図1 症例 1 鈴村図3 CHARGE 症候群の後鼻孔閉鎖症例 2 CHARGE 症候群の後鼻孔狭窄図 2 症例 2 CHARGE 症候群 a 舌根沈下 b 喉頭軟弱症披裂部型図 4 症例 3 CHARGE 症候群 a 喉頭狭窄 b 喉頭軟弱症喉頭蓋型行したその他聴覚検査で両側高度

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やすもりうるしはた
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1 : 第 12 回日本小児耳鼻咽喉科学会臨床セミナー遺伝外来で診る小児の気道疾患鈴村獨協医科大学小児科先天性の気道疾患を合併しやすい先天性遺伝性疾患として代表的な 6 疾患を挙げて概説する疾患名と合併気道疾患は以下である CHARGE 症候群後鼻孔閉鎖狭窄喉頭軟弱症 13 トリソミー喉頭軟弱症喉頭狭窄舌根沈下軟骨無形成症閉塞性睡眠時無呼吸症候性頭蓋縫合早期癒合閉塞性睡眠時無呼吸後鼻孔閉鎖狭窄気管軟骨異常 22q11.2 欠失症候群喉頭軟弱症気管軟化症声門下狭窄 Pierre-Robin シークエンス舌根沈下これらは気道異常の他に種々の特徴的な臨床症状を呈し全体として 1 つの症候群を形成している外来または病棟で先天性の気道疾患と診断した場合その背後に先天性遺伝性疾患が存在する可能性を考える必要があるまた逆に先天性遺伝性疾患と診断したら気道疾患の有無を検索しなければならない小児科耳鼻科が連携して診療にあたる体制が望まれるキーワード先天異常喉頭軟弱症後鼻孔閉鎖閉塞性睡眠時無呼吸喉頭内視鏡気道異常を合併する可能性のある先天異常疾患は多いが気道異常が主要な症状である疾患や気道異常が患者の QOL や予後に影響する疾患は少ない本稿ではこのような疾患の中から代表的な 6 疾患を取り上げ具体的な症例を呈示して概説する 1 CHARGE 症候群 CHARGE 症候群は症状として網膜脈絡膜虹彩の部分欠損特徴的な耳介異常と左右差難聴顔面神経麻痺嚥下摂食障害先天性心疾患外陰部低形成停留精巣発達遅延低身長顔貌異常顔面の左右差などなどを呈する頻度は人に 1 人で原因は CHD7 のヘテロの変異である CHARGE 症候群の気道合併症には喉頭軟弱症しばしば挿管必要頻度 88 後鼻孔閉鎖狭窄頻度声帯異常麻獨協医科大学小児科痺または短縮頻度 90 声門下狭窄頻度 8 22 披裂軟骨の前方付着舌根沈下気管気管支狭窄咽頭喉頭協調不全閉塞性睡眠時無呼吸などがある1,2,3) このうち後鼻孔閉鎖は骨性膜性があり通常は両側性である両側性の場合は生後早期からの呼吸障害片側性の場合は鼻閉音持続する鼻汁哺乳障害を主症状とする2) 後鼻孔閉鎖の約 30 が CHARGE 症候群である対応としては経口エアウェイ装着手術がある症例 1 後鼻孔閉鎖を有する CHARGE 症候群出生直後から呼吸ができず気管内挿管で蘇生した鼻からの胃カテは両側とも入らずその他に耳介変形小陰茎を認めた日齢 3 の CT では両側鼻孔の膜性閉鎖と診断した図 1 日齢 4 以後は口呼吸可能になったため抜管でき生後 3 ヶ月時に後鼻孔閉鎖の切開手術を施栃木県下都賀郡壬生町北小林 (231)

図1 症例 1 鈴村図3 CHARGE 症候群の後鼻孔閉鎖症例 2 CHARGE 症候群の後鼻孔狭窄図 2 症例 2 CHARGE 症候群 a 舌根沈下 b 喉頭軟弱症披裂部型図 4 症例 3 CHARGE 症候群 a 喉頭狭窄 b 喉頭軟弱症

arg1339* 症例 2 後鼻孔狭窄喉頭軟弱症を有する CHARGE 症候群出生後呼吸障害閉塞性無呼吸経口哺乳不良にて搬送入院となった入院時吸気性喘鳴小顎耳介低位小陰茎停留精巣両側難聴を認め

7 ヶ月時に気管切開を施行した症例 3 喉頭軟弱症を有する CHARGE 症候群出生時から陥没呼吸吸気性喘鳴があり気管内挿管を行った挿管直後から呼吸障害は消失した喉頭内視鏡検査を行い声門狭窄および喉頭軟弱症と診断した図 4-a,

症については 16 歳現在まだ気管切開継続中である 2 13 トリソミー 13 トリソミーは症状として小頭小眼球特異的顔貌口蓋裂多指趾指の屈曲拘縮先天性心疾患難聴重度の発達遅延てんかんを呈する発生頻度は 5000 12000

2 図1 症例 1 鈴村図3 CHARGE 症候群の後鼻孔閉鎖症例 2 CHARGE 症候群の後鼻孔狭窄図 2 症例 2 CHARGE 症候群 a 舌根沈下 b 喉頭軟弱症披裂部型図 4 症例 3 CHARGE 症候群 a 喉頭狭窄 b 喉頭軟弱症喉頭蓋型行したその他聴覚検査で両側高度難聴と診断した CHD7 解析ではヘテロのナンセンス変異を認めた p.arg1339* 症例 2 後鼻孔狭窄喉頭軟弱症を有する CHARGE 症候群出生後呼吸障害閉塞性無呼吸経口哺乳不良にて搬送入院となった入院時吸気性喘鳴小顎耳介低位小陰茎停留精巣両側難聴を認め CHARGE 症候群と診断した舌根沈下あり生後 2 ヶ月時に経鼻エアウェイ挿入 3 ヶ月時の内視鏡検査図 2-a, b で舌根沈下喉頭軟弱症を CT 図 3 で後鼻孔狭窄を認めた経管栄養を行って退院となったが呼吸障害増悪のため 1 歳 7 ヶ月時に気管切開を施行した症例 3 喉頭軟弱症を有する CHARGE 症候群出生時から陥没呼吸吸気性喘鳴があり気管内挿管を行った挿管直後から呼吸障害は消失した喉頭内視鏡検査を行い声門狭窄および喉頭軟弱症と診断した図 4-a, b 生後 1 ヶ月で気管切開施行聴性脳幹反応で両側高度難聴眼科では右内斜視と両側の網膜コロボーマを認め CHARGE 症候群と診断したその後胃食道逆流嚥下障害のため経管栄養としたが 1 歳以後に経口哺乳が可能となった喉頭軟弱症については 16 歳現在まだ気管切開継続中である 2 13 トリソミー 13 トリソミーは症状として小頭小眼球特異的顔貌口蓋裂多指趾指の屈曲拘縮先天性心疾患難聴重度の発達遅延てんかんを呈する発生頻度は人に 1 人で 1 年以上の生存率は 40 と低い 13 トリソミーの気道合併症としては頻度は不明だが喉頭軟弱症舌根沈下声帯麻痺声門下狭窄気管軟化症閉塞性睡眠時無呼吸などがある4) 症例 4 喉頭軟弱症を有する 13 トリソミー 1 日齢 0 から無呼吸頻発のため気管内挿管を施行特異的顔貌口蓋裂先天性心疾患などから染色体検査を行い標準型 13 トリソミーと (232) 4

遺伝外来で診る小児の気道疾患図 5 症例 4 13 トリソミー a 喉頭狭窄 b 喉頭軟弱症披裂部型図 6 症例 5 図7 13 トリソミーの喉頭軟弱症披裂部型診断した生後 2 ヶ月時に抜管したが吸気性喘鳴が強く再挿管喉頭展開で舌根沈下を認めた生後 4 ヶ月時の内視鏡検査では喉頭蓋と披裂部の間が狭く図 5-a 吸気時に喉頭蓋の内側への偏位を認めて図 5-b

歳時に YAG レーザーによる喉頭直達鏡下披裂部粘膜切除術を施行後吸気性喘鳴は軽減した 2 歳時点で喉頭軟弱症舌根沈下は残存している症例 6 喉頭狭窄を有する 13 トリソミー仮死哺乳不良のため日齢 0 に新生児搬送となった特異的顔貌先天性心疾患心室中隔症例 6 13 トリソミーの喉頭狭窄欠損口蓋裂多指などから染色体検査を行い標準型 13 トリソミーと診断した

生後 10 ヶ月時の検査でも啼泣後の SpO2 低下を認めており生後 11 ヶ月で再挿管となったため気管切開を予定している 3 軟骨無形成症軟骨無形成症は四肢短縮型の低身長上気道狭窄睡眠時無呼吸大後頭孔狭窄中耳炎罹患を症状とする骨系統疾患である発生頻度は 10000 人に 1 人原因は FGFR3 のヘテロの変異である軟骨無形成症の気道合併症は閉

3 遺伝外来で診る小児の気道疾患図 5 症例 4 13 トリソミー a 喉頭狭窄 b 喉頭軟弱症披裂部型図 6 症例 5 図7 13 トリソミーの喉頭軟弱症披裂部型診断した生後 2 ヶ月時に抜管したが吸気性喘鳴が強く再挿管喉頭展開で舌根沈下を認めた生後 4 ヶ月時の内視鏡検査では喉頭蓋と披裂部の間が狭く図 5-a 吸気時に喉頭蓋の内側への偏位を認めて図 5-b 酸素化を保てず再挿管となった所見から舌根沈下喉頭軟弱症が考えられ気管切開を予定している症例 5 喉頭軟弱症を有する 13 トリソミー 2 哺乳障害にて日齢 3 に新生児搬送となった特異的顔貌から染色体検査を行い転座型 13 トリソミーと診断した生後 2 ヶ月から吸気性喘鳴を認め内視鏡検査では当初声門狭窄と考えていたが後に披裂型の喉頭軟弱症と診断した図 6 生後 1 歳時に YAG レーザーによる喉頭直達鏡下披裂部粘膜切除術を施行後吸気性喘鳴は軽減した 2 歳時点で喉頭軟弱症舌根沈下は残存している症例 6 喉頭狭窄を有する 13 トリソミー仮死哺乳不良のため日齢 0 に新生児搬送となった特異的顔貌先天性心疾患心室中隔症例 6 13 トリソミーの喉頭狭窄欠損口蓋裂多指などから染色体検査を行い標準型 13 トリソミーと診断した時々無呼吸あり啼泣時の SpO2 低下が目立つため生後 1 ヶ月で内視鏡検査施行舌根沈下および吸気時の喉頭狭窄を認めたため気管内挿管での人工換気開始となった生後 3 ヶ月時にも抜管で内視鏡検査を行ったが吸気性喘鳴が強く観察では披裂部が大きく喉頭が狭い所見があり図 7 再挿管となった生後 6 ヶ月時の検査では抜管後にやはり吸気性喘鳴が出現し観察では舌根沈下著明で再挿管生後 10 ヶ月時の検査でも啼泣後の SpO2 低下を認めており生後 11 ヶ月で再挿管となったため気管切開を予定している 3 軟骨無形成症軟骨無形成症は四肢短縮型の低身長上気道狭窄睡眠時無呼吸大後頭孔狭窄中耳炎罹患を症状とする骨系統疾患である発生頻度は人に 1 人原因は FGFR3 のヘテロの変異である軟骨無形成症の気道合併症は閉塞性睡眠時無呼吸頻度 54 喉頭軟弱症頻度 4 気管気管支軟化症頻度 4 咽頭軟弱症頻度 1 がある5,6) 最も多い閉塞性睡眠時無呼吸の原因として顔面中央部低形成頭蓋底の下方低位による上咽頭狭窄アデノイド口蓋桃の肥大による上気道狭窄の他に鼻腔が狭く副鼻腔炎に罹患しやすいこと肥満になりやすいことが挙げられる症状はいびき睡眠時無呼吸寝汗日中の眠気であり治療にはアデノイド切除 nasal CPAP 装着がある症状からは大後頭孔狭 5 (233)

鈴村窄との鑑別が必要であるまた軟骨無形成症の大後頭孔狭窄の主症状は中枢性睡眠時無呼吸頻度 40 であり延髄頸髄移行部の圧迫による前駆症状なく呼吸停止に至ることもあるその他には四肢麻痺頻度 20 筋緊張低下水頭症突然死交感神経麻痺発汗低下縮瞳眼瞼下垂などがある治療は減圧手術が必要になる症例 7 閉塞性睡眠時無呼吸を有する軟骨無形成症

歳時に減圧手術を行って症状は消失した 4 頭蓋縫合早期癒合症頭蓋縫合早期癒合症には症候群性と非症候群性があるが症候群性のものは Crouzon 症候群 Apert 症候群 Pfeiffer 症候群 Beare-Stevenson 症候群 Saethre-Chotzen 症候群の 5 つが知られている症候群性頭蓋縫合早期癒合症に合併する気道異常には上気道疾患と下気道疾患があり

4 鈴村窄との鑑別が必要であるまた軟骨無形成症の大後頭孔狭窄の主症状は中枢性睡眠時無呼吸頻度 40 であり延髄頸髄移行部の圧迫による前駆症状なく呼吸停止に至ることもあるその他には四肢麻痺頻度 20 筋緊張低下水頭症突然死交感神経麻痺発汗低下縮瞳眼瞼下垂などがある治療は減圧手術が必要になる症例 7 閉塞性睡眠時無呼吸を有する軟骨無形成症胎児期から四肢短縮を指摘され軟骨無形成症が疑われていた出生後に症状と骨エックス線写真などから軟骨無形成症と診断生後 8 ヶ月時に睡眠時のいびき無呼吸が出現し耳鼻科でアデノイド肥大と診断された生後 10 ヶ月時にアデノイドの手術を行って症状は改善したがその後に睡眠時無呼吸が再発したため頭部 MR を撮り大後頭孔狭窄と診断した図 8 1 歳時に減圧手術を行って症状は消失した 4 頭蓋縫合早期癒合症頭蓋縫合早期癒合症には症候群性と非症候群性があるが症候群性のものは Crouzon 症候群 Apert 症候群 Pfeiffer 症候群 Beare-Stevenson 症候群 Saethre-Chotzen 症候群の 5 つが知られている症候群性頭蓋縫合早期癒合症に合併する気道異常には上気道疾患と下気道疾患があり前者には顔面中部の低形成による鼻咽腔狭小後鼻孔閉鎖および狭窄閉塞性睡眠時無呼吸図8 (234) 症例 7 軟骨無形成症の大後頭孔狭窄喉頭軟弱症7) 後者には気管軟骨異常 tracheal cartilaginous sleeve があり呼吸障害を呈する8) 5 22q11.2 欠失症候群 22q11.2 欠失症候群は染色体微細欠失の 1 つであり発生頻度は 5000 人に 1 人である症状は先天性心疾患頻度 90 ファロー四徴症など特徴的顔貌口蓋異常鼻咽腔閉鎖不全口蓋裂嚥下障害胃食道逆流免疫不全胸腺低形成低 Ca 血症低身長発達遅延難聴斜視側弯などがある 22q11.2 欠失症候群では 70 の患者で何らかの気道異常を認めるとされており喉頭軟弱症頻度 26 声門下狭窄 28 声帯麻痺喉頭横隔膜症 21 気管軟化症 36 気管支軟化症 16 閉塞性睡眠時無呼吸などがある9) 症例 8 喉頭軟弱症を有する 22q11.2 欠失症候群胎児期からファロー四徴症が疑われていた出生後からチアノーゼがあり心エコーでファロー四徴症と診断とした nasal CPAP 管理を行ったが吸気性喘鳴を認め日齢 16 に内視鏡検査施行披裂型の喉頭軟弱症と診断した心疾患特異的顔貌低 Ca 血症から 22q11.2 欠失症候群が疑われ染色体 FISH で確定した吸気性喘鳴は持続し生後 2 ヶ月時の内視鏡検査でも披裂部の軟化を認め吸気に伴って声門への嵌入を認めた図 9 吸気性喘鳴は生後 8 ヶ月時にも持続しているが増悪は認めていない図9 6 症例 8 22q11.2 欠失症候群の喉頭軟弱症披裂部型

5 2017; 38 (3) Pierre-Robin Pierre-Robin U SpO2 1) CHAGRE ; 116(9): ) Grindle CR, Shah UK: Rhinologic (Nasal) Issues. In CHARGE SYNDROME, Hartshorre TS, Hefner MA, Davenport SLH. eds. Plural Publishing, San diego, 2011: ) Naito Y, Higuchi M, Kuinuma G, et al.: Upper airway obstruction in neonates and infants with CHARGE syndrome. Am J Med Genet 2007; 143A: ) Carey JC: Trisomy 18 and trisomy 13 syndromes. In Management of genetic syndromes 3 rd ed, Cassidy SB, Allanson JE eds. Wiley-Blackwell, New Jersy, 2010: ) Dessoffy KE, Modaff P, Pauli RM: Airway malacia in children with achondroplasia. Am J Med Genet 2013; 164A: ) Afsharpaiman S, Sillence DO, Sheikhvatan M, et al.: Respiratory events and obstructive sleep apnea in children eith achondroplasia: investigation and treatment outcomes. Sleep Breath 2011; 15: ) Alli A, Gupta S, Elloy MD, et al.: Laryngotracheal anomalies in children with syndromic craniosynostosis undergoing tracheostomy. J Craniofac Surg 2013; 24(4): ) Lertsburapa K, Schroeder JW, Sullivan C: Tracheal cartilaginous sleeve in patients with craniosynostosis syndromes: a meta-analysis. J Pediatr Surg 2010; 45: ) Sacca R, Zur KB, Drowley TB, et al.: Association of airway abnormalities with 22q11.2 deletion syndrome. Int J Pediatr Otorhino 2017; 96: Pediatric airway disease in genetic clinic Hiroshi Suzumura Department of Pediatrics, Dokkyo Medical University Key words: congenital anomaly, laryngomalacia, choanal atresia, obstructive sleep apnea, laryngoscope 7 (235)

330 先天性気管狭窄症 / 先天性声門下狭窄症概要 1. 概要気道は上気道 ( 鼻咽頭腔から喉頭 ) と下気道 ( 気管気管支 ) に大別される指定難病の対象となるものは声門下腔や気管に先天的な狭窄や閉塞症状を来す疾患でその中でも先天性気管狭窄症や先天性声門下狭窄症が代表的な疾病である多

330 先天性気管狭窄症 / 先天性声門下狭窄症概要 1. 概要気道は上気道 ( 鼻咽頭腔から喉頭 ) と下気道 ( 気管気管支 ) に大別される指定難病の対象となるものは声門下腔や気管に先天的な狭窄や閉塞症状を来す疾患でその中でも先天性気管狭窄症や先天性声門下狭窄症が代表的な疾病である多 330 先天性気管狭窄症 / 先天性声門下狭窄症概要 1. 概要気道は上気道 ( 鼻咽頭腔から喉頭 ) と下気道 ( 気管気管支 ) に大別される指定難病の対象となるものは声門下腔や気管に先天的な狭窄や閉塞症状を来す疾患でその中でも先天性気管狭窄症や先天性声門下狭窄症が代表的な疾病である多くが救命のため緊急の診断処置治療を要する外傷や長期挿管後の二次性のものは除く 2. 原因原因は不明で