鈴木, 成田, 山本, 浅野, 福島, 高木が4 重折り屈筋腱を用いたisometricposition に骨孔を作製する一重束再建術を報告し 1997 年には大腿骨骨孔をふたつ作製するbi-socket 法を報告した 8) しかしこの当時の再建術の大腿骨骨孔の位置は正常の ACL 付着部とは異

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しほこあみおか
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1 山形医学 (ISSN X)2017;35(2):61-68 前十字靱帯再建術における大腿骨骨孔作製法 DOI / 解剖学的二重束前十字靱帯再建術における大腿骨骨孔作製法の比較検討鈴木朱美 *, 成田淳 *, 山本尚生 *, 浅野多聞 *, 福島重宣 **, 高木理彰 * * 山形大学医学部整形外科学講座 ** 済生会山形済生病院整形外科 ( 平成 29 年 3 月 6 日受理 ) 抄録背景膝前十字靱帯(anteriorcruciateligament;ACL) 再建術においてより適切な位置に大腿骨骨孔を作製するためにoutside-in 法で大腿骨骨孔を作製してきたが貫通孔の場合は移植腱が骨孔内で異常可動性を生じ骨孔拡大や移植腱と骨孔の癒合不全を生じる可能性があったこの問題点を補うべく逆行性ドリルを用いて必要最小限の長さのソケット骨孔を掘削し移植腱を密着させるより低侵襲なソケット孔法に変更した本研究の目的は貫通孔群とソケット孔群の術後臨床成績およびMRI 画像での靱帯のリモデリング骨孔壁と移植腱の癒合について検討することである対象と方法 2008 年から2015 年に同一術者 ( 著者 ) により解剖学的二重束 ACL 再建術が行われた108 例 108 膝を対象とした貫通孔群 79 膝ソケット孔群 29 膝手術時平均年齢は貫通孔群 21.9 歳ソケット孔群 26.2 歳であった再建術後 1 年時の Lachmantest 陽性率 pivotshifttest 陽性率 KT-1000 による患健側差および再断裂率について調査したまた術後 6ヵ月 1 年にMRI 画像を撮像し得た貫通孔群 20 膝ソケット孔群 7 膝において前内側線維束 (AMB) および後外側線維束 (PLB) の移植腱実質部の信号強度変化 (SIR) と大腿骨骨孔の関節内開孔部の骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率について調査した結果術後の膝安定性再断裂率では両群間に有意差は認めなかった MRI 画像による各線維束のSIR は両群間および術後 6ヵ月と1 年で有意差を認めなかった骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率はソケット孔群ではいずれの時期においてもAMB,PLB で高信号領域を認めなかった術後 6ヵ月の PLB では貫通孔群 50% ソケット孔群 0% であり両群間に有意差を認めた結論より低侵襲なソケット孔群では骨孔壁と移植腱の癒合が早期に完成する所見がMRI ではじめて明らかとなり移植腱のより安定した生着長期にわたる機能維持に貢献する可能性が示唆されたキーワード : 解剖学的二重束前十字靱帯再建術 (anatomicaldouble-bundleanteriorcruciateligament reconstruction) outside-in 法 (outside-inmethod) 大腿骨骨孔(femoralbonetunnel) magneticresonanceimaging(mri) リモデリング(remodeling) 緒言膝前十字靱帯 (anteriorcruciateligament;acl) 損傷はスポーツ膝傷害の中で頻度が高い損傷のひとつである ACL 損傷受傷時には半月板損傷が10~ 20% 軟骨損傷が16% 合併するとされるが放置しておくと受傷後 6ヵ月には半月板損傷は63% 軟骨損傷は29% に増加し受傷後 10 年には60% が変形性膝関節症に進展するとされ 1) 早期のACL 再建術が必要となる ACL 再建術は 1917 年に初めてHeyGroves 2) により腸脛靱帯を用いた直視下関節外再建術が報告され 3) 4) た 1980 年代になると骨付き膝蓋腱同種腱人 5) 工靱帯を用いた鏡視下手術による関節内再建が行わ 6) れるようになった 1990 年代には大腿四頭筋腱や 7) 膝屈筋腱による再建術が行われるようになり現在では膝屈筋腱による再建術が広く行われている膝屈筋腱による再建術としては 1990 年にRosenberg ら 7) - 61-

鈴木, 成田, 山本, 浅野, 福島, 高木が4 重折り屈筋腱を用いたisometricposition に骨孔を作製する一重束再建術を報告し 1997 年には大腿骨骨孔をふたつ作製するbi-socket 法を報告した 8) しかしこの当時の再建術の大腿骨骨孔の位置は正常の ACL

ACL を構成する2 本の線維束である前内側線維束 (anteromedialbundle; AMB) および後外側線維束 (posterolateralbundle; PLB) を再建することで正常膝キネマティクスを再現できる優れた術式である現在

再建術における最も多い手術手技上の問題は大腿骨側骨孔の前方設置であると報告しており大腿骨の骨孔位置が治療成績に直結するため至適位置に正確に骨孔を作製することが重要となる我々は 2005 9) 年から安田らの方法に準じて経脛骨骨孔法で大腿骨骨孔を作製してきたが

膝の臨床成績を比較すると経脛骨骨孔法 outside-in 法の順にKT-1000 患健側差は1.5±2.1 mm 0.7±1.9 mm (P<0.05) pivotshift test 陽性率は23.9% 8.1%(P<0.01) 再断裂率は 10.3% 1.0%(P<0.

や膝の屈伸により移植腱が伸張する bungeecord efect 26) により骨孔拡大や移植腱と骨孔の癒合不全を生じる可能性があるこの問題点を補うべく 2011 年から逆行性ドリルを用いて必要最小限の長さのソ遺ケット骨孔を掘削しまたACLTightRope (Arthrex,

鏡視像 ( 左膝 ) resident sridge( 矢頭 ) b. 前内側線維束の骨孔作製.FlipCuterⅡ を挿入し刃を開いた c. 逆行性に長さ 15 mmのソケット骨孔を掘削した d. 前内側線維束 (AMB) と後外側線維束 (PLB) の骨孔 e.

2 鈴木, 成田, 山本, 浅野, 福島, 高木が4 重折り屈筋腱を用いたisometricposition に骨孔を作製する一重束再建術を報告し 1997 年には大腿骨骨孔をふたつ作製するbi-socket 法を報告した 8) しかしこの当時の再建術の大腿骨骨孔の位置は正常の ACL 付着部とは異なる非解剖学的再建術であり回旋不安定性を制御できなかった 9) その後 ACL 付着部 10)-14) の詳細な解剖学的研究の成果により骨孔を正常 ACL の付着部に作製する解剖学的再建術が行われるようになった 2004 年に安田ら 9) が解剖学的二重束再建術を報告したこの術式は ACL を構成する2 本の線維束である前内側線維束 (anteromedialbundle; AMB) および後外側線維束 (posterolateralbundle; PLB) を再建することで正常膝キネマティクスを再現できる優れた術式である現在この解剖学的二重束再建術が本邦では広く行われ良好な成績が報告されている 15)-17) 手術成績に関わる因子として Johnson ら 18) は再断裂の要因を手術手技の問題移植腱癒合の問題外傷の3 群に分類している Carson ら 19) は ACL 再建術における最も多い手術手技上の問題は大腿骨側骨孔の前方設置であると報告しており大腿骨の骨孔位置が治療成績に直結するため至適位置に正確に骨孔を作製することが重要となる我々は ) 年から安田らの方法に準じて経脛骨骨孔法で大腿骨骨孔を作製してきたが大腿骨骨孔位置不良による成績不良となる症例が存在した 20) そこでより適切な位置に大腿骨骨孔を作製するために2008 年から outside-in 法で大腿骨骨孔を作製してきた 21)-23) 大腿骨骨孔を経脛骨骨孔法で作製した97 膝と順行性に outside-in 法で作製した101 膝の臨床成績を比較すると経脛骨骨孔法 outside-in 法の順にKT-1000 患健側差は1.5±2.1 mm 0.7±1.9 mm (P<0.05) pivotshift test 陽性率は23.9% 8.1%(P<0.01) 再断裂率は 10.3% 1.0%(P<0.01) であり outside-in 法で有意に安定性が良好で再断裂が少なく outside-in 法が優れていた 23) しかし outside-in 法で順行性に骨皮質を貫通して骨孔を作製する場合移植腱が骨孔内で異常可動性を生じる windshieldwiperefect 24),25) や膝の屈伸により移植腱が伸張する bungeecord efect 26) により骨孔拡大や移植腱と骨孔の癒合不全を生じる可能性があるこの問題点を補うべく 2011 年から逆行性ドリルを用いて必要最小限の長さのソ遺ケット骨孔を掘削しまたACLTightRope (Arthrex, Florida,USA) を併用することにより骨孔と移植腱をより密着できる方法に変更した 27)-29) 逆行性ドリルの利点として作製された骨孔がソケット孔であることからより低侵襲で骨孔拡大を減少させることがで図 1. 手術手技. 大腿骨骨孔作製方法. a. 鏡視像 ( 左膝 ) resident sridge( 矢頭 ) b. 前内側線維束の骨孔作製.FlipCuterⅡ を挿入し刃を開いた c. 逆行性に長さ 15 mmのソケット骨孔を掘削した d. 前内側線維束 (AMB) と後外側線維束 (PLB) の骨孔 e. 作製された大腿骨のソケット骨孔 (PLB) 矢印は 3.5 mm径のドリルで掘削した骨孔 f. 後外側線維束 (PLB) の移植腱をソケット骨孔に隙間なく挿入したきる 30) また骨孔内での移植腱の異常可動性を抑制し骨孔壁と移植腱の癒合を促進する可能性が期待できるこれまでこの貫通孔法とソケット孔法において臨床成績を比較した報告は少なくまたMRI 画像による移植腱の再構築過程を比較した報告はない本研究の目的は貫通孔法とソケット孔法において臨床成績およびMRI 画像による移植腱の再構築過程を比較し臨床的有効性の相違を明らかにすることである対象と方法 - 62-

3 前十字靱帯再建術における大腿骨骨孔作製法表 1. 術後臨床成績. 対象. 表 2. 術後臨床成績. 図 2.outside-in 法による大腿骨骨孔作製方法. a. 貫通孔. 大腿骨外側皮質から関節内まで貫通した骨孔を順行性に掘削 ( 赤矢印 ) し ENDOBUTTON CL で固定した b. ソケット孔. 大腿骨外側皮質から関節内まで 3.5 mm径のドリルで掘削しその後移植腱の直径に応じた直径のソケット孔を逆行性に掘削 ( 赤矢印 ) し ACLTightRope でソケット孔に隙間なく移植腱を挿入し固定した対象は 2008 年から2015 年に同一術者 ( 著者 ) により解剖学的二重束 ACL 再建術が行われた症例とした 31) 大腿骨骨孔は史野らの方法に準じてresident s ridge の後方にoutside-in 法で作製した ( 図 1a) 移植腱は半腱様筋腱を用い長さや直径が不足した場合には薄筋腱を追加した採取腱を二重折りとした直径を計測しその直径のドリルで大腿骨外側皮質から関節内まで貫通した骨孔を順行性に掘削し遺 ENDOBUTTON CL (Smith& Nephew Endoscopy, Andover,USA) で固定した症例を貫通孔群とした ( 図 2a) 大腿骨外側皮質から関節内までを3.5 mm径のドリルで掘削しその後移植腱の直径のFlipCuter 遺 Ⅱ (Arthrex,Florida,USA) を用いて15 mmの長さの遺み逆行性にソケット孔を掘削し ACLTightRope (Arthrex,Florida,USA) を用いソケット孔に隙間なく移植腱を挿入し固定した症例をソケット孔群とした ( 図 1b-f, 図 2b) 脛骨骨孔はACL 付着部に AMB,PLB をそれぞれ作製した固定肢位は膝関節屈曲 10 とし AMBには30N,PLB には20N の初期固遺定張力を与えDoubleSpikePlate ( メイラ株式会社名古屋市日本 ) と螺子 ( メイラ株式会社名古屋市日本 ) で固定した 2008 年から2011 年までを貫通孔群 2012 年から2015 年までをソケット孔群とした術後 1 年以上経過観察可能であり両側受傷例および調査項目不備の症例を除外した108 例 108 膝を対象とした貫通孔群 79 膝 ( 男性 27 膝女性 52 膝 ) ソケット孔群 29 膝 ( 男性 8 膝女性 21 膝 ) 手術時平均年齢は貫通孔群 21.9(12~50) 歳ソケット孔群 26.2(14~53) 歳術後平均経過観察期間は貫通孔群 13.5(12~24) ヵ月ソケット孔群 13.3(12~15) ヵ月であった ( 表 1) 術後臨床成績の検討 : 再建術後 1 年時の膝安定性を Lachmantest 陽性率 pivotshifttest 陽性率 KT- 1000(20lb) による患健側差で評価したまた再断裂率を両群間で比較検討した MRI 画像所見の検討 : 術後 6ヵ月 1 年にMRI 画像を撮像し得た貫通孔群 20 膝ソケット孔群 7 膝について検討した貫通孔群は男性 10 膝女性 10 膝ソケット孔群は男性 3 膝女性 4 膝で手術時平均年齢は貫通孔群 20.6(13~35) 歳ソケット孔群 37.0(23~ 53) 歳であった ( 表 2) ACL 再建術後の移植腱の再構築過程には移植腱の一部が一度壊死しその後再血行化し靱帯化する移植腱自体のリモデリング 32) と 33),34) 骨孔壁と移植腱の癒合が必要でありこれらを MRI 画像で評価した移植腱のリモデリングは関節内の移植腱実質部の信号強度変化で評価した AMB, PLB がそれぞれ最もよく描出された矢状断 T2 強調画像を用い Miyawaki ら 35) の方法に準じ AMB,PLB それぞれの線維束のregion-of-interest(ROI) を計測し後十字靱帯 (posteriorcruciateligament;pcl) のROI で除した値をSignalintensityratio(SIR) とした ( 図 - 63-

鈴木, 成田, 山本, 浅野, 福島, 高木図 4.MRI 画像. 開孔部における骨孔壁と移植腱間の高信号領域. 後外側線維束 (PLB) の骨孔壁と移植腱間に高信号領域 ( 矢頭 ) を認めた表 3.MRI 画像所見. 対象. 図 3.MRI 画像.Regionofinterest(ROI) の測定方法.

後十字靱帯 (PCL) 3) 次いで骨孔壁と移植腱の癒合は大腿骨骨孔の関節内開孔部におけるAMB,PLB それぞれの骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率について調査した ( 図 4) 術後 6ヵ月 1 年での移植腱実質部のSIR において各群内の各線維束間の比較

直接確率計算法を用い有意水準を5% 未満とした結果術後臨床成績の検討 : 両群間で性別年齢術後経過観察期間において有意差は認めなかった ( 表 1) 術後の膝安定性の評価では貫通孔群ソケット孔群の順に Lachmantest 陽性率は7.7% 10.3% (P=0.

3% 0% (P> 0.99) であり両群間に有意差は認めなかった ( 表 2) MRI 画像所見の検討 : 両群間で性別には有意差は認めなかったが (P>0.99) 年齢で貫通孔群の方が有意に低かった (P=0.

4 鈴木, 成田, 山本, 浅野, 福島, 高木図 4.MRI 画像. 開孔部における骨孔壁と移植腱間の高信号領域. 後外側線維束 (PLB) の骨孔壁と移植腱間に高信号領域 ( 矢頭 ) を認めた表 3.MRI 画像所見. 対象. 図 3.MRI 画像.Regionofinterest(ROI) の測定方法. 線で囲まれた部分の ROI を測定した a. 前内側線維束 (AMB) b. 後外側線維束 (PLB) c. 後十字靱帯 (PCL) 3) 次いで骨孔壁と移植腱の癒合は大腿骨骨孔の関節内開孔部におけるAMB,PLB それぞれの骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率について調査した ( 図 4) 術後 6ヵ月 1 年での移植腱実質部のSIR において各群内の各線維束間の比較各群内の各線維束の経時的変化の比較および両群間の比較を行ったまた骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率について両群間で比較検討した統計学的解析には Mann-Whitney のU 検定 Wilcoxon 符号付順位和検定 Spearman の順位相関カイ二乗検定およびFisher 直接確率計算法を用い有意水準を5% 未満とした結果術後臨床成績の検討 : 両群間で性別年齢術後経過観察期間において有意差は認めなかった ( 表 1) 術後の膝安定性の評価では貫通孔群ソケット孔群の順に Lachmantest 陽性率は7.7% 10.3% (P=0.70) で有意差は認めなかった pivotshifttest 陽性率は10.1% 0 %(P=0.11) KT-1000(20lb) 患健側差は 0.7±1.9 mm 0.2±1.9 mm (P=0.25) で両群間に有意差は認めなかったがソケット孔群において低い傾向を認めた再断裂率は1.3% 0% (P> 0.99) であり両群間に有意差は認めなかった ( 表 2) MRI 画像所見の検討 : 両群間で性別には有意差は認めなかったが (P>0.99) 年齢で貫通孔群の方が有意に低かった (P=0.002)( 表 3) MRI 画像による移植腱のSIR は術後 6ヵ月では貫通孔群 AMB1.6± 0.6,PLB2.1±0.7 ソケット孔群 AMB1.8±0.6 PLB2.1±0.9 術後 1 年では貫通孔群 AMB1.6±0.8 PLB1.9±1.0 ソケット孔群 AMB1.4±0.3 PLB 1.6±0.4 であった ( 表 4) 各群内の各線維束のSIR を比較するといずれにおいてもPLB がAMBよりも高値であり特に術後 6ヵ月の貫通孔群で有意差を認めた (P= 0.01). 各群内の経時的変化では有意差は認めなかったが貫通孔群のAMB ソケット孔群のAMB およびPLB で術後 6ヵ月に比較し術後 1 年で低下傾 - 64-

5 前十字靱帯再建術における大腿骨骨孔作製法表 4. 各群内の各線維束の信号強度比 (SIR). 表 6. 両群間の信号強度比 (SIR). 表 5. 各群内の経時的な信号強度比 (SIR). 表 7. 骨孔壁と移植腱間の高信号領域出現率 (%). 向にありソケット孔群においてより低下していた ( 表 5) 両群間の各時期での比較ではいずれの線維束においても有意差は認めなかったが術後 1 年時のソケット孔群で貫通孔群に比較しAMB,PLB ともに低値であった ( 表 6) 次に骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率は術後 6ヵ月ではAMBは貫通孔群 15% ソケット孔群 0% で有意差は認めなかった (P=0.55) が PLB は貫通孔群 50% ソケット孔群 0% であり有意差を認めた (P=0.03) 術後 1 年ではAMBは貫通孔群 5% ソケット孔群 0%(P>0.99) PLB は貫通孔群 45% ソケット孔群 0% であり (P=0.06) 両群間で有意差を認めなかった ( 表 7) 考察 ACL 再建術後の移植腱の再構築過程では骨孔壁と移植腱が癒合しさらに移植腱自体がリモデリングする必要がある 32)-34) ハムストリング筋腱を用いた場合移植腱が骨孔内で異常可動性を生じる windshieldwiperefect 24),25) や膝の屈伸により移植腱が伸張する bungeecordefect 26) により骨孔拡大や骨孔壁と移植腱の癒合不全を生じる可能性があるこれらの欠点を補うべく逆行性ドリルを用いて必要最小限の長さのソケット骨孔を掘削しまたACL 遺 TightRope (Arthrex,Naples,FL) を併用することにより骨孔と移植腱をより密着できるソケット孔法を試みてきた術後 1 年の短期の成績は両群間で有意差は認めなかったがソケット孔群においてKT-1000 患健側差がより小さく pivotshifttest 陽性率がより低い傾向を認めた症例をさらに重ねまた長期的な経過を追うことにより逆行性にソケット孔を作製し移植腱を隙間なく密着させることが可能なより低侵襲である本方法の有効性が明らかになることが期待される MRI 画像における移植腱実質部の信号強度変化は移植腱の成熟過程を反映すると報告されている 36) 貫通孔群のPLB ソケット孔群のAMB,PLB のSIR は術後 6ヵ月と1 年で有意差はないものの術後 1 年で低下傾向を認めたこれは移植腱の経時的なリモデリングを意味していると考えられるまた貫通孔群ソケット孔群ともに術後 6ヵ月ではAMBよりもPLB で高値であったが術後 1 年ではAMBと同程度まで低下していた横田ら 37) は遺残組織を温存したACL 再建術において移植腱のリモデリングの程度を本研究と同様にSIR で評価し AMB1.67,PLB2.17 であり - 65-

6 鈴木, 成田, 山本, 浅野, 福島, 高木 PLB の方が大きかったとしている市川ら 38) は PLB の固定間距離の変化が伸展位で大きくなりまた Amis ら 39) は ACL に加わる負荷分担では膝伸展位近くでPLB に過負荷が加わるとしているこれらより膝伸展に伴ってPLB には過大な伸張ストレスがかかりその結果靱帯のリモデリングまでに時間を要したのではないかと推測した一方骨孔内の信号強度変化は移植腱と骨孔壁との癒合を示しており癒合が完成する時期には低信号を示すと報告されている 36) 横田ら 37) は再建術後 1 年においてAMBでは9% PLB では54% の症例で PLB に高信号領域を認めたとしている本研究における骨孔壁と移植腱間の高信号領域の出現率は貫通孔群では術後 6ヵ月のAMBは 15% PLB は50% と高率であり術後 1 年では AMBは 5% PLB は45% とやや低下を認めたこれは経時的な癒合の進行を示唆しているが完全癒合は得られていないと考えられる貫通孔群では移植腱の異常可動性により移植腱と骨孔壁の癒合が遅延あるいは癒合していない可能性が考えられるこれに対しソケット孔群では術後 6ヵ月 1 年でAMB,PLB ともに高信号領域を認めた症例はなかったこれは骨孔をソケット孔としなおかつ移植腱をソケット孔内に隙間なく挿入し密着させることにより移植腱の異常可動性を制御し移植腱と骨孔壁の癒合を促進している可能性が考えられる本研究の限界として症例数が少ないこと後向き研究であること術後 1 年までの検討である点があげられる移植腱の成熟には12 ヵ月以上を要する 40) とも報告されておりさらに長期の研究が必要と思われたまとめ 1. 解剖学的二重束前十字靱帯再建術において貫通孔群とソケット孔群の術後臨床成績 MRI 画像での靱帯のリモデリングおよび骨孔壁と移植腱の癒合について検討した 2. 膝安定性および再断裂率では両群間に有意差を認めずともに良好であった 3.MRI 画像での骨孔壁と移植腱間の高信号領域はソケット孔群ではいずれの時期においても認めず特に術後 6ヵ月におけるPLB で貫通孔群との間に有意差を認めた 4. より低侵襲なソケット法において骨孔壁と移植腱の癒合が早期に完成し移植腱のリモデリングに寄与している可能性がある参考文献 1. Louboutin H,Debarge R,Richou J,SelmiTA, DonelST,NeyretP,DubranaF :Osteoarthritisin patientswith anteriorcruciateligamentrupture:a review ofriskfactors.knee2009;16: Hey-GrovesEW:The use offascialand tendon graftsincertainfracturesanddislocations.annsurg 1934;100: KurosakaM,YoshiyaS,AndrishJT.A biomechanicalcomparisonofdiferentsurgicaltechniquesofgraft fixationinanteriorcruciateligamentreconstruction. Am JSportsMed1987;15: ShinoK,InoueM,HoribeS,HamadaM,OnoK. Reconstructionoftheanteriorcruciateligamentusing alogeneic tendon.long-term folowup.am J Sports Med1990;18: FujikawaK,IsekiF,Seedhom BB.Arthroscopyafter anteriorcruciatereconstructionwiththeleeds-keio ligament.jbonejointsurgbr1989;71: FulkersonJP,LangelandR.Analternativecruciate reconstruction graft:thecentralquadricepstendon. Arthroscopy1995;11: CooleyVJ,DefnerKT,RosenbergTD.Quadrupled semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction:5-year results in patients without meniscusloss.arthroscopy2001;17: Rosenberg TD,Defner KT:ACL reconstruction: Semitendinosus tendon is the graft of choice. Orthopedics1997;20: Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,Kitamura N, TanabeY,TohyamaH,etal.:Anatomicreconstruction oftheanteromedialandposterolateralbundlesofthe anteriorcruciate ligamentusing hamstring tendon grafts.arthroscopy2004;20: MochizukiT,MunetaT,NagaseT,Shirasawa S, AkitaKI,SekiyaI:Cadaverickneeobservationstudy fordescribinganatomicfemoraltunnelplacementfor two-bundleanteriorcruciateligamentreconstruction Arthroscopy2006;22: FerretiM,EkdahlM,Shen W,Fu FH:Osseous landmarksofthefemoralatachmentoftheanterior cruiciateligament.arthroscopy2007;23: HaraK,MochizukiT,SekiyaI,YamaguchiK,Akita K,Muneta T:Anatomy ofnormalhuman anterior cruciateligamentatachmentsevaluated bydivided smalbundles.am JSportsMed2009;37: IwahashiT,ShinoK,NakataK,OtsuboH,Suzuki - 66-

7 前十字靱帯再建術における大腿骨骨孔作製法 T,AmanoH,etal.:Directanteriorcruciateligament insertion tothefemurassessedbyhistologyand3- dimensionalvolume-rendered computed tomography. Arthroscopy2010;26:S13-S SasakiN,IshibashiY,TsudaE,YamamotoY,Maeda S,MizukamiH,etal.:Thefemoralinsertionofthe anterior cruciate ligament discrepancy between macroscopic and histological observations. Arthroscopy2012;28: Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, Tanabe Y, TohyamaH:Clinicalevaluationofanatomicdoublebundle anterior cruciate ligament reconstruction procedureusing hamstring tendon grafts:comparisonsamong3diferentprocedures.arthroscopy2006; 22: MunetaT,KogaH,MoritoT,YagishitaK,SekiyaI: Aretrospectivestudyofthemidterm outcomeoftwobundle anterior cruciate ligament reconstruction usingquadrupledsemitendinosustendonincomparison with one-bundle reconstruction. Arthroscopy 2006;22: ToritsukaY,AmanoH,KuwanoM,IwaiT,MaeT, Ohzono K,etal.:Outcome ofdouble-bundle ACL reconstruction usinghamstringtendons.kneesurg SportsTraumatolArthrosc2009;17: Johnson DL,Coen MJ:Revision ACL surgery. Etiology,indications,techniques,and results.am J KneeSurg1995;8: CarsonEW,SimonianPT,WickiewiczTL:Revision anteriorcruciateligamentreconstruction.aaosinstr CourseLect1998;47: 鈴木朱美, 福島重宣, 松木宏史, 富樫栄太, 土屋篤嗣 : 解剖学的 2 重束前十字靱帯再建術の臨床成績. 再断裂例の要因.JOSKAS2010;35: 鈴木朱美, 福島重宣, 富樫栄太, 土屋篤嗣 : 解剖学的 2 重束前十字靱帯再建術における3-D CT を用いた骨孔位置の評価.JOSKAS2011;36: 鈴木朱美, 福島重宣, 富樫栄太, 土屋篤嗣 : 解剖学的 2 重束前十字靱帯再建術の臨床成績大腿骨骨孔の作成方法の違いによる比較.JOSKAS2012;37: 鈴木朱美, 福島重宣, 富樫栄太 :Outside-in 法による解剖学的 2 重束前十字靱帯再建術の臨床成績. JOSKAS2014;39: L InsalataJC,KlatB,FuFH,HarnerCD:Tunnel expansion folowing anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of hamstring and patelar tendon autografts. Knee Srug Sports TraumatolArthrosc1997;5: NebelungW,BeckerR,MerkelM,RöpkeM:Bone tunnelenlargementafteranteriorcruciateligament reconstruction with semitendinosus tendon using Endobutonfixationonthefemoralside.Arthroscopy 1998;14: Höher J, Möler HD, Fu FH: Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction:factorfiction?.kneesurg Sports TraumatolArthrosc1998;6: 鈴木朱美, 福島重宣, 富樫栄太 : 逆行性ドリルを用いて大腿骨骨孔を作製した解剖学的 2 重束前十字靱帯再建術.JOSKAS2013;38: 鈴木朱美, 福島重宣, 富樫栄太, 浅野多聞, 成田淳, 高木理彰 : 膝前十字靱帯損傷治療- 最近のトピックス膝屈筋腱を用いた前十字靱帯再建術. 整形災害外科 2014;57: 鈴木朱美, 成田淳, 浅野多聞, 福島重宣, 富樫栄太 : 逆行性ドリルを用いて大腿骨骨孔を作製した解剖学的 2 重束前十字靱帯再建術の術後成績.JOSKAS2015;40: 山口徹, 木村雅史 : 膝前十字靱帯再建術 - 最新の治療戦略 - 膝屈筋腱を用いた double bundle ACL reconstruction.nogaptechnique. 整形外科最小侵襲手術ジャーナル 2013;66: ShinoK,SuzukiT,IwahashiT,MaeT,Nakamura N, Nakata K,et al.:the resident s ridge as an arthroscopiclandmarkforanatomicalfemoraltunnel driling in ACL reconstruction.knee Surg Sports TraumatolArthrosc2010;18: JanssenRP,vanderWijkJ,FiedlerA,SchmidtT, Sala HA, Schefler SU: Remodeling of human hamstringautograftsafteranteriorcruciateligament reconstruction.kneesurgsportstraumatolarthrosc 2011;19: Weiler A,Peine R,Pashmineh-Azar A,AbelC, SüdkampNP,HofmannRF:Tendonhealinginabone tunnel.parti:biomechanicalresultsafterbiodegradableinterferencefitfixation in amodelofanterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy2002;18: WeilerA,HofmannRF,BailHJ,Rehm O,Südkamp NP: Tendon healing in a bone tunnel.part I: Histologicanalysisafterbiodegradableinterferencefit fixation in a modelofanterior cruciate ligament reconstructioninsheep.arthroscopy2002;18: MiyawakiM,HenslerD,Ilingworth KD,Irrgang JJ,Fu FH:Signalintensityon magneticresonance imagingafteralograftdouble-bundleanteriorcruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc2014;22:

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A４版で作成のこと

A４版で作成のこと 3 次元 CT 再構成画像によるヒト膝前十字靭帯大腿骨側付着部の検討 - 膝関節鏡シミュレーション - ( 要約 ) 日本大学大学院医学研究科博士課程外科系整形外科学専攻白田智彦修了年 2014 年指導教員長岡正宏諸言近年スポーツ人口が増加しており膝関節靭帯損傷のため整形外科を受診する患者が増加する傾向にあるなかでも前十字靭帯 ( Anterior Cruciate Ligament;