診を目指すことを目的として当脳ドックの意義と限界を改訂しました脳ドックの主たる目的は脳卒中予防です脳卒中は日頃元気であった ( 無症候の ) 人に突然予告なしに発症し一旦発症すると致命的なことがありたとえ生存し得た場合も脳由来の後遺症状に苦しむことになりますまた徐々に認知症状や手足の麻痺が進行する多発性脳梗塞は早期発見による治療と予防が必要です当院脳ドックは 2004 年以後 1.5 テスラ MRI( 東芝 EXERARTVANTAGEAGV: 表紙 ) を用いてこれら脳卒中の原因となる無症候性脳病変を事前に発見し検査や治療を行っていますしかしながらどのような検診にも絶対的なものはありません脳ドックを受けられる方は当冊子をお読みいただいた上でそれぞれが自分に合った健康管理を計画していただくことが大切です < 当院脳ドックの特長 > 1.MRI による脳と脳血管の検査に基づくとくに脳卒中を中心とした脳病変の予防を目的とした検診です原則として 40 歳以上の方を対象にしておりとくに高血圧症糖尿病高脂血症など生活習慣病のある方脳卒中の家族歴のある方にお勧めします 2. 検診結果は脳ドック診断証により報告し検査フィルムは当院レントゲン科において 3 年間保存しますなお MRI 検査は身体に害なく繰り返し検査を受けることが可能で定期的に検査を受けられる場合は 2~3 年に 1 度程度の検査が適当と考えます 3. 脳ドックの結果脳神経外科精密検査を必要とする場合は専門医師の治療経験に基づいた適切なアドバイスを行い保険診療による精査と治療の相談に応じます 4. 当院ドックを受診された患者さんが脳卒中など緊急の脳神経外科治療を要する事態になられた場合は当院で 24 時間受け入れ体制をとり最善の処置をさせていただきますので脳ドック受診者である旨をお申し出の上病院医師の指示を受けて下さい 1

< 脳ドックの内容 > 1. 脳ドックの種類 A コース = 脳と脳血管の検査 B コース = A コース + 脳卒中ガイドラインで定められた脳卒中危険因子検査があります A コース B コース脳と脳血管の検査 A + 脳卒中危険因子検査脳 MRI と脳頚部 MRA A + 脳卒中危険因子としての心電図検査血液検査尿検査 2.

3 < 脳ドックの内容 > 1. 脳ドックの種類 A コース = 脳と脳血管の検査 B コース = A コース + 脳卒中ガイドラインで定められた脳卒中危険因子検査があります A コース B コース脳と脳血管の検査 A + 脳卒中危険因子検査脳 MRI と脳頚部 MRA A + 脳卒中危険因子としての心電図検査血液検査尿検査 2. 検査にかかる時間 A コースは脳および頸部の MRI 検査として約 1 時間です B コースは上記 MRI 検査の他に脳卒中危険因子としての心電図検査血液検査尿検査を行い約 1 時間 30 分です 3. 検査結果の説明院長外来で検査結果の説明を行い脳ドック診断証をお渡ししますなお来院が困難な方は結果の郵送も可能ですのでその旨をお申し出下さい 4. 検診の費用別紙脳ドックご案内をご参照下さい 5. 脳ドック実施者登録当院における 24 時間受け入れ体制リストに登録させていただき診察券に脳ドック実施マ - クを入れさせていただきますので受付でお申し出下さい脳 2

4 < 脳ドックでわかる脳病変 > 脳ドックでわかる無症候性脳病変には 1 未破裂脳動脈瘤 2. 無症候性主幹動脈病変 3. 無症候性脳梗塞白質病変 4. 無症候性脳出血 5. その他の無症候性脳病変があります 1. 未破裂脳動脈瘤くも膜下出血の原因はとくに 40 歳以上では脳動脈瘤の破裂が大部分であり生まれつき弱い部分 ( 先天的中膜欠損 ) を持つ脳動脈が加齢と動脈硬化とともに膨隆し破裂にいたるものと考えられていますしかしながらやっかいなことは通常脳動脈瘤が破裂するまで無症候性であり破裂してくも膜下出血をきたして初めて脳動脈瘤が診断されることになりますくも膜下出血の症状は前触れのない突然の頭痛と嘔吐あるいは意識障害に代表されますが頭痛の程度は必ずしも強烈であるとは限らず CT( または MRI) 検査による確定診断が必須です < 図 1> 図 1 くも膜下出血の CT 未破裂脳動脈瘤の確定診断と治療脳ドックでは MRA 検査で未破裂動脈瘤の可能性を検査し疑わしい場合は保険診療での三次元 CT アンギオ (3D-CTA) や脳血管撮影 (DSA) により確定診断します 3

未破裂脳動脈瘤の治療には開頭による動脈瘤ネッククリッピングと血管内手術による瘤内コイル塞栓があります

に対するネッククリッピング下 (DSA): 脳動脈瘤 ( 黒 ) に対する瘤内コイル塞栓質問 :

回答 : 脳動脈瘤の MRA での検出率を検討するためにマルチスライス CT 機器導入後 10

を行い脳動脈瘤と診断された 42 例のうち部位では内頚動脈瘤 57% 大きさでは 3mm

5 未破裂脳動脈瘤の治療には開頭による動脈瘤ネッククリッピングと血管内手術による瘤内コイル塞栓があります < 図 2> 術前術後図 2 上 (3D-CTA): 脳動脈瘤 ( 白 ) に対するネッククリッピング下 (DSA): 脳動脈瘤 ( 黒 ) に対する瘤内コイル塞栓質問 : 脳ドックでの MRA による脳動脈瘤検出の信頼性はどの程度ですか? 回答 : 脳動脈瘤の MRA での検出率を検討するためにマルチスライス CT 機器導入後 10 ヶ月間における MRA と3D-CTA の比較を行いました MRA と同時に 3D-CTA を行い脳動脈瘤と診断された 42 例のうち部位では内頚動脈瘤 57% 大きさでは 3mm 未満の動脈瘤で 61% と検出率は低かったがそれ以外の部位と大きさ 4mm 以上の動脈瘤では全て 90% 以上の検出率であり平均の検出率は 81% でした <2002 年 10 月 > 4

に対する治療として血管吻合 ( 外頸 - 内頸動脈バイパス ) を行うことがあります < 図 3> 術前術後図 3 頸部 MRA: 右頸部内頚動脈狭窄 ( 白 ) を認め CEA 後血流改善を認めた 3.

6 2. 無症候性主幹動脈病変無症候性主幹動脈病変として脳ドックで主幹動脈閉塞または強度狭窄を認めた場合 3D-CTA と DSA によるによる確定診断を行います治療は基本的には内科治療として抗血小板薬 ( プレタールプラビックスアスピリン ) または抗凝固薬 ( ワルファリン ) の服薬が必要になります外科治療として強度の頚部内頚動脈狭窄例における脳低灌流状態の改善や動脈原性塞栓に対する治療として頸動脈内膜剥離 (CEA) または頚動脈ステント (CAS) 主幹動脈閉塞例における脳貧困灌流 (PET 検査 ) に対する治療として血管吻合 ( 外頸 - 内頸動脈バイパス ) を行うことがあります < 図 3> 術前術後図 3 頸部 MRA: 右頸部内頚動脈狭窄 ( 白 ) を認め CEA 後血流改善を認めた 3. 無症候性脳梗塞白質病変無症候性脳梗塞は画像上脳梗塞が認められるものの病巣に該当する神経症候がなく過去にも現在も自覚症状がないまたは家族が気付いていない病態をいいます無症候性脳梗塞の多くはラクナ梗塞ですがときに無症候性主幹動脈病変を伴うこともあるため注意を要しますまた無症候性脳梗塞が多発性に発症すると健忘症や認知症の原因となるため再発予防が必要になります 5

大脳白質病変は深部皮質下病変 (DSWMH) と脳室周囲病変 (PVH) に分けられます大脳白質病変は脳虚血と関係があり斑状の白質病変は高血圧症や脳動脈硬化性変化とされますが脳梗塞ではないと考えられています < 図 4> 脳梗塞は発症機序から病型分類されます (NINDS:1990) 脳内や頚部の比較的太い脳動脈の粥状硬化 ( アテローム )

一時的 ) に発症し数分 ~ 数時間以内に完全に消失するものですが TIA のうち 25~30% が 5 年以内に脳梗塞に移行することが知られており MRA や 3D-CTA による脳血管精査とともに抗血小板療法降圧薬スタチンによる予防的内服治療が必要になります脳梗塞治療は原因疾患治療と危険因子管理からなり原則として内科治療が行われ

7 大脳白質病変は深部皮質下病変 (DSWMH) と脳室周囲病変 (PVH) に分けられます大脳白質病変は脳虚血と関係があり斑状の白質病変は高血圧症や脳動脈硬化性変化とされますが脳梗塞ではないと考えられています < 図 4> 脳梗塞は発症機序から病型分類されます (NINDS:1990) 脳内や頚部の比較的太い脳動脈の粥状硬化 ( アテローム ) により発症するアテローム性血栓性梗塞脳の細動脈 ( 穿通枝 ) の高血圧性変化により直径 10~15mm 程度の小梗塞を発症するラクナ梗塞心臓疾患 ( 心房細動心臓弁膜症など ) にともなう心腔内の塞栓や大動脈に生じた塞栓が脳血管を閉塞する心原性脳塞栓症に大きく分けられます一過性脳虚血発作 (TIA) は運動麻痺構語障害などの神経症状が一過性 ( 一時的 ) に発症し数分 ~ 数時間以内に完全に消失するものですが TIA のうち 25~30% が 5 年以内に脳梗塞に移行することが知られており MRA や 3D-CTA による脳血管精査とともに抗血小板療法降圧薬スタチンによる予防的内服治療が必要になります脳梗塞治療は原因疾患治療と危険因子管理からなり原則として内科治療が行われ脳血栓症に対しては抗血小板療法脳塞栓症に対しては抗凝固療法を計画します脳梗塞の危険因子には脳血栓症における高血圧症糖尿病高脂血症の他喫煙飲酒肥満など生活習慣心原性脳塞栓症における心房細動に代表される不整脈と心臓弁膜症があります図 4 MRI FLAIR 画像における散在性深部皮質下白質病変 ( 左 ) と無症候性梗塞を含む融合性深部皮質下白質病変 ( 右 ) 6

質問 : 脳梗塞予防のための危険因子について男女の違いがありますか? 回答 : 過去 3 年間の脳梗塞入院 380 例についてその危険因子につき検討した結果男女共通して高血圧症が最大の危険因子 (60% 以上 ) であり男性では喫煙と糖尿病女性では高脂血症が重要な危険因子となりこれらの因子が複数存在することによりその危険性は高くなります <2003 年 3 月 > 4.

8 質問 : 脳梗塞予防のための危険因子について男女の違いがありますか? 回答 : 過去 3 年間の脳梗塞入院 380 例についてその危険因子につき検討した結果男女共通して高血圧症が最大の危険因子 (60% 以上 ) であり男性では喫煙と糖尿病女性では高脂血症が重要な危険因子となりこれらの因子が複数存在することによりその危険性は高くなります <2003 年 3 月 > 4. 無症候性脳出血無症候性脳出血は健常者の 5% 程度に認められるとされ MRI T2 スター強調画像により無症候性微小出血 ( マイクロブリーズ ) として検出されます無症候性脳出血の原因は高血圧症と考えられ脳卒中としての高血圧性脳出血の危険因子といわれており充分な血圧管理が必要とされますまたこのような所見が認められた場合の抗血小板療法は慎むべきとされています < 図 5> 図 5 図 5 MRI T2 スター強調画像 : 基底核 ~ 視床に多発性の無症候性微小脳出血を認める 5. その他の無症候性脳病変脳腫瘍慢性の頭痛はそのほとんどが脳神経外科治療を必要としない筋緊張性頭痛や偏頭痛ですが神経症状が軽微で認知症状のみを呈する良性脳腫瘍では通常の CT では発見されず放置され脳ドックではじめて診断されることがあります < 図 6> 7

慢性硬膜下血腫高齢者で転倒しやすく認知症状がみられるときは脳ドックで慢性硬膜下血腫が診断されることがあり簡単な手術で症状の改善が期待できます < 図 7> 図 6 CT および

(B コース ) では脳卒中危険因子の検査として血圧測定心電図検査と脳卒中危険因子のための血液検査を行います心電図検査により脳卒中とくに脳梗塞の危険因子としての不整脈 ( 心房細動

尿検査を以下に示します一般血液検査一般尿検査血液生化学検査脳卒中オプション白血球赤血球ヘモグロビンヘマトクリット血小板蛋白糖潜血総蛋白アルブミン GOT GPT γ-gtp

9 慢性硬膜下血腫高齢者で転倒しやすく認知症状がみられるときは脳ドックで慢性硬膜下血腫が診断されることがあり簡単な手術で症状の改善が期待できます < 図 7> 図 6 CT および MRI FLAIR 画像 : 図 7 MRI FLAIR 画像 : CT( 右 ) で診断できなかった右側頭葉良性脳腫瘍 ( 白 ) 無症候性慢性硬膜下血腫 < 脳卒中危険因子 > 脳ドック (B コース ) では脳卒中危険因子の検査として血圧測定心電図検査と脳卒中危険因子のための血液検査を行います心電図検査により脳卒中とくに脳梗塞の危険因子としての不整脈 ( 心房細動 ) と虚血性変化の有無を判定します心電図の虚血性変化や左室肥大は冠動脈硬化と臓器障害を示唆する所見として脳病変との関連性が報告されています当ドックでの脳卒中危険因子のための血液尿検査を以下に示します一般血液検査一般尿検査血液生化学検査脳卒中オプション白血球赤血球ヘモグロビンヘマトクリット血小板蛋白糖潜血総蛋白アルブミン GOT GPT γ-gtp 尿酸尿素窒素クレアチニン糸球体濾過率 (e-gfr) HDL コレステロール LDL コレステロール LDL/HDL 比中性脂肪血糖 HbA1c フィブリノゲンリポ蛋白 (a) 高感度 CRP 8

1. 心電図異常心房細動は 70 歳代の 20 人にひとり 80 歳代の 10 人にひとりに存在するとされ心臓性脳塞栓症の原因 2/3 を占め高齢になるほど発症頻度は高まります < 図 8> 図 8 心房細動の心電図とくにうっ血性心不全高血圧症高齢 (75 歳以上 ) 糖尿病脳卒中または TIA の既往がある場合 (CHADS2 スコア ) 1 点ではアスピリンまたはワルファリン

10 1. 心電図異常心房細動は 70 歳代の 20 人にひとり 80 歳代の 10 人にひとりに存在するとされ心臓性脳塞栓症の原因 2/3 を占め高齢になるほど発症頻度は高まります < 図 8> 図 8 心房細動の心電図とくにうっ血性心不全高血圧症高齢 (75 歳以上 ) 糖尿病脳卒中または TIA の既往がある場合 (CHADS2 スコア ) 1 点ではアスピリンまたはワルファリン 2 点以上ではワルファリンによる治療が勧められますワルファリンの標準的な治療域 ( 日本のガイドライン ) は INR1.6~2.6 とされています虚血性変化や左室肥大は冠動脈変化や臓器障害を示唆する所見として脳病変との関連性が報告されており高血圧症管理が必要です 2. 高血圧症高血圧症は脳卒中や心臓病の最大の危険因子であり日頃の血圧についての正しい知識と高血圧症に対する予防と治療が必要になります高血圧治療ガイドライン (JSH 2004 年 ) による正常血圧の判定基準は最高 130 かつ最低 85 以下とし最高 140 かつ最低 90 以上を高血圧その中間 ( 最高 130~139 最低 85~89) を正常高値血圧と定められています高血圧の原因は腎臓心臓血管系内分泌系などの病気が原因となって発症する二次性高血圧 ( 約 5%) と原因不明のいわゆる本態性高血圧 (95% 以上 ) に分けられます二次性高血圧は原因となる病気の治療が優先されますが本態性高血圧は根治治療法がなく以下の高血圧管理と降圧剤による血圧管理が必要になります 9

11 高血圧症管理は下記の 4 点に集約されますストレス過労睡眠不足の追放適度な運動による肥満の防止減塩食を中心とした食事療法禁煙と減酒 3. 糖尿病糖尿病は脳卒中とくに脳梗塞や心筋梗塞の原因として重要ですが症状の少ないことが特長的です糖尿病にはインシュリン依存型 (1 型 ) と非依存型 (2 型 ) の 2 つの型がありますが通常の成人発症型は 2 型でインシュリン分泌低下とインシュリン抵抗性をきたす素因に過食や運動不足肥満及び加齢が加わりインスリンの作用不足になることです糖尿病診断は血液検査によって行われ空腹時血糖の正常値は 60~109 mg /dl Hb ( ヘモグロビン )A1c 値 4.3~5.8% です HbA1c は血糖コントロールの良し悪しを表す指標で採血時点より 1~2 ヶ月前の平均血糖を反映します空腹時血糖値 126 mg /dl 以上随時血糖値 200 mg /dl 以上 HbA1c 値 6.5% 以上の場合は糖尿病と考えて食事運動療法と薬物療法を開始します < 表 2> 10

12 表 2 血糖コントロール状態の指標 HbA1c 値 (%) 血糖値 (mg/dl) 空腹時食後 2 時間とても良い 5.8 未満 110 未満 140 未満良い 5.8~ ~ ~ 179 少し悪い 6.5~ 6.9 悪い 7.0~ ~ ~ 219 とても悪い 8.0 以上 160 以上 220 以上 4. 高脂血症と動脈硬化動脈硬化とは動脈血管壁の内側に沈着したコレステロールが血管腔を狭め血管壁が硬くもろくなることをいいますその結果主要な臓器の血流低下や血管の破綻をきたしとくに脳心臓腎臓では大きな障害をきたすことになります動脈硬化の促進因子には加齢と高脂血症以外に高血圧症糖尿病喫煙などがあり動脈硬化を予防するためにはそれぞれの因子に対する内科治療と食事運動療法が大切です高脂血症とは血清脂質が血中に多く含まれることをいいます血清脂質にはコレステロールトリグリセライドリン脂質脂肪酸がありこれらの大半は血液中では蛋白質と結合してリポ蛋白として存在しますコレステロールのうち低比重リポ蛋白として血中に存在する低比重コレステロール ( 悪玉 LDL コレステロール ) が増加すると動脈硬化を引き起こしこれに対し高比重コレステロール ( 善玉 HDL コレステロール ) は高比重リポ蛋白として血中に存在し動脈硬化の発生を抑制する作用をもつといわれています LDL コレステロール 11

13 この LDL コレステロールと HDL コレステロールの比率で HDL コレステロ - ル 40 以下 LDL コレステロ - ル 140 以上の方は高脂血症としてスタチンなどの薬物療法が必要になります高脂血症予防のための食事は HDL コレステロール比率を上げる魚類の油植物油 ( 大豆ごまとうもろこし米類 ) を充分摂り LDL コレステロールの比率を下げる牛豚肉バター鶏卵魚卵レバー等や中性脂肪の原料となる砂糖類を控えるようにしますまた植物繊維の多い野菜 ( ごぼうにんじんこんにゃくなど ) は腸内コレステロールの排出に役立つため高脂血症予防に有効な食品といえます 5. 慢性腎臓病慢性腎臓病 (CKD) は脳卒中の独立した強力な危険因子であり尿蛋白陽性もしくは糸球体濾過率 (e-gfr)60ml/ 分未満で CKD と診断します CKD を有する方の脳卒中予防は生活習慣の改善と並存する上記高血圧糖尿病高脂血症の管理が必要です高尿酸血症とは血清尿酸値 7mg/dl 以上をいい高尿酸血症の治療目標は 6.0mg/dl 以下です高尿酸血症は痛風の原因となり 60~80% が高脂血症を合併することから食事療法とともに早期の薬物療法が必要になります 6. 危険因子としての生活習慣肥満は体脂肪が過剰に蓄積した状態をいいます肥満度は BMI で表わし BMI= 体重 (Kg) [ 身長 (m)] 2 で計算され BMI22 が標準 25 以上は肥満とされます肥満は摂取エネルギ - の過剰と運動不足により動脈硬化性疾患の原因 ( 高インスリン血症 ) となるため肥満防止の生活習慣を工夫することが必要ですアルコールは多量の場合肝臓膵臓の障害心臓疾患 ( 心筋症 ) を引き起こしカロリー過剰による肥満から動脈硬化高脂血症糖尿病の原因になるため 1 日 1 単位程度の摂取を勧めます 1 単位とはビール 500ml 日本酒 1 合ワイングラス 1 杯に相当します 12

14 たばこはニコチンが心臓の冠動脈攣縮をきたし血流を低下させますしたばこの煙に含まれる一酸化炭素が末梢動脈の酸素不足状態をひき起こすことから高血圧症や動脈硬化をきたしますまた肺咽頭などのガン虚血性心疾患胃潰瘍脳卒中の発病への影響が証明されており残念ながら医学的には百害あって一利なしといえますコーヒーは成分のカフェインが脳を刺激して眠気をとり食後の胃の働きを活発にし心臓や腎臓の血流を増加させ利尿効果を生じさせるため食後 1~2 杯 / 日のコーヒーは問題ありませんしかし多量のコーヒーやコーヒーを飲みながらたばこを吸うことは血中コレステロール値を上げるため害になります香辛料は食欲増進作用としての効果が大きく高血圧の原因とされる塩分とは異なり過食に気をつければ無害であるといわれます < おわりに > 最後に 2008 年 4 月 ~2009 年 3 月の 1 年間に当院で施行した脳ドック (128 件 ) の検診結果を参考として示します ( 重複あり ) 件数 % 正常白質病変脳萎縮無症候性脳梗塞 9 7 無症候性脳出血 4 3 無症候性主幹動脈病変未破裂脳動脈瘤 (+ 解離 ) 8 6 その他 ( 皮下腫瘍 clipping 後 ) 2 2 当院脳ドックは 1 より専門的観点からの検査 2 検査結果の正しい分析と評価 3 脳神疾患に対する早期治療の体制を一体としたドックとして自信をもって行っておりますしかしいかなる専門的検査も完全なものはありませんドックを受けたからもう安心! と安易に考えずにその意義と限界を充分に理解していただいた上で今後の健康維持に役立てていただくことが大切です今後共当院脳ドックが脳卒中を始めとした脳病変の予防と早期発見に役立つことができればスタッフ一同の喜びです 13

15 脳ドックを受ける人のために - 脳ドックの意義と限界年 9 月 ( 第 8 版 ) 編集発行人代表穂翔会村田病院村田高穂大阪市生野区田島 HP:htp:// 14

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します内臓肥満になると内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまいインスリン抵抗性につながり高血糖をもたらしますさらに脂質異常症

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します内臓肥満になると内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまいインスリン抵抗性につながり高血糖をもたらしますさらに脂質異常症糖尿病ってなにメタボってなにメタボリックシンドロームってなにメタボという言葉はテレビや新聞インターネットで良く見かけると思いますメタボはメタボリックシンドロームの略で内臓脂肪が多くて糖尿病をはじめとする生活習慣病になりやすく心臓病や脳などの血管の病気につながりやすい状況をいいます具体的には糖尿病の境界型や高血圧脂質異常症肥満などは糖尿病の発症や心臓や血管の病気につながりや