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3 地域包括ケアシステム 高齢者が住み慣れた地域で 生活を継続できるようにするために 介護 医療 予防 生活支援 住まいを充実させるシステム

4 地域包括ケアシステムのイメージ 30 分で駆けつけられる圏域

5 地域包括ケアシステムの 5 つの視点とは 医療 医療との連携強化 介護 介護サービスのサービス充実強化 予防 予防の推進 生活支援 多様な生活支援サービスの確保 住まい 高齢者住まいの整備

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8 全国の認知症の人の将来推計

9 大村市の認知症対策の対象者 認知症有病者数の推計 軽度認知症 有病者数の推計

10 認知症施策の推進 認知症施策推進 5 か年計画 オレンジプラン 標準的な認知症ケアパスの作成普及 2 早期診断 早期対応 高齢者保健福祉計画 ( 介護保険事業計画 ) 3 地域での生活を支える医療サービスの構築 4 地域での生活を支える介護サービスの構築 5 地域での日常生活 家族の支援の強化 6 若年性認知症施策の強化 7 医療 介護サービスを担う人材の育成 医師会歯科医師会薬剤師会ケアマネ協行政 地域包括ケアシステム推進会議

11 大村市の認知症対策の方向性 オレンジプラン 標準的な認知症ケアパスの作成普及 2 早期診断 早期対応 大村市高齢者保健福祉計画介護保険事業計画 Ⅰ 認知症ケアの普及啓発 Ⅱ 地域ネットワークの形成 3 地域での生活を支える医療サービスの構築 4 地域での生活を支える介護サービスの構築 5 地域での日常生活 家族の支援の強化 6 若年性認知症施策の強化 7 医療 介護サービスを担う人材の育成 Ⅲ 総合相談体制の確立 Ⅳ 初期集中支援チームの編成 Ⅴ 介護医療連携の強化 Ⅵ 地域介護 ( 支援 ) 基盤の整備

12 大村市における認知症施策の展開認知症総合相談センター確立認知症初期集中支援チーム設置認知症ケアパス作成普及啓発 認知症支援リーダー養成 実施 認知症サポーター養成講座 推進

13 認知症総合相談センター 認知症初期集中支援チーム 認知症地域支援推進員

14 それぞれの現場経験で 皆さんは現場でこのような経験がありませんか? 訪問などでの実態把握やアセスメントとき 1 認知症かも しかも かなり進行している様子 2 認知症での専門の病院への受診歴はない 3 本人は自覚なく専門の病院の受診を拒んでいる こんなケースが多いのではないでしょうか どの様に対応したらよいか悩んだりしたことはありませんか? 認知症総合相談センター 認知症初期集中支援チーム

15 本人や家族 地域住民 地域の医療機関 ケアマネージャー 認知症総合相談体制の確立 相談 情報提供 認知症ケアパス 認知症総合相談センター 地域包括支援センター 認知症初期集中支援チーム 短期 集中的な支援が必要なケースに対応 認知症専門医 ( 嘱託医 ) 主任ケアマネ看護師 保健師 社会福祉士祉士 認知症地域支援推進員 継続的な支援や見守りが必要なケース 連携 認知症ケアパス 協働 地域のケア体制 本人や家族 かかりつけ医 介護サービス 民生委員 町内会 計画書 5 5P

16 本人 家族 近隣地域 大村市地域包括支援センター 平成 27 年度中開始予定 認知症地域支援推進員 地域の実態に応じた認知症施策の推進 ( 医療 介護 地域資源と専門相談等 ) 連携 認知症初期集中支援チームの主な業務の流れ 認知症総合相談センター 認知症初期集中支援チーム 複数の専門職による個別の訪問支援 ( 受診 勧奨や本人 家族へのサポート等 ) 平成 27 年度中開始予定 平成 27 年 4 月 ~ 予定 連携 ( 情報提供 助言 ) 連携 ( 紹介 ) 連携 ( 診断 ) 連携 ( 情報提供 ) かかりつけ医 連携 ( 診断 ) 専門医療機関 ( 専門医 サポート医 ) 連携 ( 紹介 ) 若年性 障害者地域生活支援センター 精神保健福祉士 1 訪問支援対象者の把握 2 情報収集 3 アセスメント 4 初回訪問時の支援 5 チーム員会議の開催 6 初期集中支援の実施 7 引き継ぎ後のモニタリング 連携 ( 診断 ) 連携 ( 紹介 ) 県央認知症疾患センター 長崎県基幹型認知症疾患センター

17 認知症ケアパス

18 認知症ケアパス ってなに? 認知症ケアパスの類義語 認知症クリティカルパス 認知症情報連携ツールなど

19 なぜ 認知症ケアパスが必要か? 認知症は 病気の進行によって症状が変化する 症状によって 必要な医療 介護が異なる 症状によって 誰がどのように支援をするか 認知症の人が住み慣れた地域で安心して暮らし続けるための道標

20 認知症の人を支える社会資源 介護保険法定サービス 医療サービス 自治体独自サービス 地域住民に よるサービス 民間サービス

21 認知症ケアパスの構成 認知症の基礎知識 特 北 中 南地区社会資源提示 一冊にまとめる 民間サービス社会資源提示 生活支援の充実 色 相談箇所の案内 医療 行政 他 重要

22 認知症ケアパスの掲載項目 掲載項目 認知症についての基礎知識 認知症予防 30 か条 予防 介護 家族の接し方 認知症の人を支える社会資源シート 社会資源についての事業内容説明 社会資源シート連絡先一覧 各 10 か条で合わせて 30 カ条 大村弁に変えて

23 認知症ケアパスの内容 1 < 認知症についての基礎知識 > その 1 認知症って どんな病気? 認知症のタイプについて 治る認知症 早期発見 早期治療 加齢による物忘れ と 認知症 の違い 認知症の症状 早期発見の目安

24 認知症についての基礎知識 1 ポイント ホルモン異常 肝臓病 腎臓病 ビタミン欠乏症 硬膜下血腫 水頭症などによるもの 脳卒中によるもの 神経細胞の減少などによるもの 例示 大切なのは 治る認知症をなるべく早く見つけだし 正しい治療を 行うことです 精神神経科をはじめとした専門の病院 神経内科 脳神経外科などで 早期診断 早期治療が可能です

25 認知症ケアパスの内容 2 < 認知症についての基礎知識 > その 2 認知症と思ったら 病院相談受診促し受診についての心得認知症を専門とする病院一覧 認知症や介護について相談するところ 介護保険のこと ~ 申請から認定まで~

26 認知症についての基礎知識 2 例示 受診するときのポイント ( 家族の心構え ) 受診に先だって整理しておきたいこと もの忘れは 日常生活に支障をどうきたしているのか 最初の異変は いつ頃からか 突然でてきたか徐々にか ここ半年間で症状は進行したか これまでの病気や服用中のお薬について 病院名 住所 電話番号 病院名 住所 電話番号 病院名 住所 電話番号

27 認知症ケアパスの内容 3 認知症の人を支える社会資源シート 認知症の生活機能障害 支援の内容 認知症の疑い ( 気づき ~ 診断まで ) 認知症は有するが日常生活は自立 誰かの見守りがあれば日常生活は自立 日常生活に手助け 介護が必要 常に介護が必要 軽度 中等度 重度 介護予防 悪化予防 他者とのつながり支援 仕事 役割支援 安否確認 見守り 生活支援 医療 介護 家族支援 精神症状がみられる際の緊急時支援 住まい 有料老人ホーム等 グループホーム等

28 認知症の人を支える社会資源シート 大村市全地区共通分 認知症の疑い ( 気づき ~ 診断まで ) 物忘れはあるが 金銭管理や買い物 書類作成等を含め 日常生活は自立している状態 社会資源シート 例示 認知症の生活機能障害 認知症の疑い ( 気づき ~ 診断まで ) 認知症は有するが日常生活は自立 誰かの見守りがあれば日常生活は自立 日常生活に手助け 介護が必要 常に介護が必要 支援の内容資源参照頁窓口電話番号老人クラブ ( 一覧参照 ) P. 介護予防 悪化予防活動に参加できるよう体の機能低下を防ぐ 他者とのつながり支援 仕事 役割支援 安否確認 見守り 生活支援 医療 地域活動事業 :( 一覧参照 ) P. 一次予防 : シルバーパワーアップ事業高齢者リフレッシュ事業 P. 二次予防 : 楽笑会 P. 大村市地域包括支援センター 大村市わらべ会 ( 認知症の人と家族の会 ) P. 代表 ) 神原氏 老人クラブ ( 一覧参照 ) P. 地域活動事業 :( 一覧参照 ) P. 一次予防 : シルバーパワーアップ事業高齢者リフレッシュ事業 P. 二次予防 : 楽笑会 P. 大村市地域包括支援センター P. シルバー人材センター シルバー人材のスタッフとして支援を行う側 シルバー人材センター 老人クラブ P. 地域活動事業 :( 一覧参照 ) P. 一次予防 : シルバーパワーアップ事業高齢者リフレッシュ事業 P. 二次予防 : 楽笑会 P. 大村市地域包括支援センター 緊急通報装置民生委員認知症サポーター 大村市地域包括支援センター P. 成年後見制度 P. P. 大村市長寿介護課 日常生活自立支援事業 ( 福祉あんしんセンター県央 ) P 大村市役所市民相談 ( 市民 110 番 ) P ( 内線 193) 消費者生活相談 ( 消費生活センター ) P P. シルバー人材センター 支援を利用する側 民間配食サービス ( 一覧参照 ) P. 各事業所 民間食料品 日用品配達 ( 一覧参照 ) P. 各事業所 福祉タクシー ( 一覧参照 ) P. 各事業所 中澤病院 * 認知症専門医 P 伊崎脳神経外科内科 * 認知症サポート医 P 山下外科医院 * 認知症サポート医 P 高島脳神経内科 * 認知症サポート医 P はら脳神経外科 * 認知症サポート医 P うえき心療内科 * 認知症サポート医 P 認知症疾患医療センター ( 諫早総合病院 ) P 介護 P. 家族支援 精神症状がみられる際の緊急時支援 住まい / 有料老人ホーム等 大村市地域包括支援センター P. 大村市地域包括支援センター 大村市わらべ会 ( 認知症の人と家族の会 ) P. 代表 ) 神原氏 介護家族者あんしんサポートサービス P. 大村市長寿介護課 中澤病院 * 認知症専門医 P 認知症疾患医療センター ( 諫早総合病院 ) P 長崎県立精神医療センター P ( 独 ) 国立病院機構長崎医療センター P < 軽費老人ホーム > サンライフ P < ケアハウス > ベイサイド大村 P < サービス付き高齢者向け住宅 >( 一覧参照 ) P. 各事業所 < 高齢者専用賃貸住宅 >( 一覧参照 ) P. 各事業所グループホーム等 P. 大村市長寿介護課 大村市長寿介護課 大村市長寿介護課 大村市地域包括支援センター

29 認知症ケアパスの内容 4 ~ 社会資源についての事業内容説明 ~ 社会資源シートに記載してある 機関や各サービス事業所などについて項目別に事業内容などを簡単に説明

30 社会資源の事業内容説明 例示 在宅で受けられる介護保険サービス ( 医療系 ) 訪問リハビリテーション 理学療法士や作業療法士 言語聴覚士に居宅を訪問してもらい リハビリテーションが受けられます 介護保険になりますので 詳しい内容は担当のケアマネージャーか市役所にお尋ねください 問い合わせ先大村市役所 長寿介護課 TEL: 大村市地域包括支援センター TEL: 各居宅介護支援事業者 ( ケアマネージャー ) 訪問看護 疾患などを抱えている人が 看護師などに居宅を訪問してもらい 療養上の世話や診療の補助が受けられます 介護保険になりますので 詳しい内容は担当のケアマネージャーか市役所にお尋ねください 問い合わせ先大村市役所 長寿介護課 TEL: 大村市地域包括支援センター TEL: 各居宅介護支援事業者 ( ケアマネージャー ) 居宅療養管理指導 医師 歯科医師 薬剤師 管理栄養士などに居宅を訪問してもらい 療養上の管理や指導が受けられます 介護保険になりますので 詳しい内容は担当のケアマネージャーか市役所にお尋ねください 問い合わせ先大村市役所 長寿介護課 TEL: 大村市地域包括支援センター TEL: 各居宅介護支援事業者 ( ケアマネージャー ) 通所リハビリテーション ( デイケア ) 介護老人保健施設や医療施設などで 食事 入浴 排泄などの介護や生活行為向上のためのリハビリテーションが日帰りで受けられます 介護保険になりますので 詳しい内容は担当のケアマネージャーか市役所にお尋ねください 問い合わせ先大村市役所 長寿介護課 TEL: 大村市地域包括支援センター TEL: 各居宅介護支援事業者 ( ケアマネージャー ) 在宅で受けられる介護保険サービス ( 医療系 )

31 認知症ケアパスの内容 5 ~ 社会資源シート連絡先一覧 ~ 社会資源シートに関連する 機関や各サービス事業所などに関しての連絡先を北 中 南地区別で各項目ごとに分けて記載

32 社会資源の連絡先一覧 例示 認知症ケアパス社会資源シート記載分の連絡先 行政関係北地区 項目 P 支援内容名称電話番号備考 行 安否確認 見守り家族支援 大村市役所長寿介護課 高齢者障害者センター 1 階 行家族支援大村市地域包括支援センター 高齢者障害者センター 2 階 行生活支援大村市市民相談 ( 市民 110 番 ) 市役所 1 階 行生活支援大村市消費生活センター 市役所 1 階 行 行 介護予防他者とのつながり支援仕事 役割支援 介護予防他者とのつながり支援仕事 役割支援 伊勢町ふれあい館 事前に利用登録が必要 中地区ふれあい館 事前に利用登録が必要 行生活支援長崎県家庭裁判所大村支部 行生活支援日本司法支援センター法テラス 行生活支援福祉あんしんセンター県央 高齢者障害者センター 1 階

33 ケアパスをどう使うか どの様な時に使うのか 1) 認知症について相談や情報提供があった時 2) 認知症の進行状況にあわせ 実際に支援に結びつける時 例 ) 介護支援専門員が状態確認をした際 認知症 が 疑われるような現場に遭遇したら 希望を聞いた上で ケアパス を用いて説明 それぞれにつなぐ つなぐ ための道標 他 民生委員や相談員の方々も同様

34 認知症ケアパスの今後

35 認知症支援リーダー

36 大村市における 認知症支援リーダー の位置づけ ( 目標 ) 大村市医師会 認知症サポート医 or オレンジ Dr( 仮名 ) 医療機関 1) 認知症支援リーダー養成研修 (CM 対象 ) 第一期 基礎 平成 27 年 1~3 月 スキルアップ 平成 27 年 4 月以降 介護支援専門員 ( ケアマネージャー ) 地域包括支援センタースタッフ 各分野の専門職等 歯科医 薬剤師 OT PT MSW PSW NS( 訪看含む )

37 認知症支援リーダー とは? 認知症支援リーダー とは 大村市 と 大村市医師会 が認定 する大村市独自の認定資格 今後の認知症対策の中心を担う人材育成の掘り起し < 認知症支援リーダーの役割 > かかりつけ医 認知症サポート医との連携強化 市民からの認知症に関する相談対応力の強化 その他 市および医師会が実施する認知症施策への協力

38 認知症支援リーダー に参加するには 第一期 ) 期間 : 平成 27 年 1 月 ~3 月 3 回 /1 クール 対象 : 市内に居住および勤務する介護支援専門員 第二期 ~ 平成 27 年 4 月以降 ( 予定 ) 案 対象者 :1 スキルアップ ) 第一期の認知症支援リーダー研修 を受講した介護支援専門員 受講者には この資格が有する社会的意義と 担うべき役割 さらに今後 大村市が積極的に進める 認知症総合対策 における位置づけを示す為に 大村市より 認定証 と事業所には ステッカー が配布予定

39 大村市の認知症施策の今後 大村市における高齢者の認知症については 地域 ( 大村市 ) 決着型 を目指す 実現可能な要因 相談支援体制の強化 医療 行政の支援体制強化 重度の認知症は疾患センターに代わりとなる サテライトとしての病院 がある 認知症に関しての相談は 認知症サポート医 若年性診断で用いる特殊な診断検査は専門医療機関

40 まとめ

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計画の今後の方向性

計画の今後の方向性 第 3 章計画の基本理念及び基本目標 19 1 計画の基本理念 すべての高齢者が人としての尊厳をもって 住み慣れた家庭や地域で生き生きと自分らしい生活が送れる 活力ある 健康長寿のまち の実現 新座市は 昭和 40 年代以降 首都近郊のベッドタウンとして 働き盛り世代の流入により急速に都市化が進展してきました そしていま 人口の高齢化が急速に進展していく中 定年退職等によって多くの団塊世代が地域社会に戻ってきています

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