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あゆみのじま
5 years ago
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1 ケアパス活用へ認知症初期集中支援チームの活動 ~ チーム活動 4 年目これからも広がる可能性 ~ 兵庫県たつの市健康福祉部地域包括支援課認知症地域支援推進員ただす糺裕子 1

2 たつの市の概要人口 77,968 人高齢者数 22,467 人高齢化率 28.8% 日常生活圏域 5か所地域包括支援課( センター ) 直営 1か所認知症地域支援推進員数 4 名 (2 名増員予定 ) 2

3 認知症地域支援推進員の役割認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続けるために医療介護の地域関係機関地域へ出向き地域における連携強化より相談を受け認知症の理解見守り支え合う支援体制作り支援するを深める体制づくり支援をするケアパス普及認知症対応力向上をする認知症施策を推進し支援機関をつなぐコーディネーター 4

4 たつの市版ケアパス ~ つながる認知症支援 ~ 認知症生活べんり帳 5

5 もの忘れが気になるどこへ相談したらいい? お医者さんに相談したいけど不安デイサービスとかまだ行く年齢ではない行き場所がない困っている気持ちを聞いて認知症初期集中集支援チームが介入集中支援で本人家族に寄り添いたつの市版ケアパスにつなぐ適切なケアへその人にあった個人ケアパスができていく医療介護連携ケアパス活用へのきっかけ作り入り口支援認知症初期集中支援チームが担っている 6

6 たつの市認知症初期集中支援事業の経過平成 25 年度 10 月 ~ 兵庫県西播磨認知症疾患医療センターとの協働にて初期集中支援チーム設置に向けチーム員人材育成モデル事業を展開平成 26 年度 4 月 ~ 認知症初期集中支援チームをたつの市地域包括支援センターに設置 6 月 ~ チーム体制づくり認知症初期集中支援チーム員研修受講 8 月 ~ 本格始動医師会民生委員協議会地域での出前講座等あらゆる機会に周知活動実施認知症初期集中支援チーム検討員会は既存の地域ケア会議内で開催平成 27 年度 4 月 ~ 平成 26 年度の実績分析課題を踏まえて体制見直し新たなチーム員を迎え現場での先輩チーム員より随時人材育成伝達研修実施初期集中チーム員研修も受講 10 月 ~ 認知症初期集中支援チーム検討員会を正式に設置 ( 年 3 回開催 ) 特にサポート医認知症施策推進事業嘱託医のご協力によるものが大きかった平成 28 年度 4 月 ~ 27 年度の実績分析評価の視点を整理実態把握調査の精度向上のツールとして DASC 導入委託先の在宅介護支援センター職員向け研修アンケート実施 7

7 これまでの課題チーム立ち上げ前認知症初期の対象者はどう把握するか対象者はどう選ぶか困難事例ばかりが集まってこないか 1 年目チームを知ってもらうにはどうしたらいいかチラシ等を作った方がいいか実際に使う帳票内容はこれでいいか記録会議準備等に時間がかかる 8

8 これまでの課題 2 年目 1 年目の実績分析チームの活動をどのように評価するか実態把握調査内容精度をより上げるには検討委員会をどう設置していくか医療機関ケアマネよりの依頼がない 3 年目地域よりの把握ルートをどう維持発展するか実態把握調査に DASC 導入をどう進めるかつなぎ先引継先がない対象者をどうつなぐか 9

9 工夫してきたことチームの周知活動認知症初期の対象者把握対象選定優先順位の整理にチーム員会議を細分化よりアセスメント評価を深める為にツールを増やす記録類の記載時間短縮使いやすいように帳票の修正対象者把握ルートの維持強化へ推進員活動と連動して啓発につとめたチームの人材育成実態把握調査の精度を上げていく工夫 DASC 導入チーム活動の評価振り返りなどなど 10

10 認知症初期集中支援対象者の把握ルートそして強化していった事本人家族からの相談気づき地域関係機関からの情報提供見守りの目ケースでの関わりをきっかけに連携強化ネットワークづくりチームの周知積極的に地域へ出て認知症理解へ啓発活動実態把握訪問 (DASC 使用 ) 潜在的なケースの掘り起こし認知症評価の視点精度アップへその後の連携強化医療介護医療機関ケアマネとの連携 11

11 認知症初期集中支援事業の流れ 1 訪問対象者の把握 : 受動的能動的把握よって対象者把握 2 チーム員会議 A 対象者選定 : チーム員と推進員で2~3か月毎随時 3 初回訪問事前準備 : 情報収集訪問調整関係機関と事前の連携 4 初回訪問アセスメント 5 チーム員会議 B 支援方向の仮決定 : 訪問直後にチーム員と推進員で検討 6 集中支援 : 医療介護地域へつなぐ本人家族支援関係機関連携 7 チーム員会議 C: チーム員とサポート医でケース検討 8 モニタリング及び終了モニタリング訪問 9 チーム員会議 C: 介入評価何にもつながらなかった引継先なしケースの対応検討在介の定期実態把握による見守りふくし総合相談窓口個別ケア会議へ認知症初期集中支援チーム検討委員会 : チームの活動運営評価検討 12

12 評価の視点評価の仕方は 2 つ 1 チームで自己分析 ( 半期ごとにデータをとりまとめ ) 2 認知症初期集中支援検討委員会 ( 年 3 回 ) 評価の視点は 4 つ 1 認知症初期への介入はできているか 2 集中支援はできているか 3 チームの介入効果医療介護地域とのつながりはできたか 4 実態把握調査の効果はどうか 13

13 活動実績訪問人数訪問回数 26 年度 27 年度 28 年度新規継続計年度 27 年度 28 年度初回モニタリング終了対象外計

14 活動実績対象者の把握ルート

15 活動実績 1 認知症初期への介入 2 集中支援はできているか Ⅲa 8% Ⅲb 4% Ⅳ 1% なし 5% Ⅱb 17% Ⅰ 33% Ⅱa 32% 16

16 活動実績 3 チームの介入効果医療 28 年度医療介護とのつながり介入前介入後ありかかりつけ医なし 13 6 あり認知症専門医なしもの忘れ相談 ( 専門医相談 ) 11 介護地域あり介護認定なしあり 8 32 介護サーヒス利用なし必要なし ( 生活障害少ない ) 13 インフォーマルサービス 3 民生委員との連携 30 17

17 活動実績 4 実態把握調査の効果訪問対象者のうち実態把握調査が占める割合が24% で年々増加認知症初期の把握のみならず進行しているケースの掘り起しにも有効チームの連携先としての効果介入前後の連携が密になりチーム活動上の大きな力となってきているたつの市にチームは1つしかないがさらに活動が充実していく可能性あり認知症疑いの把握の精度挙げる啓発人材育成効果実態把握調査に DASCを導入にあたり導入前より研修を重ねてきた導入後約 1 年経過し在介へアンケート実施フォローアップ研修も実施 28 年度実態把握調査実施 3,072 件中 DASC 実施は2,743 件 ( 認知症疑いの )DASC31 点以上の抽出率は 16.5% 課題各圏域ごと差異がある各圏域間の差異を軽減することが市全体の認知症疑い把握の精度を上げる事につながることを共通理解今年度も事例を研修実施予定 18

18 これからの課題 4 年目チーム活動の評価内容や質についてはどう評価するかうまくいかなかった事例を分析し早期把握と見守り活動への参考にする認知症初期の方にどう伴走しつないでいくか自動車運転の問題をどうするか新たな社会資源発掘やケアパスの中身の充実へチームは役立てないか 19

19 評価の視点 4 つの視点に加え 5 集中支援でどれくらい認知症の人家族と寄り添ったか 6 チーム員認知症地域支援推進員はどのようなネットワークづくりをしたか 7 うまくいかなかった事例の特徴はどうか * 平成 28 年度 3 月検討委員会での意見も取り入れ追加 20

20 本人家族への寄り添い支援母親のもの忘れが介入して気になるが自分が相談もらいたいチーム介入決定したとは知られたくないが不安娘さんの微妙な気持ちを尊重初回訪問前から介入の仕方別居の娘さんも相談していく 80 歳女性独居大丈夫ですよ! 最近約束をよく忘れるご本人には高齢独居の冷蔵庫は同じ物で期限切れ方に向け保健活動として医療介護とのつながりなし回っていると説明します娘さんの事は知らない風私は何ともない! と本人で伺いますが如何ですか? 21

21 本人家族への寄り添い支援事故が多い運転は頻回にはやめてもらいたいが嫌がる帰れないチーム介入時より私の言う事は聞かない自動車運転返納を助言運転できない事で本人が別居の娘さん ( 他県在住 ) 困る事思いを十分検討 76 歳女性独居本人の生活に沿った代替え案 DASC=33 点認知症ランクⅠ をたて具体的に提案アルツハイマー型認知症診断あり家族の意志を見極め市外までも運転車は傷多い意志がぶれないよう支援車がないと生活できない長年運転している大丈夫よと本人返納時警察への付き添い代替サービス利用手続き支援 22

22 本人家族への寄り添い支援自動車運転免許自主返納へチームの関わり情報収集初回訪問アセスメント 1 本人の意向確認 : 自動車活用状況使用範囲用途 2 家族の意向確認 : 家族身近な人より不安情報など 3 運転状況 : 事故歴車の損傷状況等の事実確認 4 警察の関わり状況チーム員会議認知機能の評価かかりつけ医認知症専門医の判断助言家族の意志の強さ家族の持つ力を評価集中支援本人の生活に沿った移動手段代替案を検討し提案自主返納の特典紹介見守る人とのネットワークづくり 23

23 本人家族への寄り添い支援自動車運転免許自主返納へのポイント 1 本人への支援返納を提案する際は代替え案をセットで提示自分の意志で返納を決める様とにかく粘り強く説得 2 家族への支援意志を固める事ぶれないよう説得本人拒否の際の強硬案も示唆道路交通法及び罰則等を説明 3 医師との連携本人への助言指導 4 警察交通課と連携 5 本人にとって影響力のある方との連携 24

24 認知症初期集中支援チーム活動に認知症地域支援推進員が入るとこんな効果がありました! 認知症地域支援推進員は元々様々な認知症施策で地域に出ていた認知症初期集中支援チーム活動でさらに地域に出る機会が増えたつながり先を模索する中で地域の人資源を知る機会が増えた相談しやすい関係性が出来ていったチームの活動を知ってもらう機会が増えた事例を通してつながりを持った地域の方と顔の見える関係へ関係者間のつながりをつくり地域の小さくても身近な見守り支援のネットワークづくり地域からの相談が増えたつながり先の幅が増えた他の施策関係機関との連携へ発展 25

これから認知症の人その妻から頂いた言葉 (H28 年度認知症サホーターフォローアッフ講座にて ) ~ 診断を受けたいわゆる空白期間の方 ~ 本人 ( つながり先のカフェで仲間と認知症初期集中支援チームによって始めた ) フルートをみんなのさらにつながりのきっかけづくりをする前で弾けるようになりたいそして

25 これから認知症の人その妻から頂いた言葉 (H28 年度認知症サホーターフォローアッフ講座にて ) ~ 診断を受けたいわゆる空白期間の方 ~ 本人 ( つながり先のカフェで仲間と認知症初期集中支援チームによって始めた ) フルートをみんなのさらにつながりのきっかけづくりをする前で弾けるようになりたいそして初期で生活障害が少ない方をそして妻を支えていきたいどう地域につないでいくか認知症の早期発見をしても妻診断受け色々あったがそれだけに終わってしまわないようきりかぶカフェにつながり本人家族に早い段階から寄り添う特に何をするのではないけどシステムづくりをしていくほっこりして1 年経過し今の穏やかな自分がいる 26

26 たつの市地域包括支援課が開催している認知症カフェきりかぶカフェ ( 月 1 回 ) 27

ファーストケアチーム事業実施マニュアル阿南市保健福祉部福祉事務所介護ながいき課平成 28 年 6 月作成

ファーストケアチーム事業実施マニュアル阿南市保健福祉部福祉事務所介護ながいき課平成 28 年 6 月作成ファーストケアチーム事業実施マニュアル阿南市保健福祉部福祉事務所介護ながいき課平成 28 年 6 月作成初期集中支援のフローチャート認知症が疑われる人認知症の人その家族相談高齢者お世話センター相談受付情報収集 3 職種での協議依頼様式第 1 号支援依頼書様式第 2-1 号基本情報 (2 枚 ) 様式第 2-2 号チェック票様式第 3 号同意書介護ながいき課ファーストケアチームへ連絡